簡介：第三章衛(wèi)生管理常用調查研究方法,公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理學系,2,本章要求掌握定性研究與定量研究的概念、特點及常用方法；熟悉各種定性調查研究方法的概念、類型、優(yōu)點和局限性；熟悉各種定量調查研究方法的概念、類型、優(yōu)點和局限性；了解衛(wèi)生事業(yè)管理常用調查研究方法的實施程序。,3,本章學習內容,§1概述§2常用定性調查研究方法§3常用定量調查研究方法,4,在衛(wèi)生事業(yè)管理過程中，定性研究和定量研究方法都很科學、實用，學習、運用這些方法的過程中，會發(fā)現兩種方法需要不同的技巧和步驟，在實踐中，往往一個研究中要將這兩種衛(wèi)生管理研究方法緊密結合，聯(lián)合運用，才能得出比較滿意、科學的結果。,第一節(jié)概述,5,第一節(jié)概述,一、定性研究（QUALITATIVERESEARCH）（一）概念是探索性研究的一種主要方法，它依賴于研究者個人的直覺和哲學的思辨思想，是根據社會現象或事物所具有的屬性和在運動中的矛盾變化，從事物的內在規(guī)定性來研究事物的一種方法或角度。,6,（二）定性研究的特點1在衛(wèi)生管理中，定性研究的開展主要采用非概率抽樣方法，根據某一研究目的，尋找具有某種特征的小樣本目標人群進行調查。2定性研究可以使研究者獲取第一手資料，是產生新想法的工具。,第一節(jié)概述,7,,3定性研究為定量研究提供必要的信息，是定量研究前的必要步驟。定性研究所獲得的信息，可以幫助對定量研究的結果的理解，有助于研究后期數據結果的分析和解釋。4定性研究的方法在自然情境下，使用實地體驗，包括觀察法、訪談法、文獻分析法、頭腦風暴法、特爾菲法等方法，對衛(wèi)生管理研究中的社會現象進行細致和長期的研究。,8,,二、定量研究（QUANTITATIVERESEARCH）（一）概念是指運用概率、統(tǒng)計原理對社會現象的數量特征、數量關系和事物發(fā)展過程中的數量變化等方面進行的研究。,9,,（二）定量研究的特點1在進行定量研究時，需要運用變量、假設、設立對照組、操作化、檢驗等方法對一些社會現象進行研究；2定量研究選擇樣本強調采用抽樣技術進行，主要包括隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣等；定量研究樣本量的確定應遵循一定的標準，有相關的配套公式；,10,,3在衛(wèi)生管理過程中，定量研究要遵循選題、方案設計、數據收集、數據分析、結果解釋等基本過程。具體包括系統(tǒng)分析法、管理循環(huán)與ABC管理、因果分析圖法、排列圖法、預測分析法、目標管理法、全面質量管理法、平衡計分卡法等方法。,11,定性研究側重和依賴于對事物的含義、特征、隱喻、象征的描述和理解，是用文字來描述現象；定量研究側重于對事物的測量與計算。用數字和度量來描述現象。,定性研究與定量研究的比較,12,13,,第二節(jié)常用定性調查研究方法一、觀察法,14,（一）觀察法的概念,觀察法是指研究者根據一定的研究目的、研究提綱或觀察表，用自己的感官和輔助工具去直接觀察被研究對象，從而獲得資料的一種方法?？茖W的觀察具有目的性、計劃性、系統(tǒng)性和可重復性。在科學實驗和調查研究中，觀察法具有如下幾個方面的作用①擴大人們的感性認識；②啟發(fā)人們的思維；③導致新的發(fā)現。,15,,（二）觀察法的類型依觀察者是否參與被觀察對象的活動，可分為參與觀察與非參與觀察；依對觀察對象控制性強弱或觀察提綱的詳細程度，可分為結構性觀察與非結構性觀察；依觀察地點和組織條件，可分為實地觀察和實驗觀察等。,16,1．參與觀察與非參與觀察,參與觀察（PARTICIPANTOBSERVATION）是觀察者直接參與被觀察者的活動，作為其中一員，并進行觀察，從而系統(tǒng)地收集資料的方法。參與觀察根據參與的程度又可分為完全參與觀察和不完全參與觀察兩種。非參與觀察（NONPARTICIPANTOBSERVATION）是觀察者不直接參與被觀察者的活動，以旁觀者的身份對觀察對象進行的觀察。,17,2．結構性觀察與非結構性觀察,結構觀察（CONSTRUCTEDOBSERVATION）是指觀察者根據事先設計好的提綱并嚴格按照規(guī)定的內容和計劃所進行的可控性觀察。非結構性觀察（NONCONSTRUCTEDOBSERVATION）是觀察者預先對觀察的內容與計劃沒有嚴格的規(guī)定。而是依據觀察現場的實際情況所進行的觀察。多用于探索性研究。,18,3．實地觀察法和實驗觀察法,實地觀察（FIELDOBSERVATION）是觀察者有目的、有計劃地運用自己的感覺器官或借助科學觀察工具，能動地了解處于自然狀態(tài)下的社會現象的方法。實驗觀察法（LABORATORYOBSERVATION）按照實驗環(huán)境的不同，可分為實驗室實驗和現場實驗。實驗室實驗，就是在人工的、“純化了”的環(huán)境中進行的實驗，實驗者對實驗環(huán)境實行完全有效的控制?，F場實驗，則是在自然的、現實的環(huán)境中進行的實驗，實驗者只能部分地控制實驗環(huán)境的變化。,19,（三）觀察法實施的一般程序,1．確定觀察目的2．確定觀察現象3．選擇觀察方法4．制定觀察步驟5．按觀察計劃進行記錄6．結果統(tǒng)計與分析7．寫出觀察報告,20,（四）觀察法的優(yōu)點和局限性,1．觀察法的優(yōu)點（1）直接性（2）情境性（3）及時性（4）縱貫性（5）普適性。,21,,2．觀察法的局限性（1）受觀察對象的限制（2）受觀察者本人的限制（3）受觀察范圍的限制（4）受無關變量的干擾，缺乏控制,22,二、訪談法,（一）訪談法的概念訪談法是通過研究者與被研究者的直接接觸、直接交談的方式來收集資料的研究方法。訪談可以直接了解到受訪者的思想、心理、觀念等深層內容，可以直接詢問受訪者本人對研究問題的看法，并提供機會讓他們用自己的語言和概念來表達他們的觀點。,23,,（二）訪談法的類型1．結構式訪談（STRUCTUREDINTERVIEW）2．無結構式訪談（UNSTRUCTUREDINTERVIEW）3．個人深入訪談（INDIVIDUALDEPTHINTERVIEW）4．焦點集體訪談（FOCUSGROUPDISCUSSION）,24,,1．結構式訪談（STRUCTUREDINTERVIEW）又稱標準化訪談，在技術上是訪談法和問卷法的結合。訪談時，訪談者必須依據事先設計好的標準化問卷或訪問調查表進行訪談，盡量避免個人的自由發(fā)揮；在訪談方式、訪談內容和記錄方式上都按統(tǒng)一規(guī)定辦。,25,,2．無結構式訪談（UNSTRUCTUREDINTERVIEW）就是非標準化的訪談，即不嚴格要求問題統(tǒng)一、提問方式統(tǒng)一和答案記錄統(tǒng)一的訪談方法。按照自由度的不同，無結構式訪談可分為半結構式的和完全無結構式的。,26,,3．個人深入訪談（INDIVIDUALDEPTHINTERVIEW）個人深入訪談是對訪談對象逐一進行單獨訪談的方式，應用范圍不是很廣，但在某些情況下，其作用非常重要，如對重大決策者的訪談，對某一重大事件唯一知情人的訪談，其作用是不可代替的。,27,,4．焦點集體訪談（FOCUSGROUPDISCUSSION）是調查者邀請若干被調查者，通過集體座談方式或集體回答問題方式搜集資料的調查方法。焦點集體訪談一般由812個人組成，男女同組，根據研究要求在同質性較強的人群中隨機抽取。在事先安排好的地方進行訪談。參與者通過在一個集體的環(huán)境內一起對研究問題進行思考，相互補充，相互糾正。,28,（三）訪談的程序及技巧,1．訪談的準備（1）準備好必要的調查提綱或其他調查工具。（2）選擇好訪談的對象并作好必要的了解。（3）計劃好訪談的時間、地點和場合。（4）訪談員的選擇和訓練訓練后的訪談員要求能做到①有辦法為調查對象所接受；②能清楚地表述問題；③有能力征詢對方的回答；④能準確如實地作好記錄；⑤能應付各種意外情況。最后，還要使訪談員對整個調查工作的組織有充分了解。,29,,2．進入訪談3．控制訪談（1）提問的技巧（2）對自我表情的控制（3）客觀中立原則4．訪談記錄,30,（四）訪談的優(yōu)點及缺點,1．訪談的優(yōu)點第一是具有靈活性；第二是成功率較高；第三是可觀察非語言行為；第四是控制性較強，即在訪談時，訪談者可以適當地控制訪談環(huán)境，避免其他因素的干擾；第五是適用面廣；第六是可得到自發(fā)性回答，這種回答較真實、可靠；第七是可獲得深層次的信息。,31,,2．訪談的缺點第一，使用上的限制較大。在樣本較大或者訪談對象居住較遠的情況下，訪談需要的時間、人力、物力、經費較多，因此在應用上受到一定的限制。第二，訪談的樣本較小，即不能進行大面積的調查，而只能調查一些典型事例或樣本。第三，無法控制調查者對調查對象的影響，如調查者的性別、外貌、著裝、動作、語氣、語調等對調查對象的影響。第四，容易產生偏差。由于筆誤和時間緊迫，調查者可能把事實錯記或漏記，也可能出現帶有主觀意向的提問等使訪談出現偏差。第五，結果的統(tǒng)計分析較為困難，因為訪談的措詞和問題不容易標準化，而且情景的變化也較大。,32,霍桑試驗,在美國西方電器公司霍桑工廠進行，長達九年，真正揭開了作為組織中的人的行為研究的序幕?；羯Ｔ囼灥某踔栽噲D通過改善工作條件與環(huán)境等外在因素，找到提高勞動生產率的途徑，從1924年到1932年，先后進行了四個階段的實驗照明試驗、繼電器裝配工人小組試驗、大規(guī)模訪談和對接線板接線工作室的研究。,33,霍桑試驗,但試驗結果卻出乎意料無論工作條件（照明度強弱、休息時間長短、工廠溫度等）是改善還是取消改善，試驗組和非試驗組的產量都在不斷上升；在試驗計件工資對生產效率的影響時，發(fā)現生產小組內有一種默契，大部分工人有意限制自己的產量，否則就會受到小組的冷遇和排斥，獎勵性工資并未象傳統(tǒng)的管理理論認為的那樣使工人最大限度的提高生產效率；而在歷時兩年的大規(guī)模的訪談試驗中，職工由于可以不受拘束地談自己的想法，發(fā)泄心中的悶氣，從而態(tài)度有所改變，生產率相應的得到了提高。,34,霍桑試驗,對這種“傳統(tǒng)假設與所觀察到的行為之間神秘的不相符合”，梅奧做出了如下解釋1、影響生產效率的根本因素不是工作條件；而是工人自身。參加試驗的工人意識到自己“被注意”，是一個重要的存在，因而懷有歸屬感，這種意識助長了工人的整體觀念、有所作為的觀念和完成任務的觀念，而這些是他在以往的工作中不曾得到的，正是這種人的因素導致了勞動生產率的提高。2、在決定工人工作效率因素中，工人為團體所接受的融洽性和安全感較之獎勵性工資有更為重要的作用。,35,霍桑試驗,霍桑試驗的研究結果否定了傳統(tǒng)管理理論的對于人的假設，表明了工人不是被動的，孤立的個體，他們的行為不僅僅受工資的刺激，影響生產效率的最重要因素不是待遇和工作條件，而是工作中的人際關系。據此，梅奧提出了自己的觀點人際關系理論；,36,,三、文獻分析法（一）文獻分析法的概念文獻分析法（DOCUMENTANALYSIS）主要指搜集、鑒別、整理文獻，并通過對文獻的研究形成對事實的科學認識的方法。,37,,（二）文獻分析法的分類1．內容分析（CONTENTANALYSIS）它通過考察人們所寫的文章、書籍、日記、信件，所拍的影像，所創(chuàng)作的歌曲、圖畫等，來了解人們的行為，態(tài)度和特征，進而了解和說明事物的結構和情景的變化。它產生的基礎是信息的急劇擴大。2．二次分析（SECONDARYANALYSIS）是指對那些由他人為別的目的收集和分析過的資料所進行的新的分析。二次分析法省時、省力、省錢，特別適用于比較研究和趨勢研究。但所用資料的準確性或適用性不足，所需資料可能在現有資料中找不到。,38,,（三）文獻分析法的一般過程文獻法的一般過程包括五個基本環(huán)節(jié)，分別是提出課題或假設、研究設計、搜集文獻、整理文獻和進行文獻綜述。文獻分析法是立足文獻，分析文獻，它是科學、有效、少走彎路地進行科學研究工作的方法之一。,39,,四、頭腦風暴法（一）頭腦風暴法概念頭腦風暴法（BRAINSTORMING），又稱智力激勵法、BS法。它是由美國創(chuàng)造學家AF．奧斯本于1939年首次提出、1953年正式發(fā)表的一種激發(fā)創(chuàng)造性思維的方法。它是一種通過小型會議的組織形式，讓所有參加者在自由愉快、暢所欲言的氣氛中，自由交換想法或點子，并以此激發(fā)與會者創(chuàng)意及靈感，使各種設想在相互碰撞中激起腦海的創(chuàng)造性“風暴”的方法。,40,,（二）頭腦風暴法的要求1．組織形式參加人數一般為5～10人（課堂教學也可以班為單位），最好由不同專業(yè)或不同崗位者組成；會議時間控制在1小時左右；設主持人一名，主持人只主持會議，對設想不作評論。設記錄員1～2人，要求認真將與會者的每一設想不論好壞都完整地記錄下來。,41,,2．會議原則禁止批評和評論，也不要自謙；別人提出的任何想法都不能批判、不得阻攔，即使自己認為是幼稚的、錯誤的，甚至是荒誕離奇的設想，亦不得予以駁斥；同時也不允許自我批判，在心理上調動每一個與會者的積極性，徹底防止出現一些“扼殺性語句”和“自我扼殺語句”；不要集中，追求設想數量，越多越好；與會人員一律平等，各種設想全部記錄下來；主張獨立思考，不允許私下交談，以免干擾別人思維。提倡自由發(fā)言，暢所欲言，任意思考。,42,頭腦風暴法是鼓勵在小組中進行創(chuàng)造性思維的最常用方法,頭腦風暴法的作用想出許許多多主意列出一長串創(chuàng)造性解決辦法，從中選出有希望的方案克服創(chuàng)造性思考時受到的限制,,,510人小組,,產品開發(fā)與革新,,戰(zhàn)略規(guī)劃,,43,有一年，美國北方格外嚴寒，大雪紛飛，電線上積滿冰雪，大跨度的電線常被積雪壓斷，嚴重影響通信。電信公司經理應用奧斯本發(fā)明的頭腦風暴法，嘗試解決這一難題，參加會議的是不同專業(yè)的技術人員，要求他們必須遵守以下原則1自由思考。2延遲評判。3以量求質。4結合改善。,?范例,44,設計一種專用的電線清雪機；用電熱來化解冰雪；用振蕩技術來清除積雪；能否帶上幾把大掃帚，乘坐直升機去掃電線上的積雪。有一工程師在聽到用飛機掃雪的想法后，大腦突然受到沖擊，他馬上提出“用直升機扇雪”的新設想，頓時又引起其他與會者的聯(lián)想，有關用飛機除雪的主意一下子又多了七八條。不到一小時，與會的10名技術人員共提出90多條新設想。,45,公司組織專家對設想進行分類論證。專家們認為設計專用清雪機，采用電熱或電磁振蕩等方法清除電線上的積雪，在技術上雖然可行，但研制費用大，周期長，一時難以見效。那種因“坐飛機掃雪”激發(fā)出來的幾種設想，倒是一種大膽的新方案，如果可行，將是一種既簡單又高效的好辦法。經過現場試驗，發(fā)現用直升機扇雪真能奏效，一個久懸未決的難題，終于在頭腦風暴會中得到了巧妙的解決。,46,,五、特爾菲法（一）特爾菲法概念該方法是當歷史資料或數據不夠充分，或者當模型中需要相當程度的主觀判斷時，采用問卷方式對選定的一組專家進行意見征詢，經過反復幾輪的征詢，使專家意見趨于一致，從而得到對未來的預測結果。,47,,（二）特爾菲法特點1．匿名專家單獨表態(tài)，填寫的調查表也不記名，以免受權威意見影響而改變自己的意見。2．多次反饋經過一輪特爾菲活動后，把原始資料或專家意見匯總成圖表反饋給參加咨詢的專家，在一定期限內回收，再進行匯總分析，然后轉入第三輪活動。多次反復可為專家提供了解輿論和修改意見的機會。3．統(tǒng)計匯總采用統(tǒng)計方法進行匯總，以期作出符合客觀情況發(fā)展的結論。,48,（三）特爾菲法工作步驟采用特爾菲法預測一般采取下列步驟1．建立預測領導小組，明確待咨詢的任務，編制預測。2．確定預測主題，匯集背景材料，設計咨詢調查表。3．選定咨詢專家名單。4．向專家發(fā)出邀請信和履歷表。5．發(fā)出第一輪咨詢表和說明性資料。6．統(tǒng)計處理。表格回收后，進行統(tǒng)計分析，處理方法可選用人數比重法、峰值法、均值法或四分位法。7．修改咨詢表，轉入下一輪活動。8．專題聯(lián)系，根據不同情況，深入征求意見，確定咨詢結果。一般通過23輪活動就能結束，利用計算機通信取代書面通信，可以加快咨詢過程。,49,（四）特爾菲法的評價1．優(yōu)點特爾菲法是一種較常用的預測方法，它能對大量非技術性的、無法定量分析的因素作出概率估算；特爾菲法不受地區(qū)和人員的限制，參與的專家可以來自任何地區(qū)，有廣泛性和代表性；應用廣泛，既可用于經濟、社會的發(fā)展預測，也可用于衛(wèi)生事業(yè)管理等專門領域；費用低廉，用較少的經費，往往可以得到理想的效果；能引導思維，自成體系，是一種預測的系統(tǒng)方法；在缺乏足夠資料的領域，有時只能用此法，因此它具有其他方法不能替代的獨特應用特征；網絡的普及，遠程醫(yī)學的發(fā)展，使該方法可廣泛用于遠程醫(yī)療衛(wèi)生服務之中；該方法既可用于預測又可用于項目的評價。,50,,2．缺點預測結果受專家們學識、心理狀態(tài)、興趣程度等主觀認識的制約；專家一般在某個專門領域工作，對相關學科和領域的成就、進展了解不夠多，不夠深入，專家思維的局限性會影響預測結果；在技術上還不夠成熟，如專家的概念沒有標準，在選擇專家時容易出現偏差，意見征詢表的設計難以掌握；專家評價的最后結果是建立在統(tǒng)計分布的基礎上的，具有一定的不穩(wěn)定性。,51,第三節(jié)常用定量調查研究方法,一、系統(tǒng)分析法（一）系統(tǒng)分析法概念系統(tǒng)分析法是指把要解決的問題作為一個系統(tǒng)，對系統(tǒng)要素進行綜合分析，找出解決問題的可行方案的咨詢方法。,52,（二）系統(tǒng)分析法的要素1．目標指為了解決問題所要達到的目的和指標。2．備選方案指為實現目標設計的具體措施方案，并對備選方案做可行性論證。3．標準指用來評估備選方案達到目標或效果的尺度。4．費用指每種方案用于實現目標所需消耗的全部資源，一般用貨幣表示。5．模型指按照政策方案設想建構的政策模型。6．效果指政策方案實施在社會環(huán)境里產生的反應和結果。,53,系統(tǒng)分析的要點,54,,（三）系統(tǒng)分析法步驟1．限定問題2．確定目標3．調查研究收集數據4．提出備選方案和評價標準5．備選方案評估和提出最可行方案,55,系統(tǒng)分析步驟,56,,附系統(tǒng)分析案例某鍛造廠是以生產汽車后半軸為主的企業(yè)，年生產能力為18萬根，年產值為130萬元。半軸生產工藝包括鍛造、熱處理、機加工、噴漆等23道工序，由于設備陳舊，前幾年對某些設備進行了更換和改造，但效果不明顯，生產能力仍然不能提高。,57,,附系統(tǒng)分析案例廠領導急于要打開局面，便委托M咨詢公司進行咨詢。M咨詢公司采用系統(tǒng)分析進行診斷，把半軸生產過程作為一個系統(tǒng)進行解剖分析。通過限定問題，咨詢人員發(fā)現，在半軸生產23道工序中，生產能力嚴重失調，其中班產能力為120190根的有9道工序，主要是機械加工設備。班產能力為7090根的有6道工序，主要是淬火和矯直設備。,58,,其余工序班產能力在3045根之內，都是鍛造設備。由于機加工和熱處理工序生產能力大大超過鍛造工序，造成前道工序成為“瓶頸”，嚴重限制后道工序的局面，使整體生產能力難于提高。所以，需要解決的真正問題是如何提高鍛造設備能力在限定問題基礎上，咨詢人員與廠方一起確定發(fā)展目標，即通過對鍛造設備的改造，使半軸生產能力和年產值都提高1倍。,59,,圍繞如何改造鍛造設備這一問題進行深入調查研究，初步提出四個備選方案，即新裝一臺平鍛機；用軋同代替原有夾板錘；用軋制機和碾壓機代替原有夾板錘和空氣錘；增加一臺空氣錘。,60,,咨詢人員根據對廠家人力物力和資源情況的調查分析，提出對備選方案的評價標準或約束條件，即投資不能超過20萬元；能與該廠技術水平相適應，便于維護；耗電量低；建設周期短，回收期快。咨詢小組吸收廠方代表參加，根據上述標準對各備選方案進行評估。,61,,第1個方案（新裝一臺平鍛機），技術先進，但投資高，超過約束條件，應予以淘汰。對其余三個方案，采取打分方式評比，結果第4方案（增加一臺空氣錘）被確定為最可行方案，該方案具有成本低，投產周期短，耗電量低等優(yōu)點，技術上雖然不夠先進，但符合小企業(yè)目前的要求，客戶對此滿意，系統(tǒng)分析進展順利，為該項咨詢提供了有力的工具。,62,,（四）系統(tǒng)分析法的內容根據系統(tǒng)的本質及其基本特征，可以將系統(tǒng)分析的內容相對地劃分為系統(tǒng)的整體分析結構分析層次分析相關分析環(huán)境分析,63,,1．整體分析用整體分析法進行研究的核心是從全局出發(fā)、從系統(tǒng)、子系統(tǒng)、單元、元素之間以及它們與周圍環(huán)境之間的相互關系和相互作用中探求系統(tǒng)整體的本質和規(guī)律，提高整體效應，追求整體目標的優(yōu)化。因此整體及其目標的優(yōu)化是整體分析的主要內容。人們現在已經發(fā)展出一系列的定量分析方法或技術，可以用來作整體優(yōu)化分析尤其是整體分析，這些方法和技術有線性規(guī)劃、非線性規(guī)劃、動態(tài)優(yōu)化和排隊論等。,64,,2．結構分析結構分析是尋求系統(tǒng)合理結構的途徑或方法，其目的是找出系統(tǒng)構成上的整體性、環(huán)境適應性、相關性和層次性等特征，使系統(tǒng)的組成因素及其相互關聯(lián)在分布上達到最優(yōu)結合和最優(yōu)輸出。,65,,3．層次分析層次分析的基本思路是明確問題中所包含的因子及其相互關系，將各因子劃分為不同層次；從而形成多層次結構，通過對各層次因子的比較分析，建立判斷矩陣，并通過判斷矩陣的計算將不同方案按重要性或適用性大小排列，為最優(yōu)方案的選擇提供依據。,66,,4．相關分析構成系統(tǒng)的各個子系統(tǒng)、單元和要素之間以及它們與環(huán)境之間是相互聯(lián)系和相互作用的，這一特征叫做系統(tǒng)的相關性（有機關聯(lián)性）。相關分析要求我們在研究的過程中尤其是問題界定、目標設定和方案規(guī)劃中，要充分注意到各種問題及問題的各個方面之間、各個目標之間、各個方案之間、子目標與總目標以及子方案與總方案之間的關系。,67,,5．環(huán)境分析環(huán)境是指系統(tǒng)之外的所有其他事物或存在，即系統(tǒng)發(fā)生、發(fā)展及運行的生態(tài)條件或背景。一個系統(tǒng)總是處于更大的系統(tǒng)之中，成為更大系統(tǒng)的子系統(tǒng)，因而更大的系統(tǒng)則構成該子系統(tǒng)的生態(tài)環(huán)境。要確定系統(tǒng)及其問題的邊界和約束條件，必須對環(huán)境作出分析，系統(tǒng)分析的許多資料也來源于環(huán)境，因此，環(huán)境分析是系統(tǒng)分析中的一項不可或缺的工作。,68,,（五）系統(tǒng)分析法中的定量技術1．確定型的分析技術2．隨機分析技術,69,二、因果分析圖,（一）因果分析圖概念所謂因果分析圖，就是將造成某項結果的眾多原因，以系統(tǒng)的方式圖解，即以圖來表達結果（特性）與原因（因素）之間的關系。其形狀像魚骨，又稱魚骨圖。該方法最早由日本質量管理專家、日本東京大學教授石川馨博士提出，所以因果分析圖又稱“石川圖”。,70,（二）因果分析圖步驟1．因果分析圖繪制步驟（1）集合有關人員召集與此問題相關的，對此項工作有經驗的人員，人數最好410人，掛一張大白紙，準備23支色筆。明確要解決問題的準確含義，并用確切的語言把質量問題表達出來，并用方框畫在圖面的最右邊；（2）由集合的人員就影響問題的原因發(fā)言先分析大原因，再以大原因作為結果尋找中原因，然后以中原因為結果尋找小原因，甚至更小的原因。將發(fā)言內容記入圖上，中途不可批評或質問（頭腦風暴），時間大約1個小時，搜集2030個原因則可結束；（3）畫出主干線主干線的箭頭指向質量問題，再在主干線的兩邊依次用不同粗細的箭頭線表示出大、中、小原因之間的因果關系，在相應箭頭線旁邊注出原因內容；,71,,（4）找出主要原因就所搜集的原因，用顯著記號或圖把主要內容圈起來，以示突出再由大家輪流發(fā)言，經大家磋商后，認為影響較大的原因圈上紅色圈；（5）重復步驟4針對已圈上一個紅圈的，若認為最重要的可以再圈上兩圈，三圈。（6）重新畫一張原因圖，未上圈的予以去除，圈數最多的列為最優(yōu)先處理。記錄因果圖的繪制日期、參加討論的人員及其他備查的事項。,72,,,73,,2．因果圖的畫法（1）確定待分析的質量問題將待分析的質量問題寫在圖右側的方框內，畫出主干，箭頭指向右端。（2）確定該問題中影響質量原因的分類方法一般對于工序質量問題，常按其影響因素人（MAN）、設備（MACHINE）、材料（MATERIAL）、方法（METHOD）、環(huán)境（ENVIRONMENT）等進行分類，簡稱為4M1E。對應每一類原因畫出大枝、箭頭方向從左到右斜指向主干，并在箭頭尾端寫上原因分類項目。（3）將各分類項目分別展開每個大枝上分出若干中枝表示各項目中造成質量問題的一個原因。中枝平行于主干箭頭指向大枝。（4）將中枝進一步展開成小枝小枝是造成中枝的原因，依次展開，直至細到能采取措施為止。（5）找出主要原因畫上大方框是主要原因，將其作為質量改進的重點。,74,,（四）因果分析圖在醫(yī)院管理中的應用某醫(yī)院發(fā)生了手術室感染事件，為查清原因采取糾正措施，召集熟悉情況的若干名管理干部和醫(yī)護人員圍繞問題的結果進行因果分析。如下圖（圖34）,75,,,76,,三、排列圖（一）排列圖的概念排列圖又稱主次因素排列圖或帕累托圖，是尋找

簡介：用人單位應承擔的主體責任及職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管內容,洛陽市疾病預防控制中心,1中華人民共和國職業(yè)病防治法（中華人民共和國主席令2017第81號）2002年頒布，3次修訂2工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)定（國家安全生產監(jiān)督管理總局令2012第47號）3職業(yè)病危害項目申報辦法（國家安全生產監(jiān)督管理總局令2012第48號）4用人單位職業(yè)健康監(jiān)護監(jiān)督管理辦法（國家安全生產監(jiān)督管理總局令2012第49號）,法律、法規(guī),5職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產監(jiān)督管理總局令2012第50號）正在修訂6建設項目職業(yè)病防護設施“三同時”監(jiān)督管理辦法（國家安全生產監(jiān)督管理總局令2017第90號）,法律、法規(guī),7職業(yè)衛(wèi)生檔案管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2013〕171號）8用人單位職業(yè)病危害告知與警示標識管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2014〕111號）9用人單位職業(yè)病危害因素定期檢測管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2015〕16號）10用人單位勞動防護用品管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2015〕124號）,法律、法規(guī),11職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構工作規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2014〕39號）12國家安全監(jiān)管總局辦公廳關于貫徹落實〈建設項目職業(yè)病防護設施“三同時”監(jiān)督管理辦法〉的通知（安監(jiān)總廳安健〔2017〕37號）,,第一版2002年5月1日正式施行。第二版2011年12月31日施行。修訂的主要內容是明確了衛(wèi)生行政部門、安全生產監(jiān)督管理部門、勞動保障部門、工會組織的職責劃分。側重于職業(yè)病診斷過程的分工。第三版2016年9月1日起施行。修訂的主要內容是關于建設項目“三同時”，取消了職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構需要資質的要求，安全生產監(jiān)督管理部門由原先的審核、審查改為備案和監(jiān)督核查。,職業(yè)病防治法的修訂過程,第四版2017年11月5日正式施行，修訂內容主要是職業(yè)健康體檢機構取消資質認可，只需要具備醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；取消職業(yè)病診斷需要三名診斷醫(yī)師的限制。,職業(yè)病防治法的修訂過程,目前，我國職業(yè)病防治的方針是“職業(yè)病防治工作堅持預防為主、防治結合的方針，建立用人單位負責、行政機關監(jiān)管、行業(yè)自律、職工參與和社會監(jiān)督的機制，實行分類管理、綜合治理。”用人單位是職業(yè)病防治的責任主體，并對本單位產生的職業(yè)病危害承擔責任。,,用人單位的職責也就是安全監(jiān)管的重點，檢查用人單位是否按照國家有關的職業(yè)病的法律法規(guī)標準去履行自己的責任。1正常生產過程中應履行的責任；2“三同時”過程中應履行的責任。,用人單位職責,一、機構和人員二、職業(yè)病防治年度計劃和實施方案三、職業(yè)衛(wèi)生管理制度四、職業(yè)衛(wèi)生檔案管理五、職業(yè)病危害項目申報六、工作場所檢查內容七、職業(yè)病危害因素檢測、評價八、職業(yè)健康監(jiān)護九、職業(yè)病診斷十、職業(yè)病事故十一、職業(yè)病危害告知十二、職業(yè)病防護設施和個人防護用品,正常生產過程的職責,一、機構和人員1用人單位的主要負責人對本單位的職業(yè)病防治工作全面負責。設置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機構或者組織，配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員，負責本單位的職業(yè)病防治工作；（防治法）2職業(yè)病危害嚴重的用人單位，應當設置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機構或者組織，配備專職職業(yè)衛(wèi)生管理人員。（47號令）3其他存在職業(yè)病危害的用人單位，勞動者超過100人的，應當設置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機構或者組織，配備專職職業(yè)衛(wèi)生管理人員；勞動者在100人以下的，應當配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員，負責本單位的職業(yè)病防治工作。（47號令）,正常生產過程的職責,罰則總局47號令第49條第2款“未按照規(guī)定設置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機構或者組織，或者未配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員的”給予警告，責令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款,,二、職業(yè)病防治年度計劃和實施方案1職業(yè)病防治法第20條用人單位應當采取下列職業(yè)病防治管理措施，第2款“制定職業(yè)病防治計劃和實施方案”247號令第11條“存在職業(yè)病危害的用人單位應當制定職業(yè)病危害防治計劃和實施方案，建立、健全下列職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程”,,罰則總局47號令第49條第1款“未按照規(guī)定制定職業(yè)病防治計劃和實施方案的”給予警告，責令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款,,三、職業(yè)衛(wèi)生管理制度（要求制定公示）1職業(yè)病防治法第20條用人單位應當采取下列職業(yè)病防治管理措施，第3款“建立、健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程”。247號令第11條“存在職業(yè)病危害的用人單位應當制定職業(yè)病危害防治計劃和實施方案，建立、健全下列職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程”,,職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程包括（一）職業(yè)病危害防治責任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度；（五）職業(yè)病防護設施維護檢修制度；（六）職業(yè)病防護用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及評價管理制度；（八）建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。,,要點1是否按規(guī)定制定完善；2是否在公告欄進行公示。,,罰則1職業(yè)病防治法第70條“未按照規(guī)定公布有關職業(yè)病防治的規(guī)章制度、操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應急救援措施的”由安全生產監(jiān)督管理部門給予警告，責令限期改正；逾期不改正的，處十萬元以下的罰款。247號令第49條“未按照規(guī)定建立、健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程的”“未按照規(guī)定公布有關職業(yè)病防治的規(guī)章制度、操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應急救援措施的”給予警告，責令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款。,,四、職業(yè)衛(wèi)生檔案管理1防治法第20條第4款“建立、健全職業(yè)衛(wèi)生檔案和勞動者健康監(jiān)護檔案”247號令第34條用人單位應當建立健全下列職業(yè)衛(wèi)生檔案資料（一）職業(yè)病防治責任制文件；（二）職業(yè)衛(wèi)生管理規(guī)章制度、操作規(guī)程；（三）工作場所職業(yè)病危害因素種類清單、崗位分布以及作業(yè)人員接觸情況等資料；（四）職業(yè)病防護設施、應急救援設施基本信息，以及其配置、使用、維護、檢修與更換等記錄；（五）工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價報告與記錄；,,（六）職業(yè)病防護用品配備、發(fā)放、維護與更換等記錄；（七）主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員和職業(yè)病危害嚴重工作崗位的勞動者等相關人員職業(yè)衛(wèi)生培訓資料；（八）職業(yè)病危害事故報告與應急處置記錄；（九）勞動者職業(yè)健康檢查結果匯總資料，存在職業(yè)禁忌證、職業(yè)健康損害或者職業(yè)病的勞動者處理和安置情況記錄；（十）建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”有關技術資料，以及其備案、審核、審查或者驗收等有關回執(zhí)或者批復文件；（十一）職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領、職業(yè)病危害項目申報等有關回執(zhí)或者批復文件；（十二）其他有關職業(yè)衛(wèi)生管理的資料或者文件。,,3職業(yè)衛(wèi)生檔案管理規(guī)范要求用人單位應建立健全職業(yè)衛(wèi)生檔案，包括以下主要內容（一）建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案；（二）職業(yè)衛(wèi)生管理檔案；（三）職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓檔案；（四）職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案；（五）用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案；（六）勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案；（七）法律、行政法規(guī)、規(guī)章要求的其他資料文件。,,罰則47號令第49條第4款“未按照規(guī)定建立、健全職業(yè)衛(wèi)生檔案和勞動者健康監(jiān)護檔案的”給予警告，責令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款。,,五、職業(yè)病危害項目申報1職業(yè)病防治法第十六條國家建立職業(yè)病危害項目申報制度。用人單位工作場所存在職業(yè)病目錄所列職業(yè)病的危害因素的，應當及時、如實向所在地安全生產監(jiān)督管理部門申報危害項目，接受監(jiān)督。職業(yè)病危害因素分類目錄由國務院衛(wèi)生行政部門會同國務院安全生產監(jiān)督管理部門制定、調整并公布。職業(yè)病危害項目申報的具體辦法由國務院安全生產監(jiān)督管理部門制定。,,2職業(yè)病危害項目申報辦法第二條用人單位（煤礦除外）工作場所存在職業(yè)病目錄所列職業(yè)病的危害因素的，應當及時、如實向所在地安全生產監(jiān)督管理部門申報危害項目，并接受安全生產監(jiān)督管理部門的監(jiān)督管理。,,3申報內容（48號令）第五條用人單位申報職業(yè)病危害項目時，應當提交職業(yè)病危害項目申報表和下列文件、資料（一）用人單位的基本情況；（二）工作場所職業(yè)病危害因素種類、分布情況以及接觸人數；（三）法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他文件、資料。,,第六條職業(yè)病危害項目申報同時采取電子數據和紙質文本兩種方式。用人單位應當首先通過“職業(yè)病危害項目申報系統(tǒng)”進行電子數據申報，同時將職業(yè)病危害項目申報表加蓋公章并由本單位主要負責人簽字后，按照本辦法第四條和第五條的規(guī)定，連同有關文件、資料一并上報所在地設區(qū)的市級、縣級安全生產監(jiān)督管理部門。受理申報的安全生產監(jiān)督管理部門應當自收到申報文件、資料之日起5個工作日內，出具職業(yè)病危害項目申報回執(zhí)。第七條職業(yè)病危害項目申報不得收取任何費用。,,4變更申報第八條用人單位有下列情形之一的，應當按照本條規(guī)定向原申報機關申報變更職業(yè)病危害項目內容（一）進行新建、改建、擴建、技術改造或者技術引進建設項目的，自建設項目竣工驗收之日起30日內進行申報；（二）因技術、工藝、設備或者材料等發(fā)生變化導致原申報的職業(yè)病危害因素及其相關內容發(fā)生重大變化的，自發(fā)生變化之日起15日內進行申報；（三）用人單位工作場所、名稱、法定代表人或者主要負責人發(fā)生變化的，自發(fā)生變化之日起15日內進行申報；（四）經過職業(yè)病危害因素檢測、評價，發(fā)現原申報內容發(fā)生變化的，自收到有關檢測、評價結果之日起15日內進行申報。,,5注銷申報第九條用人單位終止生產經營活動的，應當自生產經營活動終止之日起15日內向原申報機關報告并辦理注銷手續(xù)。,,罰則第十四條用人單位未按照本辦法規(guī)定及時、如實地申報職業(yè)病危害項目的，責令限期改正，給予警告，可以并處5萬元以上10萬元以下的罰款。第十五條用人單位有關事項發(fā)生重大變化，未按照本辦法的規(guī)定申報變更職業(yè)病危害項目內容的，責令限期改正，可以并處5千元以上3萬元以下的罰款。,,六、工作場所檢查內容1職業(yè)病防治法第十五條產生職業(yè)病危害的用人單位的設立除應當符合法律、行政法規(guī)規(guī)定的設立條件外，其工作場所還應當符合下列職業(yè)衛(wèi)生要求（一）職業(yè)病危害因素的強度或者濃度符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準；（二）有與職業(yè)病危害防護相適應的設施；（三）生產布局合理，符合有害與無害作業(yè)分開的原則；（四）有配套的更衣間、洗浴間、孕婦休息間等衛(wèi)生設施；（五）設備、工具、用具等設施符合保護勞動者生理、心理健康的要求；（六）法律、行政法規(guī)和國務院衛(wèi)生行政部門、安全生產監(jiān)督管理部門關于保護勞動者健康的其他要求。,,247號令第十二條產生職業(yè)病危害的用人單位的工作場所應當符合下列基本要求（一）生產布局合理，有害作業(yè)與無害作業(yè)分開；（二）工作場所與生活場所分開，工作場所不得住人；（三）有與職業(yè)病防治工作相適應的有效防護設施；（四）職業(yè)病危害因素的強度或者濃度符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準；（五）有配套的更衣間、洗浴間、孕婦休息間等衛(wèi)生設施；（六）設備、工具、用具等設施符合保護勞動者生理、心理健康的要求；（七）法律、法規(guī)、規(guī)章和國家職業(yè)衛(wèi)生標準的其他規(guī)定。,,3罰則檢測結果超標罰則防治法第七十二條用人單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由安全生產監(jiān)督管理部門給予警告，責令限期改正，逾期不改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉（一）工作場所職業(yè)病危害因素的強度或者濃度超過國家職業(yè)衛(wèi)生標準的；,,47號令第五十一條用人單位有下列情形之一的，給予警告，責令限期改正；逾期未改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉（一）工作場所職業(yè)病危害因素的強度或者濃度超過國家職業(yè)衛(wèi)生標準的；,,車間布局罰則47號令第四十八條第1款“未按照規(guī)定實行有害作業(yè)與無害作業(yè)分開、工作場所與生活場所分開的”，給予警告，責令限期改正，可以并處5千元以上2萬元以下的罰款,,防護設施罰則47號令第五十一條用人單位有下列情形之一的，給予警告，責令限期改正；逾期未改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉（二）未提供職業(yè)病防護設施和勞動者使用的職業(yè)病防護用品，或者提供的職業(yè)病防護設施和勞動者使用的職業(yè)病防護用品不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的；（三）未按照規(guī)定對職業(yè)病防護設備、應急救援設施和勞動者職業(yè)病防護用品進行維護、檢修、檢測，或者不能保持正常運行、使用狀態(tài)的；,,七、職業(yè)病危害因素檢測、評價1防治法第二十六條用人單位應當實施由專人負責的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測，并確保監(jiān)測系統(tǒng)處于正常運行狀態(tài)。用人單位應當按照國務院安全生產監(jiān)督管理部門的規(guī)定，定期對工作場所進行職業(yè)病危害因素檢測、評價。檢測、評價結果存入用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案，定期向所在地安全生產監(jiān)督管理部門報告并向勞動者公布。職業(yè)病危害因素檢測、評價由依法設立的取得國務院安全生產監(jiān)督管理部門或者設區(qū)的市級以上地方人民政府安全生產監(jiān)督管理部門按照職責分工給予資質認可的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構進行。職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構所作檢測、評價應當客觀、真實。,,247號令第十九條存在職業(yè)病危害的用人單位，應當實施由專人負責的工作場所職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測，確保監(jiān)測系統(tǒng)處于正常工作狀態(tài)。第二十條存在職業(yè)病危害的用人單位，應當委托具有相應資質的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構，每年至少進行一次職業(yè)病危害因素檢測。職業(yè)病危害嚴重的用人單位，除遵守前款規(guī)定外，應當委托具有相應資質的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構，每三年至少進行一次職業(yè)病危害現狀評價。檢測、評價結果應當存入本單位職業(yè)衛(wèi)生檔案，并向安全生產監(jiān)督管理部門報告和勞動者公布。,,3罰則（1）未做檢測評價防治法第72條第4款“未按照規(guī)定對工作場所職業(yè)病危害因素進行檢測、評價的”由安全生產監(jiān)督管理部門給予警告，責令限期改正，逾期不改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉,,47號令51條第4款“未按照規(guī)定對工作場所職業(yè)病危害因素進行檢測、現狀評價的”給予警告，責令限期改正；逾期未改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉。,,（2）檢測評價結果后續(xù)處理47號令第49條第8款“工作場所職業(yè)病危害因素檢測、評價結果未按照規(guī)定存檔、上報和公布的”給予警告，責令限期改正；逾期未改正的，處10萬元以下的罰款第51條第5款“工作場所職業(yè)病危害因素經治理仍然達不到國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求時，未停止存在職業(yè)病危害因素的作業(yè)的”“隱瞞、偽造、篡改、毀損職業(yè)健康監(jiān)護檔案、工作場所職業(yè)病危害因素檢測評價結果等相關資料”給予警告，責令限期改正；逾期未改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉,,用人單位職業(yè)病危害因素定期檢測管理規(guī)范（安監(jiān)總廳安健〔2015〕16號）職業(yè)病危害因素定期檢測是指用人單位定期委托具備資質的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構對其產生職業(yè)病危害的工作場所進行的檢測。定期檢測范圍應當包含用人單位產生職業(yè)病危害的全部工作場所，用人單位不得要求職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構僅對部分職業(yè)病危害因素或部分工作場所進行指定檢測。職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構在進行現場采樣檢測時，用人單位應當保證生產過程處于正常狀態(tài)，不得故意減少生產負荷或停產、停機。,,八、職業(yè)健康監(jiān)護1、防治法第三十五條對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者，用人單位應當按照國務院安全生產監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門的規(guī)定組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查，并將檢查結果書面告知勞動者。職業(yè)健康檢查費用由用人單位承擔。用人單位不得安排未經上崗前職業(yè)健康檢查的勞動者從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)；不得安排有職業(yè)禁忌的勞動者從事其所禁忌的作業(yè)；對在職業(yè)健康檢查中發(fā)現有與所從事的職業(yè)相關的健康損害的勞動者，應當調離原工作崗位，并妥善安置；對未進行離崗前職業(yè)健康檢查的勞動者不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。職業(yè)健康檢查應當由取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔。衛(wèi)生行政部門應當加強對職業(yè)健康檢查工作的規(guī)范管理，具體管理辦法由國務院衛(wèi)生行政部門制定。,,2、49號令第八條“用人單位應當組織勞動者進行職業(yè)健康檢查，并承擔職業(yè)健康檢查費用。勞動者接受職業(yè)健康檢查應當視同正常出勤。”,,3、49號令第九條用人單位應當選擇由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔職業(yè)健康檢查工作（即將修改），并確保參加職業(yè)健康檢查的勞動者身份的真實性。,,4、49號令第十條用人單位在委托職業(yè)健康檢查機構對從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的勞動者進行職業(yè)健康檢查時，應當如實提供下列文件、資料（一）用人單位的基本情況；（二）工作場所職業(yè)病危害因素種類及其接觸人員名冊；（三）職業(yè)病危害因素定期檢測、評價結果。,,5、49號令第十一條用人單位應當對下列勞動者進行上崗前的職業(yè)健康檢查一擬從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的新錄用勞動者，包括轉崗到該作業(yè)崗位的勞動者；二擬從事有特殊健康要求作業(yè)的勞動者。,,6、49號令第十二條用人單位不得安排未經上崗前職業(yè)健康檢查的勞動者從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)，不得安排有職業(yè)禁忌的勞動者從事其所禁忌的作業(yè)。用人單位不得安排未成年工從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)，不得安排孕期、哺乳期的女職工從事對本人和胎兒、嬰兒有危害的作業(yè)。,,7、49號令第十三條用人單位應當根據勞動者所接觸的職業(yè)病危害因素，定期安排勞動者進行在崗期間的職業(yè)健康檢查。對在崗期間的職業(yè)健康檢查，用人單位應當按照職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范（GBZ188）等國家職業(yè)衛(wèi)生標準的規(guī)定和要求，確定接觸職業(yè)病危害的勞動者的檢查項目和檢查周期。需要復查的，應當根據復查要求增加相應的檢查項目。,,8、49號令第十四條出現下列情況之一的，用人單位應當立即組織有關勞動者進行應急職業(yè)健康檢查（一）接觸職業(yè)病危害因素的勞動者在作業(yè)過程中出現與所接觸職業(yè)病危害因素相關的不適癥狀的；（二）勞動者受到急性職業(yè)中毒危害或者出現職業(yè)中毒癥狀的。,,9、49號令第十五條對準備脫離所從事的職業(yè)病危害作業(yè)或者崗位的勞動者，用人單位應當在勞動者離崗前30日內組織勞動者進行離崗時的職業(yè)健康檢查。勞動者離崗前90日內的在崗期間的職業(yè)健康檢查可以視為離崗時的職業(yè)健康檢查。用人單位對未進行離崗時職業(yè)健康檢查的勞動者，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。,,10、49號令第十六條用人單位應當及時將職業(yè)健康檢查結果及職業(yè)健康檢查機構的建議以書面形式如實告知勞動者。,,11、第十七條用人單位應當根據職業(yè)健康檢查報告，采取下列措施（一）對有職業(yè)禁忌的勞動者，調離或者暫時脫離原工作崗位；（二）對健康損害可能與所從事的職業(yè)相關的勞動者，進行妥善安置；（三）對需要復查的勞動者，按照職業(yè)健康檢查機構要求的時間安排復查和醫(yī)學觀察；（四）對疑似職業(yè)病病人，按照職業(yè)健康檢查機構的建議安排其進行醫(yī)學觀察或者職業(yè)病診斷；（五）對存在職業(yè)病危害的崗位，立即改善勞動條件，完善職業(yè)病防護設施，為勞動者配備符合國家標準的職業(yè)病危害防護用品。,,12、第十八條職業(yè)健康監(jiān)護中出現新發(fā)生職業(yè)?。殬I(yè)中毒）或者兩例以上疑似職業(yè)?。殬I(yè)中毒）的，用人單位應當及時向所在地安全生產監(jiān)督管理部門報告。,,13、第十九條用人單位應當為勞動者個人建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案，并按照有關規(guī)定妥善保存。職業(yè)健康監(jiān)護檔案包括下列內容（一）勞動者姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、文化程度、嗜好等情況；（二）勞動者職業(yè)史、既往病史和職業(yè)病危害接觸史；（三）歷次職業(yè)健康檢查結果及處理情況；（四）職業(yè)病診療資料；（五）需要存入職業(yè)健康監(jiān)護檔案的其他有關資料。,,14、第二十條安全生產行政執(zhí)法人員、勞動者或者其近親屬、勞動者委托的代理人有權查閱、復印勞動者的職業(yè)健康監(jiān)護檔案。勞動者離開用人單位時，有權索取本人職業(yè)健康監(jiān)護檔案復印件，用人單位應當如實、無償提供，并在所提供的復印件上簽章。,,15、第二十二條安全生產監(jiān)督管理部門應當依法對用人單位落實有關職業(yè)健康監(jiān)護的法律、法規(guī)、規(guī)章和標準的情況進行監(jiān)督檢查，重點監(jiān)督檢查下列內容（一）職業(yè)健康監(jiān)護制度建立情況；（二）職業(yè)健康監(jiān)護計劃制定和專項經費落實情況；（三）如實提供職業(yè)健康檢查所需資料情況；（四）勞動者上崗前、在崗期間、離崗時、應急職業(yè)健康檢查情況；（五）對職業(yè)健康檢查結果及建議，向勞動者履行告知義務情況；（六）針對職業(yè)健康檢查報告采取措施情況；（七）報告職業(yè)病、疑似職業(yè)病情況；（八）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護檔案建立及管理情況；（九）為離開用人單位的勞動者如實、無償提供本人職業(yè)健康監(jiān)護檔案復印件情況；（十）依法應當監(jiān)督檢查的其他情況。,,16、罰則第二十六條用人單位有下列行為之一的，給予警告，責令限期改正，可以并處3萬元以下的罰款（一）未建立或者落實職業(yè)健康監(jiān)護制度的；（二）未按照規(guī)定制定職業(yè)健康監(jiān)護計劃和落實專項經費的；（三）弄虛作假，指使他人冒名頂替參加職業(yè)健康檢查的；（四）未如實提供職業(yè)健康檢查所需要的文件、資料的；（五）未根據職業(yè)健康檢查情況采取相應措施的；（六）不承擔職業(yè)健康檢查費用的。,,17、第二十七條用人單位有下列行為之一的，責令限期改正，給予警告，可以并處5萬元以上10萬元以下的罰款（一）未按照規(guī)定組織職業(yè)健康檢查、建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案或者未將檢查結果如實告知勞動者的；（二）未按照規(guī)定在勞動者離開用人單位時提供職業(yè)健康監(jiān)護檔案復印件的。,,18、第二十八條用人單位有下列情形之一的，給予警告，責令限期改正，逾期不改正的，處5萬元以上20萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉（一）未按照規(guī)定安排職業(yè)病病人、疑似職業(yè)病病人進行診治的；（二）隱瞞、偽造、篡改、損毀職業(yè)健康監(jiān)護檔案等相關資料，或者拒不提供職業(yè)病診斷、鑒定所需資料的。,,19、第二十九條用人單位有下列情形之一的，責令限期治理，并處5萬元以上30萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關人民政府按照國務院規(guī)定的權限責令關閉（一）安排未經職業(yè)健康檢查的勞動者從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的；（二）安排未成年工從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的；（三）安排孕期、哺乳期女職工從事對本人和胎兒、嬰兒有危害的作業(yè)的；（四）安排有職業(yè)禁忌的勞動者從事所禁忌的作業(yè)的。,,20、第三十條用人單位違反本辦法規(guī)定，未報告職業(yè)病、疑似職業(yè)病的，由安全生產監(jiān)督管理部門責令限期改正，給予警告，可以并處1萬元以下的罰款；弄虛作假的，并處2萬元以上5萬元以下的罰款。,,九、職業(yè)病診斷1、防治法第四十七條用人單位應當如實提供職業(yè)病診斷、鑒定所需的勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果等資料；安全生產監(jiān)督管理部門應當監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料；勞動者和有關機構也應當提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關的資料。職業(yè)病診斷、鑒定機構需要了解工作場所職業(yè)病危害因素情況時，可以對工作場所進行現場調查，也可以向安全生產監(jiān)督管理部門提出，安全生產監(jiān)督管理部門應當在十日內組織現場調查。用人單位不得拒絕、阻撓。,,2、防治法第五十條用人單位和醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現職業(yè)病病人或者疑似職業(yè)病病人時，應當及時向所在地衛(wèi)生行政部門和安全生產監(jiān)督管理部門報告。確診為職業(yè)病的，用人單位還應當向所在地勞動保障行政部門報告。接到報告的部門應當依法作出處理。,,3、防治法第五十六條用人單位應當保障職業(yè)病病人依法享受國家規(guī)定的職業(yè)病待遇。用人單位應當按照國家有關規(guī)定，安排職業(yè)病病人進行治療、康復和定期檢查。用人單位對不適宜繼續(xù)從事原工作的職業(yè)病病人，應當調離原崗位，并妥善安置。用人單位對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者，應當給予適當崗位津貼。,,4、防治法第五十七條職業(yè)病病人的診療、康復費用，傷殘以及喪失勞動能力的職業(yè)病病人的社會保障，按照國家有

簡介：殘疾的評定,,殘疾評定,殘疾的定義殘疾的世界衛(wèi)生組織WHO分類ICIDH分類ICF分類殘疾的預防,殘疾－DISABILITY,WHO估計5億多，約為全球人口的10％20056，人口總數6477億中國調查1987年，49％2006年，8296萬人，634％分布在20％家庭,殘疾,殘疾－WHO定義,原因各種軀體、心理、精神疾病或損傷先天性異常人體解剖結構、生理功能的異常/喪失功能障礙長期、持續(xù)、永久經過充分合理的臨床治療仍不能消失明顯影響身體活動、日常生活、工作、學習、社交,殘疾,嚴重冠心病精神分裂癥,,殘疾,人體解剖結構、生理功能的異常/喪失肢體、智力、視力、聽力言語、精神、內臟導致功能障礙肢體殘疾－智力殘疾視力殘疾－聽力、言語殘疾精神殘疾－內臟殘疾,殘疾,原因先天性異常胎兒腦發(fā)育不良、肢體發(fā)育異常腦發(fā)育不良－腦癱肢體發(fā)育異常－肢體畸形,殘疾,原因各種軀體、身心、精神疾病或損傷腦卒中－偏癱肢體碾壓傷－截肢骨折－關節(jié)活動障礙精神分裂癥－精神障礙,殘疾,明顯影響身體活動日常生活工作學習社會交往,一個小腳趾截肢近視眼,,,,,,,,,,,,,殘疾,功能障礙長期超過3個月以上持續(xù)不會有較長時間緩解永久持續(xù)終生,殘疾,脊髓損傷,癡呆,肘關節(jié)骨折石膏拆除后，肱二頭肌萎縮,殘疾,雙眼白內障,,,,,近視400度,肩背部瘢痕，僅影響外觀,燒傷后雙手瘢痕，關節(jié)攣縮畸形,WHO殘疾分類,國際殘損、殘能與殘障分類，ICIDH分類1980年殘損（IMPAIRMENT）殘疾（DISABILITY）殘障（HANDICAP）,殘損,身體結構、外形、器官或系統(tǒng)損害生理功能、心理功能異常干擾個人的生活活動影響速度、效率、質量但實際操作可完全獨立功能障礙器官或系統(tǒng)水平,殘損,康復評估器官、系統(tǒng)功能評估肌力評估、心肺功能評估、ROM評估康復治療改善提高受損的功能肌力訓練、ROM訓練、呼吸功能訓練,RANGEOFMOTION關節(jié)活動度,殘疾,ADL能力受限/喪失生活自理、運動、身體活動等受限正常方式、獨立進行需他人輔助/使用輔助設備功能障礙個體或整體水平,ACTIVITYOFDAILYLIVING日常生活活動,代償－矯形器、輔助具,替代－假肢,殘疾,ADL能力受限或喪失需他人輔助/使用輔助設備功能障礙個體或整體水平康復評估康復治療改善、代償、替代,截癱,殘障,社會活動、交往和適應能力障礙工作、學習、社交不能獨立進行個人在社會上不能獨立功能障礙社會水平,殘障,康復評估社會活動能力工作能力評估康復治療心理治療環(huán)境改造提高殘疾者社會適應性和獨立性,提高殘疾者社會適應性和獨立性,殘障,社會活動、交往和適應能力障礙個人在社會上不能獨立功能障礙社會水平康復評估康復治療心理治療、環(huán)境改造、提高殘疾者社會適應性和獨立性,截癱拒絕與人交往,關系轉化,殘損,殘疾,殘障,,,心理因素環(huán)境因素,殘疾的發(fā)展一般情況下殘損－失能－殘障順序下肢截肢,截肢,截癱,三者比較,影響因素,情景性因素個體生活和生存的全部背景環(huán)境因素社會環(huán)境、自然環(huán)境、家庭和社會支持個人因素性別、年齡、生活方式、習慣、教育水平社會背景、教養(yǎng)、行為方式、心理素質等,WHO殘疾分類,國際功能、殘疾和健康分類,ICF2001年5月?lián)p傷活動受限參與限制,殘疾的預防,1一級預防2二級預防3三級預防,謝謝,

簡介：虹膜診斷學預防醫(yī)學新技術,主講人陳麗,一位著名的俄羅斯醫(yī)學家皮羅戈夫曾預言過”未來是預防醫(yī)學的世紀”,虹膜全息診斷學通過分析虹膜和瞳孔，來對身體健康狀況進行分析和調理，是應用非藥物和自然療法分析和照顧身體的一門學問。在健康醫(yī)學領域叫做非侵入性健康檢測和非藥物健康干預，在歐洲是一門傳統(tǒng)的臨床健康醫(yī)學。虹膜全息診斷學是健康問題的診斷學，屬于預測醫(yī)學范疇，以形態(tài)學為基礎，通過對人體眼睛虹膜形態(tài)變化的觀察、分析和推斷，從而預測人體全身的健康狀況、疾病的發(fā)生和身體康復的過程。虹膜全息診斷學的診斷不是對疾病的診斷，而是觀察和確定機體器官的衰退程度；可以看到藥物代謝所產生的廢物在某個部位的沉積及積累程度；還可以預測來自腸道、精神或其他因素引起的機體或器官的功能衰弱狀態(tài)和受損程度等等人體的非健康現象，有利于人們及早發(fā)現潛在的疾病病因和危險，防患于未燃,虹膜診斷技術給我們展現了一個人全方位的健康狀況，虹膜徵象中180多個身體反射區(qū)，讓我們看到了人體從頭到腳，從內到外，從神經到臟腑的健康指數，準確地分辨出人體各部分“毒素”的沉積狀況、疾病的潛伏狀態(tài)，例如酸性體質、所受的精神壓力狀況、是否有慢性病、內分泌甚至性功能，瞭解自身身體的真實需要，做出符合客觀情況的最佳判斷。通過虹膜觀察，讓您及時瞭解自己，以達到健康問題早發(fā)現、早預防、早調整、早康復的最高境界。,現居住在美國的原廣州中山大學教授鄭德良教授，在2003年出版的中醫(yī)望眼辨證圖解的第二章“西方虹膜學與中醫(yī)望眼辨證”中這樣介紹虹膜醫(yī)學“在過去的一個多世紀里，虹膜學已經被理療師、營養(yǎng)師、草藥師用作輔助治療手段，歐洲是虹膜學的發(fā)源地，流行比較廣泛在一些國家已經被正規(guī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師采用。在美國大約有10000名執(zhí)業(yè)師開業(yè)，也有專門院校提供虹膜學訓練、研究、甚至哈佛學院也有提供類似課程。法國的虹膜學者PFRAGNAY通過對6000例眼檢查，充分肯定了虹膜診斷的臨床應用價值虹膜診斷學是預防醫(yī)學的得力手段。它能揭示各種病理情況，甚至發(fā)現病變于其他癥狀顯露之先。”PFRAGNAY指出“其可靠率達到95。這與統(tǒng)計學處理過的許多生物學檢查的可靠性相當。虹膜學檢查既非幻想，也非幻術。將其比作看手相或認為虹膜信號是基本正?，F象的看法，都是不嚴肅的。特別是那些科學界大人物的公式化看法，更是如此”。,在該書中還介紹說，在20世紀70年代，西方預測學家門曾經把虹膜醫(yī)學列入21世紀最值得研究的學術課題一。”“虹膜學并不排除正統(tǒng)醫(yī)學的臨床檢查和輔助檢查方法，應列入一切有利于病人的檢查技術行列”這位中醫(yī)眼診的學者在書中對虹膜醫(yī)學做了客觀準確的評價，他說“虹膜學或者虹膜診斷技術研究，它的產生和發(fā)展，應該說是西方醫(yī)學文化的一大進步。將虹膜作為觀察人體疾病和健康的一種診斷方法，相對于西方傳統(tǒng)醫(yī)學來說至少有三個重要方面的突破性發(fā)展。第一，虹膜學的興起，顯示西方醫(yī)學界已對越來越煩瑣的醫(yī)學數據感到厭煩，他們試圖繞過傳統(tǒng)的框框另辟蹊徑。第二，將人作為一個有機整體的觀念成為他們的基本醫(yī)學文化觀點，這有助于克服西方主流醫(yī)學在診斷與治療方面越來越明顯的局限性。第三，虹膜學的出現與發(fā)展，使向來偏重于手術、抗生素和合成藥物（包括維生素）的傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法，在治療和保健方面開辟了更廣闊的空間。,中國中醫(yī)研究院研究生部的楊力教授，在她2002年出版的中醫(yī)疾病預測學中這樣介紹虹膜診斷“虹膜是人體臟腑的袖珍全息圖。人們驚奇的發(fā)現在這個小小的器官上，竟設有器官投影，而且病理信息常出現在臨床征候出現前幾天，幾月、甚至幾年”,幾年來，我在工作之余進行了對虹膜診斷的研究和一些健康問題的臨床，證實了最初的感覺，虹膜可以透露出很多疾病趨勢方面的信息，從而幫助人們采取有效的預防措施。盡管這是一項經驗學成分較多的技術，但那些與非傳染性流行性疾?。▋仍葱约膊。┑陌l(fā)生和發(fā)展有關的圖像，是可以標準化和進行推廣的。這將對動脈硬化性高血壓、心臟病、腫瘤、糖尿病等疾病臨界的篩查和早期預防起到不可估量的作用。,經過四年時間的發(fā)展越變越差的虹膜,2010年9月拍攝,2014年6月拍攝,糖尿病、血粘稠、腎結石,,糖尿病,腎結石,老年癡呆癥、腦動脈硬化,,高血脂、高血壓、糖尿病,,調理后的虹膜,2024/3/29,15,,2024/3/29,16,根據我國廣大地區(qū)醫(yī)療保健較落后，國家投入預防領域的資金不足和人民生活不富裕，看病難等現狀，四分之一病前沒有自覺心臟病的癥狀。從某種程度上，心臟病的發(fā)作，就象二次世界大戰(zhàn)中的偷襲珍珠港，對生命造成的危害常常是突發(fā)且毀滅性的，人到中年又工作勞累，壓力過大，一定要小心警惕呵護自己的心臟。在虹膜上，心臟的問題，無論是功能因素引起的不適，還是缺血性的病變，都會敏感得有所表現。,這是國外的教學資料，不同的心臟病在虹膜上的表現。我遇到過幾個虹膜心臟反射區(qū)如此表現的人，都是中年男性，他們都沒有心臟病史，有的有過心臟不舒服，沒有檢查出有心臟病，有的一點也沒有癥狀。我無一例外嚴肅的告訴他們，當有心區(qū)疼痛、胃痛以及胸悶的時候，必須即刻到醫(yī)院看心臟科，先排除心臟問題后再看消化科。我國改革開放剛剛開始的1978年我國居民糖尿病患病率僅為06左右，之后十年時間，患病率一直處于緩慢增長階段。糖尿病患病率已達24,總量已達3100萬人，其中20歲至74歲居民的糖尿病患病率已達到321，比1990年翻了一番還要高，年增長率高10以上，平均每年凈增加150萬人以上。,2004年秋季，在做虹膜健康咨詢的同時，收取糖尿病的虹膜圖像，篩選了約70例糖尿病人的虹膜圖象，并選擇右眼的胰頭區(qū)做為觀察點做統(tǒng)計。結果表明，在這些糖尿病病人中，有這種跡象的人占73實際上，與糖尿病相關的虹膜標識不只是胰頭反射區(qū)這一種。選右眼胰頭做觀察點的原因是，在有糖尿病家族史的中年人里，經?？梢娺@種現象。,這是其中兩人的右眼虹膜圖象。這兩個患糖尿病10年的人的右眼虹膜，左側圖片圓圈所標的是胰腺反射區(qū)明顯的坑洞；右側圖片圓圈所標的是胰腺反射區(qū)的藥物沉淀斑，這個人服用了兩年的消渴丸，虹膜顯示的藥斑說明她的胰腺組織衰弱，血液循環(huán)不良。最新的糖尿病調查報告顯示有糖尿病家族史者，2型糖尿病和糖耐量降低者的患病率顯著高于無糖尿病家族史者，前者分別是774和647，后者分別是321和442。因此，對糖尿病家族史的人的檢測和管理是控制發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)。在進行虹膜診斷的過程中，我發(fā)現絕大多數在胰腺反射區(qū)出現坑洞的人有糖尿病家族史。,這是一個糖尿病家族的右眼虹膜，父親、三個女兒和兒子，祖父是因糖尿病合并心臟病去世。,圖5,另外，虹膜診斷還可以看出毒素在體內的沉積和酸性物質的沉積。這是目前人們都知道的，對身體健康有危害但沒有醫(yī)學檢查手段能夠給出標準進行干預和治療的健康問題。這些問題在虹膜上看得清請楚楚。酸性體質和腫瘤的發(fā)生有關，和糖尿病有關，和痛風有關。,從人眼中的黑眼珠（虹膜）就能看出身心健康只需簡單拍照，無痛無損，判斷全身各系統(tǒng)、器官、血液、內分泌的健康狀態(tài)，甚至體內“毒素”淤積位置和程度,虹膜全息檢測技術服務人群廣泛。學會它你可以不受任何條件限制全面、簡便、直觀、快捷、準確、無創(chuàng)傷、經濟的在短短幾分鐘內了解自己或他人的身體不同層面的狀況。通過電腦可及時的永久的記錄人體的各種變化。比如一個人先天體質的強弱、身心對壓力的應變反應、身體器官的工作能力、發(fā)生病變的進展狀況、機體痊愈反應能力、體內毒素沉積情況、化妝品、食品造成的中毒傷害情形、血液循環(huán)的良莠、排毒系統(tǒng)是否正常有效等等，都會在虹膜上顯示出來。這些問題的發(fā)現和觀察是非常有意義的，它給身體如何康復，提供了正確的方向及自然康復的方法。它不僅僅只局限于醫(yī)院和治療，更多的是引導大家使用正確的方法保護身體免受疾病的困擾。用正確的生活方式養(yǎng)護身體，并在初期診斷上節(jié)省了大量時間、金錢、推測和失誤。無論是何種疾病，早期的發(fā)現和適當的調理康復率都較高，同時也能縮短病程。常言說千斤難買早知道，我們用虹膜全息檢測這項技術不需要花很多錢就可以早發(fā)現、早預防、早診斷、早治療。,虹膜儀的可操作性強、無侵害性。虹膜學知識易學易普及。正確的應用可提前獲得疾病發(fā)生前的信息和診斷。配合其他輔助手段對顯示病灶和確定診斷，有著不可多得的幫助?？蓞f(xié)助中、西醫(yī)分析診斷結果、提高臨床診斷的正確率和治療效果。美國幾家著名的醫(yī)科大學已把虹膜學作為醫(yī)學生的必讀課程。目前，它已在世界各國普及和使用。在日本，虹膜儀已深入到家庭被稱為“健康小護士”，中國的家庭用戶也不斷增多。隨著市場的需求，各種高清晰度、還原度好、便攜式的虹膜儀產品還在不斷出現，個人的小型袖珍虹膜儀又稱“口袋里的醫(yī)生”既將上市?！敖裉?，幾乎所有的事情都在改變，我們沒有理由再去固守一些舊的觀念，而不去求新求變，尤其是虹膜學這一門新科學所能提供給我們的知識，將會比地球上任何一所大學所能傳授的更多。”（班納詹森）,虹膜學與中、西醫(yī)診斷的比較,西醫(yī)診斷問（癥狀）視叩聽檢查（體征）輔助檢查（價格較高、多有創(chuàng)傷）疾病。目的疾病在解剖器官上的準確定性、定位。治療治療為主。注重局部和微觀。中醫(yī)診斷望聞問切（證）目的對功能器官疾病的辨證施治。治療預防為主，對證不對病，注重整體調理。虹膜診斷通過對人體眼睛虹膜和瞳孔的觀測，進行整體和局部各解剖器官和器官功能的對比變化分析，獲得信息。目的觀察和發(fā)現機體先天、后天、將來可能發(fā)生的獲得性、潛在性疾病的前期定位，定向信息。提出機體整體和器官的患病傾向，預防疾病的發(fā)生、提供康復的臨床干預措施和有效性依據。治療提倡非對抗性治療和自然康復療法。三者對疾病觀察的角度不同，理論體系不同，互不矛盾，相互補足。人生好比一部車，心如發(fā)動機，肝如油箱，腎如水箱，肺如車輪子，大腦如方向盤，任何一處或多處出現問題都會影響全身，只有懂得保養(yǎng)和駕駛人體這部車的技藝，方能延緩人體損害的速度，健康、幸福地安度人生。各位同仁，各位朋友，虹膜學給每一個熱愛健康的人打開了一扇科學的大門。,目前，有兩個方面的不利因素影響著這件事情在國內的立足和發(fā)展。其一，這項技術在歐洲起源發(fā)展，標準和資料是以蘭色眼睛為基礎，與咖啡色眼睛有差異。目前國際上的虹膜圖庫，缺少我國黃種人的標準性資料。而且，這項技術在國外是要支出費用來學習并得到認可的。國內從事這件事的人，資料來源不完整，對這項技術的定位存在明顯偏差。因此，這項技術的廣泛應用需要醫(yī)學專業(yè)人員做大量的研究和正確的扶植及推廣工作。其二，目前，絕大多數從事這項健康診察活動的人員，是以促銷為目的非醫(yī)學專業(yè)人士，而且越來越多的美容業(yè)和健康產品銷售人員在學習和運用這項技術。由于從業(yè)人員的專業(yè)素質低以及美容行業(yè)的不規(guī)范，使這項很有意義的事情以無序低劣的狀態(tài)在進行。如果不加引導和治理，會將這件有意義的事情扼殺在搖籃里。正如巴爾扎克所說“有罪的不是槍,而是拿槍的手”虹膜診察技術的簡便性、安全性、實用性和經濟性，對國民健康管理的意義非凡，相信很快會得到我國醫(yī)學界有識之士的正面引導。相信不久的未來，將會有更多的人正確認識虹膜醫(yī)學在健康問題上的作用，和我們一起建立東方人種的虹膜醫(yī)學體系，造福于人民。,虹膜學在我國推廣的現實意義,預測和預防虹膜預測檢查手段是在身體外部的無損傷性檢查，它的技術性很強。對虹膜的疹察是預防疾病和輔助疾病診斷的少有的好方法。簡便和便宜我國是正在發(fā)展中國家，人口眾多，且貧窮，醫(yī)療資源匱乏，而虹膜技術可以用低廉的費用對身體進行較全面的管理和干預，所用的方法是民眾容易接受的非藥物療法。商機和動力以往健康教育是政府下達的任務，缺乏經費，服務人員沒有動力，敷衍了事，而虹膜技術使健康教育在服務中進行，合理收費，細化教育，同時開展相應的、有效的和無傷害的健康服務項目，從而完善社區(qū)衛(wèi)生服務的工作內容和基層衛(wèi)生中健康務的應有形象虹膜學在健康管理中的作用是健康管理的檢測手段，其健康預測的功能禰補臨床檢驗在基層預防領域的不足；它操作簡單、無傷害，所附帶來的治療和干預方式也是無傷害的自然療法范疇，符合世界對健康的追尋潮流，容易被人接受。是疾病臨界或者慢性內源性疾病預防的健康篩查手段，可以給疾病臨床檢查以參考性意見；由于它以形態(tài)變化說明問題，并且診察過程中對遺傳、生活方式、環(huán)境，甚至精神因素等的全面問診分析的特征，它是健康教育有效的輔助工具,藍眼睛白色人種和褐眼睛黃色人種的虹膜,強健體質的虹膜，纖維非常致密，顏色均勻，腸環(huán)中沒有毒素蓄積，自律神經環(huán)完整。這樣的身體有較棒的能力吸收營養(yǎng)物質、排除代謝廢物，機體細胞充滿生命的活力虛弱體質的虹膜，纖維松弛，充滿坑洞。這樣的身體不能很好地獲得營養(yǎng)物質并維持需要的水平，新陳代謝比較緩慢，免疫力不強，容易發(fā)生毒性積聚。一個強健的身體，如果得不到關心，也會快速地燃燒和失去健康。一個很弱的身體，經常得到適當地關心，也能有良好的健康和長壽的生活。健康的人擁有身體和精神良好的狀態(tài)。相對健康的虹膜很少見到，有這樣虹膜的人有很好的先天素質，大多會在意后天的養(yǎng)生保健，開心長壽、幸福一生,正常和不正常的虹膜,未來的虹膜檢測儀也會像體溫計和血壓計一樣，和家庭的電腦一起（生成一個“家庭成員健康管理系統(tǒng)”）讓我們更方便，直接監(jiān)測自已的健康。,國際虹膜健康學會長期有獎征集健康虹膜，并對其家族保健進行評價追蹤，為大家揭示健康之謎,謝謝大家,

簡介：1,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,2,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,癲癇–大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正常組織擴散所引起的反復發(fā)作性的慢性腦疾患，表現為突然發(fā)作、短暫的運動、感覺功能或精神異常，并伴有異常腦電圖。發(fā)病率約占人群的05。,3,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,4,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,根據發(fā)作時的癥狀主要分為以下幾種類型,局限性發(fā)作－大腦局部異常放電且擴散至大腦半球某個部位所引起的發(fā)作，只表現大腦局部功能紊亂的癥狀。全身性發(fā)作－異常放電涉及全腦，導致突然意識喪失。,5,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,局限性發(fā)作,（1）單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）為大腦皮層局部神經細胞群受病理刺激而引起，表現為一側面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。如抽搐發(fā)展到對側則可出現意識消失，全身抽搐。（2）綜合性局限性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）主要表現為陣發(fā)性精神失常，病人突然意識模糊，伴有無意識動作，可持續(xù)數分鐘至數日不等。（3）部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強直陣攣性發(fā)作，也稱先兆。,6,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,全身性發(fā)作,1、失神性發(fā)作分典型和非典型發(fā)作。典型發(fā)作也稱小發(fā)作，突然意識喪失，動作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數秒鐘即恢復，每日可發(fā)作數十次至百次，多見于兒童。非典型者意識喪失發(fā)生和休止緩慢，肌張力改變明顯。2、強直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）病人突然意識喪失，先出現全身強直，然后轉為陣攣性抽搐，持續(xù)數分鐘，最后疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。3、肌陣攣性發(fā)作突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于局部。,7,8,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,抗癲癇藥物的作用方式,藥物作用,抑制放電,穩(wěn)定膜、抑制放電擴散（主要的）,,,用藥目的減少或防止發(fā)作。需長期服藥。,9,,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,常用抗癲癇藥,抗癲癇藥（ANTIEPILEPTICDRUGS）發(fā)展較慢，自發(fā)現苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應用至今。1964年發(fā)現了丙戊酸鈉。近年來，又合成了很多新的藥物，仍停留在對癥治療水平。,10,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯妥英鈉（PHENYTOINSODIUM）,又名大侖丁DILANTIN，為二苯乙內酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，1938年發(fā)現具有抗癲癇作用，是目前常用的抗癲癇藥。,11,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥理作用及臨床用途】,抗癲癇在不引起中樞全面抑制的劑量就能起到抗癲癇作用，阻止驚厥癥狀的發(fā)生。,大發(fā)作（強直－陣攣性發(fā)作）和局限性發(fā)作首選。小發(fā)作無效，甚至使病情惡化。,由于作用緩慢，對癲癇持續(xù)狀態(tài)先用苯巴比妥或地西泮等控制癥狀，再用苯妥英鈉預防發(fā)作及維持治療。,12,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,治療外周神經痛對三叉神經痛療效較好，服藥后12天見效，疼痛減輕，發(fā)作次數減少直至完全消失；對舌咽神經痛也有療效。該作用與穩(wěn)定神經細胞膜有關?？剐穆墒СＥc影響心肌細胞膜的電生理特性有關，見第22章。治療室性心律失常。,13,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【作用機制】,阻止異常放電的擴散,1、抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）2、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜如中樞、外周神經元、心肌細胞）。阻止病灶放電向正常組織擴散（阻滯NA通道，抑制NA內流，導致動作電位不易產生）,14,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,膜穩(wěn)定作用,①阻斷電壓依賴性鈉通道使鈉依賴性動作電位不能形成，降低興奮性。（主要機制）②阻斷電壓依賴性鈣通道阻斷L型和N型鈣通道，抑制CA2內流，阻斷突觸傳遞；對T型無作用（失神發(fā)作無效）。,15,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,PO吸收慢而不規(guī)則（約6～10天起效），刺激性強，不作肌注；靜注用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。血漿蛋白結合率高（85％～90％）。肝臟代謝，約5原形由腎臟排泄。T1/2與血藥濃度相關。低于10ΜG/ML時，按恒比消除，T1/2約20小時，超過此濃度按恒量消除，T1/2達60小時。,【體內過程】,16,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【不良反應】,1局部刺激堿性強，刺激性大，不肌注?？诜碳の改c道，與食物同服可減輕；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎，注射時應選用較粗大的血管。,17,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,2與劑量有關的毒性反應靜注過快致心律失常、血壓下降。過量致急性中毒，影響小腦前庭功能。10UG/ML有效控制20UG/ML眩暈、眼球震顫、共濟失調等＞40UG/ML精神錯亂＞50UG/ML昏睡、昏迷,【不良反應】,18,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,3慢性毒性反應（1）神經系統(tǒng)反應眩暈、精神緊張、頭痛等。（2）齒齦增生長期應用發(fā)生率20，為膠原代謝改變引起結締組織增生的結果。口服VC可減輕。（3）造血系統(tǒng)反應久用葉酸缺乏→巨細胞性貧血，抑制葉酸吸收和代謝（抑制二氫葉酸還原酶）。甲酰四氫葉酸預防。（4）骨骼系統(tǒng)加速VITD代謝，長期應用可致低血鈣。必要時應用VITD預防。（5）其它反應偶見男性乳房增大，女性多毛癥，淋巴結腫大。,【不良反應】,19,4過敏反應及肝功異常皮疹、粒C↓、再障、肝損（25），定期做血常規(guī)及肝功能檢查。如有異常，及早停藥。5致畸反應孕婦服用可偶致畸胎。如小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，稱“胎兒妥因綜合征”。,【不良反應】,20,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥物相互作用】,與苯妥英鈉競爭血漿蛋白結合部位的藥物丙戊酸鈉、保泰松、磺胺藥、水楊酸類、苯二氮卓類、口服抗凝血藥等。肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度氯霉素、異煙肼等。肝藥酶誘導劑可加速苯妥英鈉的代謝苯巴比妥、卡馬西平。本身具有肝藥酶誘導作用，能加速皮質類固醇、避孕藥等的代謝。,21,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯巴比妥PHENOBARBITAL,抗癲癇作用的機制與加強中樞內GABA能神經的抑制能力有關。選擇性抑制病灶的放電，提高病灶周圍正常組織的興奮閾值，阻止放電向周圍腦組織的擴散。,22,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯巴比妥，又名魯米那LUMINAL對大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（臨床主張用戊巴比妥）效果好，對單純性局限性發(fā)作及神經運動性發(fā)作有效，對小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。優(yōu)點起效快，療效好，毒性低，價格低廉。缺點中樞抑制明顯,23,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,撲米酮在體內代謝轉化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和2個代謝產物均有抗癲癇作用。對大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對精神運動性發(fā)作也有效，但對小發(fā)作無效。不良反應為鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈和共濟失調等。偶可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血、白細胞減少、血小板減少。,,撲米酮PRIMIDONE,24,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,卡馬西平CARBAMAZEPINE,又稱酰胺咪嗪。結構類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經痛，并對躁狂抑郁癥有效，現主要用于治療各種癲癇。,25,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥理作用和臨床應用】,1抗癲癇作用廣譜抗癲癇（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復合性局限性發(fā)作效好（3）小發(fā)作，效差（4）癲癇并發(fā)的精神癥狀，有效,26,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥理作用和臨床應用】,2抗躁狂抑郁作用鋰鹽無效的躁狂、抑郁病人應用，副作用少而療效好。3抗中樞性疼痛優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細胞膜有關。4抗利尿促進抗利尿激素分泌，用于神經性尿崩癥。,27,,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,阻滯NA＋通道，提高放電興奮閾值，抑制癲癇灶及其周圍神經元放電；增強GABA在突觸后的作用,【作用機制】,28,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調、手指震顫、皮疹、粒細胞減少及血小板減少。嚴重時出現骨髓抑制、肝損害。,【不良反應】,29,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,乙琥胺ETHOSUXIMIDE,失神小發(fā)作首選，其療效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性產生少。對其他癲癇無效。機制①抑制T型鈣通道，從而抑制3HZ異常放電的發(fā)生。②高于治療濃度時還可抑制NAKATP酶，抑制GABA轉氨酶。副作用有嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振及惡心、嘔吐等。偶見白細胞、粒細胞減少，嚴重者出現再障。,30,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,早年作有機溶劑用，后發(fā)現其本身即具有抗驚厥作用，而且對大多數動物驚厥模型都有效。,31,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,廣譜抗癲癇藥是大發(fā)作合并小發(fā)作時的首選藥大發(fā)作不及苯妥英鈉小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺復雜部分發(fā)作似卡馬西平非典型小發(fā)作不及氯硝西泮對頑固性癲癇可能有效,32,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,機制1增強腦內GABA功能。①增強脫羧酶活性，抑制轉氨酶活性脫羧酶轉氨酶谷氨酸GABA琥珀酸半醛②提高突觸后膜對GABA的敏感性③穩(wěn)定細胞膜抑制NA通道，阻斷T型CA2通道。,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,,,33,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,較輕，如輕微的胃腸道反應。近年發(fā)現有肝損害，表現為谷草轉氨酶升高，少數有肝炎發(fā)生，已有肝衰竭的死亡報告。注意丙戊酸鈉的藥物相互作用問題。,【不良反應】,34,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯二氮卓類,1地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點。靜注偶致呼吸抑制。2氯硝西泮是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。3硝西泮主要用于癲癇小發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。,35,氟桂利嗪（FLUNARIZINE鈣拮藥；各型癲癇，尤大發(fā)作、局限性發(fā)作，安全有效；困倦、體重↑抗癇靈（ANTIEPILEPSIRIN廣譜大發(fā)作明顯；↑5－HT，少肝、腎、造血毒性,36,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,拉莫三嗪LAMOTRIGINE）,似苯妥英鈉、卡馬西平阻止VDCNA－阻止放電用于成人局限性發(fā)作的輔助治療與他藥合用于難治癲癇。,37,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,托吡酯TOPIRAMATE1995新藥廣譜局限性發(fā)作和大發(fā)作動物致癌孕婦慎用,38,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,39,40,抗癲癇藥應用注意,1根據發(fā)作類型選藥,單純局限性發(fā)作,卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,失神發(fā)作,首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉,大發(fā)作,苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥,41,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,2、是否聯(lián)合用藥3、長期用藥不得突然停藥；不隨意換藥，過渡式換藥；4、定期查血象、肝功；5、致畸、死胎,抗癲癇藥應用注意,42,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,抗驚厥藥ANTICONVULSIONDRUGS,驚厥CONVULSION是由于各種原因（高熱、子癇、破傷風、癲癇大發(fā)作及某些藥物中毒等）引起的中樞神經系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀，表現為全身骨骼肌不自主的強烈收縮，呈強直性或陣攣性抽搐，為一臨床急癥，需緊急處理。常用藥物巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛、硫酸鎂。,43,硫酸鎂（MAGNESIUMSULFATE,特點給藥途徑不同，作用性質、用途不同。1口服下瀉、利膽瀉藥（驅蟲、排毒）十二指腸膽汁引流；2注射抗驚厥、降壓、中樞抑制主要用于子癇（首選）、破傷風等引起的驚厥及高血壓危象等。3局部外用50高滲溶液濕敷消炎消腫。,44,作用機制神經化學傳遞和骨骼肌收縮均需CA2參與。MG2與CA2由于化學性質相似，可以特異性地競爭CA2受點，拮抗CA2的作用，抑制神經化學遞質和骨骼肌收縮，從而使肌肉松弛（主要減少了ACH的釋放。作用于血管平滑肌，導致血壓下降。同時作用于中樞神經系統(tǒng)，引起感覺和意識消失。,45,不良反應及防治靜脈注射速度過快或過量致血鎂過高，抑制呼吸中樞和血管運動中樞，引起呼吸抑制、血壓劇降和心臟停跳而死亡。腱反射消失常為呼吸抑制的先兆，因此，連續(xù)用藥時應經常檢查腱反射。中毒解救鈣劑，IV慢注。,46,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,47,

簡介：第十三章呼吸困難,急診醫(yī)學,第一節(jié)概述,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學忠,主要教學內容,治療原則,,急診快速評估與處理流程,5,呼吸困難黃子通、于學忠,呼吸困難分類,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點（1）,,,,臨床,,表現,,,呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕,,,,起病方式,,伴隨癥狀,,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點（2）,,,X線胸片,動脈血氣分析,血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,輔助檢查,呼吸困難黃子通、于學忠,胸片,正常,左側胸腔積液,右側氣胸,呼吸困難黃子通、于學忠,心電圖、超聲心動圖檢查,呼吸困難黃子通、于學忠,肺功能檢查,呼吸困難黃子通、于學忠,鑒別診斷（1）,呼吸困難黃子通、于學忠,鑒別診斷（2）,呼吸困難黃子通、于學忠,,,,保持呼吸道通暢,,,,,治療原則,流程圖,第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學忠,主要內容,一、病因與誘因,二、臨床特點,三、診斷與鑒別診斷,四、治療,呼吸困難黃子通、于學忠,病因及誘因,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點,,,喘鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前傾位,,可出現鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨床特點,哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度,呼吸困難黃子通、于學忠,診斷與鑒別診斷1,,,,,,,,,1．既往病史,2．癥狀與體征,3．排除診斷,4．重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,氣胸急性左心衰,經吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現嗜睡等意識障礙PACO2轉為正常，或＞45MMHG,呼吸困難黃子通、于學忠,診斷與鑒別診斷2,（二）鑒別診斷,呼吸困難黃子通、于學忠,診斷與鑒別診斷,,,,實驗室檢查,胸片,病情監(jiān)護,（三）輔助檢查,（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測（4）動脈血氣分析,常顯示“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時,心電監(jiān)護,呼吸困難黃子通、于學忠,,,,,迅速控制哮喘,,,給氧,,,,治療,控制哮喘癥狀,呼吸困難黃子通、于學忠,治療,,,,,,糖皮質激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用Β腎上腺素能藥物,,,,,,,,,,,,,,藥物治療,第三節(jié)自發(fā)性氣胸,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學忠,主要內容,,,,概述,1,,,臨床特點,2,,,診斷要點,3,,,急診處理,4,呼吸困難黃子通、于學忠,概述,,無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內,,,,開放性氣胸,,,閉合性氣胸,,張力性氣胸,分類,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點,,,起病突然，患側針刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度與胸膜腔內氣體多少有關,恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克,患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側肺組織壓縮，肺紋理消失,臨床特點,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點,呼吸困難黃子通、于學忠,診斷要點,1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結核、哮喘等肺部基礎病變2．突發(fā)一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺,呼吸困難黃子通、于學忠,診斷要點,既往病史,臨床表現,X線,,,,,1,X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結核哮喘等,,,,,3,發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺,,,,,,,,,,2,一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失,呼吸困難黃子通、于學忠,,,,急診處理,,,胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流,,復張后肺水腫處理停止抽氣患者取半臥位吸氧應用利尿劑,,,,給氧,,,其他治療,急診處理,第四節(jié)急性左心衰,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學忠,主要內容,,,,概述,1,,,臨床特點,2,,,診斷與鑒別診斷,3,,,急診處理,4,呼吸困難黃子通、于學忠,概述,,,,,,,,,,急性心力衰竭（ACUTEHEARTFAILURE）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征,慢性心衰急性失代償,急性心源性肺水腫,心源性休克,,呼吸困難黃子通、于學忠,,癥狀1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經興奮表現,,,,,,,心力衰竭,,體征1兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈,,臨床特點,呼吸困難黃子通、于學忠,X線檢查,漂浮導管,心電圖,超聲心動圖,輔助檢查,呼吸困難黃子通、于學忠,診斷與鑒別診斷,,,,,急性左心衰,原有心臟基礎疾病，也可不伴基礎心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/MIN心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質水腫,排除支氣管哮喘,呼吸困難黃子通、于學忠,急診處理,①體位,②改善氧供，減輕心肌缺血,③建立靜脈通道,④嗎啡,⑤利尿劑,呼吸困難黃子通、于學忠,急診處理,⑥血管擴張劑,⑦氨茶堿,⑧正性肌力藥,⑨血流動力學監(jiān)測,⑩其他措施,呼吸困難黃子通、于學忠,,,,,第五節(jié)急性肺栓塞,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學忠,主要教學內容,,,,一,概述,呼吸困難黃子通、于學忠,肺栓塞病理,呼吸困難黃子通、于學忠,概述,,肺栓塞,,呼吸困難黃子通、于學忠,肺栓塞PE的高危因素,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點,,臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,,,肺栓塞,,體征R〉20次/MINHR〉100次/MIN局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常,,非特異性容易誤診,呼吸困難黃子通、于學忠,,肺栓塞,,,存在危險因素,,肺動脈造影“金標準”,,臨床表現,,,,血漿D二聚體＜低于500ΜG/L則排除診斷,,肺栓塞診斷,呼吸困難黃子通、于學忠,骨折術后咯血,胸片CT,呼吸困難黃子通、于學忠,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,呼吸困難黃子通、于學忠,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（二）,呼吸困難黃子通、于學忠,肺灌注顯像,呼吸困難黃子通、于學忠,可疑急性肺栓塞的診斷流程,診斷流程圖,呼吸困難黃子通、于學忠,,,,溶栓治療,抗凝治療,其他治療,,,,,治療原則,第六節(jié)急性呼吸窘迫綜合征,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學忠,主要內容,呼吸困難黃子通、于學忠,概述（1）,急性呼吸窘迫綜合征（ACUTERESPIRATIONDISTRESSSYNDROME,ARDS）是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現為非均一性的滲出性病變,呼吸困難黃子通、于學忠,概述（2）,,,,,,,,,,,,ALI,急性肺損傷ALI（ACUTELUNGINJURY）ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別,呼吸困難黃子通、于學忠,ARDS的病理改變,呼吸困難黃子通、于學忠,肺泡通氣與血流比例失調模式圖,呼吸困難黃子通、于學忠,導致ARDS的原因,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點,,,起病急，傷后12～48H小時內發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質病變?yōu)橹?無心功能不全證據,臨床特征,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點,（一）臨床表現1．早期為原發(fā)病的臨床表現2．主要表現（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48H小時內發(fā)?。?）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正（3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低（4）早期病變以間質性為主，X線胸片常無明顯改變。病情進展后，可出現肺內實變（5）無心功能不全證據,呼吸困難黃子通、于學忠,ALI/ARDS相關疾病或危險因素,呼吸困難黃子通、于學忠,X線胸片,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點,（二）CT改變,呼吸困難黃子通、于學忠,臨床特點,（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗,CT引導下肺活檢技術,呼吸困難黃子通、于學忠,診斷與鑒別診斷1,,,急性起病,氧合指數PAO2/FIO2≤200,肺動脈楔壓≤18MMHG,X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PAO2/FIO2≤300且滿足上述其他標準,可診斷ALI,1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準,呼吸困難黃子通、于學忠,診斷與鑒別診斷2,,,,心源性肺水腫,呼吸困難與體位有關咳粉紅色泡沫痰強心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部,,,,,呼吸窘迫與體位關系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進行性下降肺部啰音廣泛，常有高調爆裂音，PCWP正常或降低,ALI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點,,ALI/ARDS,呼吸困難黃子通、于學忠,治療,,,,,,,,機械通氣支持,氧療,糖皮質激素,肺外器官功能支持和營養(yǎng)支持,合理的補液,治療原發(fā)病,,,,,,,,,,,,治療,謝謝,

簡介：死因監(jiān)測要求,1正確性真實性）2完整性6‰報告死亡人數占常住人口數3及時性簽發(fā)死亡證15天內網絡報告,居民死亡醫(yī)學證明書填寫培訓,二〇一四年12月,死亡證明書的填寫基本要求,1、按照全國統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。2、應用黑色或藍黑色鋼筆、中性筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。3、死亡原因填寫應用醫(yī)學專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。,死亡證明書的填寫基本要求,4、死亡證明書正面內容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。5、發(fā)生對死亡原因有懷疑（他殺、自殺）的，可以向警務部門反映，由警務部門協(xié)助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應進一步報告意外事故的外部原因。,,,,調查記錄至少應包括死者生前的病史、臨床表現和診治情況，如疾病史、臨床表現、就診醫(yī)院、診斷日期、所作過的臨床檢查和治療情況等，并與上述有關項目的內容一致。,死因調查記錄,2024/3/29,8,五要素致死疾病全稱最高診斷單位發(fā)病診斷時間診斷依據現患慢性疾病,死因調查記錄,2024/3/29,9,調查記錄五一致致死的疾病全稱與根本死因一致；致死疾病確診時間與發(fā)病到死亡時間一致；致死疾病診斷單位與最高診斷單位一致；致死疾病診斷依據與最高診斷依據一致；其他疾病與第II部分疾病一致。,死因調查記錄,2024/3/29,10,慢性疾病必須要記錄；死者經醫(yī)療機構診斷，生前患有糖尿病、高血壓、精神病等慢性疾病，必須在死亡調查中給予記錄。,死因調查記錄,2024/3/29,11,調查案例記錄,例1長期慢性咳嗽約40余年，長期吸煙，與5年前就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，作過X線透視。無其他疾病史。XXXX年12月31日起突然不?？人?，咳膿痰，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加重，次年1月死于家中。,2024/3/29,12,調查案例記錄,例210年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時突然跌倒，出現昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經CT檢查診斷為腦溢血。經搶救，脫離危險、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。,2024/3/29,13,調查案例記錄,例3死者于1990年8月開始有咳嗽、喀痰等癥狀；2000年出現胸悶、氣喘，去市醫(yī)院看病，拍胸片檢查后被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，當時做了一些治療；后來一直在家療養(yǎng)，吃些中藥。近3年有心慌、腿腫等現象。2006年8月胸悶難受，但未去醫(yī)院，8月20日去世。曾有吸煙史20年，每日煙量約10支。,2024/3/29,14,調查案例記錄,例4死者患有高血壓病史10年，有反復胸悶、心悸史6年，病初至長寧區(qū)中心醫(yī)院就診，行心電圖等相關檢查，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，房顫，此后長期服用擴冠脈、降血壓、抗心律失常藥物，近2－3年一般運動后即氣促，近1年出現浮腫，不規(guī)則服用利尿劑，死前2－3天出現少尿、全身浮腫，未就診，于2011年6月12日晨750分，家人發(fā)現其呼吸停止，雙側瞳孔散大、固定，大動脈搏動消失，死亡。,2024/3/29,15,調查案例記錄,例52005年區(qū)中心醫(yī)院診斷為糖尿病。近3個月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心醫(yī)院治療，手術切片診斷為胃癌；兩周來胃痛加劇，無法進食，在家死亡。,2024/3/29,16,例62009年3月死者的腳部傷口未愈，送往大場醫(yī)院測血糖診斷為Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，腳部壞死，因Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥在家中去世。,調查案例記錄,2024/3/29,17,例7患有高血壓病史25年，普陀區(qū)中心醫(yī)院診治，1992年10月份突感右側半身不遂，至普陀區(qū)中心醫(yī)院就診，經CT診斷為腦梗塞，常規(guī)治療后，家屬送往養(yǎng)老院生活，生活不能自理，近10年來，精神漸萎，食欲差，于2011年6月9日出現發(fā)熱、咳嗽等癥狀，養(yǎng)老院醫(yī)師經聽診肺部有濕啰音，臨床診斷肺部感染，抗感染治療無效，2011年6月15日死亡于老院。,調查案例記錄,2024/3/29,18,例8有飲酒史30余年，平時喝白酒半斤一天。有肝硬化史4年，中山醫(yī)院B超診斷酒精性肝硬化，死前3天大量嘔血，家屬即送中山醫(yī)院，經檢查明確診斷為上消化道出血，經搶救無效，家屬要求自動出院，于2011年7月23日死亡于家中。,調查案例記錄,,,所有導致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷及造成這些損傷的事故或暴力情況存在一定邏輯順序關系的死亡原因組成的鏈條（慢支→肺氣腫→肺心病→死亡）直接引起死亡的原因最早的“引起一系列直接導致死亡事件發(fā)生的那個疾病”或產生致命損傷（事故/暴力等情況）的外部原因,死亡原因,死因鏈,根本死因,幾個概念,直接死因,,,樹根,,主樹干,小樹枝、樹葉,,,鏈,根本死因,,常常作為根本死亡原因的情況原發(fā)性疾?。ㄈ缭l(fā)性惡性腫瘤）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較晚發(fā)生的疾病（如腦血管病、冠心病、慢性支氣管炎）等嚴重危害健康的各類疾病及損傷中毒的外部原因。常常不作為根本死亡原因的情況繼發(fā)性疾病（如繼發(fā)性惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較早發(fā)生的疾病（如動脈硬化、高血壓、急性支氣管炎）、醫(yī)療操作并發(fā)癥（如眼和耳操作后疾患）及損傷中毒的臨床表現（如呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭、顱內出血、休克等）。,注解根本死因,它可以是致命性疾病、損傷本身，但更常見的是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥和/或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾病如支氣管肺炎、破傷風、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外傷性腦內血腫等，也可是一種病理狀態(tài)如休克、腦水腫、敗血癥、膿毒血癥等。,注解直接死因,第一聯(lián)死因填寫有別于其他三聯(lián)第二、三、四聯(lián)死因直接死因第一聯(lián)死亡原因死因鏈根本死因,直接死因不等同于根本死因，但某些情況下也是根本死因，如高血壓→腦梗死→死亡，腦梗死既是直接死因也是根本死因。,第一聯(lián)死亡原因怎么填,假設一生中經歷過的疾病或損傷等事件有7種事件A、事件B、事件C、事件D、事件E、事件F、事件G,步驟一提取主線，并理清主線上各因素/事件間關系（死因鏈）,事件C,事件B,事件A,事件D,步驟二與死因鏈上的事件無必然聯(lián)系，但對死亡有促進作用的因素填到第Ⅱ部分,,,,,事件C,事件D,事件B,事件C,事件D,事件A,事件B,事件C,事件D,事件A,事件B,事件C,事件D,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔ⅠA事件A離死亡最近間隔4最小B事件B間隔3C事件C間隔2D事件D（最早）間隔1最大Ⅱ事件E、事件F、事件G等,,,,填寫舉例,,,死因鏈,,,患病史,患病史,例一某女，68歲，生前患病史如下，請正確填寫其死亡原因,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔ⅠA肺心病5年B肺氣腫10年C慢性支氣管炎15年Ⅱ糖尿病3年,,,,填寫舉例,死因鏈,,,調查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,調查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,調查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,調查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,調查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,例二某某，80歲，調查了解到的情況如下，請?zhí)顚懫渌酪?調查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，顱骨骨折、顱內損傷，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時就死亡了,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔ⅠA顱內損傷1小時B顱骨骨折1小時C行人在道路上行走1小時意外被卡車撞倒Ⅱ,,,,填寫舉例,死因報告的要求,腦血管病,惡性腫瘤,心血管病,呼吸系統(tǒng)疾病,其他疾病，如消化系統(tǒng)病、傳染病等,因疾病死亡時死因報告要求,應盡量報告疾病的病因、性質、部位等。不要籠統(tǒng)地報告為中風、腦血管意外等出血/梗死不明確的情況，或心臟病、腫瘤/癌癥等臨死前的表現、不明確情況及癥狀體征一般不需要填寫優(yōu)先填寫更嚴重、更特異的疾病診斷需報告疾病的性質（急性/慢性）、分型、部位等,韓某，63歲，女，死者生前高血壓病史20年，間斷服藥治療，臨終前5天在家中突然暈倒，家人送縣醫(yī)院救治，診斷為腦出血，經治療無效死亡,死因填寫案例,根本死因急性腦出血（修飾規(guī)則疾病聯(lián)系）,惡性腫瘤,楊某，男，69歲，2011年11月突然牙齦出血，面色蒼白,頭暈,心悸。家人送往縣醫(yī)院檢查，診斷為血癌，后轉到市醫(yī)院住院治療。近來病情加重醫(yī)治無效，惡液質死亡。,根本死因白血?。傇瓌t）,內分泌、營養(yǎng)代謝疾病,某男，55歲，患糖尿病15年，身體日漸消瘦，數月前癥狀加重煩渴、尿量增多，疲倦乏力，經查診斷為酮癥酸中毒，最終死亡。,根本死因糖尿病合并酮癥酸中毒（修飾規(guī)則疾病聯(lián)系）,,某男，患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因潰瘍引起穿孔而手術，術后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。此人還患有冠心病。,根本死因慢性十二指腸潰瘍伴有穿孔修飾規(guī)則疾病聯(lián)系,嬰幼兒死亡,某新生兒因新生兒出血癥引起顱內出血死亡，該新生兒為早產兒，胎齡34周。,根本死因新生兒出血癥（總原則）,,活產指嬰兒離開母體后，至少有過一瞬時的呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮4項生命指標之一的嬰兒，即為活產嬰兒?；町a嬰兒如果死亡，既納入出生數也納入死亡數的登記與統(tǒng)計。死產胎兒在分娩過程中死亡的。死胎分娩未發(fā)作前胎兒死于宮內者。,死產與死胎不進入死亡登記,安徽省CDC,,,例ⅠA急性心肌梗死BCD,本例存在的問題把死因鏈不完整，急性心肌梗死、腦出血、腦梗死等終末期疾病，須報告可能與之有聯(lián)系的早期疾?。ㄈ绺哐獕?、動脈硬化等）,【糾正后】ⅠA急性心肌梗死B高血壓CⅡ,,常見填寫錯誤解析（一）,安徽省CDC,常見填寫錯誤舉例及解析（二）,本例存在的問題直接死因常填寫臨死前的表現、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現，如呼吸循環(huán)衰竭、心力衰竭、肺部感染、昏迷、休克、出血、早產、窒息等，必須進一步追根填寫更早的死亡原因,死因報告的要求,運輸事故,意外中毒,意外跌倒,自殺,其他，如溺水、墜樓等,因損傷中毒死亡時死因報告要求,臨床表現主要是指損傷和中毒的性質（如骨折、臟器損傷、燒傷、中毒和毒性效應等）、損傷的具體部位（顱內、胸部、腹部、四肢、全省等），損傷和中毒的程度（輕、中、重），中毒的物質、種類等。外部原因是指導致?lián)p傷和中毒的原因。首先要明確是意外事故故意自害/加害或者意圖不明確的事件其次，要注明發(fā)生的場所（如學校、公路、家、河等），并要盡量充分的描述事故發(fā)生的性質、原因、環(huán)境等。,報告內容臨床表現損傷中毒外部原因,損傷中毒,某人駕駛私家車在道路上行駛，轉彎會車時與一輛中型卡車相撞，多臟器損傷而當場死亡。,根本死因交通事故（小汽車與中型卡車在公路上相撞）（總原則）,,患風濕性心臟病5年，3天前在五樓（家）擦玻璃窗時不慎墜落，顱骨骨折后死亡。,根本死因人意外從高處墜落（家）（總原則）,損傷中毒,某女，76歲，因與兒媳鬧矛盾想不開而上吊自殺。,根本死因家庭矛盾導致的上吊自殺,安徽省CDC,常見填寫錯誤舉例及解析（三）,本例存在的問題意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如僅填寫顱腦損傷、車禍、中毒、窒息等簡單的描述,死因診斷不明,某女，89歲，既往無特殊病史，臨終前也無任何先兆，突然離世。,最高診斷依據死后推斷,視為死因診斷不明的情況,I469心臟停搏，未特指；I959低血壓,未特指；I99循環(huán)系統(tǒng)其他和未特指的疾患；J960急性呼吸衰竭；J969呼吸衰竭，未特指；P285新生兒呼吸衰竭；R00R94或R96R99癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者。,對于生前沒有任何明確的疾病診斷，死亡發(fā)生于癥狀起始后24小時內，另無解釋，又未作尸體解剖，按照原因不明確的死因登記報告。并在醫(yī)學死亡證明書背面的調查記錄中報告其家屬敘述的死者情況。,縣區(qū)死因不明的個案比例不超過5。,來院已死R99死于途中R99死于家中R99死時無人在場R99死因不明R99,這些描述都沒有給出任何與疾病、損傷中毒有關的情況，既不是死因也不是證明書中需報告的內容。必須盡量向知情人了解死者生前有關的健康情況并填寫在證明書背面的調查記錄里。,盡量避免填寫的情況（一）,盡量避免填寫的情況（二）,呼吸衰竭J969循環(huán)衰竭R579中樞性呼吸循環(huán)衰竭J969多器官功能衰竭R99多臟器衰竭R99全身衰竭R53,這些都是疾病、損傷中毒在臨死時的表現形式，不是死因統(tǒng)計中需要報告的內容，可以不填。一定要填在A行的話，則必須從B行起按照真正的順序填寫直接導致死亡的原因及其更早的原因。,盡量避免填寫的情況（三）,猝死R960癌性惡病質C80酸堿失衡E874電解質紊亂E878肺性腦病G931肺部感染J984,這些雖然是比較具體的診斷名稱，但仍不是死因統(tǒng)計中需要的確切死因。報告的順序不能停止在這些死因，應繼續(xù)追溯到導致死亡的最早的原因并填寫在證明書上。,常見死亡原因錯誤填寫,1、死亡原因邏輯順序錯誤將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關系；或順序顛倒、混亂；2、直接死因填寫的是臨死前的表現、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產、窒息等，而未進一步追根填寫死亡原因；3、填寫“老衰”（或老死）、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而背面調查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷；4、傳染病而未核實具體病種者、腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位者、未特指的心臟病、未特指的先天異常、未特指疾病的孕產婦死亡；5、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍；6、使用英文名稱或縮寫如“AIDS”、“肺CA”、“VSD”等，由于英文縮寫常出現多個病因，無法確定死亡原因。7、填寫診斷的問題第Ⅱ部分幾乎不填第Ⅱ部分有明確診斷的慢性疾病都須報告。如精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等,,謝謝大家,

簡介：第十章發(fā)熱,急診醫(yī)學,第一節(jié)概述,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學忠,主要教學內容,一、定義,二、正常體溫與生理變異,三、病理生理機制,第十章發(fā)熱于學忠,定義,,,,發(fā)熱,是機體在內、外致熱源的作用下或由各種病因導致體溫調節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認為，口腔溫度＞373℃、直腸溫度＞376℃,第十章發(fā)熱于學忠,正常人體體溫范圍,,,,腋窩溫度,口腔溫度,直腸內溫度,比口腔溫度略低02～04℃,363～372℃,比口腔溫度稍高03～05℃,直腸體溫最準確,第十章發(fā)熱于學忠,正常人體溫生理變異,略高于正常波動范圍＜1℃,第十章發(fā)熱于學忠,病理生理機制,發(fā)熱,,內源性致熱原（ENDOGENOUSPYROGEN）,,,,第二節(jié)臨床表現,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學忠,主要教學內容,一、熱度,二、熱程,三、熱型,四、發(fā)熱時相及特點,第十章發(fā)熱于學忠,熱度,低熱373～38℃,中等度熱381～39℃,超高熱41℃以上,高熱391～41℃,第十章發(fā)熱于學忠,,熱程,指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱（FEVEROFUNDETERMINEDORIGIN,FUO）,第十章發(fā)熱于學忠,熱型,第十章發(fā)熱于學忠,稽留熱,第十章發(fā)熱于學忠,弛張熱,第十章發(fā)熱于學忠,波狀熱,第十章發(fā)熱于學忠,回歸熱,第十章發(fā)熱于學忠,不規(guī)則熱,第十章發(fā)熱于學忠,發(fā)熱時相,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫上升期,高溫持續(xù)期,體溫下降期,第三節(jié)診斷與鑒別診斷,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學忠,主要教學內容,一、病史,二、體格檢查,三、輔助檢查,四、鑒別診斷,第十章發(fā)熱于學忠,病史,第十章發(fā)熱于學忠,體格檢查,,,,,,,1,體溫心率呼吸頻率,,,,,,,,,,2,頭頸部,,,,,,,3,胸部肺部及心臟聽診,,,,,,,,,4,皮疹、關節(jié)紅腫熱痛及軟組織感染,第十章發(fā)熱于學忠,輔助檢查,第十章發(fā)熱于學忠,鑒別診斷,,感染性,,發(fā)熱,非感染性,,,第十章發(fā)熱于學忠,發(fā)熱的感染性病因,第十章發(fā)熱于學忠,發(fā)熱的非感染性病因,,,第四節(jié)急診處理,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學忠,急診處理流程,發(fā)熱急診處理流程,

簡介：ICU醫(yī)學與人文關懷,山東省省級區(qū)域醫(yī)療中心吳鐵軍聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科,何謂人文關懷,人文關懷是對人的生存狀態(tài)的關注，對人的尊嚴與符合人性的生活條件的肯定和對人類的理解與自由的追求。它要求把人、人性從封建神學的迷信中解放出來，反對野蠻、愚昧的世界觀，提倡人的個性發(fā)展與思想解放。其核心是表現為對人的精神價值重視以及對人性的根本關懷。通俗的講人文關懷就是關心人、理解人、重視人的個性，滿足人的需求，尊重人的權利。,醫(yī)學人文關懷的本質、特點,本質以病人為中心。特點創(chuàng)造性、整體性、個體化、直至精準化的有效的醫(yī)護模式。核心內容尊重患者的生命價值、人格尊嚴和個人隱私。目的為患者營造一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，使患者在就醫(yī)全過程中感到生理、心理、社會等方面都處于健康而滿足的狀態(tài)。,現代醫(yī)學與人文關懷,醫(yī)學一直被認為是最具人文傳統(tǒng)的一門學科，醫(yī)生是最富含人情味的職業(yè)希波克拉底認為“醫(yī)術是一切技術中最美和最高尚的”在中國古代，醫(yī)學被稱為“仁術”，醫(yī)生被譽為“仁愛之士”20世紀醫(yī)學技術有了極大進步，但人們卻對醫(yī)學的非人性化趨勢產生越來越多的疑慮，呼喚重新審視醫(yī)學的目的和價值，期盼醫(yī)學人文關懷傳統(tǒng)的復興,現代醫(yī)學人文關懷的缺失,不斷涌現的現代化診療技術將病人和疾病割裂開來醫(yī)生的注意力從關注病人吸引到尋找致病原因、分析偏離正常值的數據、發(fā)現細胞或分子的結構和功能變化上為了更準確、有效地診治疾病，按疾病的不同位置或類型分類為各臨床?？坪蛠唽？?，將病人簡化為因機體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機器。醫(yī)學科研、教學、研究的需要，在現代醫(yī)學的詞匯中將疾病”一詞被分解為病因、病理、病理生理、發(fā)病機制、癥狀、體征等單個的詞素，病人的痛苦被轉化為檢驗單上的數值和各類影像圖片。一個整體的病人就這樣逐漸地在現代醫(yī)學診療過程中被逐漸消解了非人性化的醫(yī)院管理為了便于現代化醫(yī)院的管理，病人的姓名也被半軍事化的番號所取代，病人的個性化被疾病分類的統(tǒng)一代碼所代替,現代醫(yī)學人文關懷的缺失,新技術對醫(yī)生的行為和醫(yī)患關系產生了深刻的影響，使得醫(yī)生花費更多的時間在實驗室，而不是在病人床邊聆聽病人的陳述和與病人交談現代化醫(yī)院的環(huán)境也很難有助于重視精神的價值日常工作由機械性的撥號、按鈕和計算機統(tǒng)治著。診斷治療的機械化、程式化使醫(yī)生遠離病人的非技術接觸，導致了醫(yī)療的非人格化、裝配線化、超市化。死亡被看作是分子的瓦解，疾病被看作是細胞或分子結構和功能的異常。醫(yī)療的市場化，割裂了醫(yī)護和患者之間的關系，產生了相互之間的不信任。重視藥物治療，輕視其它控制疾病環(huán)節(jié)的管理，導致人們把全部信賴寄托在依靠藥物和手術治療上，以致于造成以藥物保障健康的現代迷信。,ICU是特殊的醫(yī)學單位,ICU是集中收治危重病人的科室病情變化迅速，需要多種診療和監(jiān)護手段，代表一個醫(yī)院的搶救技術水平和設備條件的科室自身疾病的傷痛、持續(xù)的監(jiān)護、搶救以及封閉式的管理，均加重患者的生理和心理應激忽略了患者情感需要和感受，忽略了對患者人文關懷,存在嚴重的人文缺失,ICU醫(yī)學人文的缺失主要表現,疾病本身和監(jiān)測、治療造成的疼痛和隱匿性疼痛患者對重癥監(jiān)測和治療的無知對疾病和死亡的恐懼環(huán)境異常與睡眠障礙（噪聲、光線溫、濕度及清潔度、儀器設備、環(huán)境封閉、信息缺如）無家人陪伴的茫然與無助生命維持系統(tǒng)模糊了生與死的界限不堪重負的醫(yī)療費用,重癥醫(yī)學發(fā)展面臨的問題,停止科室盲目擴張，強調加強人員培訓停止學科之間紛爭，強調相互協(xié)作共贏停止盲從臨床研究，強調審慎理性思考停止單純追捧技術，強調疾病病因治療停止漠視人文關懷，強調尊重生命價值,加重醫(yī)學的人文缺失,作者北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科杜斌,ICU患者對關懷的需求更加迫切,生理需求心理需求社會支持需求,ICU患者的生理需求,緩解疼痛影響因素按指南觀察并實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的治療減少休息影響因素記錄生命體征、各種穿刺操作、噪聲、診斷、護理干預及光線和給藥等等飲食飲水盡快給予胃腸營養(yǎng)，有利病人恢復體位活動的需求ICU患者由于病情重，常處于被動臥位，即使能自主翻身的患者，由于身上各種監(jiān)護導線，活動受到限制，尤其是機械通氣的患者。而早期活動有利ICU病人的恢復大小便習慣的需求特殊病人，特別對待,ICU患者的心理需求,需要被重視和尊重需要被關心和照顧需要被理解和支持需要被同情和愛護需要被指導和幫助,關注ICU患者常見的心理反應,驚慌恐懼患者多是突然起病、意外、原有疾病加重進入ICU，常表現緊張與瀕死的恐懼焦慮神志清楚患者，對所患疾病的病因不明確，對疾病轉歸的擔心及對療效的不肯定，常表現為煩躁不安，敏感多疑，激惹性增高等焦慮心理孤獨與憂郁患者與外界隔離，家屬探視時間受限制，醫(yī)護人員與他們的交流不多，尤其是急診入院，對入院后的陌生環(huán)境缺乏心理準備的患者，會產生孤獨感。且常擔心自己能否好轉，擔心工作、家庭、生活與花費，從而產生憂郁依賴危重患者身體虛弱失去生活自理能力，渴望生存，甚至期望迅速康復，對他人尤其是醫(yī)護人員及家屬的依賴性增強，期待得到更多的照顧。有些患者適應了ICU醫(yī)護人員對他的治療與護理，對ICU產生依賴，病情穩(wěn)定后也不愿意離開ICU絕望感危重患者由于生理功能受損，生存目標受挫，感覺到自己疾病的危重，產生無助和絕望矛盾長期慢性疾病，病情常反復發(fā)作而住院時，往往既懼怕死亡，又怕連累家屬。從而產生求生不能、求死不成的矛盾心理,社會支持需求,社會支持通常是指來自社會各方面包括社會團體、父母、親戚、朋友等給予個體的精神或物質上的幫助和支持分兩類客觀的支持指可見的或實際的，包括物質上的直接援助、團體關系的存在和參與等主觀的支持是個體的、情感上感受到的支持。指個體在社會中受到尊重，被支持與理解的情感體驗和滿意程度，與個體的主觀感受密切相關,,,,,,,ICU如何實施人文關懷的措施,應當從監(jiān)護、診斷、治療、護理的各個方面加強人文關懷的措施,做好體現ICU人文關懷的基本工作,1、強化醫(yī)護人員人文關懷的工作理念和意識2、盡量營造舒適溫馨的ICU醫(yī)療護理環(huán)境3、減輕患者的疼痛4、改善患者的休息與睡眠5、關注患者的飲食與營養(yǎng)6、積極與患者溝通，做好心理護理7、協(xié)助采取舒適體位及積極進行早期的康復鍛煉8、酌情增加探視與陪護時間和探視的內容9、特殊情況下的精準關懷,溝通、交流,主動與患者或家屬交談，了解患者的性格特征、生活習慣，提供個性化的護理服務。從細微做起，促進患者的舒適，讓患者感覺到醫(yī)護人員的關心和體貼,,環(huán)境舒適營造一個舒適的環(huán)境,柔和可變與晝夜節(jié)律相一致的光線合適的溫、濕度控制噪聲，如減少或關掉不必要的設備，降低電話門鈴的鈴聲，說話降低聲調設置溫馨寧靜和令人安心的氛圍，如放置玩具、全球、粘貼壁畫等改變醫(yī)護人員的服裝顏色減少患者對白色的恐,緩解焦慮,評估患者情緒，采取措施舒緩情緒，尤其要關注中國ICU患者產生焦慮誘因和特點對非藥物治療沒有作用的患者采取藥物治療，適當鎮(zhèn)靜、抗焦慮治療對患者搶救時，注意鄰床清醒患者的反應,關注飲食,注意評估患者的腸道功能及進食情況，詢問醫(yī)生患者能否進食進水對于能進食的患者，根據疾病要求和患者的愛好，聯(lián)系家屬或營養(yǎng)室準備飲食對于不能進食患者，應充分解釋，做好口腔護理，保持口腔和嘴唇的濕潤評估患者的營養(yǎng)狀況，積極與醫(yī)生商討營養(yǎng)方案，做好腸內、外營養(yǎng)和護理,,早期康復治療,早期康復鍛煉至觀重要。對于被動臥位的患者，幫助其行關節(jié)鍛煉。對截癱和長期住ICU的患者可請針灸科做康復訓練及針灸理療。,探視和陪護,酌情增加探視與陪護時間改變探視方式和探視內容加拿大ICU允許寵物探視主人,,,精準醫(yī)療與人文關懷,精準醫(yī)療（PRECISIONMEDICINE）是一種將個人基因、環(huán)境與生活習慣差異考慮在內的疾病預防與處置的新興方法精準治療也應當包括人文關懷,總結,現代醫(yī)學人文關懷缺失，尤其ICU更是“雪上加霜”加強人文關懷的意識，轉變現有的醫(yī)療、護理模式從生理、心理和社會的角度，做好人文關懷的工作精準的醫(yī)療模式，包括人文關懷,聊城市人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心大樓全景,

簡介：,主題班會初二二班,愛護衛(wèi)生從我做起,1,為什么要愛護衛(wèi)生,1環(huán)境臟亂容易滋生細菌，增大同學們生病的危險。2整潔的生活學習環(huán)境會使你的心情愉悅，提高生活質量。3保持環(huán)境的清潔工作，可以學會與他人合作，樹立起尊重社會、尊重自然的意識。,2,愛護清潔的意義,,臟亂的教室,整潔的教室,3,整潔的宿舍,臟亂的宿舍,4,怎么保持衛(wèi)生清潔,1不亂丟垃圾，隨地吐痰。2做好學校分配的清潔工作。3不隨意翻越圍欄，踐踏草坪。,5,1不亂垃圾，隨地吐痰,,6,2做好清潔工作,,7,3不隨意翻越圍欄，踐踏草坪。,,建設美麗校園,8,世界衛(wèi)生日47,,9,衛(wèi)生標識,,1記住衛(wèi)生清潔標牌。2理解環(huán)境保護標識。,10,愛護校園衛(wèi)生，從我坐起,1校園是生活的地方，同學有保護自己生活環(huán)境的責任。2保護教室、宿舍環(huán)境衛(wèi)生學會和同學相處。3愛護清潔，也就是愛護自己的健康。,11,

簡介：RICKETSOFVITAMINDDEFICIENCY,維生素D缺乏性佝僂病,1,目的和要求,1掌握本病臨床表現和診斷2掌握本病的治療和預防3熟悉本病的病因及病理生理4了解維生素D的來源和轉化5了解本病的鑒別診斷,2,一、概述,定義VITD↓→CA、P代謝異常→骨骼生長發(fā)育障礙→畸形＜3歲嬰幼兒多見，北方高于南方重點防治的“四病”之一,,,,3,,,日光皮膚合成,,出生,VITD來源,天然食物,2周,含量少,主要來源,4,皮膚中7脫氫膽固醇（主要）7DEHYDROCHOLESTEROL,,,食物中攝取麥角固醇（次要）PLANTERGOSTEROL,VITD2麥角骨化醇,,ORIGINATESOFVITD,,紫外線照射,內源VITD3膽骨化醇,內源性,外源性,5,,6,1，25（OH）2D3的作用,,促進小腸粘膜對鈣磷的吸收,,促進腎小管對鈣磷的重吸收,,促進骨重吸收、骨樣組織成熟和鈣鹽沉積,7,二、病因PATHOGENESIS,1儲存不足妊娠、早產、雙胎2日照不足3生長發(fā)育過快，需要量增加4食物中攝入不足CAP圍生期VITD不足母乳21牛乳1215疾病嬰兒肝炎綜合征，腹瀉6藥物影響抗驚厥藥，糖皮質激素,,8,三、發(fā)病機制MECHANISM,9,發(fā)病機理,,遲鈍，PTH,,,低血鈣不能恢復繼續(xù),,,手足搐搦（TETANY）,,,成骨細胞代償增生（肥大軟骨細胞凋亡）骨樣組織堆積（RICKETS）,10,,（一）初期（早期）3月左右神經興奮性增高易激惹、易哭、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節(jié)無關）骨骼X線正常，25（OH）D3↓，PTH↑，CA，P正?；颉珹KP正?；颉?四、臨床表現CLINICALMANIFESTATION,11,枕禿,THELOSSOFHAIRINTHEOCCIPITALPOSITION,,頭部,12,枕禿,,頭部,13,,（二）激期骨骼改變1頭部6月以內前囟增大或閉合延遲顱骨軟化檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺。6月以后方顱、出牙延遲,臨床表現,14,,乒乓球感,,,頭部,6月以內,15,,方顱SQUAREHEAD,方顱,頭部,7～8月,16,馬鞍顱,,17,（二）激期骨骼改變,2胸廓1歲左右肋骨串珠（RACHITICROSARY）骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，上至下如串珠樣突起，以第710肋骨最明顯。雞胸、漏斗胸、肋膈溝（HARRISONSGROOVE）,18,,肋骨串珠（RACHITICROSARY）,,,胸廓,19,,雞胸,,胸廓,1歲左右,20,,漏斗胸,胸廓,21,,郝氏溝,,肋膈溝（HARRISONSGROOVE）,胸廓,22,（二）激期骨骼改變,3四肢手鐲、腳鐲、O形腿、X形腿,23,,“O”形腿,四肢,24,,“X”形腿,四肢,25,（二）激期,4脊柱脊柱后突或側彎,臨床表現,26,（二）激期,5其他肌肉韌帶松弛、頭頸無力、腹肌張力低→“蛙腹”重癥影響腦發(fā)育免疫低下,臨床表現,27,（二）激期,X線長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨盤增寬﹥2MM；骨質稀疏，骨皮質變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。25（OH）D3↓，PTH↑，CA↓，P↓，AKP↑,臨床表現,28,,（三）恢復期臨床癥狀消失，體征減輕或消失。骨骼X線于23周后不規(guī)則的鈣化線，骨骺軟骨盤﹤2MM，骨密度逐漸恢復正常。CA、P、AKP正常，25（OH）D3上升,臨床表現,29,30,（四）后遺癥期,多見3歲以后，嚴重佝僂病殘留不同程度骨骼畸形血生化正常、X線骨骼干骺端病變消失,臨床表現,31,五、輔助檢查LABORATORYEXAMINATION,（一）血液1，25（OH）2D3、25（OH）D3濃度測定。鈣、磷、堿性磷酸酶測定（二）X線表現腕關節(jié)正位片①干骺端增寬，臨時鈣化帶消失呈毛刷樣、杯口樣改變②骨密度減低、骨干彎曲、骨折,,32,六、診斷DIAGNOSIS,33,佝僂病各期診斷,34,診斷DIAGNOSIS,血清25（OH）D3水平為最可靠的診斷標準。血生化與骨骼X線的檢查為診斷的“金標準”,35,分度,輕度僅輕微的骨骼改變中度明顯的骨骼改變，如顱骨軟化、方顱重度嚴重的骨骼畸形。,,36,七、鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,與佝僂病的體征的鑒別（一）先天性甲狀腺功能低下癥（二）軟骨營養(yǎng)不良（三）腦積水（四）粘多糖病,,37,先天性甲狀腺功能低下癥,特殊面容眼瞼浮腫、眼裂小、眼距寬，鼻梁低平、鼻翼肥大，舌大常伸出口外“伸舌樣癡呆”皮膚粗糙、有皺紋，表情呆板。,38,骨軟骨營養(yǎng)不良ACHONDROPLASIA,四肢短、頭大、前額突、腰椎前突、臀部后突,39,腦積水HYDROCEPHALUS,頭圍進行性增大、落日眼、破壺音,40,粘多糖病,糖代謝異常頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平,41,鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,與佝僂病體征相同但病因不同的鑒別1、家族性低血磷性佝僂病性連鎖遺傳。2、維生素D依賴性佝僂病常染色體隱性遺傳。3、繼發(fā)性維生素D缺乏遠端腎小管酸中毒、腎性佝僂病、肝性佝僂病,42,八、治療THERAPY,目的控制活動期，防止骨骼畸形（一）一般治療多曬太陽、及時添加輔食、加強營養(yǎng)、堅持每日戶外活動,43,治療THERAPY活動期,原則以口服為主每日50100ΜG（20004000IU）或1，25（OH）2D30520UG，24周后改預防量（400IU/日）,,44,治療THERAPY活動期,不能口服者1輕度維生素D2030萬口服或肌注，間隔1月，再給12次，同時給鈣劑12月。2中、重度維生素D2030萬口服或肌注，間隔1月，再給23次，同時給鈣劑23月。,45,治療THERAPY,恢復期多嗮太陽。后遺癥期手術鞏固治療,46,九、預防,1圍生期（800IU/日）2嬰幼兒期足月兒生后2周補維生素D400IU/日早產兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周補維生素D800IU/日，3月后改預防量,,47,維生素D缺乏性手足搐搦癥,TETANYOFVITAMINDDEFICIENCY兒科學教研室朱淑霞,48,一、概述,多見于1歲內小兒，尤以39個月發(fā)病率最高，冬春季多見,主要由于維生素D缺乏，甲狀旁腺代償功能不足或其它多種因素的影響，致血中游離鈣降低，使神經興奮性增高，引起局部或全身肌肉抽搐。,49,二、病因及發(fā)病機理,發(fā)病原因與佝僂病相同，但骨骼變化不明顯，多有甲狀旁腺代償功能不全。正常小兒血鈣為2227MMO1/L（911MG/D1），受維生素D、甲狀旁腺素、降鈣素等調節(jié)。在甲狀旁腺代償功能不全時，當血鈣低于1719MMO1/L,或離子鈣低于1MMO1/L時,可發(fā)生驚厥或手足搐搦。,50,臨床表現（三）典型癥狀,1．驚厥為嬰兒期最常見的癥狀。2．手足搐搦幼兒和較大兒童多見。3．喉痙攣多見于嬰兒期。由于喉部肌肉痙攣而出現呼吸困難和吸氣性喘嗚，重者可致窒息死亡。,51,52,53,,CARPOPEDALSPASM,手足搐搦,54,四、治療,應立即控制驚厥，迅速補鈣，可同時給予維生素D治療。（一）急救處理1氧氣吸入2迅速控制驚厥與喉痙攣可用魯米那、水化氯醛或安定等鎮(zhèn)靜劑止驚（二）鈣劑治療（三）維生素D治療,55,THANKYOUFORYOURATTENTION,56,

簡介：,第三篇外科疾病概要,1,外科疾病概述定義指需要以手術或手法處理作為主要治療手段的一類疾病。外科疾病很多，形成獨立的外科學。并派生出許多支學科（普外、胸外、神經外科、骨外科、泌尿外科、血管外科、顯微外科、整形外科、臟器移植外科等）；開設外科課程的目的是通過這些課程的學習，讓同學們對外科疾病特別是外科常見病有個大體了解、掌握一些基本知識，以實現自我保健、為防病治病提供有益的幫助。,2,外科疾病的概述一、什么是外科疾病凡是需要以手術或手法為主要治療方法的疾病屬于外科性疾??；而以藥物或調節(jié)飲食、生活為主要治療方法的疾病屬于內科性疾病。也就是說外科醫(yī)師與內科醫(yī)師的從業(yè)區(qū)別，在于他們多掌握了一門運用手術、手法治療疾病的技術。即外科醫(yī)師＝內科醫(yī)師＋1把刀,3,二、外科疾病的范疇在弄清什么是外科疾病之后，就不難理解外科疾病所涵蓋的范疇。簡單的說，外科疾病大致可分為五大類1、先天性畸形；2、損傷；3、感染；4、腫瘤；5、功能障礙。,4,外科常見病主要介紹最常見的一些疾病。1、外科感染；2、常見損傷性疾病3、常見梗阻性疾病4、惡性腫瘤；,5,第十一章外科感染SURGICALINFECTION,,6,外科感染在外科領域中最常見,占所有外科疾?。↖NJURYTUMORINFECTIONMALFORMATION）的1/31/2。,,外科感染概念,感染微生物入侵機體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應的過程。外科感染是指需要外科治療的感染，也包括創(chuàng)傷、手術、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。,,,8,常為多種細菌的混合感染（需氧菌與厭氧菌）以內源性（自身）感染為主，病原體多來自人體的正常菌群。局部癥狀明顯有紅、腫、熱、痛、功能障礙多為器質性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理,外科感染的特點,9,第一節(jié)常見皮膚和軟組織急性化膿性感染,10,10,一、癤（FURUNCLE,（一）病因和病理癤（FURUNCLE）是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好發(fā)于頸項、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個特征。,（二）臨床表現,12,,面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時，病菌可經內眥靜脈、眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現顏面部進行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴重，死亡率很高。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內反復發(fā)生癤，稱為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。蚱つw不潔且常受擦傷相關。,（三）預防注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。（四）治療早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流；口服抗菌素。癤病需加強全身支持治療。提高免疫力，肌注或靜注丙種球蛋白，靜注抗生素。,（一）病因和病理癰指多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。致病菌以金黃葡萄球菌為主。,二、癰CARBUNCLE,①病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。②病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項部和背部（俗稱“對口疔”和“搭背”）。③局部微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口”狀。④全身畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數↑。,（二）臨床表現,1全身治療休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。,（三）治療要點,2局部治療早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；出現多個膿點、表面紫褐色或已破潰流膿時，需要及時切開改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“”形切口切開引流，深達筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,（一）病因致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細菌。（二）病理是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點是病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。,三、急性蜂窩織炎（ACUTECELLULITIS,,,,,21,,局部一般皮下蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死。產氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產氣莢膜桿菌）引起。新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感。,（三）臨床表現,24,全身高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。,25,26,（四）治療,全身及局部早期治療同一般原則。患部休息、早期熱敷理療；抗菌素治療（抗生素或甲、替奧硝唑）；嚴重的急性蜂窩織炎應做廣泛的切開。口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應早期切開。對有捻發(fā)音者要早期切開引流。清除壞死組織，用3過氧化氫或002高錳酸鉀液濕敷。,四、丹毒（ERYSIPELAS,（一）病因病理致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（二）臨床表現好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域淋巴結腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復發(fā)作。,28,（三）治療要點,1休息、抬高患肢。250硫酸鎂濕熱敷。3靜脈應用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。4防止接觸性傳染。（四）預防下肢丹毒有足癬者應同時治療。及時處理皮膚粘膜小傷口,29,五、淺部急性淋巴結炎和急性淋巴管炎,（一）病理和臨床表現急性淋巴結炎（ACUTELYMPHADENITIS早期淋巴結腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常。晚期淋巴結融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。急性淋巴管炎（ACUTELYMPHANGITIS表淺淋巴管炎沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。,30,（二）治療,1、局部理療、熱敷2、處理原發(fā)病灶3、淋巴結化膿形成膿腫時切開引流4、有全身癥狀應加用抗菌素（三）預防積極治療原發(fā)灶如足癬手部感染、扁桃體炎，齲齒。,32,33,五、淺部膿腫,組織感染液化，局限性膿液積聚，有完整的纖維性膿腔壁者，稱膿腫。位于體表軟組織內的膿腫，常繼發(fā)于急性蜂窩織炎、急性淋巴結炎、癤等；可發(fā)生于損傷后感染處；或因膿血癥的膿栓遷移而成。,外科感染,乳房膿腫,臀部膿腫,36,㈠臨床表現1、淺部膿腫全身癥狀輕，局部表現突出；局部隆起，紅、腫、熱、痛，壓之劇痛；有波動感，波動程度與膿腫大小、深淺、膿腔壁厚薄有關；膿腫小、位置深或膿腔壁厚者，波動感一般不明顯。,外科感染,37,外科感染,膿腫波動試驗,38,2、深部膿腫全身反應較重，局部表現不明顯；局部紅、熱雖不明顯，但有腫脹、疼痛和壓痛；主要診斷方法是穿刺。在壓痛或水腫最明顯處，用粗針穿刺，抽出膿液，即可確診。超聲波檢查有助于診斷定位，X線檢查有助于鑒別。,外科感染,39,㈡鑒別診斷1、外傷性血腫①外傷史；②穿刺抽出血性液，涂片檢查無膿細胞。2、冷膿腫寒性膿瘍①有結核病灶；②病程長、發(fā)展慢；③局部無紅、痛、熱等急性炎癥表現；④穿刺膿液稀薄、含干酪樣碎屑；⑤多發(fā)生在脊柱旁、腰部或腹股溝區(qū)。,外科感染,40,3、感染性動脈瘤①多位于腋窩、腘窩及腹股溝區(qū)；②雖有紅、腫、熱、痛等，但腫塊呈膨脹性搏動，其部位有較大的血管經過；③有時可聽到血管收縮雜音，如阻斷動脈近端，搏動和雜音可消失。4、腦脊膜膨出癥①位于腰背部中線位；②加壓時能縮??；③穿刺抽出腦脊液。,外科感染,41,㈢治療1、膿腫未成熟前，治療與癤、癰相同。2、使用抗生素。3、膿腫形成即應行切排術。4、支持療法。,外科感染,42,外科感染,淺表膿腫切開引流,43,外科感染,深部膿腫切開引流,44,外科感染,深部膿腫切開引流,45,復習思考題,1、常見皮膚和軟組織的急性化膿性感染有哪些診斷要點及治療原則是什么2、何謂癰、癤、丹毒、蜂窩織炎、膿腫,抗菌素選擇的原則1、可根據感染的部位，感染的器官，感染的性質，膿液的性狀，病情的嚴重程度選用抗菌素。2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應用抗菌素；可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。3、有數種同樣有效的抗菌素可選擇時，應選用藥源充足、價格較廉和副作用較小的。4、對全身情況不良的病人應盡量使用殺菌性抗菌素。5、對不同類細菌選擇首選藥物。,

簡介：GFDGGDG,歡迎大家參加三個月成為一流員工培訓,1、培訓期間請將手機調為靜音或震動狀態(tài)；2、請自覺維護會場秩序；3、請做好相關記錄，培訓結束五分鐘后進行培訓測試。,主講師,,1,目錄,2,從“學校人”到“社會人”,第一章要想改變世界，先得適應世界第二章要成”天才“，先當”地才“第三章不怕丟臉，才會“長臉”第四章經得住“折磨”，才成棟梁,“先適應世界，才能更好地改變世界”,3,如何成為一流員工,1、一流員工就是“最佳崗位工作者”2、李瑞環(huán)“要辦成事，就要找一批想辦事、肯辦事、敢辦事、會辦事的人”，這與潤華提倡的“有理想、有道德、有激情、有能力”的四有潤華人異曲同工、不謀而合，概括了一流員工的四個特質愿望、熱情、勇氣、本領。3、一流員工的特質（1）性格（2）職業(yè)素養(yǎng)（3）職業(yè)態(tài)度（4）職業(yè)能力,4,性格,正直公平，堅持既定政策和原則誠實實事求是敬業(yè)以工作為榮，設定高的目標要求守信不失約、不違約、不食言、不泄密勤奮努力工作，不斷學習有序利落，有條不紊高效追求效率和效益可靠按約定完成工作，保質、保量、及時,5,職業(yè)素養(yǎng),敬業(yè)精神工作水準業(yè)務能力合作精神學習與創(chuàng)新能力對待意見與批評正確態(tài)度大局觀,6,職業(yè)技能,專業(yè)知識崗位職責工作目標工作任務執(zhí)行能力,7,職業(yè)態(tài)度,主動性適應性團隊精神尊重他人創(chuàng)新精神堅持原則服務與貢獻認同與分享雙贏與相互依存,8,二、“學校人”、“社會人”,學生心態(tài)學校專業(yè)學習方法學校環(huán)境,讀書考試畢業(yè),責任心上進心事業(yè)心,,擴展知識發(fā)展愛好支付學費,提高技能客戶滿意獲得收入,,定時上課業(yè)余自學個人努力,時間管理行動計劃團隊合作,,員工觀念企業(yè)崗位工作方法企業(yè)環(huán)境,學術氣氛學生群體學習課程,工作文化工作團隊工作任務,,9,三、分享幾個觀點,要想改變世界，先得適應世界。適應了解掌握改善薪水到位，工作自然到位。價值創(chuàng)造價值衡量價值分配倒茶水的學問。善于觀察主動思考助力成功“里子”比“面子”重要“知之為知之，不知為不知，是知也”勤學、勤問、勤做不做職場“草莓族”80/90后敢于承擔壓力，敢于負責，善于負責折磨你肯定你成就你,10,二、從“知識人”到“能力人”,第五章告別書呆子第六章不抱怨世界，只解決問題第七章從“埋頭苦干”到“抬頭巧干”第八章看淡學歷重“學歷”,,“實踐中學會將知識轉化成辦事的能力””,11,告別，“書呆子”,（一）、知識轉化成辦事的能力（1）、做事之前、明確目的、做好準備（做事的計劃性，條理性）（2）、成本意識及投入產出概念（最好的方法，最節(jié)約的方式將事情做好）（3）、學別人的經驗、長自己的智慧（參照、模仿、熟練、創(chuàng)新，迅速提升）,12,,二）、從“說”到“做”，做行動的巨人（1）、少說多練時來運轉（2）只有努力才能真正的自信（避免盲目自信樂觀、提升抗挫能力）（3）關鍵在于念好“多”字經（技不壓身、多做多一份競爭力）,13,,（三）、思維與行動方式的變通與創(chuàng)新（1）、方式變通，“不通”可能也會“通”（變通的思維、方法總比困難多）（2）、多想幾種可能性（如“銷售新人10大軍規(guī)秘書案例）（3）、復雜事情簡單化（換個角度與思路，找到更便捷的方法）,14,二、不抱怨的世界,做到不抱怨，并養(yǎng)成能力的四個階段1、無意識的無能2、有意識的無能3、有意識的有能4、無意識的有能推薦一書不抱怨的世界（美）威爾、鮑溫美國亞馬遜、臺灣金石堂、誠品書店心靈勵志新書加入“不抱怨運動”，激勵自己21天不抱怨、不批評、不講閑話。一起迎接更美好的生活形態(tài),15,,（一）、不抱怨外界，只解決問題（解決問題的能力越強，個人在工作中體現的價值越大）關鍵詞坦然接受（良好心態(tài)）樂在付出（給予是一種快樂）超越情緒（勇敢面對，當下解決）,16,,二）、通過改善環(huán)境，改善自己；改善自己而改善環(huán)境李開復做最好的自己給中國學生的第五封信你有選擇的權利關鍵詞積極主動擁有選擇的權利（認真把握每一個可以選擇的機會，主動追求屬于自己的成功”）在這樣充滿創(chuàng)新精神的時代里，主動、積極、堅定的人遠比那些被動、消極、迷茫的人更能創(chuàng)造出最大的價值，獲得最多的快樂。,17,,積極主動的七個步驟循序漸進地調整自己的心態(tài)，培養(yǎng)自己的習慣，學習把握機遇、創(chuàng)造機遇的方法，在積極展示自我的過程中收獲成功和快樂，達到積極主動的境界。（1）擁有積極的態(tài)度，樂觀面對人生（2）遠離被動的習慣，從小事做起（3）對自己負責，把握自己的命運（4）積極嘗試，邂逅機遇（5）充分準備、把握機遇（6）積極爭取，創(chuàng)造機遇（7）積極地推銷自己,18,,（三）、去掉心中“難”，萬事變“不難”你是否曾經“這對于我來說恐怕太難了”“那個我做起來怕是不行”去除畏難情緒；（尋找半個世紀的老人。。。）用心去做；（工作，從賣燈泡開始。。。）避免沒行動，先下結論，實際，只要心“不難”，事就不會難,19,三、從“苦干”到“巧干”,“好的過程決定好的結果”過程效率影響結果效益，真正有能力的員工，在不怕苦不怕累的同時，還要學會動腦子、有方法、在巧干中創(chuàng)造更大價值一、“憑感覺辦事”到“按計劃辦事”成功的人往往是善于做計劃的人，目標清晰、努力付出二、“用手辦事”到“用腦辦事”（1）、接受任務，思考最佳方案（2）、工作中，思考最好的辦法（3）、領導重視處，下功夫,20,,三、往多處想，往深處想，往新處想的小張為什么沒被提拔（小張與小李買菜的故事。。。。。。）小張1、難題上交習慣，自己不想辦法，習慣性問領導2、辦事不主動，事事問領導3、不掌握公司核心理念，遇事只能問領導4、不了解公司制度，更不知辦事流程5、無敢于承擔責任的品質；6、與工作有關的知識沒有關揮作用7、不會利用公司權威鏈，不知什么事該尋求誰的支持,21,,小李1、了解公司的核心理念2、清楚公司管理制度3、理念與制度框架內，能最大限度發(fā)揮主動性與創(chuàng)造性4、以解決問題為導向，從不上交矛盾與困難5、善于利用公司權威鏈，知道什么事該尋求誰的支持6、有敢于承擔責任的品質7、與工作有關的知識也得以運用具備崗位主人翁的心態(tài),22,,,崗位股份制公司理論公司有兩個股東，老板在公司投入貨幣資本占大股任董事長，員工投入人力成本占一小股任總經理。相當于注冊一個個小的股份公司，運作公司的是非董事長，而是總經理（員工本人）決定崗位股份制公司的發(fā)展前途。,,老板,,,,,崗位股份制公司,,,,員工,,,,,,利潤,知識、經驗、技能,貨幣資本,人力資本,投入,回報,投入,回報,23,四、看淡學歷重“學力”,德勝（蘇州）洋樓有限公司是美國聯(lián)邦德勝公司（FEDERALTECSUNINC）在中國設立的全資子公司。專門從事現代美制木（鋼）結構住宅的開發(fā)及建造。德勝員工守則書中之德勝觀點在德勝文憑最不值錢；但不是說知識沒有用。（對于35歲以下的，無論什么資歷、學歷，都必須從打掃衛(wèi)生開始。通過打掃衛(wèi)生就可以知道為什么許多中國人連玻璃都擦不干凈，就知道每個細節(jié)都做好、每一件事情都做到位真不容易。）,24,,德勝用人條件一、不看文憑高低二、不看長相三、更不以性別來錄用人看品行是否符合“誠實、勤勞、有愛心和不走捷徑”的價值觀；看應騁人的工作態(tài)度、工作過程、工作方法和工作效率等是否合乎要求,25,,學歷并不代表“學力”，職場中，看重的不是你過去所學的東西，關鍵看你在職場中學習的能力，包括自我學習、向別人學習的能力；一、畢業(yè)不是學習的結束，更重要學習的開始；（俗話說活到老，學到老；學習貫穿于人生整個歷程）1、不進則退2、工作有要求3、競爭態(tài)勢有要求,26,,學習的三種心態(tài)（1）、空杯心態(tài)將自己學過的所有觀念和思想暫時放空，盡量去吸收一些新的東西，然后結合自己的生活與經歷不斷去改變、創(chuàng)造。（2）、童年心態(tài)（快樂心態(tài)）（3）、稻穗心態(tài)（謙虛心態(tài)）,27,,學以致用，更要“用以致學”學習不能與現實工作脫節(jié)，運用到實踐中去；而“用以致學用”，則是根據工作的需求去選擇學習的內容與方式；（1）、按工作需要學習（2）、帶著目標學習；（3）、為了創(chuàng)新去學習,28,,三、做個悟性高的員工（1）、反思力強（2）、懂“弦外之音”（3）、懂得“舉一反三”（4）、空杯心態(tài)四、失敗是改善的契機，成功是總結的時機（凡事都有總結的必要，凡事都有改善的余地）,29,,小提示人力資源增值理理論人力資源自然衰減理論人們擁有的知識、經驗、技能、體能等隨時間的延續(xù)，會自然衰減。絕對衰減遺忘有類似生物原因導致；或停止使用；相對衰減社會的發(fā)展、新的知識的發(fā)明而導致原有知識的過時、失效或低效；通過不斷地主動學習和實踐活動，促成人力資源的持續(xù)增加，努力使自己的人力資源不斷的保值與增值,30,從“個體人”到“單位人”,“弱化自我，是為了更好的實現自我”,第九章過好“融入關”少一點“我”，多一點“我們”第十章過“團隊”關齊心，才能協(xié)力第十一章過“發(fā)展關”做單位越來越倚重的人,31,,觀點1、團結就是力量2、眾人拾柴火焰高3、一粒老鼠屎，壞了一鍋湯。。。。。。如何“和諧”融入團隊,32,融入關,弱化自我，是為了更好地實現自我走自己的路，也聽聽別人怎么說要有自己的“節(jié)拍”，更要與單位合拍漠視制度“跟頭多”，漠視流程彎路多,33,,一、團隊融入術（弱化自我，傾聽意見，團隊合拍）二、團隊定位術（團隊精神，準確定位，加強溝通）三、個人發(fā)展術（職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)能力）,34,,一、團隊融入自我意識極其強烈的表現頑固、頤使氣指、斤斤計較、不斷抱怨、難以容人、說話“我”字當頭鋒芒過于畢露，易造成同事關系緊張，不和諧，被孤立90后等學生，個性化、差異化漸成趨勢，自我意識強化職場中，不遵守游戲規(guī)則的人是要處處碰壁的。要避免自我意識的膨脹中醫(yī)角度沒心沒肺長命百歲，爭勝好強壽命難長。中醫(yī)有個說法量大者壽，一個人的氣量、度量與壽命是緊密相連的；,35,團隊關,少點“我的想法”，多點”同事的眼光“溝通一順暢，事事變通暢能當主角，也能當配角能到位，也能”補位“能立功，還能”讓功“,36,,、團隊定位1、很多大學生在剛走出校門的時候，就認為自己已經具備了一些經驗。那并不是經驗，而是一些知識，經驗并不能在書本上學會，而是在實踐中獲得（俯下身，踏實去做）2、做一個好聽眾，鼓勵他們說下自己戴爾卡耐基（豎起耳，認真傾聽）3、你可以做一個憤怒的人，你可以做一個有個性的人，你可以做一個另類的人，但是你首先應該做一個聰明的人。（瞇起眼，準確觀察）去做，去聽，去觀察，深入了解自己的定位。,37,發(fā)展關,培養(yǎng)一種”單位高于自己“的精神做出一件讓人足夠稱道的事情提出一份能引起領導重視的建議贏得一個值得單位培養(yǎng)的印象,38,,三、職業(yè)發(fā)展讀萬卷書不如行萬里路，行萬里路不如名師指路；人需要一個指南針在人生的道路上良藥苦口利于病，忠言逆耳利于行；,39,,分享1、世界上沒有不好的工作，只有不好的態(tài)度；2、一直以來我們找不到對的人，是因為我們不能改變錯誤的自己。,40,,觀點與其“盲目跳槽”不如“崗位跳高”盲目跳槽的成本（人力資源價值理論、機會成本）崗位跳高的收獲（持久增值）跳槽不是靈丹妙藥，有規(guī)劃的、理性的跳槽才是一個上升性的職業(yè)發(fā)展行為,是否提升職業(yè)的含金量，保持職業(yè)的發(fā)展性，是跳槽與否的重要依據。,41,,崗位成功學要素1、明晰而強烈的崗位目標；2、踏實而負責的工作態(tài)度；3、按最佳崗位標準做事；4、自我學習與提升能力；,42,,一、明晰而強烈的崗位目標崗位目標定位適度問題1、目標制定須從實際出發(fā)，且切實可行理想與夢想理想是理智的夢想。2、目標制定須有度目標就像是高懸在每個人頭頂上的蘋果。目標制定過低，都影響挑戰(zhàn)積極性；,43,,、踏實而負責的工作態(tài)度踏踏實實，勇于負責、敢于負責。踏實工作，對于個人績效乃至團隊績效的完成，意義重大。如何認識踏實如果人是一棵樹，那就要擁有根植土壤的向下的力量，而不要只惦記著天空中的浮云。今天很殘酷，明天很殘酷，后天很美好。但絕大多數人都死在明天晚上了,44,,三、按最佳工作標準做事把最佳工作標準、流程作為行事之準則。益處執(zhí)行最佳工作標準是達成目標的必經之路；執(zhí)行最佳工作標準便于梳理標準流程、優(yōu)化內部管理；執(zhí)行最佳工作滿意度標準益于提高客戶滿意度；,45,,四、自我學習與提升能力圍繞崗位職責，加強崗位學習，彌補不足，提升自我。兩個觀點1、企業(yè)用人的態(tài)度是二十歲時看此人可不可教，三十歲時看此人可不可用，四十歲時看此人可不可捧。2、每個初入職場的新人都覺得應該樹立自己的榜樣，并以此為努力的方向。其實師不必賢于弟子，你需要超越的，只是自己。,46,三、從“自然人”到“職業(yè)人”,“職商決定競爭力”,47,,所謂職業(yè)人就是參與社會分工，自身具備較強的專業(yè)知識、技能和素質等，并能夠通過為社會創(chuàng)造物質財富和精神財富，而獲得其合理報酬，在滿足自我精神需求和物質需求的同時，實現自我價值最大化的這樣的一類群體。,48,什么是職商,49,,50,,職商CAREERQUOTIENT，簡稱CQ，全稱職業(yè)智商。就職商的內涵而言，它是工作時智商與情商的綜合體驗。職商是一種包含了判斷能力、精神氣質、積極態(tài)度的綜合智慧，它關乎自我與工作、現狀與發(fā)展的契合度，是職業(yè)勝任力的量化標準。,51,,52,什么是職業(yè)化,所謂職業(yè)化，就是一種工作狀態(tài)的標準化、規(guī)范化和制度化，即要求人們把社會或組織交代下來的崗位職責，專業(yè)地完成到最佳，準確扮演好自己的工作角色。美國最著名的哈佛商業(yè)評論評出了9條職業(yè)人應該遵循的職業(yè)道德誠實、正直、守信、忠誠、公平、關心他人、尊重他人、追求卓越、承擔責任。,53,,工作價值＝個人能力職業(yè)化的程度,54,,工作價值＝個人能力職業(yè)化的程度,如果一個人有100分的能力，而職業(yè)化的程度只有50，那么其工作價值顯然只發(fā)揮了一半。如果一個人的職業(yè)化程度很高，那么能力、價值就能夠得到充分、穩(wěn)定的發(fā)揮，而且是逐步上升的。如果一個人的能力比較強，卻自覺發(fā)揮得很不理想，總有“懷才不遇”的感慨，那就很可能是自身的職業(yè)化程度不夠高造成的。這樣就使得個人的工作價值大為降低。,55,職業(yè)化的基本觀點,56,三種匹配,57,三個層次四個境界,58,永不妥協(xié)/艾琳布洛科維奇,1993年，美國加州HINKLEY發(fā)生了一起鉻污染案件。PACIFICGAS＆ELECTRIC公司使用大型天然氣壓縮機來壓縮天然氣，而這些壓縮機需要使用冷卻塔來冷卻。冷卻水中含有六價鉻，以防止機器生銹。這些水被直接存儲于池塘中，嚴重污染地下水。埃琳和埃德在一家大型法律事務機構的幫助下，終于使污染事件得到了令人滿意的賠償，創(chuàng)造了美國歷史上同類民事案件的賠償金額之最，達333億美元。,59,,責任心是指個人對自己和他人、對家庭和集體、對國家和社會所負責任的認識、情感和信念，以及與之相應的遵守規(guī)范、承擔責任和履行義務的自覺態(tài)度。具有責任心的員工，會認識到自己的工作在組織中的重要性，把實現組織的目標當成是自己的目標。,60,怎樣的責任心,一種舍己為人的態(tài)度發(fā)憤圖強的干勁永不消失的精神1、責任心首先是對自己的負責2、責任心是對自己所在的集體負責3、責任心是成就事業(yè)的可靠途徑,61,工作責任心的表現,細心主動，愛奉獻考慮周到，計劃周全嚴格要求，嚴以律己高標準敢于承擔有后備方案集體利益高于一切不逃避,62,可視化的責任心,主動承擔分外工作容易自責和內疚想辦法彌補總結、評估,63,工作責任心的特征,成功完成工作而保持高度熱情和付出額外努力。2、自愿做一些本不屬于自己職責范圍內的工作。3、助人與合作。4、遵守組織的規(guī)定和程序。5、贊同，支持和維護組織的目標。,64,隆重推薦,65,西點軍校校訓,職責、榮譽、國家”據統(tǒng)計在世界500強企業(yè)中，近30年來，從美國西點軍校畢業(yè)出來的董事長有1000多名，副董事長也有2000多名，總經理一級的人才更是高達5000多名。,66,銘記希望放飛夢想祝大家工作愉快,67,

簡介：急診與災難醫(yī)學出血,1,概念,2,概述,臨床特點,輔助檢查,鑒別診斷,急診處理,3,咯血病因與分類,常見咯血原因的臨床特點,輔助檢查,,,,,,,痰液檢查,動脈血氣分析,血常規(guī)出凝血,纖維支氣管鏡,影像學檢查,6,鑒別診斷,,咯血,支氣管擴張,肺結核,肺癌,先天性肺囊腫,7,咯血與嘔血的鑒別,急診處理,,,,,,,,對癥治療,控制病因,防治并發(fā)癥,防止窒息,迅速有效止血,保持呼吸道通暢,大咯血搶救,,,,,,,9,支氣管擴張,10,支氣管擴張常見病因,臨床特點,,,,,,,,,,,影像學,實驗室,體征,癥狀,病史,反復發(fā)作的下呼吸道感染,慢性咳嗽伴大量膿性痰和（或）反復咯血,異常肺部體征隨病情發(fā)展出現,痰液分層，細菌培養(yǎng)陽性,可發(fā)現特征性改變,12,生命指征評估,13,急診處理,14,肺結核,,臨床特點,,診斷與鑒別診斷,,,,（三）,急診處理,15,,,呼吸癥狀,全身中毒癥狀,體征,,,臨床特點,16,診斷與鑒別診斷,,,,,,,,,病史體征,,,,實驗室及輔助查1）病原學檢查2）胸部影像學3）纖維支氣管鏡,鑒別診斷,17,總結肺結核本身無需急診處理；咯血是其重要的并發(fā)癥需緊急處置。,18,肺癌,（一）病理類型,（二）臨床表現,（三）輔助診斷方法,（四）治療原則,19,,,,,,,臨床表現,肺外轉移或肺外表現（伴癌綜合征）,咳嗽、咯血,喘憋、胸悶,消瘦、發(fā)熱,胸痛、呼吸困難,吞咽困難,聲音嘶啞,原發(fā)腫瘤所致,侵犯或壓迫周圍組織所致,20,輔助診斷方法,,,,,,,,,胸部X線,CT掃描,磁共振（MRI）,,,,痰脫落細胞,纖維支氣管鏡,,,21,治療原則,,腫瘤治療,,控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛,22,肺癌大咯血急診診療流程圖,23,消化道出血（GASTROINTESTINALHEMORRHAGE）,,上消化道出血下消化道出血,嘔血（HEMATEMESIS）便血（HEMATOCHEZIA）,表現,部位,概述,,24,消化道出血,25,上消化道出血病因分類,臨床特點及診斷,,,嘔血及便血,周圍循環(huán)衰竭,貧血,發(fā)熱,氮質血癥,臨床特征及診斷,實驗室與特殊檢查,27,輔助檢查,,,實驗室,放射及內鏡,血常規(guī)血尿素氮隱血試驗其他,,X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內鏡,28,,,,結腸鏡,診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法,內鏡,出血后24～48小時內作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進行,29,生命指征評估,,,,,,,,病情和預后評估,活動性出血的判斷,治療,,失血量評估,30,急性上消化道出血病情程度分級,再出血和死亡危險性評分系統(tǒng),注收縮壓＞100MMHG，心率＜100次/分；△收縮壓＞100MMHG，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100MMHG，心率＞100次/分,診斷與鑒別診斷,出血病因和部位的診斷,假性黑便,假性嘔血,嘔血與咯血的鑒別,33,,,處理原則,一般處理,出血征象監(jiān)測,治療要點,食管胃靜脈曲張出血救治要點,急診處理,消化性潰瘍出血救治要點,下消化道出血救治要點,34,處理原則,監(jiān)測、評估,治療,35,一般處置,,,,臥床，活動性出血期間暫禁食,1,,,有意識障礙和排尿困難者需留置尿管,5,36,治療要點,,,,,,,補充血容量,,,,,,,防治并發(fā)癥,37,38,消化性潰瘍出血的救治要點,,,,,,,,,,,,,,,,,血管造影及介入治療,止血藥物應用,內鏡下止血,手術治療,抗幽門螺桿菌治療,39,食管胃靜脈曲張出血,,,止血藥物應用,內鏡治療,氣囊填塞止血,放射介入治療,預防肝性腦病,救治要點,外科手術,預防再出血,40,,,,,,,,下消化道出血救治要點,41,,病案討論某患者，男，58歲。因腦出血術后5天住寧遠人民醫(yī)院ICU，患者呈昏迷狀態(tài)，T；39度，HP；80/50次/分，P；120次/分，R；30次/分，SPO2；85，呼吸機輔助呼吸，急性病危面容，口鼻有鮮紅色分泌物滲出，雙肺可聞及干性濕啰音及痰鳴音，GCS評分5分。院前診斷；1）腦干出血2）敗血癥3）肺部感染4）顱內血腫清除術后治療；兩組液體及兩個泵。具體用藥予以對癥支持處理，其它不詳相關輔助檢查資料不詳。討論焦點；1）患者口鼻血性分泌物是如何引起的2）此患者是否可轉院若情況不支持轉院，該如何說服家屬3）患者家屬強烈要求并承但風險及簽字，作為院前急救醫(yī)生如何溝通4）在轉院途中病情出現變化，作為醫(yī)護人員該如何處置其現狀及其并發(fā)癥5）應對該病患，出診之前該作何準備,42,,謝謝,43,

簡介：正常分娩,1,分娩DELIVERY,妊娠滿28周（196天）及以上,胎兒及其附屬物從臨產發(fā)動至從母體全部排出的過程,,,胎盤胎膜臍帶羊水,2,整個妊娠過程平均40孕周,末次月經27W末,≥28W,流產,分娩,＜12W末,13～27W末,28W～37W,37～42,≥42W,早期流產,晚期流產,早產,足月產,過期產,流產兒,早產兒,足月兒,過期兒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,機械性刺激內分泌變化神經介質釋放,妊娠穩(wěn)態(tài)失衡,子宮下段形成宮頸軟化成熟PG縮宮素釋放子宮規(guī)律性收縮分娩發(fā)動,,,,,,,第一節(jié)分娩動因,4,第二節(jié)決定分娩的因素產力影響分娩四大因素產道胎兒精神心理因素,,,5,子宮收縮力節(jié)律性特點對稱性極性縮復作用,子宮收縮力（一）產力腹肌膈肌收縮力肛提肌收縮力,,,6,腹肌及膈肌收縮力第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量二者收縮使腹壓增高，促使胎兒娩出,肛提肌收縮力胎先露部在骨盆腔內旋轉協(xié)助胎頭仰伸及娩出胎盤娩出,,7,入口平面骨產道中骨盆平面出口平面二產道骨盆軸與骨盆傾斜度子宮下段軟產道宮頸陰道骨盆底,,,,8,（1）宮頸管的消失,初產婦頸管先短縮宮口后擴張經產婦頸管短縮消失與擴張同時進行,宮頸,（2）宮口擴張A、子宮收縮及縮復向上牽拉B、前羊水，協(xié)助擴張宮口C、胎膜與蛻膜分離,初產婦宮頸消失與宮口擴張,初產婦宮頸消失與宮口擴張,9,陰道骨盆底①前羊水囊及胎先露部先撐開陰道②破膜后胎先露直接壓迫骨盆底③肛提肌向下、向兩側擴展會陰體變薄,10,三胎兒,顱骨額骨顳骨枕骨胎兒大小冠狀縫顱縫矢狀縫顳縫額縫囟門大囟門小囟門胎頭徑線,胎位胎兒畸形四精神因素,頂骨,,,,,,11,第三節(jié)枕先露的分娩機制分娩機制（MECHANISMOFLABOR）胎兒先露部為適應骨盆各平面不同形態(tài)，被動地進行一系列適應性轉動，以其最小徑線通過產道過程分娩機轉步驟銜接下降俯屈內旋轉仰伸復位及外旋轉胎肩及胎兒娩出,,,,,,,12,銜接,胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平,13,下降促使下降4個因素宮縮時通過羊水傳導，壓力經胎軸傳至胎頭宮縮時子宮底直接壓迫胎臀胎體伸直伸長腹肌收縮,壓力經子宮傳至胎兒觀察胎頭下降速度作為判斷產程進展重要標志,14,俯屈以枕額徑進入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底，處于半俯屈狀態(tài)胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，胎頭銜接時枕額徑（113CM）變?yōu)檎硐虑柏稄剑?3CM）,胎頭俯屈前,枕額徑,,胎頭俯屈后,枕下前囟徑,,15,內旋轉胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致,16,完成內旋轉后，胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進胎頭逐漸仰伸,仰伸,17,復位及外旋轉,胎頭娩出時，胎頭枕部向左旋轉45°，稱為復位。胎肩在盆腔內繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉45°時，胎兒雙肩徑轉成與出口前后徑相一致的方向；胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉45°，以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉。,胎頭復位,胎頭外旋轉,18,胎肩及胎兒娩出,,前肩娩出,后肩娩出,19,先兆臨產假臨產胎兒下降感見紅臨產診斷規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮進行性頸管消失宮口擴張?zhí)ハ嚷断陆祵m縮不能被強鎮(zhèn)靜劑抑制總產程及產程分期總產程第一產程初產婦1112H經產婦68H第二產程初產婦12H＜2H經產婦數分鐘＜1H第三產程515分鐘＜30分鐘,第四節(jié)先兆臨產、臨產與產程,,,20,（一）臨床表現規(guī)律宮縮并逐漸加強宮口擴張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂,第五節(jié)第一產程的臨床經過及處理,21,（二）產程觀察及處理,子宮收縮手觸法胎兒監(jiān)護儀描記胎心聽診器聽胎心胎心監(jiān)護儀描記胎心曲線宮口擴張及胎頭下降胎膜早破時間性質量精神安慰血壓飲食與活動排尿與排便灌腸適應癥及禁忌癥肛查陰查,,22,第一產程潛伏期規(guī)律宮縮到宮口擴張3CM1CM/23H需8H最大時限16H活躍期宮口擴張310CM加速期宮口擴張34CM1H30分最大加速期宮口擴張49CM2H減速期宮口擴張910CM30分鐘胎頭下降以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明坐骨棘平面是判斷胎頭高低重要標志產程圖交叉圖伴行圖,宮口擴張及胎頭下降,,,23,胎頭高低的判定,24,宮頸擴張程度,CM,先露下降程度,CM,交叉產程圖,25,,,,,,,伴行產程圖,26,臨床表現宮縮增強屏氣排便感肛門松馳胎頭撥露胎頭著冠胎兒娩出觀察產程進展及處理密切監(jiān)測胎心指導產婦屏氣接產準備初產婦宮口開全經產婦宮口擴張4CM接生會陰撕裂誘因會陰切開指征接生步驟,第六節(jié)第二產程的臨床經過及處理,,,27,第七節(jié)第三產程的臨床經過及處理,胎盤剝離征象①宮體變硬呈球形，子宮底升高達臍上②陰道口外露的一段臍帶自行延長③陰道少量流血④輕壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不再回縮胎盤剝離及排出方式胎兒面娩出式（多見）母體面娩出式（少見）新生兒處理?清理呼吸道?阿普加評分?處理臍帶?處理新生兒協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產道預防產后出血,28,請記住,1影響分娩因素2子宮收縮具有特點3分娩機轉步驟及臨產的標志4什么作為產程進展的重要標志5產程分期6潛伏期與活躍期如何劃分其時限7胎盤剝離征象8新生兒阿普加評分,29,謝謝,30,節(jié)律性（重要標志）①間歇性并逐漸加強②宮腔壓力逐漸上升,正常宮縮節(jié)律性示意圖,31,對稱性,32,入口平面,1前后徑11CM2橫徑13CM3斜徑1275CM,前方恥骨聯(lián)合上緣兩側髂恥骨緣后方骶岬上緣,33,中骨盆平面,前方恥骨聯(lián)合下緣兩側坐骨棘后方骶骨下端前后徑115CM（最小平面）橫徑10CM,34,骨盆出口平面,1橫徑9CM2前矢狀徑6CM3后矢狀徑85CM4出口前后徑115CM,,4,35,骨盆軸PELVICAXIS上段向下向后中段向后下段向下向前,36,①子宮峽部形成②妊娠12周后為子宮腔一部分,至妊娠末期成為子宮下段③臨產后下段拉長達710CM④生理縮復環(huán)上下段肌壁厚薄不同，二者間的子宮內面有一環(huán)狀隆起,子宮下段,,宮頸擴張及子宮下段形成,37,胎兒顱骨顱縫囟門,人字縫,,冠狀縫,,38,胎頭徑線,雙頂徑BPD胎頭最大橫徑平均93CM枕額徑鼻根上方枕骨隆突間距離平均113CM枕下前囟徑前囟枕骨隆突下方平均95CM枕頦徑頦骨下方中央后囟頂部間平均133CM,39,胎頭徑線,40,骨盆傾斜度,骨盆入口平面與平面形成的角度，一般為60°,41,胎兒監(jiān)護儀描記宮縮,42,灌腸適應癥初產婦宮口擴張4CM經產婦宮口擴張2CM灌腸禁忌癥胎膜早破陰道流血胎頭未銜接胎位異常剖宮產史宮縮過強胎兒窘迫中度以上妊高癥嚴重內科并發(fā)癥,,,43,肛門檢查,陰道檢查,44,會陰撕誘因,會陰水腫會陰過緊缺乏彈性恥骨弓過低胎兒過大胎頭娩出過快會陰切開指征會陰過緊或胎兒過大估計會陰撕裂不可避免母子緊急情況需結束分娩,45,,會陰左側后－側切開術,會陰切開術EPISIOTOMY,會陰后－側切開術POSTEROLATERALPISIOTOMY會陰正中切開術MEDIANEPISIOTOMY,,46,接生步驟,（1）保護會陰協(xié)助胎頭俯屈,（2）協(xié)助胎頭仰伸,（3）助前肩娩出,（4）助后肩娩出,47,阿普加評分,正常810分輕度窒息47分重度窒息03分,48,手取胎盤,49,,副胎盤,胎盤母面血塊壓跡,50,軟產道在臨產后的變化,子宮體,生理縮復環(huán),子宮下段,51,