簡介：儒學的更新,13宋明理學,課標要求列舉宋明理學的代表人物；說明宋明時期儒學的發(fā)展。,本課知識結(jié)構(gòu),宋明理學,,產(chǎn)生背景,三教合一,理學,,宋朝,,北宋,程顥程頤,南宋,朱熹陸九淵,明朝,王陽明,影響,一、理學形成背景1、魏晉隋唐時期儒學的發(fā)展,1、漢武帝以后,2、魏晉南北朝時期,3、隋朝時期,4、唐朝時期,繁盛,三教合流現(xiàn)象的出現(xiàn),提出“三教合歸儒”（“三教合一”）,“三教并行”（儒學受挑戰(zhàn)）,2、理學在宋代形成原因,1）宋代加強專制主義中央集權(quán)，重文輕武，對學術(shù)文化較少干涉，學術(shù)活躍。,2）儒家知識分子積極參與國家政事，參政議政；言論不當，朝廷僅是貶官離京而已，而且職務并不低。,3）科舉產(chǎn)生的士大夫們，注重道德文化修養(yǎng)，注重氣節(jié)，對儒家經(jīng)典大義的不斷探究成為時尚。,二、宋明理學的形成與發(fā)展1、理學的概念,北宋時期，儒家學者沖破漢唐儒學的束縛，融合了佛道思想來解釋儒家的義理。他們建立了以“理”為核心的新儒學體系，稱之為“理學”。,2、理學的代表派別,程朱理學、陸王心學,代表人物,程朱理學程顥、程頤朱熹,陸王心學陸九淵王守仁,程頤,程顥,1）、創(chuàng)立“北宋五子”,二程的思想,,哲學思想,倫理觀,政治思想,“天理”是萬物本原，先有理后有物,把天理和倫理道德直接聯(lián)系起來,發(fā)揮“仁”的學說，認為仁是與萬物俱生的,2）、程朱理學,朱熹理學的集大成者四書章句集注,A、天理與三綱五常的緊密聯(lián)系“存天理，滅人欲”,B“格物致知”的深化,3、程朱理學的內(nèi)容,A、“天理”是宇宙萬物的本原，萬物只有一個天理，先有理后有物。理學的核心,C、主張通過“格物致知”的方法去把握“理”。,B、“天理”和倫理道德直接聯(lián)系起來。天理是世界的本原，體現(xiàn)在社會上是儒家的道德倫理，體現(xiàn)在人身上就是人性。,1）適應了統(tǒng)治階級的需要，南宋以后成為官方哲學。2）四書章句集注成為教科書。3）學術(shù)思想流傳海外。,4、程朱理學的在當時產(chǎn)生的影響,,5、陸王心學,1）代表人物,南宋陸九淵,明朝王陽明,2）陸九淵主要思想主張,A、“心即理也”；B、“宇宙便是吾心，吾心便是宇宙”天地萬物都在心中；C、反省內(nèi)心可得到天理。,陸王心學,1）代表人物,南宋陸九淵,明朝王守仁心學集大成者,3）王守仁主要思想主張,A、王陽明“心外無物”、“心外無理”B、“致良知”“知行合一”,,4）,程朱理學與陸王心學有什么異同,共同點,,1、內(nèi)容相同,2、影響相同,A、都有助于統(tǒng)治者維護專制統(tǒng)治，都壓制、扼殺人們的自然欲求,都是儒學的表現(xiàn)形式，都繼承了孔孟“仁”“禮”的思想，都認為世界本原是“理”。,B、理學重視主觀意志力量，強調(diào)人的社會責任和歷史使命，對塑造中華民族的性格都起了積極影響,程朱理學與陸王心學有什么異同,不同點,程朱理學認為世界的本原是外在的“理”，陸王心學認為世界本原是內(nèi)在的“心”，認為本心是“理”。,程朱理學主張用“格物致知”的方法去認識和把握“理”，陸王心學提出，求“理”就是進行內(nèi)心的反省，克服私欲，回復良知就能成為圣賢。,1、對世界本原的具體認識不同,2、把握“理”的途徑不同,三、評價宋明理學,1、消極,用三綱五常維系封建專制制度，壓抑、扼殺人們的自然欲求。（儒學士大夫積極維護封建統(tǒng)治秩序，還致力于社會道德教化工作）,2、積極,塑造中華民族性格特征重視主觀意志力量；注重氣節(jié)、道德；講求以理統(tǒng)情、自我節(jié)制、發(fā)奮立志；強調(diào)人的社會責任和歷史使命；凸顯人性的莊嚴。,閱讀下列材料,歸納程朱理學的主要內(nèi)容材料一宇宙之間一理而已。天得之而為天，地得之而為地，凡生于天地之間者，又各得之以為性；其張之為三綱，其紀之為五常，蓋皆此理之流行，無所適而不在。,程顥像,理學的宇宙觀“理”是世界的本原其實質(zhì)是客觀唯心主義，即認為世界統(tǒng)一于人的意識之外的精神存在物如絕對精神、上帝的意志。,程頤像,材料二今日格一件，明日格一件，積習既多，然后脫然自有貫通處。一事不窮，則闕了一事道理；一物不格，則闕了一物道理。,理學的方法論怎么才能通達“理”格物致知。,,朱熹（11301200）,材料三“所謂天理，復是何物仁、義、禮、智豈不是天理君臣、父子、兄弟、夫婦、朋友豈不是天理”“天理存則人欲亡，人欲勝則天理滅”。學習和修養(yǎng)的目的就是“遏人欲而存天理”。,理學的社會政治觀存天理，滅人欲,,陸九淵,閱讀材料，探討心學思想材料一陸九淵說“宇宙便是吾心，吾心便是宇宙”材料二王守仁同朋友在郊外觀賞風景時，朋友指著山中開花的樹木問“你說天下無心外之物，山中樹上的花自開自落，同我心有何相關”王守仁回答“你不來看此花時，此花與你的心同歸于寂；你來看此花時，此花顏色一時明白過來，就說明此花不在你的心外?！?心是天地萬物的淵源，理在心中。,風吹旗動，一位僧人說是旗動，另一位說是風動，慧能過去跟這兩位僧人說，既不是風動，也不是旗動，是仁者心動。,,蠻不講理天理何在理所當然天理難容天理昭彰同心同德心領神會眼不見心不煩心想事成,體會詞語,
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簡介：一例煙霧病患者的護理查房,相關知識,概念,煙霧病MOYAMOYADISEASE）又稱自發(fā)性基底動脈環(huán)閉塞癥，是以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始段慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，被形象的稱之為“煙霧病”。,,,,,病因,尚不清楚,種族性地域性,遺傳性,臨床表現(xiàn),,,血管閉塞所引起的缺血癥狀（卒中，TIA，癲癇等）,繼發(fā)的側(cè)支循環(huán)形成、血管代償所引起的癥狀（出血，頭痛）,臨床表現(xiàn),★缺血組1發(fā)病年齡相對較輕，平均18歲，多見于兒童及少年，急性亞急性起病。2臨床表現(xiàn)為腦梗塞、TIA等。3前驅(qū)癥狀有頭昏，頭痛，肢體麻木，癱瘓，精神不振，言語不清等，隨著病情的進一步惡化，還會出現(xiàn)飲水進食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、失音、精神障礙、智力減退或癡呆，約40的患者伴有癲癇發(fā)作。4CT或MRI檢查80可見腦內(nèi)多發(fā)梗死灶。,★出血組1發(fā)病年齡多較缺血組晚，平均33歲，青壯年為多。2血壓多正常，發(fā)病突然，常見蛛網(wǎng)膜下腔出血，原發(fā)性腦室出血及腦葉出血。3發(fā)病時多以劇烈頭痛，惡心嘔吐最為常見，同時可能伴意識障礙。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,,CT/CTAMRI/MRA,,TCD,DSA,TCD經(jīng)顱多普勒超聲,無創(chuàng)、操作簡單、費用低主要用于初診篩查,CT/CTAMRI/MRA,CT電子計算機X線斷層掃描技術(shù)CTA非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（掃描時向血管內(nèi)注入一定的造影劑使血管腔充盈并采集其數(shù)據(jù)）MRI核磁共振成像MRA磁共振血管成像,DSA,診斷煙霧病的“金標準”,治療,內(nèi)科治療主要是對癥治療,,,,,缺血型,出血,癲癇,顱內(nèi)壓增高,,,,,血管擴張藥抗凝藥,止血藥物抗纖維蛋白溶解藥,抗癲癇對癥治療,脫水降顱壓預防腦疝,,,,,,,,,,,手術(shù)方法,手術(shù)時機,,,,,目的,在腦組織出現(xiàn)不可逆神經(jīng)功能障礙前，通過手術(shù)方法增加腦的側(cè)支循環(huán)，改善腦供血，恢復正常神經(jīng)功能。,,采用內(nèi)科無效的患者，煙霧病的缺血性發(fā)作在自然病程中持續(xù)時間長，并且病程越長對智商的影響也越大。故應早診斷，早治療,外科治療,直接血管重建術(shù)間接血管重建術(shù),手術(shù)治療,直接血管重建術(shù)顳淺動脈大腦中動脈吻合術(shù)最常用,手術(shù)治療,間接血管重建術(shù)將血流豐富的組織置于缺血的腦組織上,形成自然的側(cè)支循環(huán)，使腦組織血流廣泛改善。,缺血型煙霧病的治療,?目前看法比較一致，一般認為手術(shù)能有效降低卒中及TIA的發(fā)生率，治療結(jié)果優(yōu)于藥物治療。?當患者出現(xiàn)TIA等腦缺血癥狀時,應盡快行相關檢查,以評估其腦灌注儲備情況,當腦灌注儲備尚屬正常范圍時,只宜暫時內(nèi)科保守治療而當腦灌注儲備已下降時,則應盡早進行腦血管重建術(shù)。,,出血型煙霧病的治療,,?出血型患者中,再出血發(fā)生率可達3561。?再出血部位常與原發(fā)出血位置不同。?再出血是本病預后差及主要的死亡原因，首次出血后的死亡率為5，而再次出血后則高達25。?1994年日本的統(tǒng)計結(jié)果為對出血病例,藥物治療的死亡率高于手術(shù)治療。?治療目前尚無明確結(jié)論，手術(shù)能否有效地降低再出血的風險仍存在爭議。?KAWAGUCHI等比較了直接血管吻合術(shù)、間接血管吻合術(shù)及保守治療對出血型煙霧病再次卒中發(fā)作的影響，發(fā)現(xiàn)直接搭橋能降低再出血發(fā)生率，間接血管吻合術(shù)對再次出血似乎并無預防作用。,病例介紹,,一般資料,姓名蔣燕年齡21歲性別女民族漢職業(yè)服務員籍貫江蘇溧陽入院日期20150308,現(xiàn)病史,?主訴患者因“突發(fā)頭痛五天”入院。?患者約五天前突發(fā)頭痛，全身冷汗，惡心嘔吐，四肢抽搐于當?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT示腦室出血。?0306轉(zhuǎn)至我院急診，行全腦血管造影術(shù)，示右側(cè)大腦前動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞，顱底見增多、紊亂側(cè)枝吻合血管網(wǎng)，考慮“煙霧病”，神經(jīng)外科會診建議保守治療。?0308為進一步治療轉(zhuǎn)至我科。,,,,,,既往史,,家族史,,過敏史,胃炎病史34年右側(cè)踝關節(jié)骨折,無,無,入院診斷,1、腦室出血2、煙霧病,入院評估,,?生命體征HR78次/分RR18次/分BP138/76MMHGT378℃?神志清楚，精神萎?瞳孔雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑25MM，對光反射存在?肌力左右側(cè)上下肢肌力5級?管道帶入尿管在位通暢?營養(yǎng)發(fā)育良好，BMI215?皮膚完好BRADEN評分15分低危險AUTAR評分12分中風險,,,入院時護理診斷,,,腦組織灌注異常,疼痛,潛在并發(fā)癥上消化道出血,潛在并發(fā)癥腦疝,相關因素1．腦室出血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高2．右側(cè)大腦前動脈起始部閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞,護理目標維持正常的腦組織灌注。,護理診斷,腦組織灌注異常,護理措施?絕對臥床休息，保持病房安靜，床頭抬高1530°，以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫。給予氧氣吸入2L/分，以改善腦缺氧。密切關注病人的生命體征、意識、每小時觀察病人的瞳孔。遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓的藥物（甘露醇Q8H）和預防腦血管痙攣的藥物（尼立蘇）。護理評價?314日復查CT出血較前吸收，腦水腫減輕。,相關因素1．腦水腫、顱內(nèi)壓增高,護理目標患者疼痛減輕，NRS評分01分。,護理診斷,疼痛（頭疼）,護理措施運用量表正確評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度等。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥地佐辛。積極的治療原發(fā)的疾病，降低降顱壓。保持床單位清潔干燥，增加病人的舒適度，進行護理操作時動作輕柔。預防墜床。護理評價患者疼痛緩解，NRS評分01分。,相關因素1．腦室出血2．腦水腫、顱內(nèi)壓增高,護理目標患者住院期間不發(fā)生腦疝。,護理診斷,潛在并發(fā)癥腦疝,護理措施密切觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即匯報醫(yī)生，并配合處理。保持病房安靜，告知病人情緒穩(wěn)定的重要性，避免劇烈咳嗽、情緒激動。協(xié)助翻身或進行護理操作時動作輕柔，操作集中進行，減少打擾。保持大便通暢，遵醫(yī)囑予杜密克1包/TID。護理評價患者住院期間未發(fā)生腦疝。,相關因素1．出血刺激下丘腦，導致交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)功能紊亂引起胃黏膜缺血、缺氧、糜爛、出血。,護理目標患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。,護理診斷,潛在并發(fā)癥上消化道出血,護理措施密切觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀。遵醫(yī)囑使用保護胃黏膜的藥（蘭川）。指導患者家屬準備流質(zhì)、半流質(zhì)無渣易消化的食物。護理評價患者住院期間未發(fā)生上消化道出血。,,病情變化,血鈉在125130之間時，主要引起的癥狀有軟弱、乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、神經(jīng)精神癥狀等。,病情變化,根據(jù)年齡、身高、體重可算出該患者在臥床休息狀態(tài)下，的每日的需要量為14001500KCAL,相關因素1．腦耗鹽綜合征2．鈉攝入少,護理目標患者住院期間血鈉達到正常值。,護理問題,低鈉血癥,護理措施遵醫(yī)囑予濃氯化鈉（36G）BS。密切監(jiān)測電解質(zhì)的結(jié)果，根據(jù)血鈉結(jié)果調(diào)整補鈉方案。鼓勵患者進食高鈉鹽的飲食，并給與高蛋白、易消化、高維生素的食物。密切觀察患者的生命體征、意識、出入量及有無低鈉的表現(xiàn)。護理評價316血鈉為131MMOL/L,仍低于正常值,當液體藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)配方混合時，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象。生理學方面的不相容性被認為是藥物的非藥理作用，它能改變患者對營養(yǎng)支持的耐受性。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關，高滲溶液進入小腸導致大量電解質(zhì)和水進入腸腔，當超過小腸吸收能力時就會引起腹瀉。,ICU患者實施EN期間，也需要給予一些口服藥物，如氯化鉀溶液、10氯化鈉溶液。高滲溶液進入小腸導致大量電解質(zhì)和水進入腸腔，當超過小腸吸收能力時就會引起腹瀉，我們將10氯化鉀溶液加入營養(yǎng)液中輸注，高濃度的電解質(zhì)液稀釋不夠會引起高滲性腹瀉，這也是長期以來容易被醫(yī)護人員忽視的細節(jié)。首先，所有口服藥均溶解后注入胃管，液體或懸浮劑多是高滲和低PH值的黏稠糖漿制劑，可引起滲透性腹瀉和導管堵塞，用3倍于藥物容積的液體稀釋可能有幫助。其次，同時使用多種藥物時，每種藥物最好分開使用，并用15ML水沖管間隔。,采血方案低鈉血癥患者因為采血及輸液均不存在時間的可選擇性，因此采血時患往往正在輸液，這有時會對檢驗結(jié)果產(chǎn)生影響。因此我們采用斜角式采血方案，在輸液肢體的對側(cè)肢體采血。比如輸液時在左上肢，則采血時在右下肢采血。而且盡量避開輸注高滲鹽的時候采血。,黃梅重型顱腦損傷患者并發(fā)低鈉血癥的護理中國傷殘醫(yī)學，2013,217330340,相關因素1．患者食欲不佳2．腦出血后機體處于應激、高消耗、高需能的狀態(tài),護理目標患者進食量增加、種類增加。,護理診斷,營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量,護理措施鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高纖維的飲食，少食多餐。告知患者家屬，為其準備喜歡的食物，增加其食欲。必要時可采取可行的措施，增加患者的攝入量。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液（能全力），使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，每4H抽胃殘量，胃殘量大于150200ML,暫停鼻飼。護理評價患者31315日攝入量逐漸增加。,
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