簡(jiǎn)介:心理社會(huì)腫瘤學(xué),OUTLINE,心理社會(huì)腫瘤學(xué)的基本概念和內(nèi)容心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影響腫瘤病人的心理反映過程腫瘤心理治療的方法介紹腫瘤心理治療療效腫瘤心理治療技術(shù)的展望實(shí)施腫瘤臨床心理治療必須解決的若干具體問題,這就是我要講的東西啦,,心理社會(huì)腫瘤學(xué)的概念PSYCHOONCOLOGY,,,,心理學(xué),,社會(huì)學(xué),腫瘤學(xué),心理社會(huì)腫瘤學(xué),心理社會(huì)腫瘤學(xué)始于20世紀(jì)70年代中期,是一門新興的交叉學(xué)科,研究惡性腫瘤患者及其家屬在疾病發(fā)展的各階段所承受的壓力和他們所表現(xiàn)的心理反應(yīng),以及心理、行為因素在惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的作用。,,心理社會(huì)腫瘤學(xué)的主要內(nèi)容,惡性腫瘤患者和他們的家屬在疾病發(fā)展的各階段所承受的壓力以及他們所表現(xiàn)心理反應(yīng);,心理社會(huì)腫瘤學(xué)的主要內(nèi)容,20世紀(jì)90年代,心理社會(huì)腫瘤學(xué)發(fā)展出了一種整合的研究模型,并應(yīng)用這一模型知道該領(lǐng)域開展進(jìn)一步的研究。,,,中介變量,美國(guó)1980年諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)獲得者伯格博士(PAULBERG)提出論斷所有的疾病都是不正常的基因和環(huán)境相作用的結(jié)果。而人所生活的環(huán)境應(yīng)包括生物環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和人各自的心理環(huán)境。,相關(guān)組織,?歐洲心身醫(yī)學(xué)腫瘤研究小組(THEEUROPEANWORKINGGROUPFORPSYCHOSOMATICCANCERRESEARCH,EUPSYCA)?英國(guó)心理社會(huì)腫瘤學(xué)小組(BRITISHPSYCHOSOCIALONCOLOGYGROUP,BPOG)?國(guó)際心理社會(huì)腫瘤協(xié)會(huì)(INTERNATIONALPSYCHOONCOLOGYSOCIETY,IPOS)日本心理社會(huì)腫瘤協(xié)會(huì)THEJAPANPSYCHOONCOLOGYSOCIETY,JPOS中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理專業(yè)委員會(huì)(THECHINAPSYCHOONCOLOGYSOCIETY,CPOS),,,,,,ABCD,013,70,012,53,,,A世界癌癥患者的發(fā)病率,,,B世界癌癥患者的死亡率,,,C我國(guó)癌癥患者的發(fā)病率,,,D我國(guó)癌癥患者的死亡率,癌癥的現(xiàn)狀,,癌癥已經(jīng)成為了人類健康的三大殺手之一,它和心血管疾患已成為醫(yī)學(xué)上的兩大難關(guān)。在全世界構(gòu)成死亡原因的頭兩位。,71,癌癥是導(dǎo)致人類死亡最主要的疾病之一,而且其發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢(shì)?,F(xiàn)今的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從過去純粹的生物模式發(fā)展到現(xiàn)在的生物心理社會(huì)模式50年代時(shí)很少的癌癥病人能夠活下來,到了80年代,化療放療聯(lián)合治療和外科治療手段的發(fā)展,病人的生命延長(zhǎng)。因此對(duì)已痊愈病人和已緩解病人提供必要的心理支持變得尤為重要。心理治療可明顯改變患者的應(yīng)對(duì)方式、免疫功能和內(nèi)分泌功能,從而改善其情緒、生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期,有的甚至達(dá)到痊愈的效果。,,癌癥患者的心理治療,,,,腫瘤的定義,癌的定義,,于世英認(rèn)為腫瘤(TUMOR)是機(jī)體在各種致癌因素作用下,局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控,導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。,系指來源于上皮組織的惡性腫瘤,包括鱗狀上皮、腺上皮、移行上皮等。其命名是腫瘤源起部位組織來源癌。,,,腫瘤(TUMOR)是機(jī)體在各種致癌因素作用下,局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控,導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。,心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影響,,,,,,,癌癥發(fā)病的外部因素,癌癥的致病因素,癌癥發(fā)病的內(nèi)部因素,飲食營(yíng)養(yǎng)失調(diào),不良生活習(xí)慣,,,,,心理社會(huì)因素,應(yīng)激個(gè)體資源,,,內(nèi)部外部,心理因素作為病因?qū)Π┌Y發(fā)生的影響,生活事件與癌癥的發(fā)生其中以家庭不幸等方面的事件為多,例如喪偶、近親死亡、疾病、離婚、失業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的改變、暴力事件等。個(gè)性與癌癥的發(fā)生根據(jù)對(duì)疾病的易患程度,將人的個(gè)性分為A、B、C三型,C型行為類型的人(取英文“CANCER”頭一個(gè)字母)易罹患癌癥,表現(xiàn)為需要呵護(hù)、感到無助、無希望、過度壓抑、過分忍耐、焦慮、抑郁、絕望等消極負(fù)面情緒體驗(yàn)過多。情緒反應(yīng)研究證明生活事件與癌癥發(fā)生的關(guān)系,取決于個(gè)體對(duì)生活事件的應(yīng)對(duì)方式。那些不善于渲泄生活事件造成的負(fù)性情緒體驗(yàn)者,即習(xí)慣于采用克己、消極對(duì)應(yīng)的人,其癌癥發(fā)生率較高。,生活事件(應(yīng)激)與癌癥,生活事件合計(jì)青年中年更年老年喪偶110113112100104子女死亡1021021069784父母死亡96110958160離婚6565686160父母離婚6273585354家屬重病5256534837政治性沖擊5247525171失戀4855454442嚴(yán)重差錯(cuò)事故4242414740免去職務(wù)3736383634名譽(yù)受損3637373533法律糾紛3432353437遺失重要物品3331343931家庭成員糾紛2525262523鄰居糾紛1816202117退休2618283529,,,個(gè)體內(nèi)部資源,認(rèn)知水平應(yīng)對(duì)方式個(gè)性特征遺傳素質(zhì)經(jīng)驗(yàn)(尤其是早期經(jīng)驗(yàn)),個(gè)體外部資源,社會(huì)態(tài)度社會(huì)環(huán)境條件社會(huì)支持,社會(huì)支持的來源舉例親屬配偶父母同胞兄弟姐妹其他親戚社會(huì)朋友同事社團(tuán)組織社區(qū)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)患者自助小組健康專業(yè)腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士,,,,社會(huì)支持的主要來源,應(yīng)激原應(yīng)激中間影響變量應(yīng)激反應(yīng)個(gè)體內(nèi)部資源認(rèn)應(yīng)個(gè)其知對(duì)性評(píng)方特價(jià)式征它生心理反應(yīng)心身反應(yīng)活行為反應(yīng)心身失調(diào)事生理反應(yīng)心身疾病件社會(huì)支持等個(gè)體外部資源(如家庭、社會(huì)支持等),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心理應(yīng)激作用過程示意圖,心理神經(jīng)免疫學(xué),心理神經(jīng)免疫學(xué)研究證明,心理社會(huì)因素主要通過下丘腦垂體腎上腺軸的功能紊亂來影響免疫系統(tǒng),從而影響癌癥的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸。緊張刺激使人陷于抑郁、沮喪時(shí),促腎上腺素分泌激素(ACTH)及腎上腺皮質(zhì)醇分泌增加,抑制免疫系統(tǒng)的正常功能,特別是自然殺傷(NATURALKILLER,NK)細(xì)胞的功能。目前認(rèn)為不良情緒對(duì)機(jī)體免疫機(jī)能有抑制作用,從而影響免疫系統(tǒng)識(shí)別和消滅癌細(xì)胞的“免疫監(jiān)視”作用。另外不良情緒也會(huì)影響另外兩個(gè)致癌過程,降低損傷DNA的修復(fù)和細(xì)胞凋亡的改變。例如心理社會(huì)應(yīng)激可導(dǎo)致參與DNA修復(fù)過程的甲基轉(zhuǎn)移酶(METHYLTRANSFERASE)的合成減少,這樣使得損傷的DNA不能修復(fù),從而增加應(yīng)激引起腫瘤的機(jī)會(huì)。,心理神經(jīng)免疫學(xué)與腫瘤,研究心理社會(huì)因素、免疫功能及腫瘤后果之間的關(guān)系。調(diào)查癌癥所引起的心理和免疫反應(yīng)之間的關(guān)系。,應(yīng)激事件大腦認(rèn)知評(píng)價(jià)壓抑、焦慮、抑郁、失望丘腦下部反應(yīng)腦垂體活動(dòng)惡免疫系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)性循抑制免疫功能免疫失控異常細(xì)胞增加環(huán)腫瘤生長(zhǎng),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心理神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌與腫瘤關(guān)系模型,癌癥病人的心理反映過程,,,,,,10,18,,,,,,,80,3344,明顯的心理障礙或心理應(yīng)激反應(yīng),,如何幫助癌癥病人減輕心理負(fù)擔(dān),擺脫情緒困擾,改善生活質(zhì)量,是腫瘤、精神、心理等學(xué)科需要重視的問題之一。,癌癥病人的心理反映過程,確證癌癥后病人會(huì)表現(xiàn)出恐懼,絕望,在希望與放棄中游移,無心顧及人際關(guān)系和工作。粗略的統(tǒng)計(jì),3050的病人會(huì)存在心理社會(huì)問題。大多數(shù)表現(xiàn)為急性的心因性反應(yīng),少見有嚴(yán)重的精神性疾病如抑郁癥。新近神經(jīng)精神免疫學(xué)的研究表明,心理失衡會(huì)通過大腦引起精神,神經(jīng)系統(tǒng),免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化。,,,癌癥病人的心理反映過程,在患病過程中的心理反應(yīng)癌癥病人的心理問題不同于其他疾病的病人。醫(yī)生,家屬都必須清楚,病人所表現(xiàn)出的心理問題,恐懼,沮喪,對(duì)診斷結(jié)果表現(xiàn)出震怒,是一種失衡的心理反應(yīng)。庫布勒羅思(KUEBLERROSS)1974將病人的心理反應(yīng)按階段歸納如驚叫拒絕接受事實(shí);經(jīng)歷接受和逃避事實(shí)的矛盾之后,開始出現(xiàn)沮喪情緒(這意味著開始接受事實(shí));經(jīng)過這個(gè)階段也有一些病人成功的走出絕望情緒和死亡的陰影,選擇平靜和充滿勇氣的面對(duì)疾病和死亡。,,不同疾病階段有不同的心理反應(yīng)一些反應(yīng)是正常的和適應(yīng)性的,而另一些反應(yīng)是異常的、適應(yīng)不良的,共同的路程,診斷、治療、康復(fù)診斷、治療、緩解、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、死亡,癌癥患者的特點(diǎn),所有的癌癥患者都具有不同程度的心理問題,如恐懼、焦慮、緊張、抑郁等等。所有的癌癥患者在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi),隨時(shí)都面臨復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的威脅。一些癌癥患者在手術(shù)治療后,會(huì)留有終身的殘疾。許多癌癥患者飽受治療不良反應(yīng)的折磨,,癌癥患者的心理社會(huì)狀況,,,共同的心理社會(huì)狀況,,體型變化帶來的心理問題,自卑感失去魅力自我價(jià)值降低自尊心受損受歧視感,癌癥患者的心理問題,,對(duì)疾病本身的恐懼,治療的折磨,軀體功能障礙,心理問題,癌癥患者的心理問題,,家庭生活被打亂,工作被迫停止,交往中斷或減少,心理問題,癌癥患者的心理問題,,擔(dān)心復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,對(duì)死亡的恐懼,經(jīng)濟(jì)狀況下降,心理問題,癌癥患者的心理痛苦,癌癥引起的不愉快的情緒,從對(duì)疾病的正常的恐懼和悲傷情緒發(fā)展到抑郁、焦慮、恐慌、孤僻和精神崩潰等心理問題ADAPTED,NCCN,1997,,心理問題產(chǎn)生的因素,疾病本身和疾病進(jìn)展住院時(shí)間延長(zhǎng)喪失各種能力醫(yī)生的語言和態(tài)度,缺少社會(huì)支持病前心理問題酒精中毒史既往精神病史悲觀的心理定勢(shì),腫瘤患者常見心理障礙,焦慮3543抑郁47譫妄晚期患者20,焦慮性障礙,在普通人群中,如果焦慮與個(gè)體所面臨的“危險(xiǎn)”刺激水平不匹配,就視為病態(tài)焦慮很難評(píng)定癌癥患者的焦慮是否是病態(tài),因?yàn)樗麄兠媾R的刺激的確很有威脅評(píng)估癌癥患者的焦慮,觀察癥狀對(duì)社會(huì)功能損壞的程度更重要,“危險(xiǎn)”并不重要,焦慮障礙的患病情況,普通人群10~15癌癥患者30~45焦慮狀態(tài)50~60,心理癥狀,典型主訴為苦惱、擔(dān)憂、悲傷和恐懼等負(fù)性情感?;颊咄ǔ>X性增高或過于警惕,情緒不穩(wěn)定,可能突然哭泣或大發(fā)脾氣?;颊叱3J摺⒆鰫簤?mèng),醒后感到疲倦或精疲力竭,因此痛苦萬分,覺得絕望無助,甚至產(chǎn)生自殺的想法。如果焦慮發(fā)展為驚恐發(fā)作,患者會(huì)有瀕死感,有末日就要來臨的感覺。,焦慮性障礙的臨床表現(xiàn),心理癥狀軀體癥狀,軀體癥狀,心血管系統(tǒng)方面心悸、心動(dòng)過速、胸悶憋氣或胸痛呼吸系統(tǒng)方面咽部不適、呼吸困難、過度通氣、窒息感消化系統(tǒng)表現(xiàn)吞咽困難、食欲減退、腹部絞痛、惡心、腹瀉或便秘外表與行為表現(xiàn)憂慮的語言、坐立不安、手掌潮濕、多汗、震顫、易疲勞等癥狀,焦慮性障礙的分型,驚恐障礙廣泛性焦慮性障礙社交焦慮性障礙,驚恐障礙,驚恐障礙(PANICDISORDER,PD)又稱急性焦慮性障礙,其主要特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)的、突然發(fā)作的、不可預(yù)測(cè)的、強(qiáng)烈的驚恐體驗(yàn),一般歷時(shí)520分鐘,版瀕死感或失控感,患者常有大難臨頭的害怕甚至恐懼。發(fā)作時(shí)臨川表現(xiàn)多以心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主,驚恐障礙患者常伴有抑郁癥狀,可在數(shù)周內(nèi)完全緩解,如果超過6個(gè)月,易進(jìn)入慢性波動(dòng)病程。,驚恐障礙,根據(jù)國(guó)際疾病分類第10版(ICD10)中驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)要確診應(yīng)在大約1個(gè)月之內(nèi)存在幾次嚴(yán)重的軀體性焦慮;(2)發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境;(3)不局限已知的或可預(yù)測(cè)的情境;(4)發(fā)作期間基本沒有焦慮癥狀(盡管預(yù)期性焦慮常見)。,廣泛性焦慮性障礙,廣泛性焦慮性障礙(GENERALIZEDANXIETYDISORDER,GAD)是一種以持續(xù)、全面、過度的焦慮為特征,并且焦慮不限于任何特定環(huán)境的精神障礙?;颊咄J(rèn)識(shí)到這些擔(dān)憂是過度和不恰當(dāng)?shù)?,但不能控制。癌癥患者常常擔(dān)心治療、預(yù)后,關(guān)注腫瘤標(biāo)志物的波動(dòng)和變化,害怕復(fù)發(fā),擔(dān)心無法適應(yīng)工作,收入減少,恐懼社會(huì)地位下降。,廣泛性焦慮性障礙,ICD10中GAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)一次發(fā)作中,患者必須在至少數(shù)周(通常為數(shù)月)內(nèi)的大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀,這些癥狀通常包含以下要素(1)恐慌(為將來可能出現(xiàn)的不好的事情而煩惱,感到“忐忑不安”、注意困難等);(2)運(yùn)動(dòng)性緊張(坐立不安、緊張性頭痛、顫抖、無法放松);(3)自主神經(jīng)后動(dòng)亢進(jìn)(頭重腳輕、出汗、心動(dòng)過速、呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等),社交焦慮性障礙,社交焦慮性障礙(SOCIALANXIETYDISORDER,SAD)又稱社交恐懼癥,主要癥狀是患者害怕被注視,認(rèn)為被他人審視是丟臉和尷尬的?;颊咴谂c人接觸、交往時(shí)緊張、不自然、嚴(yán)重時(shí)不敢出門,回避社交。有的癌癥患者在患癌后害怕成為被關(guān)注的中心,不敢出門,也不敢見熟人和朋友,整天呆在家里。手術(shù)瘢痕、放療后皮膚灼傷、面部或肢體殘缺、體型變化都會(huì)加重患者的社交焦慮。,社交焦慮性障礙,ICD10中SAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn),而不是繼發(fā)于妄想或強(qiáng)迫癥狀等其他癥狀;(2)焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境;(3)對(duì)恐怖情境的回避必須是突出特征。,引起癌癥患者焦慮臨床的原因,藥物服用皮質(zhì)類固醇類藥物激素分泌型腫瘤疼痛無法控制代謝狀態(tài)異常甲亢、高鈣血癥、低鈉血癥、組織缺氧器官功能障礙肺栓塞、肺水腫既往有焦慮障礙,癌癥患者焦慮的心理原因,懷疑癌癥,但尚未確診時(shí)等待檢查結(jié)果擔(dān)心復(fù)發(fā)疾病進(jìn)展預(yù)期性惡心、嘔吐經(jīng)常伴有焦慮,焦慮的治療,心理治療藥物治療,焦慮的治療心理治療,心理治療為焦慮的患者提供關(guān)于疾病和治療的信息,找出患者焦慮的焦點(diǎn)問題,理解并處理這些問題非常有助于減輕焦慮。在臨床上,支持性心理治療簡(jiǎn)單實(shí)用,是最常用的方法,可以由大多數(shù)臨床腫瘤醫(yī)生提供。對(duì)患者的情感支持、真誠(chéng)平等的醫(yī)患關(guān)系對(duì)減輕患者的焦慮尤為重要。,焦慮的治療心理治療,支持性心理治療的關(guān)鍵是耐心傾聽、有效溝通、教育患者。還可以采用認(rèn)知行為治療,通過患者的傾訴和交談,確定患者存在的認(rèn)知歪曲和不切實(shí)際的恐懼,通過理解、接納和認(rèn)知重構(gòu),幫助患者提高面對(duì)實(shí)際問題的能力,使焦慮得以緩解。,焦慮的治療心理治療,行為治療技術(shù)可以有效地治療軀體癥狀,包括放松訓(xùn)練、自我催眠、意向引導(dǎo)訓(xùn)練等,幫助患者更好地應(yīng)對(duì)疾病,減輕癌癥及治療引起的疼痛、惡心、嘔吐等,焦慮的治療藥物治療,苯二氮卓類如奧沙西泮、勞拉西冸選擇性5羥色胺再攝取抑制劑如百憂解、賽樂特、左洛復(fù)(起效慢)一些抗精神病藥氟哌啶醇、思瑞康、再普樂等低劑量使用對(duì)躁動(dòng)不安和驚駭(小劑量),抑郁性障礙,抑郁是一種負(fù)性、不愉快的情緒體驗(yàn),是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望、活動(dòng)能力減退、認(rèn)知能力遲緩為主要特征的一類情感障礙。,癌癥患者抑郁發(fā)病原因,腫瘤造成的心理壓力反應(yīng)性抑郁藥物長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑如阿片類止疼藥、苯二氮卓類抗腫瘤藥物如長(zhǎng)春新堿、甲基芐肼、L天門冬酰胺酶,干擾素、白介素等代謝異常一些腫瘤如胰腺癌、腦瘤、胃癌等持續(xù)疼痛,抑郁的常見癥狀心理表現(xiàn),情緒低落精力減退悲傷、難過注意力不集中思維緩慢出現(xiàn)自殺念頭快感缺乏,缺乏動(dòng)力興趣喪失自我評(píng)價(jià)過低煩躁不安/易激惹多疑內(nèi)疚感絕望,抑郁的常見癥狀軀體表現(xiàn),睡眠障礙疲勞疼痛心血管癥狀胃腸道癥狀食欲紊亂體重改變,抑郁的核心心理癥候群,快感缺乏煩躁不安/易激惹內(nèi)疚感絕望,臨床癌癥患者抑郁比較共同的改變,睡眠改變胃口改變注意力改變身體精力的喪失,抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn),以情緒低落為主要特征,表現(xiàn)出悶悶不樂或悲痛欲絕,且持續(xù)至少2周,另外還伴有下列癥狀中的4項(xiàng)◆對(duì)日常生活喪失興趣、無愉快感◆精力明顯減退、無原因的持續(xù)疲勞感◆自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感◆聯(lián)想困難、自覺思考能力顯著下降◆失眠、早醒或睡眠過多◆食欲不振或體重明顯減輕◆精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越◆性欲明顯減退◆反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺行為,焦慮抑郁的輔助診斷工具,焦慮、抑郁自評(píng)量表是綜合醫(yī)院最常用的抑郁篩查量表總分40分,結(jié)合精神科訪談可考慮抗焦慮、抑郁治療,疼痛與焦慮、抑郁,研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛和焦慮、抑郁有一條潛在的神經(jīng)化學(xué)通路許多疼痛治療中心已將抗焦慮、抑郁藥作為疼痛治療的輔助用藥,療效肯定。,疼痛與焦慮、抑郁,68的疼痛患者伴有焦慮、抑郁13的疼痛患者可以診斷為重度抑郁PSYCHOONCOLOGY,JIMMIEHOLLAND,1992,抑郁與自殺,對(duì)任何抑郁患者都要評(píng)估自殺的危險(xiǎn)有消極的自殺觀念,沒有積極的死亡愿望或計(jì)劃對(duì)癌癥患者來說是很普遍的,千千萬萬別想不開啊,自殺的危險(xiǎn)因素,積極的死亡愿望/計(jì)劃疾病晚期抑郁無法控制的疼痛社會(huì)孤立精神錯(cuò)亂精神疾病既往史酒精或藥物亂用男性,抑郁的治療藥物治療,1、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑2、三環(huán)類抗抑郁劑3、非典型和新型抗抑郁藥4、精神興奮藥,1、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑,選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIS)是近年來廣泛應(yīng)用的抗抑郁藥,主要藥理作用是選擇性抑制5HT再攝取,使突觸間隙5HT含量升高而達(dá)到治療抑郁性障礙的目的,具有療效好、不良反應(yīng)少、耐受性好、服用方便等特點(diǎn)。主要有氟西汀、舍曲林、西酞普蘭和艾斯西酞普蘭。惡心和焦慮是所有SSRIS常見的副作用,性功能障礙常發(fā)生于服用氟西汀和帕羅西汀的患者。,2、三環(huán)類抗抑郁藥,三環(huán)類抗抑郁藥(TCAS)是最老的抗抑郁藥,主要藥理作用為突觸前攝取抑制,使突觸間隙去甲腎上腺素(NE)和5HT含量升高從而達(dá)到治療目的,主要包括阿米替林、去甲替林、地昔帕明等,對(duì)癌癥患者的抑郁性障礙仍然有效。TCAS的鎮(zhèn)靜作用對(duì)治療抑郁性障礙的失眠癥狀有效。常見的副作用包括鎮(zhèn)靜、口干、直立性低血壓、便秘和視物模糊。必須慎用于自殺意圖強(qiáng)烈和心臟傳導(dǎo)異常的患者。,2、三環(huán)類抗抑郁藥,目前主要用于中樞性、傳入神經(jīng)阻滯或神經(jīng)病理性疼痛的治療,增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)靜效果或直接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。常用方法為阿米替林125MG睡前服用,如無過度鎮(zhèn)靜及抗膽堿能不良反應(yīng),每37天增加劑量,對(duì)于非癌性神經(jīng)病理性疼痛患者,日劑量可達(dá)到150MG,3、非典型和新型抗抑郁藥,文拉法辛、度洛西汀和米氮平是具有5HT和NE雙重作用的新藥,應(yīng)從小劑量開始服用,觀察患者能否耐受。文拉法辛、度洛西汀對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效,常見的不良反應(yīng)主要為惡心,與餐同服可降低惡心的發(fā)生率。文拉法辛、米氮平對(duì)癌癥患者的疲勞有效。米氮平具有鎮(zhèn)靜、止吐和促進(jìn)食欲的作用,可以將其用于胃腸道癥狀嚴(yán)重的癌癥患者。,3、非典型和新型抗抑郁藥,安非他酮為NE和DA在攝取抑制劑,不作用于5HT,對(duì)癌癥患者的疲勞有效。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無抗膽堿能不良反應(yīng),心血管不良反應(yīng)小,不會(huì)引起性功能障礙,無鎮(zhèn)靜作用,不增加體重。但有引起癲癇發(fā)作的危險(xiǎn),因此禁用于癲癇發(fā)作或有癲癇病史的患者,其常見的不良反應(yīng)為失眠、頭痛、坐立不安、惡心和出汗。,4、精神興奮藥,精神興奮藥有直接或間接的多巴胺激動(dòng)作用,如右旋苯丙胺、哌甲酯和匹莫林,能改善精神活動(dòng),解除輕度抑郁性障礙及疲勞感??挂钟糇饔帽纫话憧挂钟羲幤鹦Э?,12天內(nèi)可見情緒改善、體力增強(qiáng)、行為改善、食欲增加,對(duì)癌癥治療伴隨疲勞、輕微認(rèn)知損害、厭食,尤其是在疾病晚期和臨終階段效果較好。,4、精神興奮藥,哌甲酯和匹莫林也用于治療兒童注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)常見副作用有失眠、焦慮、心悸、胃腸道不適和血壓波動(dòng)等。精神興奮藥應(yīng)從小劑量開始服用,如哌甲酯5MG/D分早上和中午2次給藥,右苯丙胺5MG/D早上給藥,如果耐受,可增加劑量。,,,抑郁的治療心理治療,常采用的有支持性心理治療、認(rèn)知行為治療。支持性心理治療適用于所有就診對(duì)象,對(duì)各類抑郁性障礙患者均可使用,幫助患者減少孤獨(dú)感、學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技巧、常用技術(shù)為傾聽、解釋、指導(dǎo)、疏泄、保證、鼓勵(lì)和支持等。認(rèn)知行為干預(yù)用來解決患者特殊的情緒、行為和社會(huì)問題,以使其獲得減輕焦慮、抑郁和痛苦的心理行為技巧,增強(qiáng)患者在疾病狀態(tài)下的自我控制感和自我效能感。可以幫助患者改變其注意的焦點(diǎn)來減輕癌癥引起的疼痛;可通過要求患者思考各種問題使患者的忍耐力更強(qiáng),從而使其能忍受化療;同時(shí)關(guān)注患者的思維方式,澄清和矯正認(rèn)知歪曲。,譫妄,譫妄是晚期癌癥患者中最常見的精神障礙之一,它是一種短暫的、通??梢曰謴?fù)的、以認(rèn)知功能損害和意識(shí)水平下降為特征的腦器質(zhì)性綜合征,通常急性發(fā)作,多在晚間加重,持續(xù)時(shí)間可為數(shù)小時(shí)到數(shù)日不等。在住院癌癥患者中,1530有譫妄表現(xiàn),在終末期患者中這一比例則達(dá)到85。,,譫妄臨床表現(xiàn),,知覺障礙,思維障礙,睡眠障礙,情緒不穩(wěn)定,定向力損害和定向力障礙,易激惹,注意力障礙,,,,,,,,混合型,興奮型,淡漠型,譫妄分型,,,,,腫瘤心理治療的方法,腫瘤心理治療方法,1集體心理治療包括健康教育、醫(yī)療和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、如何與護(hù)士配合、集體支持、死亡和臨終討論、家庭間討論等。在癌癥患病經(jīng)歷中參與支持性服務(wù),提供學(xué)習(xí)積極應(yīng)對(duì)技能的機(jī)會(huì),讓患者感受到集體的力量。啟發(fā)式人際交流,以角色轉(zhuǎn)換、人際沖突和癌癥引起的悲傷為中心。近年來文獻(xiàn)報(bào)道較多的有支持表達(dá)式集體治療。LESZCZM等認(rèn)為集體心理治療成為當(dāng)代精神腫瘤學(xué)中一個(gè)重要干預(yù)形式,他們描述對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌婦女進(jìn)行集體心理治療的原理和依據(jù)。研究證明,對(duì)結(jié)構(gòu)性集體心理治療的參與導(dǎo)致心理社會(huì)適應(yīng)改善和顯著存活效應(yīng)。也描述了其它干預(yù)研究,心理社會(huì)干預(yù)的社會(huì)心理效應(yīng),以及和疾病進(jìn)程相關(guān)聯(lián)的社會(huì)心理變量。有關(guān)存在因素在心理治療中的作用也作為集體支持表達(dá)式干預(yù)的成分加入。,行為治療針對(duì)外在的公開行為,包括自我監(jiān)控、系統(tǒng)脫敏和應(yīng)變處理認(rèn)知行為治療則針對(duì)隱蔽的行為,通過改變思維方式幫助調(diào)整行為和感受,集中檢查和改變患者的消極、錯(cuò)誤思維和導(dǎo)致異常反應(yīng)的消極自我描述,還包括進(jìn)行性松弛、精神意象放松、自我訓(xùn)練、生物反饋和催眠術(shù)。癌癥患者和家庭關(guān)于癌癥的觀點(diǎn)影響、應(yīng)付診斷和治療的能力,認(rèn)知干預(yù)幫助患者用客觀而適應(yīng)性的方式看待癌癥。放松和想象結(jié)合雖常用于治療癌癥治療中出現(xiàn)的多種副作用,但過分簡(jiǎn)單化而無顯著特色的方法會(huì)導(dǎo)致治療不太理想或有害反應(yīng),所以須首先對(duì)患者評(píng)估并與之合作,建立針對(duì)其個(gè)人偏好和信念的適當(dāng)治療策略。,2行為和認(rèn)知行為治療,3、藝術(shù)治療,最常見的為音樂治療,指通過聆聽、欣賞樂曲及表演引起人體心理生理狀態(tài)改變,產(chǎn)生興奮或抑制的情緒反應(yīng),探討混合疼痛體驗(yàn)的感受和問題,從而達(dá)到治療作用。此外將重點(diǎn)放在非言語交流的創(chuàng)新性治療方法上的舞蹈運(yùn)動(dòng)療法,可用于表達(dá)兒童及青少年癌癥患者的復(fù)雜需求。廣東醫(yī)學(xué)院的謝忠,黃鋼,銀正民等自行編制“音樂治療加放松內(nèi)心意象法”,通過臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了此創(chuàng)新性心理干預(yù)方法的效果。他們對(duì)260例化療病人進(jìn)行研究,采用QLQCCC(中國(guó)癌癥化療患者生活質(zhì)量量表)及卡氏功能狀態(tài)量表作為化療病人生活質(zhì)量狀況和心理干預(yù)效果的測(cè)查指標(biāo),在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和病人篩選時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)變量和心理變量進(jìn)行控制,結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過心理干預(yù)的癌癥化療病人化療后生活質(zhì)量各功能指標(biāo)均明顯提高,從而得出結(jié)論,“音樂治療加放松內(nèi)心意象法”簡(jiǎn)便實(shí)用,可明顯提高癌癥化療病人生活質(zhì)量。,4、綜合性心理治療,應(yīng)用一般性及個(gè)別心理支持治療、疾病知識(shí)教育、患者互助治療及內(nèi)心意念引導(dǎo)等方法。趙燕等人探討綜合性心理治療對(duì)癌癥患者焦慮、抑郁情緒的作用,他們將83例惡性腫瘤患者隨機(jī)分為兩組,研究組42例,接受常規(guī)治療結(jié)合綜合性心理治療,對(duì)照組41例,僅接受常規(guī)治療。對(duì)研究組病人在進(jìn)行常規(guī)放療、化療等生物治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用一般性心理支持治療、疾病知識(shí)教育、個(gè)別心理治療、患者互助治療、家庭和社會(huì)支持治療、音樂結(jié)合肌肉放松訓(xùn)練及內(nèi)心意念引導(dǎo)等常用心理治療方法,對(duì)照研究和觀察這些綜合性心理治療對(duì)患者焦慮和抑郁情緒的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組抑郁情緒和焦慮情緒總分較對(duì)照組明顯下降,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對(duì)癌癥病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上配合綜合性的心理治療能使心理痛苦得到改善,激發(fā)病人生存欲望,增強(qiáng)忍受治療痛苦的耐受力及提高配合治療的積極性。,5、家庭治療,以整個(gè)家庭為對(duì)象開展心理治療,焦點(diǎn)集中在家庭各成員的人際關(guān)系上。癌癥是一種家庭事件,影響著整個(gè)家庭,尤其配偶常極度痛苦。對(duì)夫婦伴侶的心理治療有助于增強(qiáng)彼此交流能力,減少無助感,接受更多外部支持。例如婦女診斷為乳腺癌并加以治療的創(chuàng)傷極大影響她們的性心理和親密關(guān)系,心理治療可幫助此類患者應(yīng)對(duì)體象和性功能的復(fù)雜改變,此時(shí)家庭治療更為實(shí)用。,6、支持性治療,PASACRETAJV等提到大多數(shù)癌癥病人在疾病軌道中的過渡時(shí)刻都經(jīng)歷情緒上的不安,病人及其家庭所面臨的心理社會(huì)問題受到個(gè)體、社會(huì)文化、醫(yī)學(xué)和家庭因素的影響,支持性心理治療有助于將不適水平減到最少,增強(qiáng)控制感,改善生活質(zhì)量。GOODWIN等在一個(gè)多途徑試驗(yàn)中,將235個(gè)預(yù)期可存活至少三個(gè)月的轉(zhuǎn)移性乳癌婦女以21的比率隨機(jī)分配,158人安排到干預(yù)組,每周參加一次支持表達(dá)式集體治療77人安排到對(duì)照組,不接受這樣的干預(yù)。所有的婦女都接受教育材料以及任何必要的醫(yī)學(xué)或心理社會(huì)護(hù)理。心理社會(huì)功能由自我報(bào)告問卷加以評(píng)估。結(jié)果
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