簡介：1,醫(yī)學信息檢索與利用概述,,2,課程主要安排,緒論（基礎概念、理論）中文期刊摘要庫CBM外文期刊摘要庫PUBMED公共免費學術資源中、外文全文數(shù)據(jù)庫文獻管理工具特種文獻與開放存取OA上機實習條件允許,3,第一部分基本概念第二部分檢索技術第三部分醫(yī)學常用數(shù)據(jù)庫第四部分檢索案例分析,4,世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言,涉及人體的醫(yī)學研究必須遵從普遍接受的科學原則，應對科學文獻和相關資料全面了解，并有充分的實驗和動物試驗（如有必要）的基礎上進行。世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言,,概述,5,第一部分基本概念,6,7,文獻,文獻（DOCUMENT,LITERATURE）是指記錄著知識的一切載體；醫(yī)學文獻就是記錄著醫(yī)學知識、信息的物質載體，如醫(yī)學圖書、期刊、會議錄等等。,概述,,8,印刷型,縮微型,電子文獻,按載體形式劃分,文獻的類型（按載體形式劃分）,,9,印刷型文獻,圖書,期刊,報紙,特種文獻,圖書,圖書,圖書,圖書,期刊,報紙,報紙,報紙,圖書,圖書,期刊,期刊,期刊,期刊,期刊,期刊,期刊,特種文獻,特種文獻,特種文獻,期刊,10,圖書（BOOKS）,國內外公開出版的圖書都有ISBN碼（INTERNATIONALSTANDARDBOOKNUMBER國內外公開出版的期刊都有ISSN碼（INTERNATIONALSTANDARDSERIESNUMBER一般閱讀類書籍注意選用經(jīng)典教科書、瀏覽本專業(yè)或相關專業(yè)領域中的新書參考工具書注意利用字（詞）典、手冊、指南、年鑒、以及網(wǎng)絡上的在線詞典和大型參考數(shù)據(jù)庫,11,ISBN號內容系統(tǒng)理論成熟新穎性較差,圖書,期刊,ISSN號內容不系統(tǒng)理論不成熟新穎性較好,報紙,消息、報道專業(yè)性不強不適宜作學術論文引用源,12,電子版書、刊/EBOOK，EJOURNAL，及其它文獻,印刷版書、刊/PRINT，及其它文獻,13,,,香港大學館藏縮微型文獻示例,14,,,15,,,16,,,17,一次文獻（原始文獻二次文獻書目文獻、索引）三次文獻（教科書、參考工具書、綜述等）零次文獻（私人筆記、試驗記錄、設計草圖、口頭交流的信息等）,按加工層次劃分,文獻的類型（按加工層次劃分）,,18,一次文獻PRIMARYDOCUMENT,又稱原始文獻。主要包括專著、期刊論文、科技報告、會議文獻、學位論文、技術標準、檔案資料以及專利文獻等具有創(chuàng)造性、新穎性、先進性和成熟性。是科研人員參考、學習、借鑒和利用的最基本、最主要的文獻類型但數(shù)量龐大、類型復雜、語種繁多、發(fā)表分散，需借助二、三次文獻才能有效利用,中文期刊中通常以“論著”“研究報告”等形式出現(xiàn)；外文期刊通常以“ORIGINALARTICLE”“JOURNALARTICLE”“RESEARCHARTICLE”等形式出現(xiàn),19,二次文獻SECONDARYDOCUMENT,指各種目錄、索引、文摘等檢索工具或書目型數(shù)據(jù)庫。其主要功能是揭示和報道一次文獻，提供查找原始文獻的線索具有簡明性、濃縮性、匯集性和系統(tǒng)性的特點，是文獻信息檢索的主體二次文獻僅僅是對收集到的一次文獻進行加工整理，著錄文獻特征，標引查找線索，但不會改變一次文獻原有的內容,20,三次文獻TERTIARYDOCUMENT,指由各專家學者對大量的一次文獻進行分析、綜合、提煉、重組而形成的再生文獻，是在原始文獻的基礎上進行再創(chuàng)作的成果包括綜述、評論、進展、預測等，各類詞典、手冊、年鑒、百科全書、教科書等各類參考工具書也屬三次文獻的范疇,特點具有海量信息，匯集知識系統(tǒng)性、針對性和綜合性強，參考價值大等特點，也是科研人員獲取文獻信息的重要來源。中文期刊綜述、述評外文期刊REVIEW,21,期刊影響因子反映期刊的整體水平,期刊影響因子（IMPACTFACTOR,IF）指期刊近兩年的平均被引用率，最早是由美國情報學家SCI創(chuàng)始人尤金加菲爾德EUGENEGARFIELD博士在1972年提出來的IFC2C3/A2A3,概述,,22,一種新的出版模式公開獲取（OA）示例OAJOURNALSUCCESSESPLOSBIOLOGY,FEATURESWORKSOFEXCEPTIONALSIGNIFICANCEINALLAREASOFBIOLOGICALSCIENCE,FROMMOLECULESTOECOSYSTEMS,INCLUDINGWORKSATTHEINTERFACEWITHOTHERDISCIPLINES,SUCHASCHEMISTRY,MEDICINE,ANDMATHEMATICSPUBLICLIBRARYOFSCIENCEIMPACTFACTOR147,,概述,23,核心期刊反映期刊的整體水平,核心期刊（COREJOURNAL）是指那些發(fā)表該學科（或該領域）論文較多、使用率（含被引率、摘轉率和流通率）較高、學術影響較大的期刊它們具有數(shù)量少（一般占期刊總數(shù)的515），但信息量大（占期刊信息量的50以上）瀏覽核心期刊可在較短的時間內掌握較多的信息，了解最新的科研動態(tài)等,概述,,24,國際三大索引SCI科學引文索引SCIENCECITATIONINDEXEI工程索引THEENGINEERINGINDEXISTP科技會議錄索引INDEXTOSCIENTIFICTECHNICALPROCEEDINGS國內三大自科核心期刊目錄中文核心期刊醫(yī)學223種北京大學圖書館中國科技論文統(tǒng)計源期刊中國科學技術信息研究所中國科學引文數(shù)據(jù)庫CSCD中國科學院文獻情報中心,,核心期刊,概述,25,核心期刊的意義,反映期刊的整體學術水平；提高閱讀效率；對于數(shù)據(jù)庫檢索系統(tǒng)來說，是“好”文獻的過濾器（FILTER）（在線瀏覽）,概述,26,醫(yī)學文獻的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢,數(shù)量大、增長快出版類型復雜多種內容分散、交叉、重復新陳代謝頻繁、傳播迅速,概述,,27,醫(yī)學文獻的增長情況,,概述,28,8000ARTICLESPUBLISHEDPERDAY25,000BIOMEDICALJOURNALSINPRINT1500MEDICALARTICLESONTOMEDLINEPERDAY,WHAT’SSODIFFICULTABOUTMEDICALARTICLES,概述,,29,信息檢索的基本原理,信息存儲時，將采集到的大量分散的源信息（一次文獻），經(jīng)過標引著錄，加工整理，使之有序化后形成各類信息集合（數(shù)據(jù)庫）信息檢索時，將要查找的信息特征標識與信息集合中已存儲的信息特征標識進行比較、匹配，雙方特征標識完全一致或部分一致時，檢索即為命中,概述,30,信息檢索的基本原理示意圖,,文獻信息,檢索標識,數(shù)據(jù)庫,,,標引,,存儲,檢索表達式,檢索提問,,,規(guī)范檢索語言,檢索,,匹配運算,輸出檢索結果,采集,31,分類,按檢索對象劃分數(shù)據(jù)檢索DATARETRIEVAL事實檢索FACTRETRIEVAL文獻檢索LITERATURERETRIEVAL按檢索技術手段劃分手工檢索計算機檢索網(wǎng)絡查詢與交流,確定性檢索，可直接獲得解答,概述,32,數(shù)據(jù)檢索,又稱數(shù)值檢索，檢索對象為特定的數(shù)值數(shù)據(jù)，主要回答“是多少”一類的問題，屬于確定性檢索的范圍。如物質的各種參數(shù)、電話號碼、銀行帳號、各類統(tǒng)計數(shù)字、化學藥物的理化常數(shù)，常用計量等數(shù)據(jù)檢索需借助相關的參考工具書或通過數(shù)值型數(shù)據(jù)庫,概述,33,事實檢索,又稱事項檢索，檢索對象為特定的事實，主要回答“是誰”或“是什么”一類的問題，也屬于確定性檢索。如名詞、概念、標準、法律法規(guī)等事實檢索主要借助參考工具書或事實型數(shù)據(jù)庫。如美國MEDLINEPLUS平臺的DRUGINFORMATION，DICTIONARY等數(shù)據(jù)庫,概述,34,文獻（型）檢索,以某些特定的文獻為檢索對象，檢索結果是關于某一課題的切題文獻或相關文獻。如查國內外近五年關于“早老素與老年癡呆的關系”方面的研究文獻文獻檢索屬于相關性檢索，系統(tǒng)僅提供相關的文獻線索、文獻摘要或全文以供檢索者參考閱讀和分析研究文獻檢索借助手工檢索工具或大型期刊文獻數(shù)據(jù)庫（書目型或全文型數(shù)據(jù)庫）,概述,35,數(shù)值數(shù)據(jù)庫NUMERICDATABASE存儲各種統(tǒng)計、實驗、測量等方面的數(shù)據(jù)事實數(shù)據(jù)庫FACTDATABASE存儲描述事物等信息的情況過程和現(xiàn)象的事實（如各類電子版字辭典）文獻數(shù)據(jù)庫（LITERATUREDATABASE,數(shù)據(jù)庫類型,概述,36,文獻型數(shù)據(jù)庫,書目數(shù)據(jù)庫BIBLIOGRAPHICDATABASE存儲文獻的外部特征，主要包括文獻的題名、著者、著者單位、所載期刊刊名，出版年、卷、期和起止頁碼，可以包括摘要，但不包括文獻的全文全文數(shù)據(jù)庫FULLTEXTDATABASE與書目數(shù)據(jù)庫相對而言。主要存儲原始文獻的全文，如期刊論文、報紙新聞、法律法規(guī)、政府出版物等,概述,37,文獻型數(shù)據(jù)庫的一般結構,數(shù)據(jù)庫（DATABANK）文檔（FILE，通常按年限劃分）記錄（RECORD，單元論文）字段（FIELD）字段用來記錄和描述每篇文獻的外表特征和內容特征。（如題名、作者、摘要）,概述,38,數(shù)據(jù)庫常見字段,題名（TITLE,TI）★著者（AUTHOR,AU）★著者單位地址（ADDRESS,AD）出處（SOURCE,SO）★摘要（ABSTRACTS,AB）文獻類型（PUBLICATIONTYPE,PT）文獻題錄三要素（線索）題名著者出處,題錄,,,,概述,39,第二部分檢索技術,40,不論是最早的單機或聯(lián)機檢索，或是目前流行的網(wǎng)絡查詢，一般使用的檢索技術主要包括布爾邏輯檢索截詞檢索鄰近檢索（位置檢索）字段限定檢索網(wǎng)絡信息檢索規(guī)則,概述,41,1布爾邏輯檢索技術,布爾邏輯檢索是建立最早、應用最為廣泛的檢索理論和檢索技術，也是最簡單、最基本的計算機檢索的匹配模式邏輯檢索以布爾邏輯表達式來表達用戶的檢索要求，并通過邏輯運算符連接兩個以上的檢索詞，從而實現(xiàn)兩個以上概念的邏輯組配檢索,概述,42,布爾邏輯示意圖,運算符AND，起縮小檢索范圍，提高查準率的作用,運算符OR，起擴大檢索范圍，提高查全率的作用,運算符NOT，起縮小檢索范圍，用于去除檢出文獻中不需要的部分,邏輯與,邏輯或,邏輯非,43,布爾邏輯表達式,CHILDANDASTHMA小兒哮喘LUNGCANCERANDSMOKING吸煙與肺癌TRACEELEMENTSNOTZINC除鋅以外的微量元素肝癌或肝細胞瘤的診斷肝癌OR肝細胞瘤AND診斷優(yōu)先級（）NOTANDOR,概述,44,布爾運算符在不同的檢索系統(tǒng)中有不同的表達方式（在線瀏覽）清華同方的“中國學術期刊全文庫”CBMPUBMEDGOOGLEETAL,概述,45,2截詞檢索技術,截詞檢索TRUNCATION是將檢索詞截斷，取其中的一部分片段，再加上截詞符號一起輸入計算機，系統(tǒng)自動將詞片段與數(shù)據(jù)庫中的索引詞匹配，凡含有該詞片段的文獻均被檢出。截詞方式主要有右截詞符“”（0N個字符）中間截詞符“”01個字符,輸入PAIN，即可檢出PAIN,PAINFUL,PAINLESS,PAINNESS，PAINKILLER,概述,46,3網(wǎng)絡信息檢索規(guī)則,包含或排除檢索（加減檢索），詞組檢索（強制檢索）“”自然語言檢索任意詞或句子模糊檢索可以自動修正提問錯誤，給出正確信息概念檢索系統(tǒng)自動對某一概念詞及其同義詞或近義詞加以識別并自動匹配檢索多語種檢索系統(tǒng)自動翻譯轉換不同語種,概述,47,檢索技術的發(fā)展趨勢,目前信息檢索技術正逐步從書目檢索向全文檢索和多媒體檢索方向發(fā)展，智能化檢索將成為未來計算機網(wǎng)絡信息檢索的發(fā)展趨勢在學習應用傳統(tǒng)檢索技術的同時，也要不斷地注意學習更先進的檢索技術,概述,48,文獻檢索語言概述,文獻檢索語言是根據(jù)文獻信息檢索的需要而創(chuàng)制的一種人工語言，又叫做文獻存儲或檢索語言（標引、索引、檢索語言）文獻信息檢索語言既是匯集、組織、存儲文獻的手段和工具，又是溝通文獻管理者、文獻用戶、以及文獻作者三方的橋梁系統(tǒng)學習了解有關檢索語言的基本知識是提高檢索效率的重要環(huán)節(jié),概述,49,檢索步驟小結,分析檢索課題選擇數(shù)據(jù)庫選擇檢索途徑確定檢索詞構筑檢索提問式并作檢索操作調整檢索策略輸出檢索結果獲取原始文獻創(chuàng)建文獻跟蹤服務,概述,,50,第三部分醫(yī)學常用數(shù)據(jù)庫,51,圖書館的基本服務項目,藏書建設（書刊采購、文獻編目）圖書借還、新書介紹、圖書導讀電子文獻閱覽（多媒體、視聽資料、圖書館局域網(wǎng)絡技術服務）報刊閱覽、文獻復制、文獻傳遞讀者培訓（信息檢索課教學、組織專題講座）參考咨詢（委托檢索、定題服務、深層指導）學術研究、數(shù)字化文獻信息開發(fā)、信息管理,52,全文型數(shù)據(jù)庫一次文獻ELSEVIERMDCONSULT、WILEY、SPRINGER、EBSCOHOST、PROQUEST、KARGER、BMJ、OVIDLWW、BMC、PUBMEDCENTRAL、PLOS、CHKD、萬方數(shù)據(jù)、維普文摘型數(shù)據(jù)庫二次文獻MEDLINEPUBMED、EMBASE、SCI、CBMDISC事實型數(shù)據(jù)庫三次文獻CLINICALEVIDENCE、COCHRANELIBRARY,常用醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫的類型,,概述,53,,圖書館網(wǎng)址21038588,廣醫(yī)醫(yī)學文獻資源,概述,54,1、總體情況,55,,2、電子期刊,56,,,2、電子期刊（摘要及全文型）,,57,第四部分檢索案例分析,58,檢索獲取醫(yī)學專業(yè)信息的意義,1、科學研究的需要確定研究方向借鑒研究方法2、臨床診療的需要借鑒同行新的診療方法循證醫(yī)學的需要醫(yī)療事故鑒定3、科研管理、人才評價的需要追蹤某一機構,某個團體或個人的研究熱點尋求合作方向,59,案例分析,我校組建免疫研究所，引進人才前的準備工作文獻學指標和核心成果的評價個人信息，工作經(jīng)歷發(fā)文情況發(fā)文量SCI發(fā)文量F１０００發(fā)文量ESI高引被引情況關鍵論文的被引頻次專利情況在研項目獲得獎項對關鍵科研成果的分析，形成評價報告,60,擬引進人才FERRANDONDOMINIQUE,FRANCE,61,個人信息，工作經(jīng)歷，研究興趣來源個人網(wǎng)頁，直接接觸，溝通交流發(fā)文量等文獻學評價信息來源公開的專業(yè)數(shù)據(jù)庫，專業(yè)網(wǎng)站在研項目，獲獎情況個人網(wǎng)頁或機構網(wǎng)頁核心成果評析通過文獻學指標和專業(yè)知識確定核心文獻，研讀,62,個人信息，教育程度，工作經(jīng)歷，研究領域,BORN25/3/1963，MARIED,2CHILDREN法國斯特拉斯堡大學分子與細胞生物學研究所,分子與細胞生物學研究所，昆蟲免疫應答和發(fā)育實驗室（UPR9022CNRS）EQUIPEFONDATIONRECHERCHEMéDICALE,UPR9022DUCNRS,UNIVERSITéDESTRASBOURG,INSTITUTDEBIOLOGIEMOLéCULAIREETCELLULAIRE,15,RUERDESCARTES,F67084STRASBOURGCEDEX,FRANCEDFERRANDONIBMCCNRSUNISTRAFR）研究領域，RESEARCHINTERESTSINNATEIMMUNITYOFINSECTS,HOSTPATHOGENRELATIONSHIPSOFBACTERIALANDFUNGALPATHOGENS,63,各指標情況,發(fā)文量PUBMED,40SCI收錄43（自然科學，含有其它學科）F10006篇ESI1篇關鍵論文約8篇,被引頻次見報告專利情況所在團隊有19項專利獎項重要獎項6項在研項目3項等等,64,課后思考及練習題,請瀏覽廣州醫(yī)科大學圖書館網(wǎng)站資源及各服務項目（HTTP//21038588）與導師商議，提前關注自己的研究方向,65,,謝謝,

簡介：衛(wèi)生間防水施工工藝衛(wèi)生間防水施工工藝目錄一、衛(wèi)生間防水施工概況1二、衛(wèi)生間結構施工1三、衛(wèi)生間墻體抹灰及防水基層處理2四、衛(wèi)生間管道安裝及吊洞施工5五、衛(wèi)生間涂料防水施工8六、衛(wèi)生間防水的細部處理及注意事項112道。對于蒸壓加氣混凝土砌塊，在衛(wèi)生間部位應墻體兩側都勾縫，保證砂漿的密實，對于衛(wèi)生間窗，窗臺一定設置壓頂，壓頂入墻長度可參考過梁入墻長度，為避免窗臺壓頂后澆與上部墻體出現(xiàn)縫隙，最好的辦法是先澆筑窗臺壓頂，再進行壓頂以上墻體的砌筑。衛(wèi)生間不低于200MM砼返邊，砌體灰縫勾縫，無透縫，通縫，窗臺砼壓頂進墻三、衛(wèi)生間墻體抹灰及防水基層處理三、衛(wèi)生間墻體抹灰及防水基層處理1、衛(wèi)生間墻體抹灰衛(wèi)生間內灰采用水泥砂漿，不宜使用混合砂漿或保溫砂漿，如確有保溫要求，在衛(wèi)生間外墻部位要進行保溫砂漿施工，在樓地面標高起300MM以下都應抹水泥砂漿，確保防水高度。衛(wèi)生間墻體抹灰嚴禁出現(xiàn)開裂、空鼓。

簡介：2015年海南省公共年海南省公共衛(wèi)生試題試題一、單項選擇題。（每一道考試題下面有一、單項選擇題。（每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。從中選擇一個最佳答案。）1、醫(yī)務人員違反規(guī)定將不符合國家規(guī)定標準的血液用于患者，給患者健康造成損害的D2、戰(zhàn)爭年代因饑荒、貧窮、流離失所、生活條件惡劣，引起傳染病流行E3、在兩樣本比較的秩和檢驗中，已知第1組的樣本量為N110，秩和T1170，第2組的樣本量為N212，秩和T283，若界值范圍為85145，則作出的統(tǒng)計推斷是A85005，拒絕H0D85145，P005，拒絕H0E4、環(huán)境衛(wèi)生學的研究對象是A人群B自然環(huán)境C生活環(huán)境D自然環(huán)境和生活環(huán)境E人群及其周圍的環(huán)境E5、多個樣本率比較X2檢驗中，若P≤A，拒絕廳HO，接受H1，所得的結論是DA、多個樣本率全相等B、多個總體率全相等C、多個樣本率不全相等D、多個總體率不全相等E、多個總體率全不相等6、某城鎮(zhèn)最近在離附近居住區(qū)約600米的南方，建有一煙囪高50米的垃圾焚燒爐，冬天過后夏天來臨，附近居民紛紛反映臭氣難聞。當?shù)鼐用駷楹蜗奶毂г挂庖姸啵J為最大可能是A冬天閉窗、夏天開窗B距居住區(qū)太近C煙囪高度不夠C?？v坐標用對數(shù)表示，橫坐標用概率單位表示D縱坐標用反應頻數(shù)表示，橫坐標用概率單位表示E縱坐標用概率單位表示，橫坐標用反應頻數(shù)表示B13、確診高血壓性腦出血的最重要的檢查是A、頭顱X線法B、測量血壓C、經(jīng)顱超聲多普勒D、腦CTE、頸動脈B超D內科A近3個月內勞力誘發(fā)的心絞痛的頻率和程度加重，對硝酸甘油的需求增加B心，絞痛發(fā)作與體力活動無關，可出現(xiàn)短暫ST段抬高C心絞痛的發(fā)作與勞累有關，其性質在13個月內無改變D既往無心絞痛或心肌梗死病史，近1～2個月內勞累時出現(xiàn)心絞痛E勞累和休息時均可出現(xiàn)的心絞痛14、門靜脈阻塞致門脈高壓時，曲張的腹壁靜脈血流方向為A臍上、下靜脈血流都向上B臍上、下靜脈血流都向下C臍以上的靜脈血流向上，臍以下的靜脈血流向下D臍以上的靜脈血流向下，臍以下的靜脈血流向上E方向不定E15、微量元素在機體內其含量小于AA、001％B、01％C、02％D、0。5％E、L0％16、一項胰腺癌的病例對照研究，病例組17％的病人被診斷為糖尿病，根據(jù)年齡、性別配對的對照組4％有糖尿病，由此推斷糖尿病在胰腺癌發(fā)生中起了病因作用，該推論A正確

簡介：1,兒童合理用藥與循證醫(yī)學,2,內容,一、全球兒童健康狀況二、兒童用藥現(xiàn)狀三、兒童不合理用藥原因四、促進兒童合理用藥的循證醫(yī)學實踐,2,3,一、全球兒童健康狀況,全球兒童疾病負擔2004年全球死亡58億人，其中1/5為5歲以下兒童以質量生命年計算，15歲以下兒童的疾病負擔占全球36高收入國家兒童疾病負擔僅占9，中低收入國家高達39，為前者的43倍,3,SOURCE1WHOTHEGLOBALBURDENOFDISEASE2004UPDATED；2WHOWORLDHEALTHSTATISTIC2009,WHOPRESS,WORLDHEALTHORGANIZATION,20AVENUEAPPIA,1211GENEVA27,SWITZERLAND,5歲以下兒童死亡率發(fā)展中國家遠高于發(fā)達國家,4,一、全球兒童健康狀況,SOURCEWHOWORLDHEALTHSTATISTIC2011,5歲以下兒童主要死因735歲以下兒童死亡由6種疾病引起,5,,,,,,,一、全球兒童健康狀況,SOURCEWHOTHEGLOBALBURDENOFDISEASE2004UPDATED,一、全球兒童健康狀況,2001年中國嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為30‰和35‰；但城鄉(xiāng)健康指標間差距明顯，5歲以下兒童死亡率城市163‰農村40‰以上，是城市指標的245倍,6,7,聯(lián)合國千年目標,7,,8,二、兒童用藥現(xiàn)狀,過度用藥（OVERUSEOFDRUGS用藥不足UNDERUSEOFDRUGS用藥錯誤MEDICATIONERROR,8,9,三、兒童不合理用藥原因,缺乏兒童藥物臨床研究缺乏兒童專用劑型和規(guī)格缺乏高質量治療指南和兒童藥物使用手冊缺乏兒童藥物使用的后效評價標準和方法其它,9,10,1缺乏兒童藥物臨床研究,1963年，HARRYSHIRKY提出兒童是治療孤兒現(xiàn)狀美國由于臨床研究數(shù)據(jù)和兒童劑型缺乏，兒童廣泛使用的藥物中僅30獲得FDA批準可用于兒童；截至2007年，歐洲兒童使用的藥物仍有50未經(jīng)兒童臨床研究或未經(jīng)許可中國于2003年才正式將兒童納入藥物臨床試驗對象。,10,SOURCE1DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES,FOODANDDRUGADMINISTRATIONREGULATIONSREQUIRINGMANUFACTURERSTOASSESSTHESAFETYANDEFFECTIVENESSOFNEWDRUGSANDBIOLOGICALPRODUCTSINPEDIATRICPATIENTSSFINALRULE21CFRPARTS201,312,314,601DOCKETNO97N01652ESSENMENSON,ASARAHWALKER,DIANAMGIBB，CLINICALTRIALSINCHILDREN，LANCET2004，364（18/25）21762177,11,全球兒科臨床試驗文獻量年度分布情況,12,2缺乏兒童專用劑型和規(guī)格,12,13,WHO調研結果,1WHO認為，疾病負擔較重疾病的兒童用藥劑型的開發(fā)（例如，腹瀉，肺炎，新生兒敗血癥，HIV，TB和瘧疾）對降低兒童死亡率有重要意義。2對兒童劑型的期望給藥次數(shù)最少；對生活方式影響最?。惠o料最少且無毒；方便，簡單，給藥途徑可靠可口盡量少的操作步驟體積小/重量輕，運輸性能好；生產(chǎn)方便，一定溫度范圍內穩(wěn)定；價格可承受；有商業(yè)價值。,13,SOURCEWHOREPORTOFTHEINFORMALEXPERTMEETINGONDOSAGEFORMSOFMEDICINESFORCHILDRENWHOHEADQUARTERS,GENEVA,SWITZERLAND2008,14,3缺乏高質量治療指南和兒童藥物使用手冊,我國兒童臨床指南共90部，6778為譯本，3222為自編；涉及用藥的自編指南28部，循證制定僅5部；我國自編兒童臨床用藥指南的82基于專家共識。,SOURCE張伶俐，李幼平，張川中國兒童臨床指南現(xiàn)狀分析及循證臨床指南評價中國循證醫(yī)學雜志2011；119991999,,兒童基本藥物目錄兒童處方集,15,16,4缺乏兒童藥物使用的后效評價標準和方法,2008年汶川特大地震發(fā)生，我們對兒童地震傷員進行藥物使用研究，發(fā)現(xiàn)目前全球尚無專屬于兒童用藥合理性評價指標體系和科學的方法學體系。,SOURCE韓璐,張伶俐等329例汶川地震婦女兒童傷員藥物利用分析中國循證醫(yī)學雜志200903265－272,17,四、促進兒童合理用藥的循證醫(yī)學實踐,循證醫(yī)學的定義“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施?！盌AVIDSACKETT，1996核心思想醫(yī)療決策盡量以客觀研究結果為依據(jù)研究證據(jù)、臨床醫(yī)生技能和病人意愿的結合,17,18,18,循證醫(yī)學實踐模式查證用證創(chuàng)證用證,,,,19,案例抗生素治療兒童急性中耳炎的COCHRANE系統(tǒng)評價,背景急性中耳炎（AOM）3M以內患病率為10，患病高峰為615M盡管有大量臨床試驗，AOM治療仍無統(tǒng)一意見抗生素使用率差異較大56（荷蘭）95（美國、加拿大）,SOURCE1SANDERS,ANTIBIOTICSFORACUTEOTITISMEDIAINCHILDREN,COCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEWS,PUBLISHEDINISSUE1,20102DIAGNOSISANDMANAGEMENTOFACUTEOTITISMEDIA,AMERICANACADEMYOFPEDIATRICSANDAMERICANACADEMYOFFAMILYPHYSICIANS,PEDIATRICS,2004,113514511465,20,,目的評價抗生素治療兒童AOM的有效性比較及時使用VS觀察后使用的療效差異,SOURCE1MANAGEMENTOFACUTEOTITISMEDIABYPRIMARYCAREPHYSICIANSTRENDSSINCETHERELEASEOFTHE2004AMERICANACADEMYOFPEDIATRICS/AMERICANACADEMYOFFAMILYPHYSICIANSCLINICALPRACTICEGUIDELINEPEDIATRICS，2007，1202281287,21,,結果（10個臨床試驗，N2928（2M15Y））1疼痛抗生素VS對照組24H，疼痛緩解率無差異27D，抗生素組疼痛緩解率高于對照組（95CI004009），NNT＝16及時抗生素VS觀察后使用緩解率無差異（RR077，95CI050117）2聽力障礙抗生素與對照組無差異3癥狀進展抗生素降低對側耳炎有效，但差異無統(tǒng)計學意義；抗生素未降低復發(fā)率（RD006，95CI0220339）,22,,4不良反應抗菌藥物組嘔吐、腹瀉或皮疹發(fā)生率高于對照組（RR13，95CI109176）5亞組分析2歲以內雙側AOM，抗生素緩解37D疼痛和發(fā)熱有效；伴耳溢液，抗生素緩解37D疼痛和發(fā)熱有效；單獨年齡因素無差異。,23,,結論抗生素緩解兒童AOM疼痛療效甚微，78均可自行緩解；抗生素不良反應風險為1/24；抗菌藥物對兩歲以內、雙側AOM伴耳液溢的兒童療效最佳；多數(shù)中等程度AOM，觀察法比及時使用抗生素更合理。,24,案例兒童口服尼美舒利安全性的系統(tǒng)評價,背景,尼美舒利事件關注度統(tǒng)計,SOURCE百度指數(shù),24,25,結果RCTS與其他NSAID不良反應發(fā)生率比較的META分析,病例報告肝衰竭（1）；肝壞死（1）；膽汁淤積性肝炎（1。死亡（2）上市后ADR監(jiān)測SFDA尚未發(fā)布尼美舒利監(jiān)測數(shù)據(jù)；印度4097例患兒監(jiān)測未見肝臟不良反應,25,26,結論尼美舒利胃腸道反應，可能低于布洛芬、對乙酰氨基酚；體溫過低和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，可能高于布洛芬肝酶升高，可能與布洛芬、對乙酰氨基酚相似獲得了兒童嚴重肝臟不良反應的報告，但與尼美舒利的因果關系尚待明確,SOURCE梁毅，李林，曾力楠，張伶俐兒童口服尼美舒利安全性的系統(tǒng)評價，中國循證兒科雜志，2011，6（3）173182,26,27,,,,,27,28,,我國兒童臨床治療指南91部，6813為譯本，3187為自編；涉及用藥的自編指南29部，循證制定僅5部；我國自編兒童臨床用藥指南的82基于專家共識。,我國兒童指南與國外兒童指南數(shù)量比較,1999年發(fā)布第一部兒童臨床指南急性呼吸道感染抗生素合理使用指南試行，直到2005年才發(fā)布第二部現(xiàn)有指南分布不均兒童先天畸形及染色體異常、腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病無正式指南；兒童傳染病和寄生蟲病無西醫(yī)指南,案例中國兒童臨床指南現(xiàn)狀和循證臨床指南評價,29,,2008年我國15歲以下兒童疾病別死亡率1/10萬,30,中國兒童循證臨床實踐指南評價結果,案例臨床藥師干預兒童住院患者藥物治療的隨機對照試驗,目的評價臨床藥師參與兒童住院患者藥物治療的效果，探討臨床藥師最佳的工作模式和干預措施方法隨機對照試驗（注冊號CHICTRTRC10001081）研究對象神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病兒科住院患者N160,31,,結果,32,,TABLE1LOSINTHETWOGROUPSTABLE2SECONDARYSTUDYOUTCOMES,,,,33,,敬請指正,EBM因為需要而產(chǎn)生因為使用而發(fā)展因為真實而不完善因為不完善才有繼續(xù)發(fā)展的空間,

簡介：醫(yī)學影像學復習輔導,1,期末考試說明,1、試卷分為試卷一和試卷二（答卷）兩部分，卷面成教滿分為100分，考試時間為120分鐘。2、試卷內容包括影像診斷學75分，超聲診斷學25分兩部分。未選修超聲診斷學的同學不做超聲試題，需在答卷上注明未選修超聲，總分75分，滿分折算成100分。,2,期末考試題型,期末考試（含超聲診斷學）80％；平時成績20％（無故曠課2次，視為不及格。）一、單項選擇題（每題1分，共40題、40分）二、判斷題（每題1分，共10題、10分）三、填空題（每題1分，共10題、10分）四、名詞解釋（每題2分，共5題、10分）五、簡答題（4題20分）六、綜合病例分析（1題10分）,3,第一篇總論,【目的要求】掌握X線成像的基本原理、圖像特點、X線檢查方法及選擇原則、X線診斷的應用價值與限度熟悉X成像設備的主要結構熟悉CR、DR、CT、DSA、MRI成像的基本原理、圖像特點、臨床應用價值與限度,4,【復習思考題】,簡述X線的特性有哪些簡述X線成像的基本原理。什么是對比劑對比劑是如何分類的。什么是造影檢查對比劑的引入途徑有哪些簡述CT的基本成像原理。解釋名詞穿透性熒光效應攝影效應（感光效益）電離效應自然對比人工對比CRDRDSACTAMRA,5,第二篇骨骼與肌肉系統(tǒng),【目的要求】掌握骨與關節(jié)的正常X線表現(xiàn)掌握骨與關節(jié)的基本病變X線表現(xiàn)掌握良、惡性骨腫瘤的鑒別診斷要點掌握骨折、骨與關節(jié)結核及脊柱結核的診斷要點。掌握常見良性、惡性骨腫瘤的影像表現(xiàn)熟悉腰椎間盤膨出、突出的影像表現(xiàn),6,【復習思考題】,骨骼有哪些基本病變簡述其概念、見于哪些疾病其X線表現(xiàn)如何關節(jié)的基本病變有哪些簡述其概念、見于哪些疾病其X線表現(xiàn)如何簡述骨折的類型、X線表現(xiàn)及常見并發(fā)癥。簡述急性、慢性骨髓炎的X線表現(xiàn)。簡述骨、關節(jié)結核的好發(fā)部位及其X線表現(xiàn)。簡述骨巨細胞瘤的臨床、X線表現(xiàn)。簡述骨肉瘤的的分型及其臨床、X線表現(xiàn)。請列表比較良、惡性骨腫瘤的臨床、X鑒別診斷要點。解釋名詞柯氏骨折青枝骨折骨質破壞骨質疏松骨質軟化,7,第三篇胸部肺與縱隔,【目的要求】掌握呼吸系統(tǒng)的正常影像表現(xiàn)掌握呼吸系統(tǒng)基本病變的影像表現(xiàn)熟悉肺炎、肺結核、原發(fā)性肺癌、轉移性肺癌、縱隔原發(fā)腫瘤的典型影像表現(xiàn),8,【復習思考題】,肺部的基本病變有哪些簡述其概念及X線表現(xiàn)。簡述大葉性肺炎的臨床、X線表現(xiàn)。簡述肺膿腫的臨床、X線表現(xiàn)。簡述肺結核的分型及各型的X線表現(xiàn)。什么是中央型肺癌簡述其X、CT表現(xiàn)。什么是周圍型肺癌簡述其X、CT表現(xiàn)。前、中、后縱隔的好發(fā)腫瘤有哪些解釋名詞肺實質肺間質空洞空腔原發(fā)綜合征肺實變胸膜凹陷征空氣支氣管征,9,第三篇胸部心與大血管循環(huán)系統(tǒng),【目的要求】熟悉心臟大血管的正常影像表現(xiàn)熟悉心臟大血管基本病變的影像表現(xiàn)熟悉風濕性心臟病二尖瓣狹窄，冠心病、縮窄性心包炎、心包積液、先天性心臟病房間隔缺損、法樂氏四聯(lián)癥的典型X線表現(xiàn),10,【復習思考題】,簡述心臟X照片檢查的四個常用體位及其投照方法。簡述心臟各房室在四個體位照片中的投影位置。簡述風濕性心臟病二尖瓣狹窄的血流動力學改變和X線表現(xiàn)。簡述縮窄性心包炎的X表現(xiàn)。簡述先天性心臟病房間隔缺損的血流動力學改變及X線表現(xiàn)。簡述FALLOT四聯(lián)癥的基本畸形及其典型X線表現(xiàn)。名詞解釋肺充血肺瘀血肺水腫克氏B線,11,第四篇腹部與盆部,【目的要求】掌握消化道基本病變的X線表現(xiàn)熟悉消化系統(tǒng)的正常X線表現(xiàn)熟悉食管靜脈曲張、食管癌、胃癌、胃及十二指腸潰湯、腸結核、結腸癌、胃腸道穿孔、腸梗阻的典型X線表現(xiàn)熟悉肝膿腫、肝臟海綿狀血管瘤、原發(fā)性肝癌、急慢性胰腺炎、腎癌、腎臟血管平滑肌脂肪瘤的典型CT表現(xiàn),12,【復習思考題】,簡述食道靜脈曲張的X線表現(xiàn)。簡述食道癌的分型及其X線造影表現(xiàn)。簡述胃、十二指腸潰瘍的X線造影表現(xiàn)。簡述結腸癌的分型及臨床X線表現(xiàn)。請列表闡述良、惡性胃潰瘍的X鑒別診斷要點。簡述原發(fā)性肝癌的分型及典型CT表現(xiàn)。簡述腸梗阻的分型及單純機械性腸梗阻的X線表現(xiàn)。氣腹的X線平片表現(xiàn)和結腸套迭的灌腸表現(xiàn)。名詞解釋龕影充盈缺損粘膜線項圈征狹頸征半月綜合征牛眼征雙管征,13,第五篇中樞神經(jīng)系統(tǒng)與頭頸部,【目的要求】熟悉常見顱腦外傷、腦瘤、腦血管意外、腦感染性病變、眼眶病變、中耳乳突炎及膽脂瘤、鼻竇炎、鼻竇腫瘤、鼻咽癌、喉癌和頸動脈體瘤的影像特征了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)與頭頸部的影像檢查方法,14,【復習思考題】,簡述硬膜外與硬膜下血腫的典型CT表現(xiàn)。簡述腦梗塞的類型及CT表現(xiàn)。簡述腦內血腫的CT表現(xiàn)。簡述腦膜瘤的臨床、CT表現(xiàn)。簡述腦轉移瘤的典型CT表現(xiàn)。簡述上頜竇癌的臨床、CT表現(xiàn)。簡述鼻咽癌的臨床、CT表現(xiàn)。簡述視網(wǎng)膜母細胞瘤的臨床、CT表現(xiàn)。簡述頸動脈瘤的影像表現(xiàn)。,15,第六篇介入放射學,【目的要求】熟悉介入放射學的起源、現(xiàn)狀、臨床應用價值及發(fā)展前景和優(yōu)勢了解幾種血管性和非血管性介入技術的臨床應用,16,【復習思考題】,什么是介入放射學其主要內容包括哪些簡述栓塞材料的分類，常用的栓塞材料有哪些肝癌的介入治療的機理、適應癥和禁忌癥。,17,典型試題分析,單項選擇題1．下列CT表現(xiàn)哪項不符合膠質瘤的特點A．病灶多位于白質B．多呈低密度C．病灶邊界不清D．可為不規(guī)則環(huán)形伴壁結節(jié)強化E．常伴相鄰的硬腦膜強化,考點本題測試的是膠質瘤的CT表現(xiàn)。相鄰的硬腦膜強化最常見于腦膜瘤強化表現(xiàn)，即所謂“腦膜尾征”，很少出現(xiàn)于膠質瘤，后者為腦實質內的惡性腫瘤。,18,判斷題,肝癌在CT增強掃描時，病灶中對比劑呈“快進慢出”的特點。,考點肝癌的血供特點及CT強化方式。肝癌與肝海綿狀血管瘤的CT鑒別要點。答案錯。,19,填空題,小兒長骨結構可分為_____________,_____________,_______________,_____________等部分。,考點小兒四肢長骨結構與成人長骨結構的差異。成人長骨之骺板（骺線消失后，只有骨干與骨端之分，而小兒則有骨干、干骺端、骺板及骨骺之分。,20,名詞解釋,CTA,考點1、專業(yè)英語名稱；2、CTA的中文含義；3、CTA的成像原理；4、CTA的臨床應用。,21,問答題,列表比較良、惡性胃潰瘍Ｘ線鑒別診斷要點。,考點1、胃潰瘍的X線表現(xiàn)；2、潰瘍型胃癌的X線表現(xiàn)；3、二者的主要鑒別點。,22,預祝大家考出好成績,23,

簡介：飲用水用水衛(wèi)生安全相關知生安全相關知識一、家庭一、家庭謹防飲用水用水污染家庭生活中，飲水是影響健康的重要因素，常見的飲用水有直接飲用自來水（生水）、開水以及外購的桶裝瓶裝飲用水。自來水自來水是將地表水（江河水、水庫水等）經(jīng)沉淀、過濾、加氯消毒后輸入供水網(wǎng)的。由于從水廠出來的自來水要經(jīng)過很長的供水管道才進入家庭，如果供水管道未按飲水輸送的衛(wèi)生要求安裝，那么自來水不可避免的會受到二次污染，因此，在家庭中不宜直接飲用自來水。開水開水開水是最衛(wèi)生、最安全的飲用水。不過，仍要注意水燒開至少35分鐘，以確保殺死致病菌、病毒和寄生蟲，同時水在沸騰時會將其中的氯氣還原，可消除漂白粉氣味，改善口感。桶裝水和瓶裝水桶裝水和瓶裝水這類水是否衛(wèi)生、安全，取決于產(chǎn)品本身的質量。因此，在選擇桶裝水時應注意要選擇知名廠家、商標齊全的產(chǎn)品；水體應當清澈透明，無混濁沉淀物或絮狀的漂浮物，更不能有瓶口塞之類的東西。飲水機內部最好每周清洗一次，以免受到細菌的污染。清洗飲水機最簡單的主法是用75酒精擦一遍，內部管路可灌入酒精再倒出，收集好下次再用。酒精的優(yōu)點在于足以殺死各種腸道致病菌，又沒有化學殘留，而且濃度也比較容易掌握。長時間不使用的飲水機務必將水放干，使之保持干燥。二、二、飲用水常用的消毒方法有哪些用水常用的消毒方法有哪些①短時間內出現(xiàn)大量病人，癥狀相同，暴發(fā)流行，甚至可導致成千上萬人發(fā)??；②病人曾同飲一水源，發(fā)病集中在被污染水源區(qū)域；③消除了污染源及加強了飲用水消毒等衛(wèi)生防護措施后，疾病便能得到控制。四、什么是二次供水在四、什么是二次供水在衛(wèi)生上有什么要求生上有什么要求為了調節(jié)水質水壓，有的修建了水塔；有的利用地形在高地上修調節(jié)水池；有的在高層建筑層頂或中層修建水箱并在底層地下修建集水池。然后用水泵提升到高層屋頂水箱（池）內，再由箱池利用重力作用供用給用戶，這種設施的供水系統(tǒng)都稱之為二次供水。在衛(wèi)生上的要求生上的要求是修建的池箱材料應無毒耐腐蝕，不能滲漏，要有通風管口和溢水管，溢水管不能與排水管道直接相連；要有排空管道；池箱內壁需光滑易于清洗，不積污，并嚴密有蓋，入孔應設孔欄，一般高于池蓋03－05米，以防污水濺入，垃圾落葉等被風吹入，孔口應加蓋、加鎖保證飲用水衛(wèi)生、安全，同時利于清洗、消毒；池箱周圍要有排水溝，以防污水淤積，要求水池（箱）周圍10米內無生活、工業(yè)污染源；并有補充加氯或凈化的設施和水位指示器，應設取樣龍頭以便定期檢查水質，水池清洗消毒人員應定期進行健康檢查，需經(jīng)衛(wèi)生知識培訓，要求工作服和鞋要消毒，勤洗澡，勤剪指甲，勤換衣，注意個人衛(wèi)生，不能隨地吐痰、大小便，扔污物。五、二次供水五、二次供水專兼職衛(wèi)職衛(wèi)生管理人生管理人員和清洗消毒人和清洗消毒人員應員應符合什符合什

簡介：重癥社區(qū)獲得性肺炎,SEVERECOMMUNITYACQUIREDPNEUMONIA,SCAP,1,CAP定義,在社區(qū)環(huán)境（醫(yī)院外）中罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。,2,CAP診斷,CAP診斷依據(jù)1新進出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2發(fā)熱。3肺實變體征和或聞及濕性啰音。4WBC10109/L或4109/L，伴有或不伴細胞核左移。5胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。有14中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,3,SCAP的定義,SCAP的定義目前尚存爭議,沒有確切定義及統(tǒng)一標準,通常指需要入住重癥監(jiān)護病房ICU治療的肺炎。需要在ICU治療的肺炎，包括肺炎病人需要通氣支持嚴重的呼吸窘迫、持續(xù)低氧血癥、急性呼吸衰竭等；循環(huán)支持血液動力學障礙；需加強監(jiān)護和治療膿毒癥、其他器官功能障礙。,4,流行病學資料不多，在所有CAP住院患者中,估計5～10需入住ICU。CAP患者的病死率普通病房為10,SCAP為20～50。SCAP的主要死亡原因是頑固性低氧血癥、頑固性休克和多器官功能衰竭。,5,SCAP的基礎疾病,SCAP的基礎疾病COPD酗酒者；糖尿??；惡性腫瘤；慢性肝臟疾?。宦阅I功能衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；免疫功能低下。約1/3的SCAP病人既往是健康的,6,常用的肺炎嚴重程度評價系統(tǒng),肺炎嚴重度指數(shù)PSI評分系統(tǒng)意識、尿素、呼吸率和血壓評分（CURB）CURB65評分系統(tǒng)臨床肺部感染評分CPIS其他,7,肺炎嚴重度指數(shù)評分系統(tǒng),FINEMJETALTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE1997JANUARY23336243250,8,PSI評分系統(tǒng),肺炎嚴重度指數(shù)PNEUMONIASEVERITYINDEXPSI評分系統(tǒng)PSI分級I和II級的患者門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV和V必須住院治療該評分與患者預后如死亡率相關，但與肺炎嚴重程度相關性不強評分系統(tǒng)包含20個變量，較復雜，難以快速完成，急診受限,PSI積分,9,CURB65評分系統(tǒng)指導CAP治療場所,LIMWSETALTHORAX20035837782,10,CURB65評分系統(tǒng),上述指標每項1分該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關01分門診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICU,LIMWSETALTHORAX200358377382,11,12,2007年IDSA/ATSCAP診治指南,CURB65評分直接與CAP病情嚴重程度相關，隨著評分增高，患者死亡率顯著增高；其條目設置簡單，在急診等地應用便捷，應得到更為廣泛采用。PSI評分較多關注患者合并癥，與肺炎嚴重程度相關性不強臨床研究表明，PSI評分I～III級患者死亡率無顯著差異，而對于IV、V級患者，其死亡率也不及CURB65評分中IV、V級的患者，顯示PSI評分系統(tǒng)不能很準確區(qū)分患者的病情。條目復雜，耗時較多，不適用于門、急診及社區(qū)等機構。推薦聯(lián)合使用PSI和CURB65評分系統(tǒng)評價CAP的嚴重程度。,13,聯(lián)合PSI與CURB65評價標準的局限性,PSI與CURB65評分標準可以很好的區(qū)分患者應接受門診治療還是住院治療，但仍存在一定的局限性預測患者是否需要入住ICU的準確性較差。導致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療。降低患者的生活質量并使患者的治療周期延長。,,PATRICKGPCHARIESETALCLINLICALINFECTIOUSDISEASES20084737584,14,新的臨床評估方法SMARTCOP,SSYSTOLICBP收縮壓30次/MIN；PAO250；少尿尿量4H（感染性休克）。,WOODHEADM,BLASIF,EWIAS,ETALJCLINMICROBIOLINFECT2011176124,19,病原學檢查,痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)；支氣管鏡防污染標本毛刷（PSB）和支氣管肺泡灌洗（BAL）以及氣管內抽吸物定量培養(yǎng)；胸液培養(yǎng)；肺炎鏈球菌尿抗原、嗜肺軍團菌尿抗原；核酸檢測；經(jīng)胸壁針吸活檢。,20,IDSA/ATS擴展病原學診斷試驗的臨床指征,A氣管吸引物或BALFB真菌和結核菌培養(yǎng)C按暴露情況選擇D軍團菌特殊培養(yǎng)基,21,2011年ERS/ESCMID社區(qū)獲得性肺炎病原體檢測方法的更新,WOODHEADM,BLASIF,EWIAS,ETALJCLINMICROBIOLINFECT2011176124,22,SCAP的常見病原學,肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血桿菌其他支原體、衣原體、卡氏肺孢子蟲、病毒、厭氧菌等近年來,金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭陰性桿菌等感染概率顯著增加,SCAP病原體分布的規(guī)律仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加,中華結核和呼吸雜志200629138CLININFECTDIS2007,44SUPPLS2772,23,CAP感染特定病原體的危險因素,24,,CAMRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能低下某些體育運動共用器械/毛巾吸毒,GRAFFUNDEREM,VENEZIARAJANTIMICROBCHEMOTHER2002499991005SAFDARN,MAKIDGANNINTERNMED2002136834844MORANGJ,ETALNENGLJMED200635566674,MRSA感染的危險因素,HAMRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道外營養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）,25,SCAP的抗菌治療,SCAP是嚴重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能有效覆蓋所有可能的病原體；一旦確立SCAP診斷，應當在住院1小時內選擇廣譜而強有力的抗生素治療方案；病情穩(wěn)定后進行針對性治療或降階梯治療；對從急診收入的病人，抗菌治療應在急診室就開始進行；推薦聯(lián)合治療方案；確定病原體后，根據(jù)治療反應及藥物敏感試驗結果針對性治療。,26,關于“降階梯治療策略”DEESCALATIONTHERAPYSTRATEGY或“塔拉戈納策略”TARRAGONAFRATEGY,初始治療時抗生素選用不當，或延遲恰當?shù)闹委煟鶗黾铀劳龅奈ｋU性。短程廣譜強效抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略，并不會增加細菌耐藥性的發(fā)生。廣譜抗生素治療應盡早開始，并使用足夠的劑量，以降低感染在早期迅速進展的可能。一旦獲得了細菌培養(yǎng)及藥敏結果，就應當將廣譜抗生素換為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用醫(yī)院內資源，降低細菌耐藥性產(chǎn)生的可能。,27,初始經(jīng)驗治療應考慮患者特點根據(jù)基礎疾病、感染部位、感染嚴重程度、疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當?shù)夭≡餍胁W和細菌藥敏資料根據(jù)藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生。,28,IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經(jīng)驗性抗生素治療,Β內酰胺類藥物（包括頭孢噻肟、頭孢曲松、或氨芐青霉素/舒巴坦等）阿奇霉素或氟喹諾酮類（青霉素過敏者推薦使用氟喹諾酮和氨曲南。）,無銅綠假單胞菌屬感染危險因素,29,IDSA/ATS2007年SCAP的推薦經(jīng)驗性抗生素治療,考慮銅綠假單胞菌屬感染抗假單胞菌的Β內酰胺類藥物（哌拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南）環(huán)丙沙星或左氧氟沙星抗假單胞菌的Β內酰胺類藥物氨基糖苷類和阿奇霉素抗假單胞菌的Β內酰胺類藥物氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（青霉素過敏者可用氨曲南代替Β內酰胺類）考慮社區(qū)獲得性MRSA感染，加萬古霉素或利奈唑胺,30,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南推薦建議,嚴重社區(qū)獲得性肺炎患者治療方案選擇無銅綠假單胞菌感染危險因素非抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素大環(huán)內酯類A或莫西沙星或左氧氟沙星±非抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素有銅綠假單胞菌感染危險因素抗銅綠假單胞菌頭孢菌素B或半合成青霉素/Β內酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類抗生素（首選美羅培南，可能情況下最高劑量6G，32，輸注3H）環(huán)丙沙星C或大環(huán)內酯類A氨基糖甙類（慶大霉素、妥布霉素或阿米卡星）,WOODHEADM,BLASIF,EWIAS,ETALJCLINMICROBIOLINFECT2011176124,A新型大環(huán)內酯類藥物中首選琥乙紅霉素。B曾使用頭孢他定青霉素G聯(lián)合方案，以覆蓋肺炎鏈球菌。C如進行經(jīng)驗性治療，可左氧氟沙星750MG/24H或500MGBID方案二選一，也可覆蓋革蘭氏陽性菌301,305–315。,31,特定病原體治療,病原體推薦治療方案高度耐藥肺炎鏈球菌左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺MSSA氟氯西林、二代頭孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA萬古霉素、替考拉寧±利福平、利奈唑胺（如過敏，克林霉素）氨芐青霉素耐藥流感嗜血桿氨芐西林Β內酰胺酶抑制劑、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原體強力霉素、大環(huán)內酯類、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原體強力霉素、大環(huán)內酯類、左氧氟沙星、莫西沙星軍團桿菌屬左氧氟沙星、莫西沙星大環(huán)內酯類（首選阿齊霉素）±利福平,WOODHEADM,BLASIF,EWIAS,ETALJCLINMICROBIOLINFECT2011176124,32,國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）,對重癥CAP患者抗菌藥物選擇的建議,應當在1小時內選用廣譜而強有力的抗菌藥物；療程一般為714天；如果血流動力學穩(wěn)定、臨床癥狀改善、胃腸功能正常，能口服藥物的，可改為口服藥治療。,33,無銅綠假單胞菌感染危險因素,病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎支原體嗜肺軍團菌等,推薦抗生素左氧氟沙星或莫西沙星Β內酰胺類藥物（頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐青霉素/舒巴坦、厄他培南）阿奇霉素懷疑CAMRSA（壞死性肺炎、合并膿胸）選用糖肽類（萬古霉素去甲萬古霉素、替考拉林）或利奈唑胺,,國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）,34,有銅綠假單胞菌感染危險因素,病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎支原體嗜肺軍團菌銅綠假單胞菌等,推薦抗生素具有抗銅綠假單胞菌Β內酰胺類藥物（頭孢他定、頭孢吡腭、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）氨基糖苷類阿奇霉素（若存在軍團菌感染危險因素）具有抗銅綠假單胞菌Β內酰胺類藥物喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）,,國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）,,35,糖皮質激素,糖皮質激素對于SCAP的作用存在爭議BTS和ERS/ESCMID重癥CAP不建議應用類固醇激素；ATS/IDSA推薦重癥CAP患者在體液復蘇后仍然有低血壓表現(xiàn)；有ALI或出現(xiàn)ARD彌漫性間質性病變疑為病毒感染SARS、H5N1中小劑量，短療程。,36,注意營養(yǎng)支持治療,提高免疫力,糾正電解質紊亂胃腸道外營養(yǎng)；全胃腸道外營養(yǎng)；SCAP患者的血紅蛋白70G/L或血小板50109/L,需要輸入濃縮紅細胞和血小板；胸腺肽、大劑量靜脈注射丙種球蛋白；重組活化蛋白C。,37,維持全身多個器官的功能,防止多器官功能衰竭無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣連續(xù)性腎臟替代治療CRRT積極處理并發(fā)癥和SCAP的危險因素,38,其他重組粒細胞集落刺激因子INFΓ炎癥細胞因子抑制劑抗疑治療,39,經(jīng)48～72小時初始經(jīng)驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應用有創(chuàng)診斷技術時，調整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或特殊病原體感染細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和方法不當）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下,40,41,

簡介：第四章血液循環(huán),1,心臟的生物電活動和生理特性,2,心肌細胞的類型,1、根據(jù)組織學和電生理學特點,工作細胞自律細胞,2、根據(jù)心肌動作電位去極快慢,快反應細胞慢反應細胞,3,一、心肌細胞的跨膜電位及其形成機制,（一）工作細胞的跨膜電位及形成機制,1、靜息電位（RP）,8090MV,,膜對K的通透性較高?K平衡電位膜對NA的通透性很小?RP“自動”頻率,超速驅動壓抑,?特點頻率差別愈大，壓抑效應愈強；驅動中斷后，停搏時間愈長,?機制生電性鈉泵活動增強，使細胞膜超極化,?意義人工起搏器需暫停時應避免發(fā)生心搏暫停。,34,,,,35,,2決定和影響自律性的因素,⑴4期自動除極的速度,⑵最大舒張電位與閾電之間的差距,速度愈快，自律性愈高,差距愈小，自律性愈高,36,1、同步收縮2、不發(fā)生強直收縮3、對細胞外CA2依賴性,（四）收縮性（CONTRACTIBILITY）,37,小結,1、掌握心肌細胞（心室肌和竇房結）的跨膜電位及其形成機制。,2、掌握興奮性與期前收縮和代償間歇；自律性與竇性節(jié)律；傳導性與房室延擱,3、了解影響興奮性、自律性和傳導性的因素。,38,,,39,開放、失活、備用,,40,

簡介：下肢血管彩色多普勒超聲檢查,1,一、下肢動脈血管解剖和管壁結構,下肢動脈,2,下肢動脈血管解剖和管壁結構,管壁結構－管壁為三層結構，即內膜、外膜、中膜，內膜相對發(fā)達，有２－３層。中膜較發(fā)達，占管壁厚度的１／２，由２０－４０層環(huán)排列的平滑肌細胞組成，其中也夾有少量纖維。外膜有較多的彈性纖維，形成外彈性膜。,3,二、檢查方法,受試者以仰臥位為主，但在檢查腘動脈時，應采取俯臥位，足抬高2030度。探頭頻率505MHZ,取樣容積24MM，聲束與血流夾角〈60度。探測深度（上肢用48CM）下肢用612CM。,4,三、檢查步驟,正常下肢動脈1、灰階超聲2、脈沖多頻勒3、彩色多普勒,5,灰階超聲,血管的走形、結構、內徑、管壁是否光滑；管腔內透聲是否良好（靜脈加壓后管腔是否消失）；,6,正常下肢動脈內徑及血流速度表,血管D（MM）VSYS（CM/S）VREV（CM/S）股總動脈820±140901403050股淺動脈600±120701102545腘動脈520±11050802040,7,正常下肢動脈內徑及血流速度表（X±SD）（續(xù)）,血管D（MM）VSYS（CM/S）VREV（CM/S）脛前動脈380±60510±145190±97近脛后動脈240±40460±175100±70遠足背動脈230±40410±11480±60VSYS收縮期最大流速。VREV最大反向血流。D血管內徑。SD標準差。（從這張表中可以看出血流速度是遞減的）,8,2、脈沖多頻勒,正常下肢動脈脈沖多普勒頻譜特點在一陡直的收縮期血流之后，接著是舒服張反向血流，之后再有一個舒張末期正向血流，即三相血流頻譜，頻帶較窄，在收縮期下面有一個無血流信號的“窗”。,9,2、脈沖多頻勒,10,檢查時注意事項,注意室內溫度。體位保持舒服。取樣容積放置管腔中央。多頻勒增益設置要適當。壁濾波設置在50100HZ（以防止低速血流被濾掉）。檢查病變血管時，盡量都檢查全面有肋于分析。血管前壁的斑塊或鈣化可影響多普勒檢查。探頭加壓要適當，以避免因壓力引起的血管狹窄。,11,第二節(jié)下肢動脈疾病,動脈硬化閉塞癥急性動脈栓塞血栓閉塞性脈管炎多發(fā)性大動脈炎真性動脈瘤假性動脈瘤夾層動脈瘤,12,一、動脈硬化閉塞癥,（一）病因、病理及臨床表現(xiàn)動脈粥樣硬化閉塞癥是動脈粥樣硬化引起的慢性閉塞性疾病，多見于腹主動脈下端及下肢的大、中型動脈。由于動脈中層變性和繼發(fā)血栓形成而使管腔閉塞，使動脈供應的肢體缺血。臨床表現(xiàn)患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇跛行壞疽、潰瘍等,13,（二）超聲表現(xiàn),1、灰階在動脈狹窄性疾病中，管壁正常的三層結構消失，內膜不光滑或毛糙，連續(xù)性消失、增厚。在動脈粥樣硬化的病人中，動脈內壁還可見大小不等，形態(tài)各異的強回聲結節(jié)或斑塊，有的后方伴聲影。管腔與對側正常比較，有不同程度的狹窄。好發(fā)于動脈粥樣硬化動脈分叉處。因此，檢查時，應重點注意這些部位,14,2、彩色多譜勒,當動脈狹窄時，彩色血流形態(tài)不規(guī)則，與正常比較血流變細，流速增快或呈射流，狹窄開口處呈“鑲嵌”樣血流頻譜多頻譜依據(jù)管腔狹窄不同而不同,15,3、超聲診斷動脈狹窄的標準,與頸內動脈診斷一樣四肢動脈狹窄的診斷標準采用多譜勒頻譜流速測定和頻譜分析的方法目前有三種方法根據(jù)動脈狹窄處收縮期流速的絕對值判斷根據(jù)動脈狹窄處收縮期流速峰值與其相鄰正常動脈內流速峰值的比值兩者兼用,16,下肢動脈狹窄和閉塞的超聲診斷標準,動脈狹窄病變處收縮期收縮期流速程度流速峰值CM/S峰值比正常7540041閉塞無血流信號動脈狹窄的程度直徑狹窄率峰值比病變處與相鄰近側正常動脈段相比,17,動脈狹窄和閉塞超聲診斷的分級標準,正常三相波型，無頻帶增寬。內徑減少119三相波型，頻帶輕度增寬；與相鄰近心端動脈比較，收縮期最大血流速度增加〈30；狹窄的近心端和遠心端頻譜波波形正常。內徑減少2049三相波型，反向血流減?。活l帶增寬，收縮期“窗”消失；與狹窄相鄰的近心端正常動脈比較，收縮期最大血流速度增加30100；狹窄近心端和遠心端頻譜波型正常。,18,動脈狹窄的分級標準（續(xù)）,直徑減少5099反向血流消失，整個心動周期的血流均為是正向上血流的單相波型；頻帶明顯增寬；與相鄰的近心端動脈比較，收縮期最大血流速度增加超過100；狹窄的遠心端頻譜為收縮期血流速度降低的單相波形。閉塞病變動脈內無血流信號；閉塞位置的近心端可以從揚聲器里聽到低音噪聲；遠心端頻譜為收縮期血流速度降低的單相波形。,19,動脈狹窄超聲診斷綜合判斷法,１）輕度狹窄（內徑縮?。担埃ィ┆M窄前后狹窄前頻譜波形和流速正常；狹窄出口血流紊亂，離狹窄出口較遠的部位血流頻譜波形正常。狹窄區(qū)域雙相或三相血流頻譜；收縮期最大血流速度增高，其與狹窄前收縮期最大血流速度之比＜１００％；舒張早期反相血流存在。,20,綜合判斷法（續(xù)）,２）中度狹窄（５０％～７５％）狹窄前后狹窄前后的收縮期最大血流速度降低狹窄出口血流明顯紊亂。狹窄區(qū)域收縮期最大血流速度增高，其與狹窄前的收縮期最大血流速度之比≥１００％；舒張早期反向血流消失；舒張末期血流速度＜狹窄前的收縮期最大血流速度。,21,綜合判斷法（續(xù)）,3）重度狹窄（內徑縮?。荆罚担ィ┆M窄區(qū)域舒張期末期血流速度＞狹窄前的收縮期最大血流速度．,22,二、急性動脈栓塞,（一）病因、病理及臨床表現(xiàn)病因按其栓子來源分為心源性、血管源性、醫(yī)源性、原因不明。病理栓塞動脈腔部分或完全阻塞，使阻塞遠端動脈及其側支動脈痙攣，血管內皮細胞受損，內彈力層增厚、斷裂，內膜下層水腫，內膜退行性變，血小板、纖維蛋白黏附內膜上，繼發(fā)血栓形成。臨床表現(xiàn)患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運動障礙和動脈搏動減弱或消失,23,（二）超聲表現(xiàn),灰階動脈管腔內可見不均勻性偏低回聲，偶可見不規(guī)則強回聲斑塊，后方伴或不伴聲影。CDFI完全栓塞處血流信號突然中斷，不完全栓塞時，管腔內可見呈不規(guī)則條狀或細線狀血流信號。PW完全栓塞段不能探及血流頻譜，不完全栓塞時，血流速度較低，頻譜波形不定。栓塞遠心端可探及低速低阻或單相連續(xù)性帶狀頻譜。,24,三、血栓閉塞性脈管炎,（一）病因、病理及臨床表現(xiàn)是我國周圍血管慢性疾病中最常見的疾病,絕大多數(shù)為2040歲男性青壯年,女性少見主要累及四肢血管遠端的中、小動脈,伴行靜脈和淺表靜脈也常累及病因至今不明,有人認為與性激素、吸煙、寒冷、外傷等有關病理變化為血管節(jié)段性,節(jié)段之間有內膜正常的管壁,特點是血管全層非化膿性炎癥以及腔內血栓形成。臨床表現(xiàn)疼痛（間歇跛行、游走性血栓淺靜脈炎、靜息痛）、肢體營養(yǎng)障礙（趾甲增厚變形、皮膚干燥、色潮紅、汗毛脫落、小腿肌肉萎縮）、潰瘍和壞疽。,25,（二）超聲表現(xiàn),1、灰階病變動脈段內徑不均勻性變細或閉塞，內膜不光滑，呈“蟲蝕”狀，管壁不均勻性增厚。另病變呈節(jié)段性改變，在病變段管腔之間可見有正常動脈段，正常動脈段內中膜正常，病變段內膜無粥樣斑塊形成。,26,2、彩色多譜勒,CDFI管腔內血流信號間斷性變細、病變段彩色血流信號變細、稀疏樣顯示或消失，病程較長的可見側支循環(huán)建立。PW頻譜變化較大，病變僅有內膜改變的，頻譜可接近正常三相波，但多數(shù)情況下，頻譜呈流速增高或減低的單相波。,27,四、多發(fā)性大動脈炎,（一）病因、病理及臨床表現(xiàn)病因病理病因至今未明,多數(shù)學者認為該病為免疫性疾病本病所累及的都是含彈性纖維的大、中動脈，最多發(fā)生與主動脈弓及其分支。病變早期動脈內膜增生、水腫，滋養(yǎng)血管增生、肉芽腫形成；晚期全層血管壁均被破壞，管腔內可有血栓形成，導致管腔閉塞。,28,臨床表現(xiàn),本病大多發(fā)生于年輕人，以2130歲者多見早期癥狀輕重不一,輕者僅有低熱、乏力、關節(jié)酸痛和肌肉疼痛等,重者有高熱、胸腹部或頸根部疼痛等分三型1、頭臂型頸總動脈、鎖骨下動脈及無名動脈等主動脈弓的大分支2、胸、腹主動脈型主要發(fā)生在胸或腹主動脈3、腎動脈型出現(xiàn)一系列高血壓癥狀4、混合型這種病人大多是先有局限性病變,后期發(fā)展為混合型其中以腎動脈同時受累最多見,29,超聲表現(xiàn),1、灰階管壁正常結構消失、向心性增厚，呈相對不均勻低回聲或偏低回聲，管腔有不同程度的狹窄甚至閉塞，鈣化少見。2、彩色多普勒病變處血流形態(tài)不規(guī)則，可有充盈缺損，如病變?yōu)閺浡?，則彩色血流暗淡，PW呈低速單相。如病變較局限，病變處色彩亮度增高或有混疊現(xiàn)象，PW顯示流速增高，狹窄后段血流紊亂,30,,,31,,,32,,,33,下肢動脈瘤,病理學分為（1）真性動脈瘤（2）假性動脈瘤（3）夾層動脈瘤,34,（2）假性動脈瘤灰階超聲,顯示動脈外側有無回聲腫塊，邊界清晰，無明確囊壁回聲，有的病灶內可見點狀沉積物回聲。,35,超聲表現(xiàn)（續(xù)）,（3）夾層動脈瘤灰階超聲可見動脈壁內膜分離，形成一假性血管腔，假腔一般大于動脈腔（真腔），并可見破裂的內膜擺動，收縮期內膜擺動的方向即是假腔所在的位置，部分病人在原發(fā)破裂口的遠側段還可能存在繼發(fā)破裂口。多普勒顯示血流從真腔經(jīng)破裂口流入假腔內，流經(jīng)破口的血流速度可以很高，假腔內也可以探及不規(guī)則血流,36,,,放映結束,謝謝,37,

簡介：規(guī)范繼續(xù)醫(yī)學教育管理提高繼續(xù)醫(yī)學教育質量－繼續(xù)醫(yī)學教育相關文件解讀,,為什么舉辦培訓班,繼續(xù)教育全面發(fā)展需要不斷提高質量繼續(xù)教育全面發(fā)展需要規(guī)范管理繼續(xù)教育管理干部處于新老交替高峰繼續(xù)教育管理干部培訓覆蓋面不夠醫(yī)務人員對繼續(xù)教育相關政策知曉率不高,專職管理405；兼職595對繼續(xù)教育政策了解程度非常了解5比較了解40，知道30不太了解23完全不了解2以往參加過培訓456，未參加培訓554本次培訓必要性很有必要609，有必要38，無必要11對培訓評價非常實用609，一般38，不實用11培訓收獲有很大幫助515，有幫助477，未回答72,CME管理干部調查問卷統(tǒng)計340人,舉辦培訓班目的,規(guī)范繼續(xù)醫(yī)學教育管理提高對相關政策的知保證繼續(xù)醫(yī)學教育質量造就繼續(xù)教育管理隊伍促進繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展,,內容摘要,,,,,■衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學教育相關文件介紹,,■北京市繼續(xù)醫(yī)學教育相關文件介紹,,■繼續(xù)醫(yī)學教育相關文件解讀,■2010年繼續(xù)教育學分審驗介紹,第一部分,繼續(xù)醫(yī)學教育相關文件介紹及解讀,新中國繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展歷程,第一階段衛(wèi)生人員進修教育（1949～1976）第二階段繼續(xù)醫(yī)學教育探索和試點（1976～1990）第三階段繼續(xù)醫(yī)學教育制度基本建立（1991～1999）第四階段繼續(xù)醫(yī)學教育制度建立和全面發(fā)展（2000～）,全國繼續(xù)醫(yī)學教育管理相關文件,繼續(xù)醫(yī)學教育暫行規(guī)定第1部CME法規(guī)性文件關于擴大繼續(xù)醫(yī)學教育工作試點的通知－衛(wèi)生部199171全國專業(yè)技術人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定－人事部1995111關于成立衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學教育委員會的通知－衛(wèi)生部199618號衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學教育委員會章程－衛(wèi)生部199624號,全國繼續(xù)醫(yī)學教育管理相關文件,遠程醫(yī)學教育教學站和網(wǎng)站管理暫行規(guī)定遠程繼續(xù)醫(yī)學教育教學管理暫行規(guī)定－衛(wèi)科教發(fā)2000227號關于在職衛(wèi)生技術人員開展遠程醫(yī)學教育的意見－衛(wèi)科教發(fā)2000474號繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定（試行）－衛(wèi)科教發(fā)2000477號全國繼續(xù)醫(yī)學教育委員會章程－全繼委發(fā)20011號,全國繼續(xù)醫(yī)學教育管理相關文件,國家級繼續(xù)醫(yī)學教育基地認可標準及管理試行辦法－全繼委20013號關于加強在職衛(wèi)生技術人員現(xiàn)代遠程教育工作通知－全繼委20048號國家級繼續(xù)教育項目申報、認可辦法繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予與管理辦法－全繼委200611號關于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見－衛(wèi)科教發(fā)200849號全繼委關于雜志等Ⅱ類學分授予問題的公告20093,全國繼續(xù)醫(yī)學教育管理相關文件,衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學教育“九五”計劃－衛(wèi)科教發(fā)19972號衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學教育“十五”規(guī)劃－衛(wèi)科教發(fā)2001343號衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學教育“十一五”規(guī)劃－衛(wèi)科教發(fā)2006349號,關于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見P196教育部、衛(wèi)生部衛(wèi)科教發(fā)［2008］49,一、提高認識，加強對繼續(xù)醫(yī)學教育工作領導12把發(fā)展CME，完善制度，健全教育體系作為加強人力資源開發(fā)，提高醫(yī)療衛(wèi)生工作水平、實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略措施和根本保證各醫(yī)療機構要把開展CME作為提高單位核心競爭力和可持續(xù)發(fā)展的重要舉措，把促進全員學習、建設學習型單位作為文化建設的重要內容,關于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見教育部、衛(wèi)生部衛(wèi)科教［2008］49,二、嚴格管理，保證繼續(xù)醫(yī)學教育的質量和效果311加強對學分授予環(huán)節(jié)的管理加強項目執(zhí)行情況督查，抽查數(shù)量≮審批數(shù)量10強化激勵和約束機制與聘任、晉升、再注冊掛鉤加強對社團組織CME項目管理只可舉辦Ⅰ類項目規(guī)范專業(yè)性雜志CME學分授予管理（授予Ⅱ類學分，不得授Ⅰ類學分；每年所授學分數(shù)≯5學分）,關于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見教育部、衛(wèi)生部衛(wèi)科教［2008］49,二、嚴格管理，保證繼續(xù)醫(yī)學教育的質量和效果31加強異地舉辦CME活動管理異地舉辦項目的單位（國/全繼委公布社團/跨省舉辦項目），舉辦前2周向當?shù)貍浒?，接受督查加強CME管理干部隊伍建設（法規(guī)、政策和管理知識培訓，提高管理水平和管理效率），加強交流加強對CME項目負責人培訓（承辦單位負責）了解學分授予規(guī)定、明確職責、規(guī)范管理、提高水平,關于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見教育部、衛(wèi)生部衛(wèi)科教［2008］49,三、圍繞衛(wèi)生工作重點，大力推進CME工作1219探索東部支援西部，城市支持農村CME途徑和方式為基層培養(yǎng)業(yè)務骨干對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)醫(yī)進行專業(yè)技能和全科知識培訓開展全科醫(yī)學教育活動（崗位培訓和規(guī)范化培訓）四、加大經(jīng)費投入，加強規(guī)范CME經(jīng)費管理2022舉辦CME活動堅持公益性質，不以營利為目的,中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［2009］,提出建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度強化繼續(xù)醫(yī)學教育,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育管理相關文件,北京市專業(yè)技術人員繼續(xù)教育規(guī)定1995101施行－199568市10屆人代會常委會第17次會議通過北京市專業(yè)技術人員繼續(xù)教育規(guī)定修正案－2001518市11屆人代會常委會第26次會議通過行政執(zhí)法責任制－市人發(fā)20037號,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育管理相關文件,北京市專業(yè)技術人員繼續(xù)教育登記管理辦法－市人發(fā)20038號北京市專業(yè)技術人員繼續(xù)教育統(tǒng)計管理辦法－市人發(fā)20039號北京市專業(yè)技術人員繼續(xù)教育與職務晉升掛鉤管理辦法－市人發(fā)200310號,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育管理相關文件,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則P56－京衛(wèi)科教200124號－附件1北京市市級繼續(xù)教育項目申報認可辦法P66－附件2衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)教育活動登記考核、審核辦法－附件3北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法2006年廢止－附件4北京市市級繼續(xù)醫(yī)學教育基地管理試行辦法P71－附件5北京市繼續(xù)護理學教育實施辦法P74本細則200211實施，同時廢止95年實施細則,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育管理相關文件,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育必修項目管理規(guī)定P80－京衛(wèi)科教20022號北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法（修訂稿）P86北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分審驗管理辦法（試行）P93－京衛(wèi)科教200675號北京市繼續(xù)醫(yī)學教育項目活動督查方案P95－京衛(wèi)科教20073號關于中華醫(yī)學會繼續(xù)醫(yī)學教育項目備案問題協(xié)調會紀要－京繼教辦20071號關于進一步規(guī)范繼續(xù)醫(yī)學教育登記制度與學分管理通知－京繼委發(fā)20085號,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育委員會歷屆組成,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育管理相關文件,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育20022005年計劃－京衛(wèi)科教20029號北京市繼續(xù)醫(yī)學教育“十一五”規(guī)劃－京繼教發(fā)20074號,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則解讀－京衛(wèi)科教200124號P56,第一章總則第二章組織管理第三章內容與形式第四章考核、登記、評估第五章經(jīng)費第六章獎勵與處罰第七章附則,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則－京衛(wèi)科教200124號P56,第一章總則14條1依據(jù)2適應醫(yī)學科技發(fā)展和社會需求，面向現(xiàn)代化、面向世界、面向未來3四新為主的終身教育、目的保持高尚職業(yè)道德，提高工作能力和業(yè)務水平，提高服務質量4對象完成畢業(yè)后教育或具中級以上職務衛(wèi)技人員,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則－京衛(wèi)科教200124號,第二章組織管理511條5全行業(yè)管理成立市、區(qū)縣繼續(xù)教育委員會6市繼教委組成及職能衛(wèi)生局、中醫(yī)管理局、人事局、醫(yī)學院校、學術團體、醫(yī)療機構領導及專家7區(qū)繼教委組成及職能8醫(yī)療單位應有繼續(xù)醫(yī)學教育領導機構及管理人員9各級應加強領導、提高管理和質量監(jiān)控、制度上保證10各單位要提供必要條件（時間、經(jīng)費、場地、信息）11發(fā)揮教育資源和人才優(yōu)勢，面向社會開展CME活動,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則－京衛(wèi)科教200124號,第三章內容與形式1219條12內容四新為重點，注重三性（先進、實用、針對）13內容要注重職業(yè)道德、倫理、衛(wèi)生法律法規(guī)教育14遵循按需施教、講求實效原則15區(qū)縣、各單位采取多種形式和辦法開展CME16每年底按學科分類公布下年度認可CME項目17認可的CME項目分市級、區(qū)縣級18市級CME項目首次講授后，可重復啟動、異地講授19衛(wèi)技人員應選擇參加與本人專業(yè)崗位相關的CME,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則－京衛(wèi)科教200124號,第四章考核、登記、評估2025條20要對衛(wèi)技人員參加CME活動進行考核（附件2）21北京市CME實行登記制度22實行CME學分制，≮25分/年，并符合ⅠⅡ類要求23CME掛鉤制度（年度考核、聘任、再注冊）24CME工作納入領導任期責任目標25建立CME項目評估制度,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則－京衛(wèi)科教200124號,第五章經(jīng)費2628條26CME經(jīng)費采取多渠道籌資保證經(jīng)費不低于職工工資總額15，?？顚Ｓ?7舉辦CME可合理收費，不以營利為目的28交納國家級市級項目CME項目評審費2010年此條廢止,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則－京衛(wèi)科教200124號,第六章獎勵與處罰2933條29對成績顯著和單位和個人給予表彰和獎勵30個人接受CME權力受侵犯時可申訴31單位違反CME規(guī)定，個人權利受侵犯或提供不真實學分，批評、限改甚至行政處分32醫(yī)技人員違反細則，年度學分不達標者，批評教育或相應處罰33學分審驗發(fā)現(xiàn)內容虛假者，所獲學分作廢,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則－京衛(wèi)科教200124號,第七章附則3438條34護理人員CME，按附件5執(zhí)行P7412條不同級別醫(yī)院，I、Ⅱ類學分要求不同,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育實施細則－京衛(wèi)科教200124號,第七章附則3438條35醫(yī)學畢業(yè)生按住院醫(yī)規(guī)范化培訓管理辦法實施其他各類初級人員結合崗位職責的需要選擇參加相關的CME內容學習，≮25分/年，無項目類別和學分類別要求；作為聘任注冊條件之一。鼓勵退休衛(wèi)技人員參加CME36各區(qū)縣、廠礦、高校所屬醫(yī)療單位、軍隊、武警在京單位，結合細則和本系統(tǒng)、本單位實際制定管理辦法37解釋權北京市衛(wèi)生局、中醫(yī)管理局38200211實施,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分必修項目管理規(guī)定－京衛(wèi)科教20022號,一、繼續(xù)醫(yī)學教育必修項目內容二、必修項目學分管理三、必修項目的學習形式四、必修項目的組織管理五、監(jiān)督檢查六、獎勵與處罰,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分必修項目管理規(guī)定－京衛(wèi)科教20022號,一、繼續(xù)醫(yī)學教育必修項目內容國家及北京市頒布的衛(wèi)生法律法規(guī)及文件行政部門授權或委托培訓項目（疫情、突發(fā)事件）衛(wèi)技人員必須掌握的本學科或相關學科四新知識二、學分管理授I類學分，作為學分審驗合格的必備條件之一,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分必修項目管理規(guī)定－京衛(wèi)科教20022號,說明必修項目管理不完善，主要針對傳染病、突發(fā)事件社區(qū)衛(wèi)生人員開展必修課培訓（2009年）2010年ICME系統(tǒng)開發(fā)社區(qū)CME必修課功能（課程模塊公示、點擊報名、自動分班、審核、統(tǒng)計、學分錄入）2011年要求每年完成20H必修課程學習市級社區(qū)必修課程≮15H；區(qū)級社區(qū)必修課程5H未完成者，當年CME學分視為不達標,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號P86,一、繼續(xù)醫(yī)學教育項目分類二、繼續(xù)醫(yī)學教育學分類別三、學分授予辦法四、學分登記,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號,一、繼續(xù)醫(yī)學教育項目分類國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目市級繼續(xù)醫(yī)學教育項目區(qū)縣級繼續(xù)醫(yī)學教育項目市衛(wèi)生局、中醫(yī)管理局授權單位組織的項目向市衛(wèi)生局、市中醫(yī)管理局專項備案項目衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局批準繼續(xù)醫(yī)學教育基地醫(yī)療衛(wèi)生單位組織的繼續(xù)醫(yī)學教育自管項目自學等其他形式的繼續(xù)醫(yī)學教育活動,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號,二、繼續(xù)醫(yī)學教育學分類別【Ⅰ類學分】國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目市級繼續(xù)醫(yī)學教育項目經(jīng)衛(wèi)生局、中醫(yī)管理局授權單位組織的項目向市衛(wèi)生局、市中醫(yī)管理局專項備案項目衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局批準CME基地省、部（北京市）級及以上科技成果獎,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號,二、繼續(xù)醫(yī)學教育學分類別【Ⅱ類學分】區(qū)縣級繼續(xù)醫(yī)學教育項目醫(yī)療衛(wèi)生單位組織的繼續(xù)醫(yī)學教育自管項目自學等其他形式繼續(xù)醫(yī)學教育活動區(qū)縣級科技成果獎,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號,三、分類授予辦法護師和中級及以上，每年≮25學分，I、Ⅱ類不替代,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號,（一）Ⅰ類學分計算方法,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號,（二）Ⅱ類學分計算方法,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予辦法－京衛(wèi)科教200675號,四、學分登記參加CME學習由主辦單位用ICME管理系統(tǒng)，用IC卡或學分登記冊高校學歷教育（大專、本科、研究生）全脫產(chǎn)25學分/年；半脫產(chǎn)2學分/門援助西部、農村半年以上25學分/年學分記錄由所在單位主管部門審驗認定2006年11月1日實施,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分審驗管理辦法－京衛(wèi)科教200675號,第一條對北京轄區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)技人員（軍隊、武警系統(tǒng)除外）參加CME獲取的學分實施學分審驗制度第二條依據(jù)實施細則及其附件等有關條款第三條任職期間每年不低于25分，須經(jīng)主管部門認定第四條學分審驗機構－護理人員按照護士注冊的管理系統(tǒng)實施－三級醫(yī)院負責本單位學分審驗，報衛(wèi)生局備案－區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內人員學分審驗（除三級），報局備案－衛(wèi)生局負責護師和中級職稱及以上衛(wèi)技人員學分審驗，市繼教委辦具體實施,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育學分審驗管理辦法－京衛(wèi)科教200675號,第五條學分審驗方法應用ICME系統(tǒng)進行學分審驗第六條學分審驗時間上年11月1日～當年10月31日每年11月15日～25日年度學分審驗第七條獎勵和懲罰結果在北京衛(wèi)生信息網(wǎng)上公布對管理嚴謹、成績顯著、達標率高的單位表彰和獎勵；發(fā)現(xiàn)有虛假現(xiàn)象者，所獲年度學分一律作廢；對管理不善者，批評并責令改正；項目主辦單位應按照公布項目授予學分，如授予虛假學分者，批評指正至取消舉辦項目資格第八條學分審驗經(jīng)費多方籌集解決第九條本辦法解釋權屬北京市衛(wèi)生局2006111起實施,北京市繼續(xù)醫(yī)學教育活動督查方案P95－京繼委20073號,關于中華醫(yī)學會等I類學分繼續(xù)醫(yī)學教育項目備案問題協(xié)調會紀要－京繼委辦20071號一、六學（協(xié)）會在項目舉辦前2周需攜帶招生通知日程安排六學（協(xié)）會在京舉辦Ⅰ類學分CME項目備案表備案二、六學（協(xié)）會Ⅰ類學分CME項目必須經(jīng)市繼教委辦公室備案，所授學分方可北京市認可，否則學分審驗時無效三、市繼教委有責任對六學（協(xié)）會在京舉辦的Ⅰ類學分CME項目質量監(jiān)管，不斷提高CME質量,關于進一步規(guī)范繼續(xù)醫(yī)學教育登記制度與學分管理的通知－京繼委20085號,一、凡在北京申辦CME項目的單位（部隊、武警除外）必須納入ICME系統(tǒng)，本市學員IC卡登記學分。外埠學員參加國家級或市級活動，發(fā)放統(tǒng)一印制學分證書。停用CME學分登記冊，其它形式登記學分不認可二、批準的Ⅰ類學分項目在CME公布，并與ICME系統(tǒng)對接。錄入項目名稱由手工錄入改為點擊錄入,關于進一步規(guī)范繼續(xù)醫(yī)學教育登記制度與學分管理的通知－京繼委20085號,三、Ⅱ類學分授予范圍為區(qū)縣級項目、醫(yī)院自管項目、自學、發(fā)表論文、科研項目及學分授予與管理辦法規(guī)定的其它形式活動。被批準區(qū)縣級項目要在CME系統(tǒng)公布，并納入ICME系統(tǒng)四、每年遠程CME學分≯10學分專業(yè)性雜志授予的Ⅱ類學分≯5學分國家級、省級活動，每個項目≯10學分,三個≯10請牢記國家、市級項目≯10學分/個遠程CME學分≯10學分單位自管項目≯10學分/全年兩個≯5務必記專業(yè)性雜志授Ⅱ類≯5學分自學授Ⅱ類≯5學分發(fā)表論文分別記國際雜志10、9、8；國內雜志6、5、4,學分授予標準簡單記憶,第二部分,2010年CME學分審驗介紹,審驗時間20101115123,審驗地點好醫(yī)生醫(yī)學教育中心審驗形式集中審核審核單位100家三級46家，18個區(qū)縣二級、一級、廠礦、民營各1家審驗人數(shù)5134人，醫(yī)師3118人，占抽查人數(shù)6073審驗對象部分護師和中級職稱及以上衛(wèi)技人員審驗特點ⅠⅡ類學分集中抽查參審人員15名CME管理人員審驗結果抽審合格率9566,總體情況,所獲I類學分好于Ⅱ類，但仍存在問題Ⅱ類學分問題相對較多,2010年CME學分審驗情況介紹,問題原因分析對繼續(xù)教育各類文件政策不熟悉或理解不夠管理人員新老交替、未進行上崗培訓過程管理不規(guī)范、堅持原則不夠（刷人情卡）不能掌握ICME系統(tǒng)一些單位領導重視不夠，管理不到位學協(xié)會學分證書、函授證書發(fā)放失控藥企買賣證書,2010年CME學分審驗情況介紹,解決問題對策組織各級管理人員繼續(xù)教育普及性培訓、提高培訓開展不同層次管理人員專題調研公布學分達標情況，并與各級領導業(yè)績、評優(yōu)掛鉤對問題較多單位，采取上門培訓加強I類學分證書實名查詢，遏制亂發(fā)和亂買證書進一步改進繼續(xù)教育管理系統(tǒng),2010年CME學分審驗情況介紹,解決問題對策加強Ⅱ類學分，尤其院內、科室自管項目的監(jiān)管加強區(qū)縣級項目管理,2010年CME學分審驗情況介紹,院科自管項目管理重點提示院級/科室級CME授予學分應分層次各級CME活動應有計劃，科室一級有簽到定期組織答卷不能替代CME活動正常醫(yī)療活動不能替代CME活動聽課記錄不能替代自學筆記,

簡介：1,主要內容,背景介紹制度講解重點業(yè)務新舊銜接,2,第一部分背景介紹,出臺背景制定過程制定思路,3,出臺背景,基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“?；緩娀鶎影厌t(yī)改不斷推向深入”基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革“?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”財政支持逐步加強財政科學化、精細化管理改革部門預算政府收支分類國庫集中收付工資和津貼補貼改革等,4,出臺背景（續(xù)1）,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與公立醫(yī)院產(chǎn)生顯著差異成本補償機制差異預算管理模式差異業(yè)務活動內容差異內部會計機構差異,5,制定過程,2010年4月，啟動制度制定工作。2010年4月5月，前往北京西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心等單位初步調研。2010年5月中旬至6月，制度起草。2010年6月至7月上旬，與社會保障司和衛(wèi)生部財務規(guī)劃司多輪協(xié)調。2010年7月15日，印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度（征求意見稿）（財會便201038號），隨后召開研討會、收集反饋意見，進行全面修訂。2010年11月10日，印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度（模擬測試稿）（財會便201069號），組織北京、上海、安徽等地進行模擬測試。2011年1月12日，印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度（財會201026號）。,6,制定思路,順應基層醫(yī)療體制改革強化財政資金預算管理簡化會計核算涵蓋多種收支管理模式和醫(yī)保結算模式,7,第二部分制度講解,整體結構會計要素財務報告,8,制度結構,總說明會計科目名稱和編號會計科目使用說明會計報表格式會計報表編制說明,9,總說明,立法目的立法依據(jù)適用范圍會計組織核算基礎以收付實現(xiàn)制為基礎會計要素資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入、支出財務報告,10,資產(chǎn),資產(chǎn)的概念指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構擁有或者控制的能以貨幣計量的經(jīng)濟資源。,11,資產(chǎn),資產(chǎn)的內容貨幣資金庫存現(xiàn)金、銀行存款、其他貨幣資金國庫集中支付零余額賬戶用款額度、財政應返還額度應收款項應收醫(yī)療款、其他應收款庫存物資待攤支出長期資產(chǎn)固定資產(chǎn)、在建工程、無形資產(chǎn),12,貨幣資金,庫存現(xiàn)金銀行存款其他貨幣資金,13,國庫集中收付,零余額賬戶用款額度財政應返還額度,14,應收款項,應收醫(yī)療款結算欠費應收醫(yī)療保險金其他應收款,15,應收醫(yī)療款,收支兩條線VS非收支兩條線“待結算醫(yī)療款”“醫(yī)療收入”,,,16,應收醫(yī)療款,與門診病人結算醫(yī)療款時借庫存現(xiàn)金應收醫(yī)療款結算欠費應收醫(yī)保金貸待結算醫(yī)療款/醫(yī)療收入,17,應收醫(yī)療款,與住院病人結算醫(yī)療款時應付預交借預收醫(yī)療款病人應收醫(yī)療款結算欠費應收醫(yī)保金貸待結算醫(yī)療款/醫(yī)療收入應付3年→查明原因，核銷借其他支出貸應收醫(yī)療款結算欠費（或其他應收款）已核銷壞賬→備查簿,20,庫存物資,核算內容藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品、其他材料（達不到固定資產(chǎn)標準的工具器具）。取得時按照實際成本入賬購入、有償調入?實際支付的價款（采購價格相關稅費）借庫存物資貸銀行存款\應付賬款\零余額賬戶用款額度接受捐贈?市場價格或有關憑據(jù)注明金額借庫存物資貸其他收入,21,庫存物資,發(fā)出時按照先進先出\加權平均\個別計價等確定發(fā)出庫存物品的實際成本低值易耗品按照一次\五五攤銷借醫(yī)療衛(wèi)生支出待攤支出貸庫存物資,22,庫存物資,定期清查盤點盤盈?市場價格借庫存物資貸其他收入盤虧?沖銷賬面余額借庫存現(xiàn)金/銀行存款（可追償）其他支出（不可追償）貸庫存物資,23,待攤支出,核算內容日常發(fā)生且需要分攤至醫(yī)療衛(wèi)生支出和公共衛(wèi)生支出的各項間接支出。發(fā)生時借待攤支出貸庫存現(xiàn)金/銀行存款/應付職工薪酬等期末，按照機構設置、人員數(shù)量、場地面積等合理標準進行分攤借醫(yī)療衛(wèi)生支出醫(yī)療支出/公共衛(wèi)生支出年末無余額,24,固定資產(chǎn),勞動工具VS勞動對象固定資產(chǎn)界定使用年限1年單位價值規(guī)定標準（1000/1500）以上使用過程中基本保持原來物質形態(tài)單位價值雖未達到規(guī)定標準，但預計使用年限超過1年的大批同類物資，應作為固定資產(chǎn)管理，如被服。,25,固定資產(chǎn)取得,固定資產(chǎn)取得時按照實際成本入賬購入、有償調入?買價、運輸費、保險費、安裝費、裝卸費、相關稅費無償調入?資產(chǎn)評估評估值相關稅費未資產(chǎn)評估賬面價值相關稅費接受捐贈?市場價格或有關憑據(jù)金額相關稅費借財政基建設備補助支出借固定資產(chǎn)待攤支出（相關稅費）貸固定基金貸銀行存款零余額賬戶用款額度財政補助收入,26,固定資產(chǎn)在建工程,涉及的會計科目“在建工程”科目，核算在建工程實際支出“固定基金在建工程占用”科目，核算在建工程完工前累計占用資金“財政基建設備補助支出”、“待攤支出”科目，核算在建工程、設備工具購置、大型修繕等發(fā)生支出,27,固定資產(chǎn)在建工程,實際支付工程款借在建工程貸固定基金在建工程占用借財政基建設備補助支出待攤支出貸銀行存款工程完工借固定資產(chǎn)貸在建工程借固定基金在建工程占用貸固定基金固定資產(chǎn)占用,28,固定資產(chǎn)處置,出售、報廢、毀損，批準后借固定基金固定資產(chǎn)占用貸固定資產(chǎn)（賬面價值）借銀行存款（價款/變價收入相關支出）貸應繳款項/其他收入無償調出、對外捐贈借固定基金貸固定資產(chǎn),29,固定資產(chǎn)盤點,盤盈?市場價格借固定資產(chǎn)貸固定基金固定資產(chǎn)占用盤虧?賬面價值，批準后借固定基金固定資產(chǎn)占用貸固定資產(chǎn)借庫存現(xiàn)金/銀行存款（可追償）貸應繳款項（應繳資產(chǎn)處置收益）/其他收入,30,無形資產(chǎn),無形資產(chǎn)界定不具有實物形態(tài)應用軟件、土地使用權等,31,無形資產(chǎn)取得,無形資產(chǎn)取得時按照實際成本入賬借無形資產(chǎn)貸固定基金無形資產(chǎn)占用借財政基建設備補助支出待攤支出（相關稅費）貸銀行存款零余額賬戶用款額度財政補助收入,32,無形資產(chǎn)處置,轉讓，批準后借銀行存款（轉讓價款）應交稅費貸應繳款項（應繳資產(chǎn)處置收益）/其他收入核銷借固定基金無形資產(chǎn)占用貸無形資產(chǎn),33,負債,負債的概念由于過去的交易或者事項形成的現(xiàn)時義務，履行該義務預期會導致含有經(jīng)濟利益或者服務潛力的資源流出。,34,負債,負債的內容借入款收支兩條線待結算醫(yī)療款、應繳款項預收醫(yī)療款應付款項應付賬款、應付職工薪酬、應付社會保障費、應交稅費、其他應付款,35,借入款,核算內容借入的償還期小于1年的款項借入時借銀行存款貸借入款支付利息時借其他支出貸銀行存款,36,收支兩條線,待結算醫(yī)療款各地收支兩條線程度不一按照醫(yī)療收入設置明細科目應繳款項繳入國庫、財政專戶的款項按照“應繳醫(yī)療款”、“應繳資產(chǎn)處置收益”等設置明細科目,37,應付款項,應付賬款應付職工薪酬應付社會保障費應交稅費其他應付款,38,應付職工薪酬,基本工資績效工資借醫(yī)療衛(wèi)生支出/待攤支出貸應付職工薪酬借應付職工薪酬貸應付社會保障費/應交稅費（代扣代繳）銀行存款（自發(fā)工資、財政實撥）零余額賬戶用款額度財政補助收入,39,預收醫(yī)療款,核算內容預收住院病人醫(yī)療款和醫(yī)療保險機構預付并需結算的醫(yī)療保險金,40,預收醫(yī)療款,醫(yī)療保險機構結算方式按月或實時結算總額預付預付并需結算,41,凈資產(chǎn),凈資產(chǎn)的概念凈資產(chǎn)的內容固定基金固定資產(chǎn)占用/在建工程占用/無形資產(chǎn)占用事業(yè)基金專用基金醫(yī)療風險基金/職工福利基金/獎勵基金/其他專用基金本期結余財政補助結轉（余）其他限定用途結轉（余）結余分配待分配結余/提取專用基金/事業(yè)基金彌補虧損,42,固定基金,固定資產(chǎn)占用與“固定資產(chǎn)”科目相對應在建工程占用與“在建工程”科目相對應無形資產(chǎn)占用與“無形資產(chǎn)”科目相對應,43,專用基金,醫(yī)療風險基金借醫(yī)療衛(wèi)生支出醫(yī)療支出（提取醫(yī)療風險基金）貸專用基金醫(yī)療風險基金職工福利基金借結余分配提取專用基金（提取職工福利基金）貸專用基金職工福利基金獎勵基金借結余分配提取專用基金（提取獎勵基金）貸專用基金獎勵基金其他專用基金借結余分配提取專用基金（提取其他專用基金）/醫(yī)療衛(wèi)生支出/待攤支出等貸專用基金其他專用基金,44,本期結余,45,收入,按照來源分為病人、醫(yī)保金非收支兩條線?醫(yī)療收入收支兩條線的專戶返還?醫(yī)療收入國庫支付的財政資金?財政補助收入從上級單位取得的收入?上級補助收入其他收入?其他收入,46,財政補助收入,核算內容基本建設補助收入設備購置補助收入人員經(jīng)費補助收入（離退休人員工資）公共衛(wèi)生服務補助收入經(jīng)常性收支差額補助收入已收借銀行存款、零余額賬戶用款額度、有關支出貸財政補助收入期末結轉借財政補助收入貸本期結余,47,其他收入,核算內容資產(chǎn)盤盈、固定資產(chǎn)處置凈收入、接受捐贈收入、銀行存款利息收入已收借銀行存款、庫存物資等貸其他收入,48,支出,按照用途分為醫(yī)療衛(wèi)生支出?醫(yī)療支出/公共衛(wèi)生支出財政基建設備補助支出?基建和設備購置其他支出?盤虧、毀損、捐贈、罰沒,49,財務報告,會計報表附注,會計報表,財務情況說明書,50,資產(chǎn)負債表,51,收入支出總表,52,業(yè)務收支明細表,53,財政補助收支明細表,54,凈資產(chǎn)變動表,55,會計報表附注,重要會計政策會計估計的說明會計報表重要項目及其增減變動情況的說明有助于理解和分析會計報表的需要說明的其他事項。,56,財務情況說明書,業(yè)務開展情況預算執(zhí)行情況財務收支狀況資產(chǎn)變動情況基本建設情況及相關報表績效考評情況及相關報表對本期或下期財務狀況發(fā)生重大影響的事項專項資金的使用情況以及其他需要說明的事項,57,第三部分重點業(yè)務,國庫集中支付業(yè)務矩陣,58,國庫集中支付,會計科目零余額賬戶用款額度財政應返還額度業(yè)務內容財政授權支付財政直接支付年終結余資金,59,國庫集中支付財政授權支付,財政授權支付流程編列部門預算和用款計劃向財政部門申請財政授權支付用款額度財政部門審核后將財政授權支付用款額度下達到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構零余額賬戶代理銀行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構在收到單位零余額賬戶代理銀行轉來的財政授權支付到賬通知書時,確認財政補助收入?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構可使用財政授權支付用款額度支付相關支出,60,國庫集中支付財政授權支付,“零余額賬戶用款額度”、“財政補助收入”實際收到額度借零余額賬戶用款額度貸財政補助收入用額度發(fā)生支出借支出、庫存物資貸零余額賬戶用款額度賬務處理類似于“銀行存款”。,61,國庫集中支付財政直接支付,財政直接支付流程編列部門預算和用款計劃向財政部門提出用款申請財政部門審核，通過財政零余額賬戶直接將款項直接支付給收款人基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在收到代理銀行轉來的財政直接支付入賬通知書時,確認財政補助收入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在確認財政補助收入時已經(jīng)使用了財政資金,62,國庫集中支付年終結余資金,年終時尚未使用的財政直接支付用款額度基層醫(yī)療衛(wèi)生機構本年度實際發(fā)生的財政直接支付數(shù)小于財政直接支付用預算指標數(shù)年終時尚未使用或收到財政授權支付用款額度未使用通過單位零余額賬戶發(fā)生的支付小于財政授權支付用款額度未收到財政尚未下達的財政授權支付額度借財政應返還額度貸財政補助收入/零余額賬戶用款額度,63,國庫集中支付年終結余資金,次年初（1）財政直接支付恢復上年度財政直接支付額度，于實際發(fā)生支出時借支出貸財政應返還額度財政直接支付（2）財政授權支付①恢復上年度財政授權支付額度、②收到財政部門批復上年度未下達財政授權額度借零余額賬戶用款額度貸財政應返還額度財政授權支付,64,業(yè)務矩陣,收支管理模式非收支兩條線收支兩條線醫(yī)療保險結算方式按月或實時結算總額預付預付需結算,65,第四部分新舊銜接,銜接前的準備工作銜接時間安排銜接工作內容對資產(chǎn)和負債進行全面清查新舊會計科目結轉,66,銜接前的準備工作,完善會計機構及會計人員的設置建立健全相關財務會計規(guī)章制度內部會計核算制度內部會計控制制度內部資產(chǎn)管理制度,67,銜接時間安排,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構新舊會計制度有關銜接問題的處理規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在新舊會計制度銜接前，應當對本單位的資產(chǎn)和負債進行全面清查和盤點,并按照原制度的規(guī)定將清查和盤點事項進行處理。2011年7月1日之前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構仍應當按照原制度進行會計核算，并按照原制度的規(guī)定編制2011年上半年度會計報表。自2011年7月1日起，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當根據(jù)新制度設置新賬，將原賬中2011年6月30日的各會計科目期末余額轉入新賬并按新制度進行調整?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應當根據(jù)調整后的科目余額編制科目余額表，作為新賬中各會計科目2011年7月1日的期初余額，并按照新制度編制2011年7月1日的期初資產(chǎn)負債表。,68,銜接工作內容,第一步對資產(chǎn)和負債進行全面清查第二步編制2011年上半年會計報表第三步新舊會計科目結轉作結轉分錄賬戶余額的調整編制科目余額調節(jié)表新舊科目余額對照表第四步編制2011年7月1日的初資產(chǎn)負債表,69,全面清查,對清查中發(fā)現(xiàn)的資產(chǎn)報廢、毀損、盤盈、盤虧，按規(guī)定程序報經(jīng)批準認定后按照原制度規(guī)定及時進行賬務處理。報廢、毀損、盤虧借其他支出/固定基金等貸相關資產(chǎn)科目盤盈借相關資產(chǎn)科目貸其他收入/固定基金等,70,科目結轉資產(chǎn),71,科目結轉負債,72,科目結轉凈資產(chǎn),73,科目處理收入、支出,74,新舊科目余額對照表結轉法,會計科目結轉方法,75,2024/3/29,75,新舊科目余額T字賬戶結轉法,工會會計制度講解,其他應收款,會計科目結轉方法,76,,謝謝,

簡介：ICS67120X04NY中華人民共和國農業(yè)行業(yè)標準NYTXXXXX201X生豬屠宰場（點）基本衛(wèi)生要求BASICHYGIENEREQUIREMENTSFPIGSLAUGHTERHOUSESPOINTS點擊此處添加與國際標準一致性程度的標識（征求意見稿）（本稿完成日期）201XXXXX發(fā)布201XXXXX實施中華人民共和國農業(yè)農村部發(fā)布附件5NYTXXXXX201X生豬屠宰場（點）基本衛(wèi)生要求1范圍本標準規(guī)定了生豬屠宰場（點）選址及場區(qū)環(huán)境、場區(qū)和車間布局、設施與設備、屠宰工藝、檢疫檢驗、質量衛(wèi)生控制、產(chǎn)品運輸、記錄和文件管理的要求。本標準適用于生豬屠宰場（點）的衛(wèi)生管理。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB5749生活飲用水衛(wèi)生標準GB12694食品安全國家標準畜禽屠宰加工衛(wèi)生規(guī)范GBT17996生豬屠宰產(chǎn)品品質檢驗規(guī)程生豬屠宰檢疫規(guī)程（農牧發(fā)〔2018〕9號）3術語和定義GB12694界定的以及下列術語和定義適用于本文件。31生豬屠宰場（點）PIGSLAUGHTERHOUSEPOINT設置在邊遠和交通不便的農村地區(qū)的屠宰場所，生豬產(chǎn)品銷售范圍僅限于其所在的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）和相鄰的未設置生豬屠宰點的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）。4選址及場區(qū)環(huán)境41選址411場址應遠離受污染的水體，并應避開產(chǎn)生有害氣體、煙霧、粉塵等污染源的工業(yè)企業(yè)或其他產(chǎn)生污染源的地區(qū)或場所。412場址應遠離水源保護區(qū)和飲用水取水口，距離學校、居民區(qū)、醫(yī)院的距離應超過300米。413水質符合GB5749規(guī)定要求。42場區(qū)環(huán)境421場區(qū)主要道路應硬化，路面平整、易沖洗、不積水。422場區(qū)應設有廢棄物、垃圾暫存或處理場所，廢棄物應及時清除或處理。場區(qū)內不應堆放廢棄設備和其他雜物。

簡介：13

簡介：ISO151892012醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則標準要求培訓教材,ACCREDITATIONCRITERIAFORQUALITYANDCOMPETENCEOFMEDICALLABORATORIES,認可概論ISO15189,2002年2月ISO/DIS151892發(fā)布國際標準草案由ISO/TC212臨床檢驗實驗室和體外診斷檢測系統(tǒng)技術委員會（TECHNICALCOMMITTEEOFCLINICALLABORATORYTESTINGANDINVITRODIAGNOSTICTESTSYSTEMS）起草，投票截止日期是2002年3月24日2003年2月ISO15189第一版正式發(fā)布2007年7月ISO15189第二版正式發(fā)布2012年11月ISO15189第三版正式發(fā)布ISO15189以ISO9001和ISO/IEC17025為基礎，體現(xiàn)ISO9001和ISO/IEC17025的基本要求,WWWBJLABNET,,準則的基本結構,1范圍2規(guī)范性引用文件3術語和定義4管理要求（15條）5技術要求（10條）附錄A（資料性附錄）與ISO90012008和ISO/IEC170252005的相關性附錄B（資料性附錄）ISO151892007與ISO151892012的對照,前言,本準則等同采用ISO151892012醫(yī)學實驗室質量和能力的要求我國對醫(yī)學實驗室的相關法律法規(guī)要求，醫(yī)學實驗室也須同時遵守。釋義等同采用國家標準等同于國際標準，僅有或沒有編輯性修改。根據(jù)ISO/IEC導則21的定義，是指不改變標準技術的內容的修改。如糾正排版或印刷錯誤；標點符號的改變；增加不改變技術內容的說明、指示，等等。,前言,醫(yī)學實驗室的服務應滿足患者及負責患者醫(yī)療的臨床人員的需求。包括檢驗申請的安排，患者準備，患者識別，樣品采集、運送和保存，臨床樣品的處理和檢驗以及后續(xù)的解釋、報告及建議。包括醫(yī)學實驗室工作的安全和倫理方面的相關事項。,前言,本準則基于GB/T27025/ISO/IEC17025和GB/T19001/ISO9001制定本準則為第三版，取代CNASCL022008第二版,前言,目前公認的醫(yī)學實驗室服務所涉及的各類學科。臨床生理學、醫(yī)學影像學和醫(yī)學物理學等其它服務和學科領域，本準則也是有用且適當?shù)?。對醫(yī)學實驗室能力進行承認的各機構將本準則作為其工作的基礎。,范圍,規(guī)定了醫(yī)學實驗室質量和能力的要求?？捎糜卺t(yī)學實驗室建立質量管理體系和評估自己的能力，也可用于實驗室客戶、監(jiān)管機構和認可機構確認或承認醫(yī)學實驗室的能力。注國際、國家或地區(qū)法規(guī)或要求也可能適用于本準則中的特定內容。理解要點對醫(yī)學實驗室質量和能力的要求建立質量管理體系和評估自己的能力確認或承認醫(yī)學實驗室的能力,術語和定義,認可ACCREDITATION權威機構對一個組織有能力執(zhí)行特定工作給出正式承認的過程。警示區(qū)間ALERTINTERVAL危急區(qū)間CRITICALINTERVAL表明患者存在傷害或死亡直接風險的警示（危急）試驗的檢驗結果區(qū)間。此區(qū)間可以是僅規(guī)定一個閾值的開區(qū)間。由實驗室為其患者和用戶制定適當?shù)木驹囼灹斜怼?術語和定義,床旁檢驗POINTOFCARETESTING（POCT）近患檢驗NEARPATIENTTESTING在患者附近或其所在地進行的、其結果可能導致患者的處置發(fā)生改變的檢驗。ISO228702006,定義31檢驗后過程POSTEXAMINATIONPROCESSES分析后階段POSTANALYTICALPHASE檢驗之后的過程，包括結果復核、臨床材料保留和儲存、樣品（和廢物）處置，以及檢驗結果的格式化、發(fā)布、報告和留存等。檢驗前過程PREEXAMINATIONPROCESSES分析前階段PREANALYTICALPHASE按時間順序自醫(yī)生申請至分析檢驗啟動的過程，包括檢驗申請、患者準備和識別、原始樣品采集、運送和實驗室內傳遞等。,定義和術語,質量方針QUALITYPOLICY由實驗室管理層正式發(fā)布的關于質量方面的實驗室宗旨和方向。注1通常質量方針與組織的總方針相一致并為制定質量目標提供框架。注2根據(jù)GB/T190002008/ISO90002005，定義324改寫。質量目標QUALITYOBJECTIVE在質量方面所追求的目的。注1質量目標通常依據(jù)實驗室的質量方針制定。注2通常對組織的相關職能和層次分別規(guī)定質量目標。注3根據(jù)GB/T190002008/ISO90002005，定義325改寫。,術語和定義,結果的自動選擇和報告（AUTOMATEDSELECTIONANDREPORTINGOFRESULTS）結果的自動選擇和報告過程，在此過程中，患者檢驗結果送至實驗室信息系統(tǒng)并與實驗室規(guī)定的接受標準比較，在規(guī)定標準內的結果自動輸入到規(guī)定格式的患者報告中，無需任何外加干預。,術語和定義,生物參考區(qū)間BIOLOGICALREFERENCEINTERVAL參考區(qū)間REFERENCEINTERVAL取自生物參考人群的值分布的規(guī)定區(qū)間。示例假定健康的男性和女性人群血清鈉離子濃度值的中間95生物參考區(qū)間為135MMOL/L～145MMOL/L。注1參考區(qū)間一般定義為中間95區(qū)間，特定情況下，其他寬度或非對稱定位的參考區(qū)間可能更為適宜。2參考區(qū)間可能會取決于原始樣品種類和所用的檢驗程序。3某些情況下，只有一個生物參考限才是重要的，如上限X，此時相應的參考區(qū)間即是小于或等于X。4“正常范圍”、“正常值”及“臨床范圍”等術語意義不清，因此不建議使用。,術語和定義,醫(yī)學實驗室MEDICALLABORATORY臨床實驗室CLINICALLABORATORY以提供人類疾病診斷、管理、預防和治療或健康評估的相關信息為目的，對來自人體的材料進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學、病理學、遺傳學或其他檢驗的實驗室，該類實驗室也可提供涵蓋其各方面活動的咨詢服務，包括結果解釋和進一步的適當檢查的建議。注這些檢驗也包括確定、測量或其它描述各種物質或微生物存在與否的程序。,4管理要求,2012版41組織和管理責任42質量管理體系43文件控制44服務協(xié)議45受委托實驗室的檢驗46外部服務和供應47咨詢服務,2007版41組織和管理42質量管理體系43文件控制44合同的評審45委托實驗室的檢驗46外部服務和供應47咨詢服務,4管理要求,2012版48投訴的解決49不符合的識別和控制410糾正措施411預防措施412持續(xù)改進413記錄控制414評估和審核415管理評審,2007版48投訴的處理49不符合的識別和控制410糾正措施411預防措施412持續(xù)改進413質量和技術記錄414內部審核415管理評審,主要變化,管理要求主要修訂內容41“組織和管理責任”中增加“倫理要求”；“質量方針”和“質量目標”的要求由42“質量管理體系”移入41，且更加明確、具體；42“質量管理體系”增加通用要求，主要針對“過程”要求,的主要變化,主要修訂內容44“合同評審”改為“服務協(xié)議”；414“內部審核”改為“評估和審核”，增加了除內審之外的其它評估要求，如質量指標、外部機構評審、風險管理等等；,41組織和管理責任,411組織4111總則醫(yī)學實驗室（以下簡稱“實驗室”）在其固定設施、相關設施或移動設施開展工作時，均應符合本準則的要求。4112法律實體實驗室或其所在組織應是能為其活動承擔法律責任的實體。承擔民事,刑事責任理解要點組織機構要求獨立法人醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證非獨立法人法人授權）所屬醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證書的診療科目中應有醫(yī)學實驗室,,應用說明4112醫(yī)學實驗室為獨立法人單位的，應有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；實驗室為非獨立法人單位的，其所屬醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)許可證書的診療科目中應有醫(yī)學實驗室；自獲準執(zhí)業(yè)之日起，實驗室開展醫(yī)學檢驗工作至少2年。執(zhí)業(yè)要求獲準執(zhí)業(yè)資格之日起，開展醫(yī)學檢驗工作至少2年。（通用要求）,41組織和管理責任,4113倫理行為實驗室應做出適當安排確保A不卷入任何可能降低實驗室在能力、公正性、判斷力或誠信性等方面的可信度的活動；B管理層和員工不受任何可能對其工作質量產(chǎn)生不利的不正當?shù)纳虡I(yè)、財務或其他壓力和影響；C利益競爭中可能存在潛在沖突時，應公開且適宜地做出聲明D有適當?shù)某绦虼_保員工按照相關法規(guī)要求處理人類樣品、組織或剩余物；E維護信息的保密性。,41組織和管理責任,4114實驗室主任實驗室應由一名或多名有能力且對實驗室提供服務負責的人員領導。職責與實驗室提供服務相關的專業(yè)、學術、顧問或咨詢、組織、管理及教育事務?？蓪⑦x定的職能和（或）職責指定給合格的人員，但實驗室主任對實驗室的全面運行及管理承擔最終責任。實驗室主任的職能和職責應文件化。實驗室主任（或指定人員）應具有必需的能力、權限和資源，以滿足本準則要求。理解要點領導層職責、能力、權限、資源,41組織和管理責任,實驗室主任（或指定人員）應A根據(jù)所在機構賦予的職能范圍，對實驗室服務實行有效領導，包括預算策劃和財務管理；B與相應的認可和監(jiān)管部門、相關行政管理人員、衛(wèi)生保健團體、所服務的患者人群以及正式的協(xié)議方有效聯(lián)系并發(fā)揮作用（需要時）；C確保有適當數(shù)量的具備所需的教育、培訓和能力的員工，以提供滿足患者需求和要求的實驗室服務；D確保質量方針的實施；E建立符合良好規(guī)范和適用要求的安全實驗室環(huán)境；,41組織和管理責任,實驗室主任（或指定人員）應F在所服務的機構中發(fā)揮作用（適用且適當時）；G確保為試驗選擇、利用實驗室服務及檢驗結果解釋提供臨床建議；H選擇和監(jiān)控實驗室的供應方；I選擇受委托實驗室并監(jiān)控其服務質量（見45）；J為實驗室員工提供專業(yè)發(fā)展計劃，并為其提供機會參與實驗室專業(yè)性組織的科學和其它活動；,41組織和管理責任,K制定、實施并監(jiān)控實驗室服務績效和質量改進標準；注可通過參加母體組織的各種質量改進委員會活動實現(xiàn)上述要求（適用且適當時）。L監(jiān)控實驗室開展的全部工作以確定輸出給臨床的相關信息；M處理實驗室員工和（或）實驗室服務用戶的投訴、要求或建議（見48、4143和4144）；N設計和實施應急計劃，以確保實驗室在服務條件有限或不可獲得等緊急或其它情況下能提供必要服務；注宜定期驗證應急計劃。O策劃和指導研發(fā)工作（適當時）。,41組織和管理責任,412管理責任4121管理承諾實驗室管理層應通過以下活動提供建立和實施質量管理體系的承諾的證據(jù)，并持續(xù)改進其有效性A告知實驗室員工滿足用戶要求和需求（見4122）以及滿足法規(guī)和認可要求的重要性；,41組織和管理責任,B建立質量方針（見4123）；C確保制定質量目標和策劃（見4124）；D明確所有人員的職責、權限和相互關系（見4125）；E建立溝通過程（見4126）；F指定一名質量主管（或其他稱謂）（見4127）；G實施管理評審（見415）；,41組織和管理責任,H確保所有人員有能力承擔指定工作（見516）；I確保有充分資源（見51、52和53）以正確開展檢驗前、檢驗和檢驗后工作（見54、55和57）。理解要點實驗室管理層在質量管理體系中的職責和作用高管的承諾政策性規(guī)定人力資源物力資源信息資源提供證據(jù),41組織和管理責任,4122用戶需求實驗室管理層應確保實驗室服務，包括適當?shù)慕忉尯妥稍兎?，滿足患者及實驗室服務使用方的需求（見44服務協(xié)議和4143用戶反饋的評審）。理解要點滿足用戶需求服務內容滿足需求檢驗解釋咨詢等對象患者、臨床工作人員、服務使用方,41組織和管理責任,4123質量方針實驗室管理層應在質量方針中規(guī)定質量管理體系的目的。實驗室管理層應確保質量方針A與組織的宗旨相適應；B包含對良好職業(yè)行為、檢驗適合于預期目的、符合本準則的要求以及實驗室服務質量的持續(xù)改進的承諾；C提供建立和評審質量目標的框架；D在組織內傳達并得到理解；E持續(xù)適用性得到評審。,理解要點質量方針的確定質量方針由組織的最高管理者正式發(fā)布的該組織總的質量宗旨和方向符合本準則的要求管理層參與制定方針，確立目標，決定政策，落實資源，指揮控制、協(xié)調活動、營造環(huán)境、激勵員工、共創(chuàng)輝煌。求真務實、以身作則、深入實際，真正在質量管理體系運作中發(fā)揮指揮和控制作用。,例實驗中心為了明確質量管理的原則，特頒布如下質量方針以規(guī)范化、制度化、科學化的工作態(tài)度，熱情、及時、準確地將實驗診斷結果回報給我們的客戶。,,41組織和管理責任,4124質量目標和策劃實驗室管理層應在組織內的相關職能和層級上建立質量目標，包括滿足用戶需求和要求的目標。質量目標應可測量并與質量方針一致。實驗室管理層應確保落實質量管理體系的策劃以滿足要求（見42質量管理體系）和質量目標。實驗室管理層應確保在策劃并改變質量管理體系時，維持其完整性。理解要點質量目標盡可能量化，可評估，漸進文件能夠使相關人員步調一致落實,質量目標實驗中心依據(jù)質量方針的要求，結合醫(yī)學檢驗本身的特點，落實科學發(fā)展觀、創(chuàng)新思維及不斷改進，特制定下述總體質量目標用先進的設備和高質量的試劑，恒定準確地測定出臨床初篩、診斷、治療過程、預后及健康普查所需要的準確度。迅速準確的回報急診及一般項目，滿足臨床不斷改變的需求，達到室內質控滿意率達到90以上，室間質評滿意率達到88以上，臨床滿意度達到85以上，實驗室內部差錯率小于005；外送率小于25，患者投訴率小于003，將實驗室整體達到國內一流，國際先進水平。中心定期對這一質量目標進行考評。實驗診斷中心努力實現(xiàn)上述目標。,41組織和管理責任,4125職責、權限和相互關系實驗室管理層應確保對職責、權限和相互關系進行規(guī)定、文件化并在實驗室內傳達。此應包括指定一人或多人負責實驗室每項職能，指定關鍵管理和技術人員的代理人。注在小型實驗室一人可能會同時承擔多項職能，對每項職能指定一位代理人可能不切實際。理解要點每項職能均有人負責；關鍵管理和技術人員的代理人；可一人多職應用說明4125應至少有1名具有副高及以上專業(yè)技術職務任職資格，從事醫(yī)學檢驗工作至少5年的人員負責技術管理工作。技術負責人任職要求通用要求）,41組織和管理責任,4126溝通實驗室管理層應有與員工進行溝通的有效方法（見4144員工建議）；應保留在溝通和會議中討論事項的記錄。實驗室管理層應確保在實驗室及其利益方之間建立適宜的溝通程序，并確保就實驗室檢驗前、檢驗、檢驗后過程以及質量管理體系的有效性進行溝通。理解要點兩個方面與員工溝通、與利益方溝通；溝通的必要性溝通的方式方法溝通內容,41組織和管理責任,4127質量主管實驗室管理層應指定一名質量主管，不管其是否有其它職責，質量主管應具有以下職責和權限A確保建立、實施和維持質量管理體系所需的過程；B就質量管理體系運行情況和改進需求向負責實驗室方針、目標和資源決策的實驗室管理層報告；C確保在整個實驗室組織推進理解用戶需求和要求的意識。理解質量主管明確的職責和權限,41組織和管理責任,理解要點公正性及誠信性組織機構要求機構框圖及要素職能分配表崗位職責要求實驗室的職責，關鍵人員職責，領導層職責,42質量管理體系,421總則實驗室應按照本準則的要求，建立、文件化、實施并維持質量管理體系并持續(xù)改進其有效性。質量管理體系應整合所有必需過程，以符合質量方針和目標要求并滿足用戶的需求和要求。實驗室應A確定質量管理體系所需的過程并確保這些過程在實驗室得到實施；B確定這些過程的順序和相互關系；C確定所需的標準和方法以確保這些過程得到有效運行和控制；,42質量管理體系,D確保具備所需的資源和信息以支持過程的運行和監(jiān)控；E監(jiān)控和評估這些過程；F實施必要措施以達到這些過程的預期結果并持續(xù)改進。理解質量管理體系建立的過程是一個科學化、制度化、文件化的過程如何建立依據(jù)準則文件化、實施、維持并持續(xù)改進有效性,42質量管理體系,422文件化要求4221總則質量管理體系文件應包括A質量方針（見4123）和質量目標（見4124）的聲明；B質量手冊（見4222）；C本準則要求的程序和記錄；D實驗室為確保有效策劃、運行并控制其過程而規(guī)定的文件和記錄（見413）；E適用的法規(guī)、標準及其它規(guī)范文件。注只要方便獲取并受到保護，不會導致非授權的修改及不當?shù)膿p壞，文件的媒介可采用任何形式或類型。,42質量管理體系,4222質量手冊實驗室應建立并維護一份質量手冊，包括A質量方針4123或其引用之處；B質量管理體系的范圍；C實驗室組織和管理結構及其在母體組織中的位置；D確保符合本準則的實驗室管理層（包括實驗室主任和質量主管）的作用和職責；E質量管理體系中使用的文件的結構和相互關系；F為質量管理體系而制定的文件化政策并指明支持這些政策的管理和技術活動。所有實驗室員工應能夠獲取質量手冊及其引用的文件并能得到使用和應用這些文件的指導。理解要點質量手冊應包括的內容,質量管理體系中使用的文件的結構和相互關系質量手冊、程序性文件、SOP作業(yè)指導書、記錄表格之間的關系不是僵化刻板的模仿，應適合自身的實際情況。構架描述概述文件構架維持質量手冊的現(xiàn)行有效例文件結構質量管理體系通過質量手冊、程序文件和科室規(guī)定、SOP文件、相關記錄五層文件形式來描述。質量手冊為主體，相應的程序文件作支持，SOP文件是具體工作實施的規(guī)范，是工作原始記載的依據(jù)。,質量管理體系文件架構為實驗室管理層指揮和綱領性文件控制實驗室用的轉化文件質量手冊為實施質量管理用，為程序性文件支持文件職能部門使用為第一線業(yè)務人員指規(guī)范、作業(yè)指導書導檢測/校準用的更詳細文件各類記錄、報告、表格等證實文件,,,,,,,,42管理體系,理解要點最高管理層應確保建立、實施、改進質量管理體系的有效性目標有效性判定的依據(jù)及時傳達客戶要求及法律法規(guī)要求監(jiān)控和評估管理評審，評估質量管理體系的適應性、符合性和有效性確保獲得有關的資源和信息當質量管理體系變更時，保持其完整性,43文件控制,實驗室應控制質量管理體系要求的文件并確保防止意外使用廢止文件。注1宜考慮對由于版本或時間而發(fā)生變化的文件進行控制，例如，政策聲明、使用說明、流程圖、程序、規(guī)程、表格、校準表、生物參考區(qū)間及其來源、圖表、海報、公告、備忘錄、軟件、畫圖、計劃書、協(xié)議和外源性文件如法規(guī)、標準和提供檢驗程序的教科書等。注2記錄包含特定時間點獲得的結果或提供所開展活動的證據(jù)信息，并按照413“記錄控制”的要求進行維護。“注”是對正文的解釋和補充，建議將所需的內容寫入質量手冊,實驗室應制定文件化程序以確保滿足以下要求組成質量管理體系的所有文件，包括計算機系統(tǒng)中維護的文件，在發(fā)布前經(jīng)授權人員審核并批準；所有文件均進行識別，包括標題；每頁均有唯一識別號；當前版本的日期和（或）版本號；頁碼和總頁數(shù)（如“第1頁共5頁”、“第2頁共5頁”）；授權發(fā)布。注“版本”（也可使用其它同義詞）用于表示不同時間段發(fā)布的、帶有修改或補充內容的一系列文件中的一個。,C以清單方式識別現(xiàn)行有效版本及其發(fā)放情況（例如文件清單、目錄或索引）；D在使用地點只有適用文件的現(xiàn)行授權版本；E如果實驗室的文件控制制度允許在文件再版前對其手寫修改，則規(guī)定修改程序和權限。在修改之處清晰標記、簽名并注明日期。修訂的文件在規(guī)定期限內發(fā)布；F文件的修改可識別；,G文件易讀；H定期評審并按期更新文件以確保其仍然適用；I對受控的廢止文件標注日期并標記為廢止；J在規(guī)定期限或按照適用的規(guī)定要求，至少保留一份受控的廢止文件。理解要點對程序文件中應關注的內容作出詳細的提示授權簽字是一個明顯的標志,明示有效,有人對其負責。LIST,43文件控制,理解要點要有文件控制和維護程包括編制、審批、頒布、分發(fā)、管理、更改和歸檔的控制控制的對象（文件的類別）內源性外源性文件要有備份和保存期文件的載體是多樣的不限定媒介的形式（各種媒體紙張、磁盤、照片或其它電子媒體），防止意外使用廢止文件文件的修改可識別保存期不同國家習慣要求不同,,,44服務協(xié)議,441建立服務協(xié)議實驗室應制定文件化程序用于建立提供實驗室服務的協(xié)議并對其進行評審。實驗室收到的每份檢驗申請均應視為協(xié)議。實驗室服務協(xié)議應考慮申請、檢驗和報告。協(xié)議應規(guī)定申請所需的信息以確保適宜的檢驗和結果解釋。服務協(xié)議的內容,實驗室執(zhí)行服務協(xié)議時應滿足以下要求,A應規(guī)定、文件化并理解客戶和用戶、實驗室服務提供者的要求，包括使用的檢驗過程（見542提供給患者和用戶的信息和55檢驗過程）；B實驗室應有能力和資源滿足要求；C實驗室人員應具備實施預期檢驗所需的技能和專業(yè)知識；D選擇的檢驗程序應適宜并能夠滿足客戶需求（見551檢驗程序的選擇、驗證和確認）；E當協(xié)議的偏離影響到檢驗結果時，應通知客戶和用戶；F應說明實驗室委托給其它實驗室或顧問的工作。,注1客戶和用戶可包括臨床醫(yī)師、衛(wèi)生保健機構、第三方付費組織或機構、制藥公司和患者。注2當患者是客戶時（例如患者有能力直接申請檢驗），宜在實驗室報告和解釋信息中說明服務的變更。注3在受委托執(zhí)業(yè)者或基金機構的財務安排可引發(fā)檢驗委托或患者委托或影響執(zhí)業(yè)者對患者最佳利益的獨立評估時，實驗室不應卷入其中。實驗室執(zhí)行服務協(xié)議時應滿足的要求,44服務協(xié)議,442服務協(xié)議的評審實驗室服務協(xié)議的評審應包括協(xié)議的所有內容。評審記錄應包括對協(xié)議的任何修改和相關討論。實驗室服務開始后如需修改協(xié)議，應重復同樣的協(xié)議評審過程，并將所有修改內容通知所有受影響方。理解要點評審內容合同修改從頭來過；通知受影響方。,,45受委托實驗室的檢驗,451受委托實驗室和顧問的選擇與評估實驗室應制定文件化程序用于選擇與評估受委托實驗室和對各個學科的復雜檢驗提供意見和解釋的顧問。有程序，文件化應用說明CNASCL37451患者或臨床醫(yī)師自行請求的會診不適用。,45受委托實驗室的檢驗,該程序應確保滿足以下要求A在征求實驗室服務用戶的意見后（適用時），實驗室應負責選擇受委托實驗室及顧問，監(jiān)控其工作質量，并確保受委托實驗室或顧問有能力開展所申請的檢驗；B應定期評審并評估與受委托實驗室和顧問的協(xié)議，以確保滿足本準則的相關要求；,C應保存定期評審的記錄；D應維護一份所有受委托實驗室和征求意見的顧問的清單；E應按預定時限保留所有委托樣品的申請單和檢驗結果。理解要點文件化的程序對委托檢驗、會診機構者負有責任得到用戶認可定期評審，評審記錄的保存應符合國家、地區(qū)或地方要求。保留所有委托樣品的申請單和檢驗結果。（保存詳實的、完整的記錄及報告副本）,45受委托實驗室的檢驗,452檢驗結果的提供委托實驗室（而非受委托實驗室）應負責確保將受委托實驗室的檢驗結果提供給申請者，除非協(xié)議中有其它規(guī)定。如果由委托實驗室出具報告，則報告中應包括受委托實驗室或顧問報告結果的所有必需要素，不應做任何可能影響臨床解釋的改動。報告應注明由受委托實驗室或顧問實施的檢驗。應明確標識添加評語的人員。,實驗室應考慮周轉時間、測量準確度、轉錄過程和解釋技巧的要求，采用最適合的方式報告受委托實驗室的結果。當需要受委托實驗室和委托實驗室雙方的臨床醫(yī)生和專家合作才能對檢驗結果進行正確解釋和應用時，應確保這一過程不受商業(yè)或財務的干擾。理解要點轉達報告轉抄報告結果解釋對委托檢驗報告要求的進一步解釋,46外部服務和供應,實驗室應制定文件化程序用于選擇和購買可能影響其服務質量的外部服務、設備、試劑和耗材（見53實驗室設備、試劑和耗材）。實驗室應按照自身要求選擇和批準有能力穩(wěn)定供應外部服務、設備、試劑和耗材的供應商，但可能需要與組織中的其它部門合作以滿足本要求。應建立選擇標準。應維持選擇和批準的設備、試劑和耗材的供應商清單。,46外部服務和供應,購買信息應說明所需購買的產(chǎn)品或服務的要求。實驗室應監(jiān)控供應商的表現(xiàn)以確保購買的服務或物品持續(xù)滿足規(guī)定標準。理解要點有政策程序，有記錄，有驗收標準53中指出設備包括儀器設備、參考物質、消耗品、試劑、分析系統(tǒng)篩選采購驗收檢查–記錄保存領取登記使用外部服務校準/檢定服務；設施與環(huán)境的設計、安裝、調試服務等等,47咨詢服務,實驗室應建立與用戶溝通的以下安排A為選擇檢驗和使用服務提供建議，包括所需樣品類型（見54檢驗前過程）、臨床指征和檢驗程序的局限性以及申請檢驗的頻率；B為臨床病例提供建議；C為檢驗結果解釋提供專業(yè)判斷（見512和516）；D推動實驗室服務的有效利用；E咨詢科學和后勤事務，如樣品不滿足可接受標準的情況。咨詢服務的內容,48

簡介：第六章土壤衛(wèi)生,,第一節(jié)土壤環(huán)境特征,一、土壤的組成,（一）土壤的固相,包括礦物質和有機質,（二）土壤液相,指水分及水溶物。主要來源于地面的雨雪水和灌溉水。,（三）土壤氣相,1指土壤孔隙中存在的多種氣體的混合物。2土壤空氣成分的變化受土壤污染程度、土壤生物化學作用和大氣交換影響。,土壤質地是按土壤粒級及其組合比例而定的土壤名稱，反映了土壤固相顆粒系列分布情況。根據(jù)土壤質地分為砂土、壤土和粘土。,二、土壤的物理學特征,各種礦物質顆粒按大小和性質的不同進行分組，劃成若干等級，稱為土壤的粒級。,（一）土壤質地,⑴土壤容水量容水量大不利于建筑防潮和有機物的無機化。⑵土壤滲水性土壤顆粒越大，滲水越快，不利于地下水的防護。⑶土壤的毛細管作用孔隙越小其毛細管作用越大。容易造成建筑物地面及墻壁的潮濕。,（二）土壤的孔隙度,在自然狀態(tài)下，單位容積土壤中孔隙容積所占的百分率，稱為土壤孔隙度。,土壤化學元素與成土母巖成分有關。沉積巖含有各種微量元素火成巖缺乏某些必需的微量元素。各地區(qū)土壤中各種化學元素的背景值及其環(huán)境容量與居民健康之間有著密切關系。1土壤環(huán)境背景值（BACKGROUNDVALUE是指該地區(qū)未受或少受人類活動（特別是人為污染）影響的土壤環(huán)境本身的各種化學元素組成及其含量。2土壤背景值的實踐意義。,三、土壤的化學特征,土壤環(huán)境容量是指一定土壤環(huán)境單元在一定時限內遵循環(huán)境質量標準，即維持土壤生態(tài)系統(tǒng)的正常結構與功能，保證農產(chǎn)品的生物學產(chǎn)量與質量，在不使環(huán)境系統(tǒng)污染的前提下，土壤環(huán)境所能容納污染物的最大負荷量。土壤細菌土壤藻類土壤原生動物,四、土壤的生物學特征,土壤污染指在人類生產(chǎn)和生活活動中排出的有害物質進入土壤中，超過一定限量，直接或間接地危害人畜健康的現(xiàn)象。,第二節(jié)土壤的污染、自凈及污染物的轉歸,一、土壤的污染,1、隱蔽性2、累積性3、不可逆轉性4、長期性,（一）土壤污染的基本特點,農藥化肥農用化學品農用地膜,農藥,農用地膜,（二）土壤污染的來源,1農業(yè)污染,廢氣,廢水,廢渣,2工業(yè)污染工業(yè)“三廢”,3生活污染,4交通污染,火山爆發(fā),地震引發(fā)核泄漏,切爾諾貝利核泄漏事件,5災害污染,6電子垃圾污染,污染物污染土壤的方式,受大氣污染源性質的影響,進水口附近土壤中的濃度高于出水口處,污染范圍較局限固定，可通過風吹雨淋污染土壤和水體，對一些污染物不易自凈。,1氣型污染,2水型污染,3固體廢棄物型污染,二、土壤的凈化作用,土壤自凈作用受污染的土壤通過物理、化學和生物學的作用，使病原體死滅，各種有害物質轉化到無害的程度，土壤可逐漸恢復到污染前的狀態(tài)。,機械阻留、稀釋、吸附、揮發(fā)、遷移,氧化還原反應、絡合螯合反應、酸堿中和反應、水解、光化學作用降解,2化學凈化,1物理凈化,（1）病原體的死滅日照、不適宜的生存條件微生物拮抗作用、殺菌素等（2）有機物的凈化有機物污染物微生物無機化或腐殖質化含氮有機物的凈化氨化作用含氮有機物→簡單含氮化合物→氨硝化作用氨→亞硝酸→硝酸（有氧條件）反硝化作用硝酸→亞硝酸→氨（厭氧條件）,,,,病原體死亡,,3生物凈化,,遷移,擴散,降解,轉化,殘留,三、污染物的轉歸,降解,光化學降解,化學降解,生物降解,吸附,揮發(fā),擴散,遷移,物理轉化,（一）化學農藥在土壤中的遷移轉化,1、土壤對農藥的吸附2、化學農藥在土壤中的揮發(fā)、擴散和遷移3、農藥在土壤中的降解過程①光化學降解太陽輻射和紫外線能量的作用②化學降解水解和氧化作用③生物降解微生物對農藥的生物化學作用,（一）化學農藥在土壤中的遷移轉化,①土壤膠體、腐殖質的吸附和螯合作用②土壤PH低，金屬溶解度高，更易被植物吸收或遷移；調節(jié)土壤的PH值。③土壤處于還原狀態(tài)時，重金屬易形成不溶性硫化物；但砷特殊，還原狀態(tài)時的毒性更強。,（二）重金屬元素在土壤中的轉化,（三）重金屬和農藥的殘留,重金屬長期以不同形式存在于土壤中，也可經(jīng)植物吸收和富集水溶性農藥遷移、擴散到周圍水體脂溶性農藥易被土壤吸附，經(jīng)植物吸收和富集，引起食物鏈高位生物的慢性危害。,一、重金屬污染的危害,二、農藥污染的危害,三、持久性有機污染物的危害,土壤衛(wèi)生,第三節(jié)土壤污染對健康的影響,四、生物性污染的危害,目前我國受鎘、砷、鉻、鉛等重金屬污染的耕地積近2000萬公頃，約占總耕地面積的1/5；其中業(yè)“三廢”污染耕地1000萬公頃，污水灌溉的農田面積已達330多萬公頃。,第三節(jié)土壤污染對健康的影響,一、重金屬污染的危害,鎘污染慢性鎘中毒日本富山縣神通川地區(qū)的痛痛病。,來源砷鉈礦開采、危害1、鉈對植物的毒性2、鉈對微生物的毒性3、鉈進入水體和土壤后，經(jīng)過水生生物、陸地生物的富集作用進入人體主要損害神經(jīng)系統(tǒng)，肝，腎,（一）鉈污染,主要表現(xiàn)為慢性毒作用毛發(fā)脫落，周圍神經(jīng)損害，視力下降及失明，影響生殖功能，導致染色體畸變,鉈中毒致的頭發(fā)脫落,鉈中毒前的朱令,鉈中毒后的朱令,鉈中毒后的朱令,來源鉻礦、金屬冶煉、電鍍危害以三價鉻和六價鉻存在；六價鉻具有強氧化性和腐蝕性，毒性較強。容易經(jīng)土壤進入農作物危害居民健康在人體內有蓄積作用，主要積聚在肝、腎、內分泌腺體可影響體內氧化還原過程和水解過程；可使腫瘤發(fā)病率及死亡率增加，誘變試驗陽性。,（二）鉻污染,皮膚損害,慢性鉻中毒皮膚粘膜的損害“鉻瘍”,二、農藥污染的危害,農藥污染土壤后通過食物鏈和生物濃縮使體內濃度提高至幾千倍，幾萬倍；并通過農作物進入機體，對人類健康產(chǎn)生嚴重影響。,毒鼠強污染土壤引起急性中毒,對細胞免疫的毒性作用，可抑制人類淋巴細胞的增殖和轉化。引起過敏性疾病和自身免疫疾病,（一）引發(fā)急性中毒,（二）對免疫功能的影響,急性農藥中毒,某些有機氯農藥與人體內源性激素作用相似，可與激素受體結合對生殖系統(tǒng)產(chǎn)生影響。,（三）對內分泌系統(tǒng)和生殖效應的影響,某些砷化物、有機氯農藥如滴滴涕等具有致突變、致癌作用，農藥污染可影響胚胎發(fā)育，甚至改變妊娠結局,（四）致癌、致畸、致突變作用,三、持久性有機污染物的危害,來源生產(chǎn)過程產(chǎn)生長期施用有機氯農藥的殘留堆放、填埋區(qū)域的泄漏新POPS產(chǎn)生,（一）我國持久性有機污染物污染的概況,1、持久性2、生物蓄積性3、遷移性4、高毒性,（二）持久性有機污染物的特性,1、對免疫系統(tǒng)的危害2、POP神經(jīng)系統(tǒng)損害3、內分泌系統(tǒng)損害4、生殖系統(tǒng)的影響5、致癌、致畸和致突變作用,（三）持久性有機污染物對健康的危害,全球清除POPS行動,四、生物性污染的危害,含有病原體的糞便污染土壤，生吃這種土壤種的蔬菜等會感染得病。痢疾、傷寒、蛔蟲病。,洪水期間，極易造成鉤體病疫情的發(fā)生和擴散,㈢土壤人引起破傷風和肉毒中毒,㈡動物土壤人引起鉤端螺旋體病和炭疽病,㈠人土壤人引起腸道傳染病和寄生蟲病,第四節(jié)土壤環(huán)境質量標準,保護陸地生態(tài)安全保護人體健康,一、土壤環(huán)境質量標準制定的基本原則,二、土壤環(huán)境質量標準,我國現(xiàn)行的土壤環(huán)境質量標準（GB156181995）根據(jù)土壤功能和保護目標分為三類,第五節(jié)土壤衛(wèi)生防護,一、土壤衛(wèi)生防護措施,二、污染土壤的修復,第六節(jié)土壤衛(wèi)生監(jiān)督與監(jiān)測,1場址選擇的審查2土壤污染的預測（1）土壤中污染物的蓄積計算（2）土壤中污染物含量達最高容許值的期限預測3驗收工作,內容①②③,一、預防性衛(wèi)生監(jiān)督,二、經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督,三、土壤衛(wèi)生監(jiān)測,任務查明土壤的衛(wèi)生狀況，闡明對環(huán)境污染和對居民健康可能產(chǎn)生的影響，為保證生態(tài)環(huán)境和保障人體健康提出衛(wèi)生要求和防護措施的依據(jù)。內容1污染源的調查調查污染源的性質、數(shù)量、生產(chǎn)過程、凈化設施污染物的排放規(guī)律、影響因素；污染方式、范圍；生產(chǎn)規(guī)模等,2土壤污染現(xiàn)狀調查與監(jiān)測⑴采樣點的選擇和采樣方法⑵土壤天然本底調查與監(jiān)測主要內容是各種化學元素的本底值和放射性物質本底值的監(jiān)測。⑶化學污染的調查監(jiān)測監(jiān)測對象包括土壤中化學物質的含量及當?shù)馗鞣N農作物中的含量，化學物質滲入土壤的深度，地下水中濃度等。,⑷生物性污染的調查監(jiān)測常用的監(jiān)測指標①大腸菌值為人畜糞便污染的主要指標②產(chǎn)氣莢膜桿菌值糞便污染指標，可判定土壤受糞便污染的時間長短③蛔蟲卵數(shù)判斷土壤的自凈程度,3土壤污染對居民健康影響的調查土壤污染對居民健康影響是間接的、長期的、慢性危害，往往在多數(shù)人群中進行流行病學調查。⑴患病率和死亡率調查⑵居民詢問調查⑶居民健康檢查⑷有害物質在居民體內蓄積水平的調查,QUIT,謝謝,