簡介：超聲心動圖臨床應(yīng)用價值中國專家共識2008115,關(guān)鍵詞超聲心動圖,超聲心動,二維超聲成像,心臟疾病,超聲心動圖能夠顯示心臟結(jié)構(gòu)，觀察血流狀態(tài)，評估心臟功能及治療效果，它既可以作為診斷心血管疾病有效的工具，同時又可以作為心血管疾病的研究工具，在臨床診斷和研究中發(fā)揮著越來越重要的作用，其臨床應(yīng)用價值已經(jīng)得到大家的公認。衛(wèi)生部臨床醫(yī)學專業(yè)中、高級技術(shù)資格評審條件中要求擔任心內(nèi)科主治醫(yī)師工作期間在超聲心動圖室工作至少半年，才能申報副主任醫(yī)師，說明了超聲心動圖臨床實踐中的重要地位。然而在我國臨床醫(yī)學缺乏超聲心動圖專項規(guī)范培訓，導致目前我國心血管臨床醫(yī)師對超聲心動圖技術(shù)缺乏系統(tǒng)的了解，使得超聲心動圖的臨床應(yīng)用沒有發(fā)揮其最大效能，因此需要臨床心血管領(lǐng)域?qū)Τ曅膭訄D的臨床應(yīng)用價值達成共識。一超聲心動圖的基本工作原理診斷技術(shù)與正常參考值當超聲波在均一介質(zhì)中傳播時，在保持初始方向的同時，逐漸被吸收和散射。當其遇到兩個不同介質(zhì)的界面時，部分超聲波信號則被反射回來。不同的組織或者界面對于超聲波的反射強度不同（例如，肌肉、骨組織或鈣化組織比血液反射能力更強）。發(fā)射脈沖和接收反射信號之間的時間延遲，反射信號的強度，提示該組織反射回聲的特性或組織間的界面反射。返回探頭的信號,可以提示超聲波穿透的深度和反射的強度。,這些信號傳送到顯示器上或打印紙上的灰階圖像強回聲顯示為白色，低回聲顯示,為灰色，無回聲顯示為黑色。超聲心動圖就是利用超聲波的穿透性和反射性，通過計算機技術(shù)處理和成像。目前經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動圖檢查常規(guī)技術(shù)包括M型超聲心動圖，二維超聲心動圖和血流多普勒超聲心動圖。,M型超聲心動圖只在一條線上發(fā)射超聲波信號,,接收時沿時間軸線展開，對于記錄組織的運動具有高度敏感性（大于二維超聲心動,圖）。其提供一個隨時間變化的圖像深度和回聲強度信息，直接觀察運動組織的變化（如瓣膜的開放和關(guān)閉，心室壁的運動）。超聲波聲束必須盡量與觀察組織垂直。可以手動或自動測量心腔的大小，室壁的厚度。二維超聲心動圖可以顯示心臟的切面圖象，初步快速判斷組織結(jié)構(gòu)。如果進行連續(xù)成像，那么，在顯示器上可以觀察到心腔、瓣膜和血管的實時情況。多普勒超聲心動圖包括脈沖多普勒和連續(xù)多普勒，脈沖多普勒能夠?qū)ξ蓙y的血流進行定位，或可測量局部血流的速度。而連續(xù)多普勒則可以對心內(nèi)的血流進行定量分析。彩色血流成像是一種自動化的脈沖波多普勒二維圖像。它沿著二維圖像的掃描線計算血流的速度和方向，并對其進行彩色編碼。背離探頭的血流標記為藍色，朝向探頭運動的血流標記為紅色。流速越高彩色越鮮亮。超過速度極限，出現(xiàn)色彩翻轉(zhuǎn)。高速湍流和局部加速血流通常標記為綠色。超聲心動圖主要成像模式及其應(yīng)用,,二維超聲成像M型超聲,,,解剖結(jié)構(gòu)心室和瓣膜的運動指導M型和多普勒取樣測量心腔和血管內(nèi)徑測量心臟時間間期,,脈沖波多普勒成像連續(xù)波多普勒成像彩色血流成像,,正常瓣膜血流頻譜左室舒張功能每搏量和心輸出量瓣膜狹窄的程度瓣膜返流的程度分流的速度評價返流和分流,為了保證超聲心動圖檢查的質(zhì)量，進行超聲心動圖檢查的儀器必須具備以上功能。完整的經(jīng)胸超聲心動圖檢查，應(yīng)該完成下列基本切面圖像掃查⑴胸骨旁長軸切面；⑵胸骨旁心底短軸切面；⑶二尖瓣水平短軸切面；⑷乳頭肌水平短軸切面；⑸心尖水平短軸切面；⑹心尖四腔切面；⑺心尖二腔切面；⑻心尖長軸切面；⑼心尖五腔切面；⑽劍突下多切面；⑾胸骨上窩切面和胸骨旁右室切面。經(jīng)胸超聲心動圖需要多切面成像，同時需要進行標準切面成像，有利于將不同檢查結(jié)果進行比較。超聲測量的正常值受很多因素的影響，如身高，性別，年齡，體育鍛煉（運動員）等。一般而言，身材高大、男性和運動員的測量值會比較大。,如身材高大者，可以用體表面積（,BSA）進行校正。成人二維超聲心動圖正常參考值見表一。,表一,成人70～歲二維超聲心動圖正常男女參考值左室,內(nèi)徑,收縮末期,267292MM,女性,281319MM,422447MM,女性,舒張末期448479MM,室壁厚度,舒張期室間隔,647909MM,女性,829950MM,672871MM987134MM112139MM,女性女性女性,后壁821918MM收縮期室間隔120145MM后壁131150MM,縮短分數(shù)射血分數(shù)內(nèi)徑內(nèi)徑內(nèi)徑（舒張）,3741344061685766左房（LA）262327MM278342MM主動脈根182201MM197221MM右室（RV）193228MM,女性女性女性女性女性,189240MM切面SIMPSON’Ｓ法測量結(jié)果。多普勒超聲心動圖可以探查心內(nèi)血流速度，正常心臟各瓣膜的前向血流速度見表二。,表二,正常成人70～歲各瓣膜峰值速度范圍（M/S）,瓣膜,峰值速度范圍,主動脈瓣（收縮期）左室流出道（收縮期）,111134110129079107,女性女性,087100二尖瓣（舒張期）,E峰A峰,109067097065046093,女性女性,046089,E/A,比值,179076,女性,206078三尖瓣（舒張期）,女性女性,E峰A峰肺動脈瓣（收縮期）,046079048070034050036049085097,女性,087097表一和表二均引自北京地區(qū)超聲心動圖協(xié)作組編著超聲心動圖規(guī)范化檢測心臟功能與正常值；科學技術(shù)出版社。二、超聲心動圖臨床適應(yīng)證的選擇有效與合適的超聲心動圖檢查，不僅可以為臨床進行快捷診斷，同時也可以為臨床治療決策提供重要的信息，不合適的超聲心動圖檢查，既浪費患者的診治時間，也浪費目前我國有限的醫(yī)療資源，因此，合理應(yīng)用超聲心動圖對心血管專業(yè)醫(yī)師顯得尤為,,都應(yīng)是超,重要。所有臨床認為有必要或需要進行超聲心動圖檢查的患者，包括需確診或除外心血管疾患，以及正常人群的體檢聲心動圖檢查的適應(yīng)證。但下列情況需要結(jié)合臨床，考慮是否進行必要的超聲心動圖檢查。,123,房缺、室缺、或動脈導管未閉修補術(shù)后一年以上無癥狀的常規(guī)檢查。無心臟病證據(jù)但有孤立的房性和室性期前收縮的患者。對幾年內(nèi)曾進行過左室功能的檢查（包括超聲心動圖，左室質(zhì)量，單光子發(fā)射計算體層攝影，心臟核磁共振）正常且臨床,情況沒有發(fā)生任何改變的患者進行左室功能評價。,45678910111213,對二尖瓣脫垂無二尖瓣反流或有輕度反流，且臨床情況沒有變化的患者進行常規(guī)復(fù)查。對無證狀的輕度主動脈狹窄或者輕到中度的二尖瓣狹窄，且臨床情況沒有任何改變的患者進行再評估。對無癥狀的輕度反流，臨床情況無變化，左室內(nèi)徑正常的患者進行常規(guī)復(fù)查對人工瓣膜沒有瓣膜功能異常證據(jù)且臨床情況無改變的患者進行常規(guī)復(fù)查對出現(xiàn)短暫發(fā)熱，但無細菌學證據(jù)或新出現(xiàn)雜音的自身或人工瓣膜的患者進行評估。對于高血壓而無心臟損害證據(jù)的患者進行評估。已知有心臟損害的高血壓患者臨床情況無變化時進行復(fù)查。對臨床情況無變化的心力衰竭（包括收縮和舒張期心力衰竭）患者進行常規(guī)復(fù)查。對于臨床情況無變化的肥厚型心肌病患者進行常規(guī)復(fù)查。確定房顫或房撲患者左房內(nèi)有血栓，以決定抗凝治療，而不是進行電復(fù)律治療。,三、心臟疾病相關(guān)癥狀與體征超聲心動圖臨床應(yīng)用價值（一）、雜音,12,由于心內(nèi)血流的湍流導致雜音產(chǎn)生。主要與以下因素有關(guān)⑴正常瓣膜的血流速度高或流量較大⑵通過病變瓣膜的前向血流⑶瓣膜的返流⑷分流血流（心腔或血管之間存在異常交通）⑸通過狹窄血管的血流在評價心臟雜音時，超聲心動圖檢查的目的包括以下幾個方面⑴確定病變的部位、病因及其嚴重程度⑵確定血流動力學變化。,⑶了解并發(fā)癥。⑷了解繼發(fā)性改變。⑸評價心臟大小和功能。⑹為將來隨訪建立參考資料。⑺治療后的再評估,3,嚴格地講。一旦發(fā)現(xiàn)心臟雜音，無論男女老幼，無論何時何地，都應(yīng)該進行超聲心動圖檢查，以診斷或排除下列心血管疾,病。⑴先天性心臟?、骑L濕性心臟?、欠屎窆Ｗ栊托募〔、燃毙孕募」Ｋ篮喜C械并發(fā)癥⑸主動脈夾層合并主動脈瓣關(guān)閉不全⑹乏氏竇瘤破裂,4,下列情況應(yīng)考慮超聲心動圖的適應(yīng)癥,⑴有雜音，同時伴有循環(huán)和呼吸系統(tǒng)癥狀。⑵有雜音，無癥狀，但臨床上強烈提示可能伴有結(jié)構(gòu)性心臟病。⑶有雜音，無癥狀，但臨床上難以除外心臟疾病。（二）、胸痛胸痛由心源性和非心源性引起，成人胸痛大多數(shù)由冠心病所致，其他心血管異常也可引起胸痛，如肥厚型梗阻性心肌病、主動脈狹窄、主動脈夾層、心包炎、二尖瓣狹窄和肺栓塞等。超聲心動圖可用于胸痛病人的診斷和鑒別診斷。,1234,對于急性持續(xù)性胸痛病人，超聲心動圖適應(yīng)證⑴急性胸痛時，提供心臟疾病的診斷，并提供瓣膜、心包或原發(fā)性心肌疾病的依據(jù)。⑵心電圖尚未證實，臨床懷疑急性心肌梗死的病人。⑶臨床懷疑主動脈夾層的病人。⑷血流動力學不穩(wěn)定的病人。而在急性冠脈綜合征的病人，超聲心動圖可用于⑴懷疑急性缺血或用標準方法沒有證實的梗死。⑵左室功能的評估。⑶下壁梗死合并右室梗死的病人。⑷機械并發(fā)癥和附壁血栓的檢測。⑸缺血的定位和嚴重程度的評估。對于急性冠脈綜合征，可進行危險分層和預(yù)后的超聲心動圖評價⑴梗死范圍大小和受累心肌的確定。⑵住院病人心功能的評估。⑶心電圖提示缺血，住院或出院后早期的評估。⑷評估存活心肌，確定再血管化的效果。⑸再血管化后心室功能的重新評估。對于慢性缺血性心臟病，超聲心動圖可用于⑴有癥狀的病人心肌缺血的診斷。⑵靜息狀態(tài)下，整體心功能的評估。⑶再血管化前，存活心肌的評估。,⑷再血管化后，伴典型癥狀病人的再狹窄的評價。（三）、氣短或呼吸困難心臟疾病或肺部疾病均可引起氣短或呼吸困難，超聲心動圖可以幫助診斷和鑒別診斷心臟疾病所致的氣短或呼吸困難。,123456,二尖瓣狹窄左房腫瘤左心衰竭肥厚性心肌病心包積液或縮窄性心包炎危重或極危重肺動脈栓塞,（四）、暈厥暈厥可分為心源性或非心源性暈厥，心源性暈厥以心律失常為多見，但有些心臟結(jié)構(gòu)異常所導致的暈厥，超聲心動圖可以幫助診斷和鑒別診斷。,123,先天性心臟?、欧肥纤穆?lián)征⑵完全型心內(nèi)膜墊缺損⑶單心室⑷大動脈轉(zhuǎn)位⑸冠狀動脈畸形⑹主動脈二葉瓣心肌?、欧屎裥托募〔、浦滦穆墒СＳ沂野l(fā)育不良心肌病繼發(fā)性心臟結(jié)構(gòu)異常,⑴風濕/或退行性所致變嚴重主動脈瓣狹窄⑵危重或極危重肺栓塞⑶主動脈夾層⑷乏氏竇瘤破裂⑸急性心肌梗死⑹左房黏液瘤（五）、下肢水腫水腫可以有多種原因引起，心力衰竭使其常見原因之一，超聲心動圖可以幫助診斷下列原因引起的心力衰竭,12345,風濕性心臟病嚴重二尖瓣狹窄慢性阻塞性肺病右室心肌病如致心律失常右室發(fā)育不良心肌病，右室致密化不全心肌病等。成人先天性心臟病如房間膈缺損縮窄性心包炎,四、已知心臟疾病超聲心動圖臨床應(yīng)用價值,（一）、瓣膜狹窄瓣膜狹窄時，超聲心動圖的作用,1234567,評價血流動力學改變的嚴重程度。評價心室腔的大小、功能和／或血流動力學的變化。原有瓣膜狹窄，現(xiàn)在癥狀和體征發(fā)生改變時的重新評估。原有瓣膜狹窄，在妊娠期間，血流動力學改變的嚴重程度和對心室代償機能的評估。有嚴重狹窄，但臨床無癥狀病人的重新評估。對輕至中度無癥狀的主動脈瓣狹窄，并伴有左室功能不全或肥厚的病人的再評估。對介入治療效果的評價。,（二）、瓣膜反流瓣膜關(guān)閉不全時，超聲心動圖可用于,1234567,評價血流動力學改變的嚴重程度。評價心室腔的大小、功能和／或血流動力學的變化。對輕至中度關(guān)閉不全，并伴有癥狀變化的病人的再評估。對嚴重關(guān)閉不全，無癥狀病人的再評估。原有關(guān)閉不全，在妊娠期間血流動力學改變的嚴重程度和心室代償機能的評估。對無癥狀的輕至中度關(guān)閉不全病人，伴有心室擴張的評估。對嚴重關(guān)閉不全和心功能代償期，藥物治療效果的評估。,（三）、感染性心內(nèi)膜炎對臨床疑診或確診感染性心內(nèi)膜炎的患者，超聲心動圖的臨床價值,12345,血培養(yǎng)陰性，臨床高度懷疑心內(nèi)膜炎病人贅生物的檢測。懷疑有感染性心內(nèi)膜炎的先心病病人，贅生物的檢測。明確感染性心內(nèi)膜炎瓣膜損害的特征和檢測，心臟代償情況和對血流動力學的影響。合并癥的檢測如膿腫、穿孔等。嚴重心內(nèi)膜炎的重新評估，如血流動力學改變的嚴重程度、主動脈瓣受累、持續(xù)的發(fā)熱和菌血癥、臨床癥狀變化等。,（四）、人工瓣膜置換人工瓣膜置換術(shù)后，超聲心動圖適應(yīng)證,123,人工瓣膜置換術(shù)后，臨床癥狀和體征發(fā)生改變的病人。臨床癥狀和體征沒有變化，輕至中度心功能不全的病人。臨床癥狀和體征沒有變化，瓣膜功能正常病人的常規(guī)評估。,（五）、擴張型心肌病擴張型心肌病的超聲心動圖的作用,123456,臨床診斷心衰或懷疑心肌病病人的左室大小和功能的評估。中心靜脈壓升高，臨床高度懷疑由心臟病所致的病人。呼吸困難，伴有心臟疾病的臨床體征。不能解釋的低血壓病人。已經(jīng)診斷心肌病，臨床體征有變化病人的左室功能的再評價。藥物治療心功能的評估與隨訪。,（六）、心包疾病心包疾病的超聲心動圖的臨床價值,12345,懷疑心包疾病的病人。懷疑有心包出血的病人如創(chuàng)傷、介入治療及外科手術(shù)后等。難治性心包積液或診斷早期縮窄的隨訪。急性心肌梗死伴有持續(xù)性胸痛、低血壓，并發(fā)現(xiàn)心包摩擦音的病人。有心包壓塞征象的病人。,（七）、心臟腫物和腫瘤已知心臟腫物和腫瘤的超聲心動圖的作用,1234,心臟腫物所致的臨床事件或臨床綜合征病人。心臟疾病所致的腫物，需要根據(jù)超聲心動圖進行抗凝或外科治療的病人。心臟腫瘤切除術(shù)后，復(fù)發(fā)的隨訪。心臟轉(zhuǎn)移瘤的隨訪與監(jiān)測。,（八）、大血管疾病大血管疾病的超聲心動圖的作用,12345,明確主動脈夾層的診斷，分型以及合并癥，幫助臨床治療決策。明確主動脈瘤的部位、大小。主動脈破裂的部位。馬凡綜合征或其他結(jié)締組織疾病所致的主動脈根部擴張。主動脈夾層修補術(shù)后的隨訪。,（九）、肺部疾病已知肺部疾病患者的超聲心動圖指征,12345,懷疑肺動脈高壓的病人。肺栓塞并懷疑在肺動脈、右房、右室有血栓者。肺動脈高壓患者治療后的隨訪。心源性與非心源性呼吸困難病因的鑒別。肺部疾病伴有心臟受累患者。,（十）、高血壓臨床診斷高血壓病超聲心動圖的作用,1234,靜息狀態(tài)下左室功能，左室肥厚，或向心性重構(gòu)對臨床決策非常重要的病人。合并冠心病的病人。左室功能不全病人，臨床癥狀和體征有變化時左室大小和功能的隨訪。左室舒張功能異常伴有或不伴有左室收縮功能異常。,5ECG無左室肥厚的臨界高血壓病人決策時，左室肥厚的評估。（十一）、心律失常臨床診斷心律失?；颊叩某曅膭訄D適應(yīng)證,1,臨床懷疑有結(jié)構(gòu)性心臟病的心律失常病人。,23456789,家族史伴有遺傳性心臟疾病的心律失常病人。射頻消融前總體評估。需要治療的心律失常病人。心臟轉(zhuǎn)復(fù)的病人。以前有腦栓塞事件考慮與心房內(nèi)血栓有關(guān)的病人。抗凝是禁忌癥，但根據(jù)超聲心動圖結(jié)果決定轉(zhuǎn)復(fù)的病人。以前證實有心房內(nèi)血栓病人。根據(jù)預(yù)后的因素而考慮轉(zhuǎn)復(fù)的病人。,（十二、嚴重外傷嚴重外傷時，超聲心動圖對下列情況有助于了解心血管系統(tǒng)的損害,123456,血流動力學不穩(wěn)定病人。嚴重擠壓傷和胸腔穿透傷。機械性通氣的多發(fā)性外傷和胸腔外傷病人。血流動力學不穩(wěn)定的多發(fā)性損傷。懷疑主動脈損傷的病人。潛在的導管、導引鋼絲、起搏電極或心包穿刺針損傷伴有或不伴有心包填塞的病人。,（十三）、成人先天性心臟病,1,成人先天性心臟病，超聲心動圖的作用在于,,⑴確定靜脈、心房、心室和動脈之間的關(guān)系。⑵評價腔室大小及心室功能。⑶對心內(nèi)及心外分流的定性、定位及定量診斷。⑷確定左室和右室流出道、瓣狹窄的部位和程度。⑸評價瓣膜返流。⑹估測肺動脈壓。⑺顯示主動脈縮窄和估計梗阻的程度。⑻證實心內(nèi)和／或中心血管附壁血栓。⑼房室瓣解剖和功能的評價。⑽幼年接受復(fù)雜先天性心臟病外科手術(shù)成長至成人過程中定期隨訪。,2,成人先天性心臟病超聲心動圖的適應(yīng)證,⑴臨床懷疑先天性心臟病。⑵已知先心病，臨床特征有變化。⑶已知有先心病，但診斷不明確。⑷已知有先心病，心室功能和房室瓣返流需要隨訪。⑸已知有先心病，必須進行肺動脈壓隨訪。⑹手術(shù)修補后隨訪。⑺瓣膜成形術(shù)或換瓣后病人的隨訪。十四、兒科心血管疾病,1,當新生兒存在下列情況，應(yīng)進行超聲心動圖檢查⑴紫紺、呼吸窘迫、充血性心衰或動脈搏動異常。,⑵染色體畸形或主要心血管畸形者。⑶早產(chǎn)兒心肺功能改善不明顯者。⑷與心臟遺傳疾病有關(guān)的綜合征。⑸心臟雜音和心臟體征異常者。⑹一級親屬（父母，兄弟，姐妹）有先天性心臟病，或胎兒心臟超聲心動圖懷疑有先天性心臟病。,2,嬰幼兒、青少年出現(xiàn)下列情況，應(yīng)進行超聲心動圖檢查；,⑴嬰幼兒典型的或病理性雜音。⑵胸片顯示心臟擴大或心影異常。⑶臨床提示右位心者。⑷有已知心臟缺陷，需確定藥物或手術(shù)和介入治療時間者。⑸有已知心臟缺陷，術(shù)前評估。⑹有已知心臟缺陷，物理體征有改變。⑺獲得性或先天性心臟病術(shù)后隨訪，臨床懷疑有殘余漏、心室功能不全、肺動脈高壓、血栓、膿腫或心包積液等評估。⑻心血管疾病伴有顯性遺傳綜合征者。⑼MARFAN’S綜合征的診斷和隨訪。⑽神經(jīng)肌肉疾病伴有心肌受累者的隨訪。⑾運動誘發(fā)心前區(qū)疼痛或暈厥者。⑿有高血壓和暈厥病史。⒀持續(xù)發(fā)燒，臨床懷疑心肌炎，風濕熱或川崎病。⒁血液病或腫瘤患兒應(yīng)用細胞毒性藥物心肌受損的診斷和隨訪。⒂心臟移植后隨訪。五、常用的超聲心動圖特殊檢查適應(yīng)證一、經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖是經(jīng)胸超聲心動圖的補充，常用于經(jīng)胸超聲心動圖成像效果較差的病人，如肥胖，胸廓畸形，肺氣腫，機械通氣狀態(tài)下的病人。經(jīng)食管超聲心動圖適應(yīng)證,12,可疑的急性主動脈病變包括分離和破裂的評估對于非冠脈的介入手術(shù)中進行指導，包括肥厚型心肌病的室間隔切除，二尖瓣球囊擴張，卵圓孔或房間隔缺損，以及室,間隔缺損的封堵，射頻消融術(shù),345678,確定反流的機理和評價是否適合瓣膜修補二尖瓣或主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后，懷疑瓣周漏。對中度或高概率的感染性心內(nèi)膜炎患者進行診斷和處理（如菌血癥，尤其是葡萄球菌和真菌血癥）有心內(nèi)裝置的患者持續(xù)發(fā)熱評價房撲/房顫患者是否需要抗凝和/或電復(fù)律和或射頻消融治療確定房顫或房撲患者左房內(nèi)是否存在血栓，以決定抗凝治療或電復(fù)律。,9,對于經(jīng)胸超聲心動圖、心電圖均正常且無房顫,/房撲病史的患者確定其栓子來源是否為心源性的。,10,心外科手術(shù)中指導瓣膜修補或成形術(shù)效果，復(fù)雜先天性心臟病矯正治療后血流動力學狀況，有無殘余分流和梗阻。,（二）、負荷超聲心動圖負荷超聲心動圖分為運動負荷超聲心動圖和藥物負荷超聲心動圖，運動負荷超聲心動圖可分為踏車運動和平板運動負荷超聲心動圖，藥物負荷超聲心動圖可分為多巴酚丁胺，潘生丁和腺苷負荷超聲心動圖，可作為冠心病等常見心臟疾病診斷和評價的手,段。負荷超聲心動圖可以用于下列情況,1,胸痛綜合征或心絞痛的患者，中度或高度懷疑冠心病或幼年曾患川崎病患者，,ECG能提供確切信息，能夠運動者可以進行,不,運動負荷超聲心動圖，不能運動者行藥物負荷超聲心動圖。,2,心導管檢查已知冠心病有再血管化適應(yīng)證患者，缺血性心肌病存活,/缺血心肌的評估。,3,可疑主動脈瓣狹窄伴有低心輸出量的證據(jù)，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖可能低估瓣膜狹窄的程度，應(yīng)用多巴酚丁胺負荷超聲心動,圖評價瓣膜狹窄程度。（三）、右心聲學造影經(jīng)周圍靜脈注射雙氧水或其它方法產(chǎn)生的微泡，當這些微泡通過心臟和血管系統(tǒng)遇到超聲波時，由于血液與微泡界面之間聲阻的差異而出現(xiàn)強回聲，超聲心動圖能夠顯示這些強回聲的運動與行走方向，由于用于右心聲學造影的微泡平均直徑通,常50,Μ，使其難以通過肺循環(huán)，因此可以用于下列心血管疾病的診斷。,12,先天性心臟病房間膈缺損，室間隔缺損輕度的右向左分流的診斷。右心室心內(nèi)膜邊界的確定。,（四）、左室聲學造影,46Μ，經(jīng)周圍靜脈注射后，右心系統(tǒng)顯影后數(shù)個心動周后，造影劑可以到達左心系統(tǒng)，進,經(jīng)肺聲學造影劑微泡平均直徑通常行左室顯影。左室造影適用于下列情況,123,確定心內(nèi)膜邊界。判斷室壁瘤的大小和范圍。鑒別心內(nèi)的附壁血栓。,4,增加負荷超聲心動圖的敏感性（美國超聲心動圖學會建議負荷超聲心動圖在非造影劑影像條件下,,≥２,個連續(xù)心肌節(jié)段顯示,不清者，可以進行左室聲學造影）。,5,選擇性心肌聲學造影有助于指導肥厚性梗阻型心肌病的介入治療。,六、超聲心動圖新技術(shù)（一）、組織多普勒及其相關(guān)技術(shù),組織多普勒成像是以低速運動的心肌組織為研究對象,，其衍生的相關(guān)技術(shù)如速度、位移、應(yīng)變、應(yīng)變率以及組織同步化成,像等，可定量評價局部心肌的機械做工以及心臟收縮和舒張運動的同步與協(xié)調(diào)性。其臨床應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在以下幾個方面,1234,能夠有效評價心臟運動的協(xié)調(diào)性（心室內(nèi)和心室間），可以幫助心臟再同步化治療選擇病人，優(yōu)化治療效果。能夠準確區(qū)分和測量心臟時間間期，為研究病理和病理生理狀態(tài)下心臟時間間期的再分布提供了可靠的手段。能夠定量評價靜息和負荷狀態(tài)局部心肌的機械做工?？梢詿o創(chuàng)地評價心肌梗死后局部心肌功能恢復(fù)。能夠定量評價局部心肌功能的早期損害。,（二）、斑點追蹤超聲心動圖斑點追蹤技術(shù)主要是通過對高幀頻二維超聲圖像中的天然聲學標記點即斑點回聲進行逐幀追蹤，從而對心肌的運動和形變進行重建，因此也有稱之為斑點追蹤超聲心動圖。目前斑點追蹤超聲心動圖主要適用于,12,冠心病或其他影響心肌疾病的局部和整體心肌功能的評價心衰患者心室內(nèi)同步性的評價,（三）、實時三維超聲心動圖,實時三維超聲心動圖能夠立體顯示心臟的三維結(jié)構(gòu)，清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)毗鄰組織之間的關(guān)系和心內(nèi)血流狀態(tài)，目前實時三維超聲心動圖有經(jīng)胸實時三維超聲心動圖和經(jīng)食管實時三維超聲心動圖兩種模式，經(jīng)胸實時三維超聲心動圖由于成像范圍，成像角度和圖象質(zhì)量等因素，還不足以應(yīng)用到臨床診斷，經(jīng)食管實時三維超聲心動圖能夠?qū)π呐K進行全方位成像，主要應(yīng)用于下列情況,123,心內(nèi)結(jié)構(gòu)的三維顯示，有助于結(jié)構(gòu)性心臟病的診斷和治療。心腔容量的三維計算，有助于心腔容量的準確測量。術(shù)中監(jiān)測可提供清晰的解剖方位圖像，為術(shù)中治療決策提供重要的信息。,（四）、心肌聲學造影心肌聲學造影可以通過無創(chuàng)的方法評價局部心肌的血流灌注以及灌注速率，它既可以估測局部心肌的血流量，同時可以了解冠脈微循環(huán)的儲備能力。心肌聲學造影目前的研究和潛在的應(yīng)用前景,12345,從心肌微循環(huán)水平評價冠狀動脈狹窄程度。心肌聲學造影估測冠脈微循環(huán)儲備能力。心肌聲學造影判斷缺血心肌和測定“危險區(qū)”心肌。心肌聲學造影判定心肌梗死后的存活心肌。新型的載體性造影劑將具備可攜帶藥物、基因、單克隆抗體等物質(zhì)的功能?？奢d血管新生基因或血管內(nèi)皮生長因子的微,泡，經(jīng)靜脈進行心肌靶向治療,。,上述這些超聲心動圖新技術(shù)處于研究階段，不足以進行常規(guī)的臨床應(yīng)用，其真正的臨床應(yīng)用價值還需要通過臨床試驗進一步證實。（五）、超聲心動圖的局限性1超聲心動圖圖像質(zhì)量對結(jié)果的影響盡管超聲心動圖能夠快速實時為臨床提供心臟結(jié)構(gòu)，血流動力學和心臟功能的大量信息，其前提是有清晰的超聲心動圖圖像，多數(shù)患者的超聲心動圖檢查都可以獲得清晰的圖像，但是在下列情況下進行超聲心動圖檢查，難以獲得清晰和標準的圖像，而直接影響超聲心動圖臨床診斷結(jié)果⑴非常肥胖的患者。⑵胸壁畸形患者。⑶慢性肺部疾?。ɡ绲屯饣蛘叻卫w維化的慢性氣道阻塞性肺疾?。?。⑷機械通氣患者。,2,超聲心動圖難以明確的診斷,由于各種超聲心動圖儀器分辨率和穿透力的不同，對心腔內(nèi)的腫物有時難以明確診斷，常見于下列情況⑴新鮮血栓⑵小于2MM的腫物如腫瘤，血栓和贅生物等。起草專家,胡大一,朱天剛,邊紅,核心專家組（按姓氏拼音首字母）鄧又斌葛均波韓玲華琦霍勇李治安劉梅林馬長生祁蕓云舒先紅唐紅田家偉汪芳王浩王新房王志剛許迪楊浣,宜尹立雪張桂珍張軍,張運趙峰智光,奇幻城娛樂官網(wǎng)入口HTTPS//WWWBDBYDLYCOM奇幻城娛樂官網(wǎng)入口；奇幻城手機APPHTTPS//WWWFCLWXGCOM奇幻城手機APP；奇幻城電玩城HTTPS//WWWMKGOATCOM奇幻城電玩城；劉長安回家收拾芥菜，中午吃高筍。唐朝以前，高淳是一種糧食。它是六個山谷之一。它是中國獨特的水產(chǎn)蔬菜。它切割刀塊，湯充滿鹽，酒窖刷新一段時間。高筍炒肉，炸雞都很好吃，劉長安韭菜少吃，因為生活總是節(jié)儉，雖然大魚，羊肉，雞肉，牛羊的日常生活意味著經(jīng)濟的改善和生活質(zhì)量但是，劉長安一直認為，平日較輕的菜肴，以及節(jié)日中的傳統(tǒng)生活方式，都可以使舌頭的欲望有一種令人滿意的感覺。院子里的鳳凰樹倒下了一些樹葉。似乎葉子太多了。下午，下午有兩三個老人在鳳凰樹上睡覺。接到范健的電話，劉長安非常驚訝地說，施工現(xiàn)場有工作，或者說每天工作200次，但是劉長安的工作效率應(yīng)該在半天內(nèi)完成。這項活動可能與中青有關(guān)系，但中青不愿意接觸劉長安和朱俊義
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簡介：腦血管解剖,,血管的分類,動脈大動脈（彈性動脈）管壁含有大量的彈力膜（4070）層，主動脈，肺動脈等中動脈肌動脈管壁富含平滑肌細胞，除主動脈和肺動脈外，所有解剖學上有名稱的動脈都屬中動脈小動脈也為肌性動脈，中膜34層平滑肌，管徑在1CM以下的動脈。微動脈無彈力內(nèi)膜，中膜只有12層平滑肌，管徑在03CM以下的動脈。,血管的分類,靜脈血管腔大，管壁薄而柔軟管壁內(nèi)、中、外三層膜分界不明顯外膜較中膜厚，結(jié)締組織內(nèi)含有較多的平滑肌束管徑在2MM以上的靜脈常有靜脈瓣。,腦動脈系,頸外動脈系統(tǒng),甲狀腺上動脈SUPERIORTHYROIDARTERY舌動脈LINGUALARTERY面動脈FACIALARTERY顳淺動脈SUPERFICIALTEMPORALARTERY上頜動脈MAXILLARYARTERY（腦膜中動脈MIDDLEMENINGEALARTERY）枕動脈OCCIPITALARTERY耳后動脈POSTERIORAURICULARARTERY咽升動脈ASCENDANTPHARYNGEALARTERY,頸外動脈系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,,,,腦動脈系,人腦血供非常豐富，左心室每分鐘排血量為5000ML，其中供應(yīng)腦部的血液為7501000ML，占全身供血量的20。,腦動脈系的特點,腦動脈的主干及其主要分支均位于腦的腹側(cè)面，然后再回繞到腦的背側(cè)面。腦動脈可以分為皮質(zhì)支和中央支（或回旋支與旁中央支）兩類分支。皮質(zhì)支與中央支之間吻合甚少，但皮質(zhì)支與皮質(zhì)支之間，中央支與中央支之間卻存在較多的吻合，不過前者吻合豐富，后者吻合相對較差。腦動脈為肌型動脈，管壁薄，血管周圍沒有支持組織。腦動脈內(nèi)膜厚，有發(fā)達的內(nèi)彈力膜，但中膜和外膜較薄，僅含少量的彈力纖維，沒有外彈力膜，因此，腦動脈幾乎沒有搏動。腦實質(zhì)內(nèi)、外動脈均有神經(jīng)纖維分布。,腦動脈兩大體系,頸內(nèi)動脈系和椎－基底動脈系，兩個系統(tǒng)供應(yīng)腦部的范圍以小腦幕為界，幕上部分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血，幕下部分為椎動脈供血以頂枕溝為界，腦前3/5（大腦的前部和部分間腦）由頸內(nèi)動脈供血，腦的后2/5（大腦后部和部分間腦、腦干、小腦）由基底動脈系供應(yīng)。無論是頸內(nèi)動脈系、椎－基底動脈還是連接他們的WILLIS環(huán)均位于腦的腹側(cè)面，然后繞行到腦的背側(cè)面，沿途發(fā)出分支。,腦動脈兩大體系,,,頸內(nèi)動脈系,椎－基底動脈系,,頸外動脈,中央支和皮質(zhì)支,動脈未入腦實質(zhì)之前成為腦實質(zhì)外動脈，入腦實質(zhì)后成為腦實質(zhì)內(nèi)動脈。腦外動脈的分支可以分為兩類，即中央支（或旁中央支）和皮質(zhì)支（或回旋支）。中央支和皮質(zhì)支之間彼此幾乎不相銜接，各成體系。,中央支和皮質(zhì)支,中央支發(fā)自WILLIS環(huán)和大腦前、中、后動脈鄰近WILLIS環(huán)的動脈主干上。他們幾乎垂直穿入腦實質(zhì)，供應(yīng)間腦、紋狀體和內(nèi)囊，又稱穿動脈、紋狀體動脈、豆紋動脈。相鄰中央支之間存在解剖形態(tài)上的吻合，但是功能上的吻合似乎要差很多。,,大腦中動脈的中央支,中央支和皮質(zhì)支,皮質(zhì)支進入軟膜后先吻合成網(wǎng)，然后從吻合網(wǎng)上發(fā)出細小的分支，以垂直方向進入皮質(zhì)。各皮質(zhì)支之間廣泛吻合，側(cè)支循環(huán)容易建立。,,,皮質(zhì)支,中央支,腦動脈循環(huán),一般地，將頸內(nèi)動脈及其分支稱為前循環(huán)（ANTERIORCIRCULATION）供應(yīng)顱腦前部，約供應(yīng)顱腦總血量的3/5，基底動脈及其分支稱為后循環(huán)（POSTERIORCIRCULATION）供應(yīng)顱腦后部，約供應(yīng)顱腦血量的2/5。雖然后循環(huán)供應(yīng)總量少，但包含腦干、中線重要結(jié)構(gòu)，涉及意識神志、維持正常的感覺運動功能,腦動脈循環(huán),,,前循環(huán),,,后循環(huán),分水嶺梗死,前后循環(huán)在皮質(zhì)和深部的分水嶺分別位于頂、枕、顳交界處和丘腦。當腦灌注壓過低或腦血流量減少時，這些部位易發(fā)生缺血性損害，導致分水嶺梗死（CEREBRALWATERSHEDINFARCTION）,分水嶺梗死,,ACA與MCA分水嶺,,,MCA與PCA、ACA分水嶺,,,,,ACA與PCA分水嶺,,頸內(nèi)動脈及其分支,頸內(nèi)動脈,以顱底的頸動脈管外口為界，分為顱外段和顱內(nèi)段。（一）顱外段，因全程位于頸部，又稱頸段。是頸內(nèi)動脈各段中最長的一段，從頸總動脈分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈處起至顱底止。它先在頸外動脈的后外側(cè)，以后逐漸轉(zhuǎn)向頸外動脈的后內(nèi)側(cè)，沿行咽側(cè)壁抵達顱底。,頸內(nèi)動脈,,,ICA顱外段,,,ICA顱內(nèi)段及其分支,頸內(nèi)動脈,頸內(nèi)動脈頸段具有以下特點全長沒有任何分支起始部呈梭形膨大，為頸動脈竇。頸動脈竇為壓力感受器，將感受的動脈壓轉(zhuǎn)為神經(jīng)沖動，調(diào)節(jié)心血管的活動以調(diào)節(jié)腦動脈壓。位置較深在，不易觸摸到。,頸內(nèi)動脈,（二）顱內(nèi)段，根據(jù)走行位置分為巖骨段、海面竇段、膝段、床突上段和終段五段。,C1,C2,C3,C4,C5,頸內(nèi)動脈,FISHER分段頸段、巖段、破裂孔段、海面竇段、床突段、眼動脈段和交通動脈段，共七段,C5,C4,C3,C2,C1,C6,C7,頸內(nèi)動脈,（1）巖骨段（C5）從顳骨巖部的頸動脈管外口起至穿過硬腦膜進入海綿竇之前止。此段自頸動脈管外口上行，驟然轉(zhuǎn)彎以近乎水平位由后外走向前內(nèi)，出頸動脈管內(nèi)口至破裂孔，向前上穿過硬腦膜，續(xù)為海面竇段。特點全程大部行于骨性管道內(nèi)，且通常在穿過硬腦膜進入海面竇時形成一個正常環(huán)狀狹窄。分支頸鼓動脈、翼管支。,頸內(nèi)動脈,（2）海綿竇段（C4）為巖骨段的直接延續(xù)，行于海面竇內(nèi)得名。此段約在后床突附近進入海面竇，近水平位沿蝶骨體兩側(cè)頸動脈溝至前床突，彎轉(zhuǎn)向上依次穿過海面竇頂部硬膜和蛛網(wǎng)膜，進入蛛網(wǎng)膜下腔。特點此段穿越海面竇時，內(nèi)側(cè)緊貼蝶竇內(nèi)壁，外側(cè)與穿越海綿竇的神經(jīng)相鄰（動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、展神經(jīng)）。分支幕緣動脈，幕底動脈。,頸內(nèi)動脈,（3）膝段（C3）又稱虹吸彎（SIPHON），位于前床突附近，為海面竇段和床突上段的轉(zhuǎn)折處，為“C”形彎曲，眼動脈從此段或此段與海面竇段的移行處發(fā)出。,NIII,NIV,NVI,C4,C3,頸內(nèi)動脈,（4）床突上段（C2）位于前后床突的假想連線上，位于蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液內(nèi)，走行方向與海面竇段正向反，在視神經(jīng)根部或視神經(jīng)移為視交叉處的下方彎行向后，行向后外方。,頸內(nèi)動脈,（5）終段（C1）指頸內(nèi)動脈參加WILLIS環(huán)一段而言。此段短，但是頸內(nèi)動脈所有主要分支，包括后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈均由此段發(fā)出。,C4,C3,C2,ACA,MCA,C1,頸內(nèi)動脈的臨床相關(guān)病變,頸內(nèi)動脈閉塞多由動脈粥樣硬化引起。頸內(nèi)動脈血栓形成初發(fā)血栓多起于頸動脈竇或者頸內(nèi)、外動脈分叉處最為常見，其次為虹吸部?？梢猿霈F(xiàn)交叉性視神經(jīng)－偏癱征、發(fā)作性暈厥－偏癱征、交叉性HORNOR偏癱征、癡呆－偏癱征等。,頸內(nèi)動脈的臨床相關(guān)病變,頸內(nèi)動脈海綿竇瘺CAROTIDCAVERNOUSFISTULA，CCF為頸內(nèi)動脈海面竇段破裂造成的結(jié)果，多由外傷引起。動脈破裂后，同時造成海綿竇內(nèi)皮相繼破裂，動脈血涌入海綿竇造成海綿竇內(nèi)壓力增高，導致眼靜脈、大腦中靜脈及腦膜中靜脈血液回流障礙，同時海面竇內(nèi)神經(jīng)受壓。出現(xiàn)搏動性突眼（眼靜脈逆流）、視力障礙（眼壓升高）、眼外肌麻痹（III、IV、VI神經(jīng)受累）、面部感覺障礙（V神經(jīng)受累）,頸內(nèi)動脈的重要分支,頸內(nèi)動脈的重要分支,眼動脈OPHTHALMICARTERY為頸內(nèi)動脈的第一個較大的分支，起始于頸內(nèi)動脈海綿竇段穿過硬腦膜移行于膝段處，發(fā)出后向前行，與視神經(jīng)一起經(jīng)視神經(jīng)孔入眶。分支眶上動脈、額動脈，其中最重要的一支為視網(wǎng)膜中央動脈CENTRALARTERYOFRETINA,眼動脈,,眼動脈,眼動脈,臨床由于眼動脈和頸外動脈（特別是與腦膜中動脈）間有豐富的吻合，故眼動脈閉塞時，除非血栓擴展到視網(wǎng)膜中央動脈，否則不會引起視力障礙。另外，視網(wǎng)膜中央動脈硬化情況可以反映腦血管系統(tǒng)硬化的情況。,頸內(nèi)動脈的重要分支,后交通動脈POSTERIORCOMMUNICATINGARTERY起于頸內(nèi)動脈終段，從頸內(nèi)動脈后壁發(fā)出后水平位向后行走，與基底動脈的終支大腦后動脈相連接，全長約15MM。后交通動脈在向后行走過程中，發(fā)出2－8條細小的中央支，可以分為兩組，前組供應(yīng)丘腦下部、丘腦腹側(cè)部、視束前1/3及內(nèi)囊后股；后組主要供應(yīng)丘腦底核。這些中央支其中一支堵塞后，因有效的側(cè)支循環(huán)難以建立，很難代償。,后交通動脈,ICA,MCA,PCA,PCOA,前床突,ACHA,后交通動脈,臨床后交通動脈形態(tài)變化很大，發(fā)育不良比較常見。當發(fā)育良好時，可以作為頸內(nèi)動脈系和椎－基底動脈系壓力平衡的通道，但是兩者的血液在正常情況下多不相混，只有其中一系壓力明顯降低時，才出現(xiàn)分流。臨床上可見頸內(nèi)動脈造影時，椎－基底動脈并不顯影，反之亦然。后交通動脈是腦動脈瘤好發(fā)部位之一，多位于后交通動脈與頸內(nèi)動脈相接處或臨近部分。,頸內(nèi)動脈的重要分支,脈絡(luò)膜前動脈ANTERIORCHOROIDALARTERY較細動脈，多數(shù)在后交通動脈起始處外方1545MM處，直接由頸內(nèi)動脈發(fā)出。脈絡(luò)膜前動脈按其行程可以分為池部和腦室部。池部為從脈絡(luò)膜前動脈起始部始至進入側(cè)腦室顳角之前止，因行于環(huán)池而得名。腦室部起于側(cè)腦室顳角，沿側(cè)腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢向后至丘腦枕，繼而繞丘腦枕彎行向上，經(jīng)側(cè)腦室三角部進入側(cè)腦室體部，到達室間孔附近，與脈絡(luò)膜后動脈吻合。主要供血區(qū)為脈絡(luò)叢、視束的大部分、外側(cè)膝狀體的外側(cè)部、內(nèi)囊后肢、大腦腳底前1/3、以及蒼白球的大部分。,脈絡(luò)膜前動脈,ICA,ACA,PCOA,PCA,ACHA,前床突,脈絡(luò)膜前動脈,臨床脈絡(luò)膜前動脈細小，在蛛網(wǎng)膜下腔行程較長，易發(fā)生閉塞。閉塞可能造成對側(cè)偏癱（大腦腳底供血不足），對側(cè)偏身感覺障礙（內(nèi)囊下2/5丘腦皮質(zhì)束供血不足），偏盲（內(nèi)囊下2/5視放射供血不足）。癥狀出現(xiàn)與否取決于側(cè)支吻合情況。,頸內(nèi)動脈的重要分支,大腦前動脈ANTERIORCEREBRALARTERY頸內(nèi)動脈的終支之一。在位于視交叉外側(cè)，正對嗅三角處，呈直角或近似直角由頸內(nèi)發(fā)出，在腦底部水平向中線走去，近中線處兩側(cè)大腦前動脈平行折入大腦縱裂，沿胼胝體溝由前向后至壓部，與大腦后動脈末梢支吻合，構(gòu)成頸內(nèi)動脈系與椎－基底動脈系的另一吻合途徑。大腦前動脈通常分為近側(cè)段和遠側(cè)段。近側(cè)段指從頸內(nèi)發(fā)出大腦前動脈起到前交通動脈止，越過前穿質(zhì)和視神經(jīng)，發(fā)出多條中央支。遠側(cè)段從前交通開始至楔前動脈止，行于縱裂內(nèi)，發(fā)出眶動脈、額極動脈及胼緣動脈等。,大腦前動脈,大腦前動脈按照走行可以分為五段水平段、上行段、膝段、胼周段和終段。,A1,A2,A3,A4,A5,大腦前動脈,水平段（A1）自大腦前動脈從頸內(nèi)動脈分出處起，止前交通動脈處止。近水平位由后外行向前內(nèi)，橫越視神經(jīng)，借助前交通動脈與對側(cè)同名動脈相連。上行段（A2）自前交通動脈起至胼胝體膝部的下方止。膝段（A3）為動脈呈“C”形繞胼胝體膝走行的一段。胼周段（A4）為膝段的延續(xù)，此段位于大腦鐮下方，胼胝體上方，行于胼胝體溝內(nèi)（即胼周動脈），其走行方向由前向后，發(fā)出的分支稱為胼緣動脈。終段（A5）胼周段走至胼胝體壓部，移行為楔前動脈。,前交通動脈,左、右大腦前動脈中間以橫支相連，稱為前交通動脈ANTERIORCOMMUNICATINGARTERY。位于腦底視交叉處，長度約4CM，多位于視交叉上，偶可見位于視交叉前和側(cè)方。,前交通動脈,前交通動脈的變異,大腦前動脈,皮質(zhì)支眶額動脈ORBITOFORNTALARTERY約在大腦前動脈上行段的起始部，距前交通4－10MM處，供應(yīng)直回、嗅葉及眶回內(nèi)側(cè)部分，在眶回外側(cè)部與大腦中動脈的眶額動脈吻合。額極動脈FRONTOPOLARARTERY約在胼胝體膝部附近從大腦前動脈膝段發(fā)出，沿額底溝向前至額極，供應(yīng)額葉前部和額極內(nèi)外側(cè)面。,大腦前動脈,皮質(zhì)支胼周動脈PERICALLOSALARTERY指大腦前動脈主干在胼胝體溝內(nèi)行走的部分，即胼周段，位置恒定，是定位胼胝體上緣和扣帶回下緣的良好定位標志。胼緣動脈CALLOSOMARGINALARTERY從胼周動脈向上發(fā)出的分支，總稱胼緣動脈。胼緣動脈可以有一條主干也可以沒有，由前向后可發(fā)出額內(nèi)前、額內(nèi)中、額內(nèi)后以及旁中央動脈，在內(nèi)側(cè)面上行，至半球上緣翻越到大腦半球背外側(cè)面，與同測大腦中動脈分支形成廣泛吻合。主要供應(yīng)扣帶回、額上回、旁中央小葉、額中回上緣以及中央前后回的1/4。其中較為重要的一支為旁中央動脈，主要供應(yīng)旁中央小葉。,大腦前動脈,皮質(zhì)支楔前動脈PRECUNEUSARTERY為大腦前動脈主干的直接延續(xù)，即終段。供應(yīng)扣帶回上部的一部分、楔前葉前2/3、頂上小葉、頂下小葉上緣。胼胝體動脈CALLOSALARTERY位于胼胝體壓部前方，由胼周動脈后端發(fā)出，亦稱后胼周動脈POSTERIORPERICALLOSALARTERY,沿胼胝體溝向后行，深入溝內(nèi)，與大腦后動脈的胼胝體支形成吻合。也是頸內(nèi)動脈系與椎－基底動脈系吻合的渠道之一，當大腦前或者大腦后長期閉塞時，此動脈明顯增粗。,大腦前動脈皮質(zhì)支,眶額動脈,額極動脈,胼周動脈,旁中央動脈,楔前動脈,大腦前動脈,中央支從大腦前動脈遠側(cè)段起始端發(fā)出的中央支左、右各一條。稱為內(nèi)側(cè)紋狀動脈MEDIALSTRIATEARTERY、內(nèi)側(cè)前穿動脈MEDIALANTERIORPERFORATINGARTERY、或HEUBNER返動脈。相當于前交通動脈水平從大腦前動脈發(fā)出后，又折回大腦前動脈起點附近的前穿質(zhì)入腦。此動脈是供應(yīng)中央核團（基底核區(qū)域）重要而恒定的血管，內(nèi)囊膝部核后肢前部也接受它一部分血液供應(yīng)。從大腦前動脈近側(cè)段遠端發(fā)出的中央支每側(cè)2～3小支，供應(yīng)丘腦下部的視上區(qū)、胼胝體膝和透明隔。從大腦前動脈近側(cè)段起始端發(fā)出的中央支每側(cè)3～4小支，供應(yīng)尾狀核前部。,大腦前動脈中央支,HEUBNER返動脈,,,大腦前動脈,臨床大腦前動脈的閉塞較為少見，產(chǎn)生癥狀取決于閉塞位置以及側(cè)支循環(huán)情況。大腦前動脈近端閉塞，因前交通動脈代償供血，一般不產(chǎn)生任何癥狀。若在前交通動脈和HEUBNER返動脈之間堵塞，可見明顯的臨床癥狀對側(cè)中樞性偏癱（胼周動脈供血障礙，旁中央小葉和中央前回前1/4缺血）、對側(cè)下肢感覺障礙（胼周動脈供血障礙，旁中央小葉后半和中央后回上1/4缺血）、輕度膀胱和直腸括約肌障礙（胼周動脈供血障礙，旁中央小葉缺血）和精神癥狀（HEUBNER返動脈供血障礙，額橋束缺血）。,大腦前動脈,臨床胼周動脈主干閉塞對側(cè)下肢癱瘓，感覺障礙，直腸膀胱功能障礙，一般不產(chǎn)生偏癱及失語。HEUBNER返動脈阻塞額性共濟失調(diào)（內(nèi)囊前肢缺血），如果優(yōu)勢半球側(cè)出現(xiàn)此動脈閉塞，可能出現(xiàn)智力障礙。,頸內(nèi)動脈的重要分支,大腦中動脈MIDDLECEREBRALARTERY頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，頸內(nèi)系統(tǒng)分支中最大的一支，成人平均管徑約4MM。大腦中動脈通常在視交叉外側(cè)，嗅三角和前穿質(zhì)的下方。又頸內(nèi)動脈分出后，先近乎水平行向外方，約在前床突附近經(jīng)側(cè)溝窩（SYLVIUS窩）進入大腦外側(cè)溝（SYLVIUS溝），途徑前穿質(zhì)至側(cè)窩溝時發(fā)出許多細小的中央支進入前穿質(zhì)，主干在島蓋的深方，動脈走行與大腦外側(cè)溝方向一致，又前下斜向后上，在行程中陸續(xù)發(fā)出許多皮質(zhì)支，繞過大腦外側(cè)溝的島蓋緣，向上或向下分布在大腦半球外側(cè)面上。,大腦中動脈,大腦中動脈分段，分為水平段、回轉(zhuǎn)段、側(cè)溝段、分叉段和終段。,M1,M2,M3,M4,M5,M1,M2,M3,M4,大腦中動脈,水平段（M1）頸內(nèi)動脈分出大腦前動脈后的自然延續(xù)。位于腦底面，水平向外至側(cè)窩溝，續(xù)為回轉(zhuǎn)段。大腦中動脈中央支（豆紋動脈）即自此段發(fā)出?；剞D(zhuǎn)段（M2）位于側(cè)溝窩外方，回繞島葉前端，進入大腦外側(cè)溝，側(cè)溝段（M3）隱藏于大腦外側(cè)溝內(nèi)，由前下走向后上，沿途發(fā)出各皮質(zhì)支均先在外側(cè)溝深面走行一段然后在返折到大腦半球的背外側(cè)面。一般分為單干、雙干和三干三型。我國以雙干多見。分叉段（M4）主干從大腦外側(cè)溝上端，相當于頂、枕、顳葉交界處從深面淺出，到分叉為角回動脈及顳后動脈的一段。終段（M5）一般指大腦中動脈終支角回動脈而言。,大腦中動脈,皮質(zhì)支眶額動脈ORBITOFRONTALARTERY從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，向前上方走行，分為前后兩支，前支分布至眶部外側(cè)半，后支即額前動脈PREFRONTALARTERY分布三角部、蓋部及額中回后部。前中央動脈PRECENTRALARTERY從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，斜向后上，分為2～3支，前部分支至蓋部的后部及額中回的后部，后部分支分布至中央前回前部下3/4皮質(zhì)。此動脈分支最終進入中央前溝，并位置恒定，可以作為中央前溝定位標志。,大腦中動脈,皮質(zhì)支中央動脈CENTRALARTERY從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，越過封鎖中央溝下部的腦回，沿中央溝上行。供應(yīng)中央溝兩岸下3/4皮質(zhì)，與中央溝位置恒定，可以借以確定中央前、后回。頂前動脈ANTERIORPARIETALARTERY從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，經(jīng)中央后溝上行，分出一支深入頂間溝，主要供應(yīng)中央后回下3/4皮質(zhì)，可以借以確認中央后溝，頂間溝，中央后回，頂上、頂下小葉。,大腦中動脈,皮質(zhì)支頂后動脈POSTERIORPARIETALARTERY又稱緣上回動脈SUPERAMARGINALARTERY，通常為雙干型上干的終支，從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，沿大腦外側(cè)溝的后支上行，供應(yīng)緣上回及頂上小葉的下緣皮質(zhì)。角回動脈ANGULARARTERY為單干型的終支動脈，時大腦中動脈皮質(zhì)支終最恒定的一支，從外側(cè)溝總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，沿顳上溝后行，越過角回至頂間溝后部，越過角回時形成一個特征性的大幅度下凹。,大腦中動脈,皮質(zhì)支顳后動脈POSTERIORTEMPORALARTERY從外側(cè)溝下干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝后端淺出，越過顳上回向后，主要供應(yīng)顳上回后部以及顳中回和顳下回后部。顳前動脈ANTERIORTEMPORALARTERY多數(shù)在大腦中動脈主干進入大腦外側(cè)溝以前發(fā)出，繞至顳極及顳葉凸面。供應(yīng)顳極和顳上、中、下回的前部。又稱為顳極動脈TEMPOROPOLARARTERY。,大腦中動脈皮質(zhì)支,眶額動脈,前中央動脈,中央動脈,頂前動脈,頂后動脈,角回動脈,顳后動脈,額升動脈,顳前動脈,大腦中動脈,中央支內(nèi)側(cè)豆紋動脈MEDIALLENTICULISTRIATEARTERY從大腦中動脈起始部算起，在10MM以內(nèi)發(fā)出的中央支，稱為內(nèi)側(cè)豆紋動脈。外側(cè)豆紋動脈LATERALLENTICULISTRIATEARTERY從大腦中動脈起始部算起，在10～20MM之間發(fā)出的中央支，走行時稍向內(nèi)行，稱為外側(cè)豆紋動脈。內(nèi)外側(cè)豆紋動脈供應(yīng)范圍主要有殼核、尾狀核、內(nèi)囊前支、內(nèi)囊膝的背外側(cè)和內(nèi)囊后肢的背部區(qū)域。,大腦中動脈中央支,,,,內(nèi)側(cè)豆紋動脈,外側(cè)豆紋動脈,大腦中動脈,臨床大腦中動脈供血范圍廣泛，一旦梗塞會產(chǎn)生廣泛的癥狀。另外因為大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，因此造成血管栓塞的可能性要大于其它血管。,大腦中動脈,大腦中動脈的起始段閉塞對側(cè)偏癱，對側(cè)偏身感覺障礙，對側(cè)同向偏盲，發(fā)生于優(yōu)勢半球可造成失語。（中央前、后回廣泛缺血）大腦中動脈中央支閉塞對側(cè)上下肢同等程度的中樞性癱瘓，多數(shù)沒有偏身感覺障礙和偏盲。（內(nèi)囊上3/5豆紋動脈供血障礙，而內(nèi)囊下2/5，相當于深淺感覺傳導束和視輻射由脈絡(luò)膜前動脈供血正常）大腦中動脈發(fā)出中央支之后的主干閉塞患側(cè)半球外側(cè)面廣泛缺血，偏癱和偏身感覺障礙，其中偏癱以上肢為重，完全性癱，而下肢較輕（支配下肢感覺運動的中央前、后回上1/4為大腦前動脈供血）,大腦中動脈,大腦中動脈皮質(zhì)支某一支閉塞眶額動脈閉塞BROCA失語（額下回后部運動性語言中樞缺血）前中央動脈閉塞對側(cè)面肌及舌肌癱瘓，對側(cè)上肢輕癱（額中回后部、額下回后部，中央前回下3/4皮質(zhì)缺血）中央動脈閉塞常不一定，因中央溝兩岸下3/4皮質(zhì)常有極豐富的側(cè)支吻合，即使出現(xiàn)偏癱和偏身感覺障礙也以頭面部為重。頂前動脈閉塞頭面，上肢為重的對側(cè)偏生感覺障礙，對側(cè)偏身力弱。（中央后回下3/4皮質(zhì)供血障礙）頂后動脈（緣上回動脈）閉塞優(yōu)勢半球表現(xiàn)為運用物件的動作不能，失用。（緣上回，頂上小葉下部供血不足）角回動脈閉塞優(yōu)勢半球表現(xiàn)為失讀，命名性失語。（視覺性語言中樞，角回供血障礙）顳后動脈閉塞優(yōu)勢半球表現(xiàn)為感覺性失語。（聽覺性語言中樞，顳下回后部供血障礙）,大腦中動脈,臨床大腦中動脈的中央支最易發(fā)生出血，其中供應(yīng)殼核的稱為出血動脈，大腦中動脈不參與組成WILLIS環(huán)。,椎－基底動脈及其分支,椎動脈及其分支,椎動脈VERTEBRALARTERY為椎基底動脈的主干動脈，左右各一。椎動脈及其分支與基底動脈及其分支構(gòu)成起椎－基底動脈系，或稱后循環(huán)。始于鎖骨下動脈第一段的上后部，向上穿行于第六頸椎至第一頸椎的橫突孔，繞行寰椎側(cè)塊，穿寰枕后膜及硬腦膜，經(jīng)枕骨大孔入顱。,椎動脈及其分支,,,椎動脈,特點左、右椎動脈約在腦橋下緣處并為一條基底動脈，故通常稱為椎－基底動脈系。椎－基底動脈系供應(yīng)腦的區(qū)域為腦干、小腦、顳葉下面以及枕葉內(nèi)側(cè)面皮質(zhì)。椎動脈全程可以分為四段。自起始部到第六頸椎橫突孔前為第一段，與胸頸部各血管神經(jīng)關(guān)系緊密。第六至第一頸椎橫突孔內(nèi)穿行為第二段，發(fā)出細小分支進入椎管供應(yīng)脊髓，其中位于第五頸椎節(jié)段有一支恒定分支與脊髓前動脈吻合。自第一頸椎橫突孔至寰枕后膜為第三段，位于枕下三角中，與頸外動脈枕支有吻合聯(lián)系。穿寰枕后膜，經(jīng)枕骨大孔入顱，至合并為基地動脈處為第四段。椎動脈在頸部走行直，自從第一頸椎橫突孔穿出起至入顱為止的一段，有一明顯彎曲，考慮與人直立抬頭有關(guān)。椎動脈顱內(nèi)段三處明顯狹窄①穿過硬膜入顱處；②分出脊髓前動脈的上方；③兩者之間。椎動脈造影常飲痙攣失敗考慮與上述狹窄有關(guān)。,椎動脈,由各種因素造成的椎動脈狹窄、閉塞以及血液反流現(xiàn)象，都可以引起椎－基底系供血不全。若造成反流可能出現(xiàn)鎖骨下盜血綜合征。鎖骨下盜血綜合征正常情況下，主動脈及其分支保持一定的壓力梯度，隨分支血管變細壓力遞減，保持壓力差即可保持腦組織的供血。如果某一重要部位像鎖骨下動脈近段或頭臂干發(fā)生閉塞，會出現(xiàn)血液方向逆流，把供應(yīng)腦部的血液供應(yīng)上肢，臨床稱鎖骨下盜血綜合征。四聯(lián)癥（1）椎動脈供血不全，伴上肢缺血癥狀；（2）左右兩臂血壓收縮壓相差至少20MMHG；（3）鎖骨下動脈，椎動脈血管雜音；（4）脈搏延遲。,椎動脈,正常椎動脈造影,椎動脈的重要分支,腦膜支MENINGEALBRANCH可分為兩支，前支供應(yīng)枕骨大孔前的硬膜，后支在后顱窩行于顱骨與硬膜之間，分支供應(yīng)小腦鐮、大腦鐮、小腦幕以及臨近的硬膜。,椎動脈的重要分支,脊髓后動脈POSTERIORAPINALARTERY為椎動脈顱內(nèi)分支中位置較低的一對分支，發(fā)出后繞向頸髓的外側(cè)，分別在脊髓后外側(cè)面，沿外側(cè)溝垂直下行，下行途中有根動脈補充。其上段發(fā)出小的延髓支，供應(yīng)延髓背側(cè)，包括楔束、薄束、楔束核和薄束核。,椎動脈的重要分支,脊髓前動脈ANTERIORAPINALARTERY是椎動脈末端發(fā)出的小分支，，左右各一，發(fā)出后在延髓前面斜向下內(nèi)，約至延髓橄欖下端水平，兩側(cè)脊髓前動脈合在一起，形成一條單干，改名為脊髓前正中動脈，下行過程中根動脈補充。供應(yīng)脊髓前2/3，包括前角、側(cè)角、中央灰質(zhì)等。起始段發(fā)出細小的延髓支，供應(yīng)包括椎體束、內(nèi)側(cè)丘系等結(jié)構(gòu),椎動脈的重要分支,小腦后下動脈POSTERIORINFERIORCEREBELLARARTERIES,PICA椎動脈顱內(nèi)分支中最大的一支，左右各一。出發(fā)點較脊髓前動脈出發(fā)點低，發(fā)出后先彎行向后，繼而在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)合副神經(jīng)背面，上行至延髓上端或至腦橋下緣，轉(zhuǎn)折向下，沿第四腦室下外側(cè)緣，進入小腦溪至小腦后下面。主要供應(yīng)延髓背外側(cè)區(qū)、第四腦室和小腦，包括小腦扁桃以及深部的齒狀核。,小腦后下動脈,VA,PICA,CNXI,CNXII,CNX,CNVII,CNIX,小腦,腦干,小腦后下動脈,小腦下后動脈依行程可以分為五段延髓前段、延髓外側(cè)段、扁桃體延髓段、帶帆扁桃體段和皮質(zhì)段。,小腦后下動脈,延髓前段ANTERIORMEDULLARYSEGMENT從起點至延髓前面和外側(cè)面的分界線為止。延髓外側(cè)段LATERALMEDULLARYSEGMENT從橄欖最粗隆部至舌咽、迷走、副神經(jīng)根起始處。扁桃體延髓段TONSILLOMEDULLARYSEGMENT從副神
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