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簡(jiǎn)介：第十七章奢侈稅與其他各稅稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行1一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）由於現(xiàn)行房屋及土地短期交易之移轉(zhuǎn)稅負(fù)偏低甚或無(wú)稅負(fù)，引發(fā)部分地區(qū)房?jī)r(jià)不合理飆漲，加上部分高額消費(fèi)帶動(dòng)物價(jià)上漲引發(fā)民眾負(fù)面感受，為健全房屋市場(chǎng)、促進(jìn)租稅公平及營(yíng)造優(yōu)質(zhì)租稅環(huán)境，財(cái)政部乃參考美國(guó)、新加坡、南韓及香港之作法，對(duì)不動(dòng)產(chǎn)短期交易、高額消費(fèi)貨物及勞務(wù)，課徵特種貨物及勞務(wù)稅（即俗稱之奢侈稅）。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行2一課稅客體與範(fàn)圍凡在中華民國(guó)境內(nèi)銷售、產(chǎn)製及進(jìn)口特種貨物或銷售特種勞務(wù)，均應(yīng)依本條例規(guī)定課徵特種貨物及勞務(wù)稅。所稱之特種貨物及勞務(wù)，項(xiàng)目如下（特2、3）1房屋、土地銷售坐落於中華民國(guó)境內(nèi)，持有期間在二年以內(nèi)之房屋及其坐落基地或依法得核發(fā)建造執(zhí)照之都市土地及非都市土地之工業(yè)區(qū)土地。（104年1月7日修正公布）2小客車九人座以下之載人汽車且每輛銷售價(jià)格或完稅價(jià)格達(dá)新臺(tái)幣300萬(wàn)元者。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行3一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）遊艇每艘船身全長(zhǎng)達(dá)3048公尺者。飛機(jī)、直昇機(jī)及超輕型載具每架銷售價(jià)格或完稅價(jià)格達(dá)新臺(tái)幣三百萬(wàn)元者。龜殼、玳瑁、珊瑚、象牙、毛皮及其產(chǎn)製品每件銷售價(jià)格或完稅價(jià)格達(dá)新臺(tái)幣五十萬(wàn)元者。不包括非屬野生動(dòng)物保育法規(guī)定之保育類野生動(dòng)物及其產(chǎn)製品。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行4一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）家具每件銷售價(jià)格或完稅價(jià)格達(dá)新臺(tái)幣五十萬(wàn)元者。特種勞務(wù)在中華民國(guó)境內(nèi)使用之入會(huì)權(quán)利，每次銷售價(jià)格達(dá)新臺(tái)幣五十萬(wàn)元。（但屬可退還之保證金性質(zhì)者，不包括之）。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行5一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行6一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）二納稅主體及課稅時(shí)點(diǎn)銷售房屋、土地納稅義務(wù)人為原所有權(quán)人，於銷售時(shí)課徵。（特4I）上述2至7款規(guī)定之特種貨物及特種勞務(wù)，其納稅義務(wù)人及課徵時(shí)點(diǎn)如下產(chǎn)製特種貨物者為產(chǎn)製廠商，於出廠時(shí)課徵。進(jìn)口特種貨物者為收貨人、提貨單或貨物持有人，於進(jìn)口時(shí)課徵。法院及其他機(jī)構(gòu)拍賣或變賣尚未完稅之特種貨物者為拍定人、買受人或承受人，於拍賣或變賣時(shí)課徵。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行7一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）免稅特種貨物因轉(zhuǎn)讓或移作他用而不符免稅規(guī)定者為轉(zhuǎn)讓或移作他用之人或貨物持有人，於轉(zhuǎn)讓或移作他用時(shí)課徵。銷售特種勞務(wù)者為銷售之營(yíng)業(yè)人，於銷售時(shí)課徵。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行8一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）三稅率、稅基及稅額計(jì)算特種貨物及勞務(wù)稅之稅率為百分之十。但銷售第2條第1項(xiàng)第1款規(guī)定之特種貨物（房屋、土地），持有期間在一年以內(nèi)者，稅率為百分之十五。（特7）銷售價(jià)格計(jì)算方式納稅義務(wù)人銷售或產(chǎn)製特種貨物或特種勞務(wù)，其銷售價(jià)格指銷售時(shí)收取之全部代價(jià)，包括在價(jià)額外收取之一切費(fèi)用。但本次銷售之特種貨物及勞務(wù)稅額不在其內(nèi)。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行9一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）前項(xiàng)特種貨物或特種勞務(wù)如係應(yīng)徵貨物稅或營(yíng)業(yè)稅之貨物或勞務(wù)，其銷售價(jià)格應(yīng)加計(jì)貨物稅額及營(yíng)業(yè)稅額在內(nèi)。（特8）銷售價(jià)格稅率＝應(yīng)納特種貨物或勞務(wù)稅額（特11）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行10一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）產(chǎn)製廠商出廠非土地、房屋之特種貨物，當(dāng)月無(wú)銷售價(jià)格者，以該貨物上月或最近月份之銷售價(jià)格為準(zhǔn)；其無(wú)上月或最近月份之銷售價(jià)格者，以類似貨物之銷售價(jià)格計(jì)算之；其為新製貨物或無(wú)類似貨物者，得暫以該貨物之製造成本加計(jì)利潤(rùn)、貨物稅額及營(yíng)業(yè)稅額作為銷售價(jià)格，俟銷售後再按其銷售價(jià)格調(diào)整徵收之。（特9）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行11一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）進(jìn)口特種貨物之完稅價(jià)格，應(yīng)按關(guān)稅完稅價(jià)格加計(jì)進(jìn)口稅後之?dāng)?shù)額計(jì)算之。前項(xiàng)特種貨物如係應(yīng)徵貨物稅或營(yíng)業(yè)稅之貨物，應(yīng)按前項(xiàng)數(shù)額加計(jì)貨物稅額及營(yíng)業(yè)稅額後計(jì)算之。（特10）（關(guān)稅完稅價(jià)格＋進(jìn)口關(guān)稅＋貨物稅或營(yíng)業(yè)稅）10％＝應(yīng)納特種貨物或勞務(wù)稅額（特12）5納稅義務(wù)人以特種貨物或特種勞務(wù)與他人交換貨物、勞務(wù)、特種貨物或特種勞務(wù)者，其銷售價(jià)格應(yīng)以換出或換入之時(shí)價(jià)，從高認(rèn)定。（特細(xì)25）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行12一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）四減免範(fàn)圍非屬特種貨物及勞務(wù)稅課徵之範(fàn)圍（特5）有下列情形之一，免徵特種貨物及勞務(wù)稅所有權(quán)人與其配偶及未成年直系親屬僅有一戶房屋及其坐落基地，辦竣戶籍登記並有自住事實(shí)，且持有期間無(wú)供營(yíng)業(yè)使用或出租者。（10417修正公布）符合前款規(guī)定之所有權(quán)人或其配偶購(gòu)買房屋及其坐落基地，致共持有二戶房地，自完成新房地移轉(zhuǎn)登記之日起算一年內(nèi)出售原房地，或因調(diào)職、非自願(yuàn)離職、或其他非自願(yuàn)性因素出售新房地，且出售後仍符合前款規(guī)定者。13一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行銷售與各級(jí)政府或各級(jí)政府銷售者。經(jīng)核準(zhǔn)不課徵土地增值稅者。依都市計(jì)畫法指定之公共設(shè)施保留地尚未被徵收前移轉(zhuǎn)者。銷售因繼承或受遺贈(zèng)取得者。營(yíng)業(yè)人興建房屋完成後第一次移轉(zhuǎn)者。依強(qiáng)制執(zhí)行法、行政執(zhí)行法或其他法律規(guī)定強(qiáng)制拍賣者。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行14一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）依銀行法第76條（商業(yè)銀行因行使抵押權(quán)或質(zhì)權(quán)而取得之不動(dòng)產(chǎn)或股票，除符合規(guī)定者外，應(yīng)自取得之日起四年內(nèi)處分之）或其他法律規(guī)定處分，或依目的事業(yè)主管機(jī)關(guān)命令處分者。所有權(quán)人以其自住房地拆除改建或與營(yíng)業(yè)人合建分屋銷售者。銷售依都市更新條例以權(quán)利變換方式實(shí)施都市更新分配取得更新後之房屋及其坐落基地者。確屬非短期投機(jī)經(jīng)財(cái)政部核定者。（10417修正公布）本條例修正施行時(shí)，尚未核課或尚未核課確定案件，適用前項(xiàng)第12款規(guī)定。15一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行特種貨物之免稅範(fàn)圍有下列情形之一的特種貨務(wù)，免徵特種貨物及勞務(wù)稅（特6）供作產(chǎn)製另一應(yīng)稅特種貨物者。運(yùn)銷國(guó)外者。參加展覽，於展覽完畢原物復(fù)運(yùn)回廠或出口者。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行16一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）公私立各級(jí)學(xué)校、教育或研究機(jī)關(guān)，依其設(shè)立性質(zhì)專供教育、研究或?qū)嶒?yàn)之用，或?qū)９﹨⒓訃?guó)際比賽及訓(xùn)練之用者。專供研究發(fā)展、公共安全、緊急醫(yī)療救護(hù)、或?yàn)?zāi)難救助之用的小客車。非供自用之飛機(jī)、直昇機(jī)與輕型載具。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行17一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）五稽徵程序產(chǎn)製廠商之申請(qǐng)、變更及註銷登記（特13）產(chǎn)製廠商應(yīng)於開始產(chǎn)製特種貨物前，向工廠所在地主管稽徵機(jī)關(guān)申請(qǐng)?zhí)胤N貨物及勞務(wù)稅廠商登記。產(chǎn)製廠商申請(qǐng)登記之事項(xiàng)有變更，或產(chǎn)製廠商解散或結(jié)束營(yíng)業(yè)時(shí)，應(yīng)於事實(shí)發(fā)生次日起15日內(nèi)，向主管稽徵機(jī)關(guān)申請(qǐng)變更或註銷登記。申請(qǐng)變更登記或註銷登記，應(yīng)於繳清稅款後為之。但因合併、增加資本、營(yíng)業(yè)種類或營(yíng)業(yè)地址變更而申請(qǐng)變更登記者，不在此限。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行18一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）產(chǎn)製廠商停產(chǎn)已滿1年或他遷不明者，主管稽徵機(jī)關(guān)得逕行註銷其登記。但經(jīng)查有欠繳稅額或違章未結(jié)之案件，應(yīng)俟清理結(jié)案後再行註銷。須載明應(yīng)納稅額使用統(tǒng)一發(fā)票之納稅義務(wù)人銷售特種貨物或特種勞務(wù)於超過(guò)本條例第2條所規(guī)定之金額時(shí)，應(yīng)於統(tǒng)一發(fā)票備註欄載明應(yīng)納之特種貨物及勞務(wù)稅額。並應(yīng)依規(guī)定設(shè)置並保存足以正確計(jì)算特種貨物及勞務(wù)稅之帳簿、憑證及會(huì)計(jì)紀(jì)錄。（特14、15）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行19一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）如圖所示，某汽車進(jìn)口商進(jìn)口高級(jí)小客車，並賣給經(jīng)銷商德明股份有限公司，含營(yíng)業(yè)稅銷售價(jià)格為1050萬(wàn)元，需課徵10的特種貨物及勞務(wù)稅，並須於發(fā)票之備註欄註明。（資料來(lái)源財(cái)政部賦稅署網(wǎng)站）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行20一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）納稅申報(bào)（特16、17）納稅義務(wù)人銷售持有期間2年以內(nèi)之房屋、土地，應(yīng)於訂定銷售契約之次日起30日內(nèi)計(jì)算應(yīng)納稅額，自行填具繳款書向公庫(kù)繳納，並填具申報(bào)書，檢附繳納收據(jù)、契約書及其他有關(guān)文件，向其總機(jī)構(gòu)或其他固定營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、戶籍所在地主管稽徵機(jī)關(guān)申報(bào)銷售價(jià)格及應(yīng)納稅額。（外國(guó)人或在中華民國(guó)境內(nèi)無(wú)總機(jī)構(gòu)或其他固定營(yíng)業(yè)場(chǎng)所之外國(guó)法人應(yīng)向不動(dòng)產(chǎn)所在地國(guó)稅局申報(bào)）。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行21一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）產(chǎn)製特種貨物之廠商，應(yīng)於次月十五日以前計(jì)算應(yīng)納稅額，自行填具繳款書向公庫(kù)繳納，並填具申報(bào)書，檢附繳納收據(jù)及其他有關(guān)文件，向主管稽徵機(jī)關(guān)申報(bào)銷售價(jià)格及應(yīng)納稅額。進(jìn)口特種貨物應(yīng)徵之稅額，納稅義務(wù)人應(yīng)向海關(guān)申報(bào)，並由海關(guān)代徵之；其徵收及行政救濟(jì)程序，準(zhǔn)用關(guān)稅法及海關(guān)緝私條例之規(guī)定辦理。法院及其他機(jī)關(guān)（構(gòu)）拍賣或變賣尚未完稅之特種貨物，拍定人、買受人或承受人應(yīng)於提領(lǐng)前向所在地主管稽徵機(jī)關(guān)申報(bào)納稅。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行22一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）將特種貨物轉(zhuǎn)讓或移作他用之人或貨物持有人，應(yīng)於免稅特種貨物轉(zhuǎn)讓或移作他用之次日起30日內(nèi)，向主管稽徵機(jī)關(guān)申報(bào)納稅。營(yíng)業(yè)人當(dāng)月銷售特種勞務(wù)（50萬(wàn)元以上之入會(huì)權(quán)利），應(yīng)於次月十五日以前計(jì)算應(yīng)納稅額，自行填具繳款書向公庫(kù)繳納，並填具申報(bào)書，檢附繳納收據(jù)及其他有關(guān)文件，分別向其總機(jī)構(gòu)或其他固定營(yíng)業(yè)場(chǎng)所所在地主管稽徵機(jī)關(guān)申報(bào)銷售價(jià)格及應(yīng)納稅額。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行23一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）註特種貨物及勞務(wù)稅為國(guó)稅，採(cǎi)誠(chéng)實(shí)申報(bào)制，由納稅義務(wù)人自行向各地區(qū)國(guó)稅局申報(bào)繳納，無(wú)須拿到國(guó)稅局核發(fā)之證明書，可直接向地政機(jī)關(guān)辦理移轉(zhuǎn)登記。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行24一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）未依規(guī)定申報(bào)之核定與補(bǔ)徵（特18）銷售特種貨物（含房地）或勞務(wù)之納稅義務(wù)人（係指3之1、4、5、6等情況）於屆規(guī)定申報(bào)期限而未申報(bào)或申報(bào)之銷售價(jià)格較時(shí)價(jià)偏低而無(wú)正當(dāng)理由者，主管稽徵機(jī)關(guān)得依時(shí)價(jià)或查得資料，核定其銷售價(jià)格及應(yīng)納稅額並補(bǔ)徵之。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行25一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）營(yíng)業(yè)人銷售房屋、土地，有下列情形之一者，主管稽徵機(jī)關(guān)得依查得資料，核定其銷售價(jià)格及應(yīng)納稅額並補(bǔ)徵之未設(shè)立帳簿、帳簿屆規(guī)定期限未記載且經(jīng)通知補(bǔ)記載仍未記載、遺失帳簿憑證、拒絕稽徵機(jī)關(guān)調(diào)閱帳簿憑證或於帳簿為虛偽不實(shí)之記載。未依加值型及非加值型營(yíng)業(yè)稅法規(guī)定辦妥營(yíng)業(yè)登記，即行開始營(yíng)業(yè)，或已申請(qǐng)歇業(yè)仍繼續(xù)營(yíng)業(yè)，而未依規(guī)定申報(bào)銷售價(jià)格。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行26一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）產(chǎn)製廠商屆未於次月十五日前申報(bào)者，主管稽徵機(jī)關(guān)應(yīng)通知於3日內(nèi)繳稅補(bǔ)辦申報(bào)；屆期仍未辦理者，主管稽徵機(jī)關(guān)得依查得資料，核定其銷售價(jià)格及應(yīng)納稅額並補(bǔ)徵之。產(chǎn)製廠商申報(bào)之銷售價(jià)格較時(shí)價(jià)偏低而無(wú)正當(dāng)理由者，主管稽徵機(jī)關(guān)得依時(shí)價(jià)或查得資料，核定其銷售價(jià)格及應(yīng)納稅額並補(bǔ)徵之。依上述規(guī)定核定補(bǔ)徵之稅款，應(yīng)由主管稽徵機(jī)關(guān)填發(fā)繳款書通知繳納，納稅義務(wù)人應(yīng)於繳款書送達(dá)之次日起15日內(nèi)向公庫(kù)繳納之。（特19）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行27一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）六罰則一產(chǎn)製廠商未依第13條規(guī)定辦理登記、變更及註銷登記，主管稽徵機(jī)關(guān)應(yīng)通知限期補(bǔ)辦或改正；屆期未補(bǔ)辦或改正者，處新臺(tái)幣1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下之罰鍰。二納稅義務(wù)人逾期繳納稅款，應(yīng)自繳納期限屆滿之次日起，每逾2日按滯納之金額加徵百分之一滯納金；逾30日仍未繳納者，移送強(qiáng)制執(zhí)行。前項(xiàng)應(yīng)納稅款應(yīng)自滯納期限屆滿之次日起，至納稅義務(wù)人自動(dòng)繳納或移送執(zhí)行徵收繳納之日止，就其應(yīng)納稅款之金額，依各年度一月一日郵政定期儲(chǔ)金1年期固定利率按日計(jì)算利息，一併徵收。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行28一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）三納稅義務(wù)人銷售房屋、土地而有短報(bào)、漏報(bào)或未依規(guī)定申報(bào)銷售之情事，除補(bǔ)徵稅款外，按所漏稅額處3倍以下罰鍰。利用他人名義銷售房屋、土地，除補(bǔ)徵稅款外，按所漏稅額處3倍以下罰鍰。（特22）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行29一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）四產(chǎn)製或進(jìn)口應(yīng)稅之特種貨物，其納稅義務(wù)人有下列逃漏特種貨物及勞務(wù)稅情形之一者，除補(bǔ)徵稅款外，按所漏稅額處3倍以下罰鍰（特23）未依第13條規(guī)定辦理登記，擅自產(chǎn)製應(yīng)稅特種貨物出廠。免稅特種貨物未經(jīng)補(bǔ)稅，擅自銷售或移作他用。短報(bào)或漏報(bào)銷售價(jià)格、完稅價(jià)格或數(shù)量。進(jìn)口之特種貨物未依規(guī)定申報(bào)。其他逃漏稅事實(shí)。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行30一特種貨物及勞務(wù)稅條例（奢侈稅）一意義對(duì)賣出有價(jià)證券的行為，按買賣成交價(jià)額所課徵的一種間接稅。證券交易所得稅對(duì)出售證券之增益所課徵之一種所得稅。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行31二、證券交易稅二納稅義務(wù)人出售有價(jià)證券的人※代徵人1證券交易稅由代徵人於每次買賣交割之當(dāng)日，按規(guī)定稅率代徵，並於代徵之次日，填具繳款書向國(guó)庫(kù)繳納之。證券自營(yíng)商自行出賣其所持有之有價(jià)證券，其證券交易稅由該證券自營(yíng)商於每次買賣交割之次日，填具繳款書向國(guó)庫(kù)繳納之，不適用前項(xiàng)代徵人之規(guī)定。（證3，99年12月29日修正公布）32二、證券交易稅稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行2代徵人包括（證4，99年12月29日修正公布）（1）有價(jià)證券如係經(jīng)由證券承銷商出賣其所承銷之有價(jià)證券者，其代徵人為證券承銷商。（2）有價(jià)證券如係經(jīng)由證券經(jīng)紀(jì)商受客戶委託出賣者，其代徵人為證券經(jīng)紀(jì)商。（3）有價(jià)證券如係由持有人直接出讓與受讓人者，其代徵人為受讓證券人；經(jīng)法院拍賣者，以拍定人為受讓證券人。3按代徵稅額給予千分之一獎(jiǎng)金，每年以新臺(tái)幣2400萬(wàn)為限。33二、證券交易稅稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行三課稅範(fàn)圍凡買賣有價(jià)證券除各級(jí)政府發(fā)行之債券外，悉依法徵收證券交易稅。有價(jià)證券包括各級(jí)政府發(fā)行之債券、公司發(fā)行之股票、公司債及經(jīng)政府核準(zhǔn)得公開募銷之其他有價(jià)證券。四稅率1按每次買賣證券成交價(jià)格課徵千分之三。2公司債及其他經(jīng)政府核準(zhǔn)之有價(jià)證券千分之一。3為活絡(luò)債券市場(chǎng)，協(xié)助企業(yè)籌資及促進(jìn)資本市場(chǎng)之發(fā)展，自中華民國(guó)99年1月1日起七年內(nèi)暫停徵公司債及金融債券之證券交易稅。98年12月30日增訂第2條之1）稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著34二、證券交易稅新陸書局股份有限公司發(fā)行五免稅1買賣各級(jí)政府有價(jià)證券。2公司因創(chuàng)立或增資而發(fā)行新股票或經(jīng)主管官署核準(zhǔn)而募集之公司債。但轉(zhuǎn)讓時(shí)，要課稅。3因繼承或贈(zèng)與而取得之證券。4以證券向銀行辦理抵押借款時(shí)。5法院沒入有價(jià)證券時(shí)，但出售時(shí)，仍應(yīng)依法課稅。6綜所稅納稅義務(wù)人利用他人名義分散股利所得，經(jīng)查獲，補(bǔ)稅送罰確定後，將股票改回自己的名義、免徵。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行35二、證券交易稅六代徵人之獎(jiǎng)懲1代徵人依照法定程序及期限完成代徵義務(wù)者，由該主管稽徵機(jī)關(guān)按其代徵稅額給予1之獎(jiǎng)金，但每一代徵人每年以新臺(tái)幣2400萬(wàn)元為限。2代徵人及證券自營(yíng)商不依規(guī)定，向該管稽徵機(jī)關(guān)填報(bào)證券成交清單或所填報(bào)事項(xiàng)有虛偽不實(shí)之情事者，處以新臺(tái)幣1500元以上3000元以下之怠報(bào)金。（證9，99年12月29日修正公布）3代徵人不履行代徵義務(wù)或代徵稅額有短徵、漏徵情形者，除責(zé)令其賠繳並由該管稽徵機(jī)關(guān)先行發(fā)單補(bǔ)徵外，另處以應(yīng)代徵未代徵之應(yīng)納稅額一倍至十倍之罰鍰。（證9之1，99年12月29日修正公布）36二、證券交易稅稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行4證券自營(yíng)商違反第3條規(guī)定，未繳納應(yīng)納稅額或有短繳、漏繳應(yīng)納稅額情形者，除補(bǔ)徵稅款外，按所漏稅額處一倍至十倍罰鍰。（證9之2，99年12月29日增訂）5有價(jià)證券買賣人違反本條例規(guī)定，以詐欺或其他不正當(dāng)行為逃避稅負(fù)者，各處以應(yīng)納稅額二十倍之罰鍰。代徵人有前項(xiàng)同一行為者，加倍處以罰鍰。（證10）6代徵人或證券自營(yíng)商未依照規(guī)定期限繳納稅款者，每逾2日按滯納數(shù)額加徵百分之一滯納金；其逾期30日仍未繳納者，應(yīng)移送強(qiáng)制執(zhí)行。（證11，99年12月29日修正公布，不依侵佔(zhàn)公款論。）37二、證券交易稅稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行三、期貨交易稅稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行38四、使用牌照稅一納稅義務(wù)人交通工具所有人或使用人二課徵範(fàn)圍1凡使用公共水陸道路之交通工具，無(wú)論公用、私用或軍用，除依照其他有關(guān)法律領(lǐng)用證照並繳納規(guī)費(fèi)外，交通工具所有人或使用人應(yīng)向所在地主管稽徵機(jī)關(guān)請(qǐng)領(lǐng)使用牌照，繳納使用牌照稅。目前僅對(duì)下列四種機(jī)動(dòng)車輛及船舶課徵1乘人大客車2小客車包含自用及營(yíng)業(yè)用3載貨汽車4機(jī)器腳踏車（150CC以下稅額為0）39稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行四、使用牌照稅二課徵範(fàn)圍2直轄市及縣（市）政府於101年1月6日生效日起算六年內(nèi)，得對(duì)完全以電能為動(dòng)力之電動(dòng)汽車免徵使用牌照稅，並報(bào)財(cái)政部備查。（104年1月16日三讀通過(guò)）40稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行三稅率1機(jī)動(dòng)車輛按車輛種類及車輛汽缸排氣量為標(biāo)準(zhǔn)累進(jìn)課稅。2船舶按營(yíng)業(yè)、非營(yíng)業(yè)用課徵不同之稅額，並按噸數(shù)累進(jìn)課稅如下1總噸位在5噸以上者，營(yíng)業(yè)用每艘全年16380元，非營(yíng)業(yè)用每艘全年40320元；2未滿5噸者，營(yíng)業(yè)用每艘9900元，非營(yíng)業(yè)用每艘全年17550元。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行41四、使用牌照稅四免稅範(fàn)圍下列交通工具，免徵使用牌照稅一、屬於軍隊(duì)裝備編制內(nèi)之交通工具。二、在設(shè)有海關(guān)地方行駛，已經(jīng)海關(guān)徵收助航服務(wù)費(fèi)之輪船。三、專供公共安全使用，而有固定特殊設(shè)備及特殊標(biāo)幟之交通工具如警備車、偵查勘驗(yàn)用車、追捕提解人犯車、消防車、工程救險(xiǎn)車及海難救險(xiǎn)船等。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行42四、使用牌照稅四、衛(wèi)生機(jī)關(guān)及公共團(tuán)體設(shè)立之醫(yī)院，專供衛(wèi)生使用而有固定特殊設(shè)備及特殊標(biāo)幟之交通工具如救護(hù)車、診療車、灑水車、水肥車、垃圾車等。五、凡享有外交待遇機(jī)構(gòu)及人員之交通工具，經(jīng)外交部核定並由交通管理機(jī)關(guān)發(fā)給專用牌照者。六、專供運(yùn)送電信郵件使用，有固定特殊設(shè)備或特殊標(biāo)幟之交通工具。七、專供教育文化之宣傳巡迴使用之交通工具，而有固定特殊設(shè)備及特殊標(biāo)幟者。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行43四、使用牌照稅八、專供持有身心障礙手冊(cè)，並領(lǐng)有駕駛執(zhí)照者使用之交通工具，每人以一輛為限。但因身心障礙情況，致無(wú)駕駛執(zhí)照者，每戶以一輛為限。九、專供已立案之社會(huì)福利團(tuán)體和機(jī)構(gòu)使用，並經(jīng)各地社政機(jī)關(guān)證明者，每一團(tuán)體和機(jī)構(gòu)以三輛為限。十、經(jīng)交通管理機(jī)關(guān)核準(zhǔn)之公路汽車客運(yùn)業(yè)及市區(qū)汽車客運(yùn)業(yè)，專供大眾運(yùn)輸使用之公共汽車。十一、離島建設(shè)條例適用地區(qū)之交通工具在該地區(qū)領(lǐng)照使用者。但小客車引擎總排氣量超過(guò)二四00CC者，不在此限。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行44四、使用牌照稅五徵與繳1汽車每年徵收一次，但營(yíng)業(yè)用車輛得分二期徵收。機(jī)器腳踏車及其他交通工具每年徵收一次。2每年徵收一次者，於換照時(shí)一次徵收，於每年41430徵收。但營(yíng)業(yè)用車輛按應(yīng)納稅額於每年41430及1011031分二次徵收。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行45四、使用牌照稅罰則交通工具所有人或使用人未於繳款書所載繳納期間內(nèi)繳清應(yīng)納稅款者，每逾二日按滯納數(shù)額加徵1滯納金，逾三十日仍未繳納者，移送法院強(qiáng)制執(zhí)行。（使25）逾期未完稅之交通工具，在滯納期滿後使用公共水陸道路經(jīng)查獲者，除責(zé)令補(bǔ)稅外，處以應(yīng)納稅額一倍之罰鍰，免再依第25條規(guī)定加徵滯納金。報(bào)停、繳銷或註銷牌照之交通工具使用公共水陸道路經(jīng)查獲者，除責(zé)令補(bǔ)稅外，處以應(yīng)納稅額二倍之罰鍰。（使28）46四、使用牌照稅稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行違反本法第11條規(guī)定（領(lǐng)用臨時(shí)牌照期限為15天），經(jīng)查獲之交通工具，主管稽徵機(jī)關(guān)應(yīng)責(zé)令補(bǔ)稅領(lǐng)照，並處以應(yīng)納稅額一倍之罰鍰。（使29）違反第12條規(guī)定，新購(gòu)未領(lǐng)牌照之交通工具，使用公共水陸道路經(jīng)查獲者，除責(zé)令補(bǔ)稅外，並處以應(yīng)納稅額一倍之罰鍰。（使30）交通工具使用牌照有轉(zhuǎn)賣、移用者，處以應(yīng)納稅額二倍之罰鍰。但最高不得超過(guò)新臺(tái)幣15萬(wàn)元。98年12月30日修正公布，增訂行為罰裁罰上限金額，明定最高處罰金額為150000元以符合司法院釋字第616號(hào)解釋比例原則之意旨，並保護(hù)納稅義務(wù)人權(quán)利。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著47四、使用牌照稅新陸書局股份有限公司發(fā)行五、娛樂稅一納稅義務(wù)人出價(jià)娛樂的人。代徵人娛樂場(chǎng)所，娛樂設(shè)施或娛樂活動(dòng)之提供人或舉辦人稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著48新陸書局股份有限公司發(fā)行五、娛樂稅二課稅範(fàn)圍與徵收率就下列娛樂場(chǎng)所、娛樂設(shè)施及娛樂活動(dòng)所收票價(jià)或收費(fèi)額徵之電影。最高不得超過(guò)60％，本國(guó)片最高不得超過(guò)30％職業(yè)性各種表演及夜總會(huì)之各種表演。最高不得超過(guò)30％）各種競(jìng)技比賽。最高不得超過(guò)10％）戲劇、音樂演奏及非職業(yè)性歌唱、舞蹈等表演。最高不得超過(guò)5％）舞廳或舞場(chǎng)。（最高不得超過(guò)100％）高爾夫球場(chǎng)最高不得超過(guò)20％及其他提供娛樂設(shè)施供人娛樂者（最高不得超過(guò)50％）。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著49新陸書局股份有限公司發(fā)行三稅率與減免1僅規(guī)定最高稅率（如上述），省市政府決定實(shí)際徵收率提經(jīng)同級(jí)民意機(jī)關(guān)通過(guò)，報(bào)請(qǐng)或?qū)愚D(zhuǎn)財(cái)政部核備。2減免凡合於下列規(guī)定之一者，免徵娛樂稅教育、文化、公益、慈善機(jī)關(guān)、團(tuán)體，合於民法總則公益社團(tuán)或財(cái)團(tuán)之組織，或依其他關(guān)係法令經(jīng)向主管機(jī)關(guān)登記或立案者，所舉辦之各種娛樂，其全部收入作為本事業(yè)之用者。以全部收入，減除必要開支外，作為救災(zāi)或勞軍用之各種娛樂。機(jī)關(guān)、團(tuán)體、公私事業(yè)或?qū)W校及其他組織，對(duì)內(nèi)舉辦之臨時(shí)性文康活動(dòng)，不以任何方式收取費(fèi)用者。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行50五、娛樂稅四稽徵娛樂稅代徵人每月代徵之稅款，應(yīng)於次月十日前填用自動(dòng)報(bào)繳書繳納。但經(jīng)營(yíng)方式特殊或營(yíng)業(yè)規(guī)模狹小經(jīng)主管稽徵機(jī)關(guān)查定課徵者，由稽徵機(jī)關(guān)填發(fā)繳款書，限於送達(dá)後十日內(nèi)繳納。臨時(shí)舉辦之有價(jià)娛樂活動(dòng)，主管稽徵機(jī)關(guān)應(yīng)每五天核算代徵稅款一次，並填發(fā)繳款書，限於送達(dá)後十日內(nèi)繳納。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行51五、娛樂稅五獎(jiǎng)懲※代徵人依法代徵並如期繳納稅款者給予代徵稅額1％獎(jiǎng)勵(lì)金。代徵人不為代徵短徵、短報(bào)、匿報(bào)娛樂稅者，除追繳外，按應(yīng)納稅額處五倍至十倍罰鍰，並得停止其營(yíng)業(yè)。逾期繳納代徵人逾期繳納代徵稅款者，應(yīng)加徵滯納金。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行52五、娛樂稅六、印花稅一印花稅之特徵1印花稅為憑證稅凡書立並使用之憑證原則上即應(yīng)繳納印花稅，而憑證並不拘形式。2印花稅不強(qiáng)迫書立憑證。3印花稅以憑證是否交付或使用為準(zhǔn)當(dāng)憑證一經(jīng)交付或使用，納稅義務(wù)即已成立，至於憑證內(nèi)容是否業(yè)經(jīng)履行在所不問。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行534印花稅以貼用印花稅票完稅為原則基本上印花稅係以貼用印花稅票完成納稅義務(wù)為其特徵。5印花稅以不退稅為原則印花稅票經(jīng)貼用註銷者不得揭下重用，故如有溢貼亦無(wú)法申請(qǐng)退稅；至於採(cǎi)總繳或繳現(xiàn)方式者，如有溢繳，原則上不辦理退稅，但可申請(qǐng)抵繳。6印花稅以輕稅重罰為原則。稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局股份有限公司發(fā)行54六、印花稅二稅率及納稅義務(wù)人稅務(wù)法規(guī)理論與應(yīng)用楊葉承、宋秀玲編著新陸書局

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簡(jiǎn)介：1第一節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定第二節(jié)心肺功能評(píng)定第三節(jié)認(rèn)知功能評(píng)定第四節(jié)言語(yǔ)評(píng)定第五節(jié)日常生活動(dòng)能力和生存質(zhì)量的評(píng)定第六節(jié)心理評(píng)定第七節(jié)神經(jīng)肌肉電診斷第八節(jié)其他常見問題的評(píng)定目錄第八節(jié)其他常見問題評(píng)定2●疼痛評(píng)定●吞咽障礙評(píng)定●排尿障礙評(píng)定●排便障礙評(píng)定●壓瘡評(píng)定●小結(jié)3內(nèi)容簡(jiǎn)介疼痛評(píng)定定義國(guó)際疼痛研究會(huì)1980年給疼痛下的定義“疼痛是種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的、不暢快的主觀感覺和情感體驗(yàn)”。4疼痛評(píng)定成分疼痛的感覺主觀感受軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)疼痛的反應(yīng)自主內(nèi)臟性反應(yīng)神經(jīng)精神性反應(yīng)5疼痛評(píng)定疼痛的機(jī)制◆神經(jīng)纖維ABETA纖維傳遞外周振動(dòng)壓力觸覺感受器A纖維ADELTA纖維傳遞快速刺痛，劇痛，觸摸感覺C纖維傳遞灼痛，隱痛6疼痛評(píng)定疼痛的機(jī)制◆疼痛閘門學(xué)說(shuō)C纖維傳遞的疼痛刺激可以被其他的疼痛輸入改正這些輸入可以對(duì)進(jìn)入的疼痛形成閘門關(guān)閉的效應(yīng)這些輸入來(lái)自ABETA纖維如摩擦皮膚ADELTA纖維如針刺痛7疼痛評(píng)定疼痛的分類（1）按疼痛的性質(zhì)分類刺痛A纖維傳入灼痛C纖維傳入酸痛A和C類纖維傳入放射痛牽涉痛8疼痛評(píng)定疼痛的分類（2）按疼痛的部位分類軀體性疼痛內(nèi)臟性疼痛9疼痛評(píng)定疼痛的分類（3）按疼痛的持續(xù)時(shí)間分類短暫性疼痛一過(guò)性疼痛。急性疼痛發(fā)病急，持續(xù)時(shí)間短亞急性疼痛介于急性疼痛和慢性疼痛之間慢性疼痛疼痛持續(xù)3個(gè)月以上再發(fā)性疼痛間隔較長(zhǎng)一段時(shí)間后再發(fā)作10疼痛評(píng)定疼痛評(píng)定的目的①準(zhǔn)確判斷疼痛的部位、強(qiáng)度、特性、發(fā)展過(guò)程，明確疼痛的原因②確定疼痛對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活等的影響③為選擇正確的治療方法提供依據(jù)11疼痛評(píng)定疼痛評(píng)定◆視覺模擬評(píng)分法（VERBALANALOGUESCALE，VAS）◆口述描繪評(píng)分法（VERBALRATINGSCALE，VRS）◆數(shù)字評(píng)分法NUMERICALRATINGSCALE，NRS◆麥吉爾疼痛調(diào)查表MCGILLPAINQUESTIONNAIRE，MPQ12疼痛評(píng)定疼痛評(píng)定◆視覺模擬評(píng)分法（VERBALANALOGUESCALE，VAS）13疼痛評(píng)定疼痛評(píng)定◆口述描繪評(píng)分法（VERBALRATINGSCALE，VRS）4級(jí)評(píng)分無(wú)痛，輕度痛，中度痛，嚴(yán)重痛5級(jí)評(píng)分無(wú)痛，輕度痛，中度痛，嚴(yán)重痛，劇烈痛14疼痛評(píng)定疼痛評(píng)定◆數(shù)字評(píng)分法NUMERICALRATINGSCALE，NRS15吞咽障礙評(píng)定定義吞咽（SWALLOWING）是指食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過(guò)程。吞咽障礙（DYSPHAGIA）是一種常見臨床癥狀表現(xiàn)為食物從口腔輸送到胃的過(guò)程發(fā)生障礙。16吞咽障礙評(píng)定吞咽的生理口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期17吞咽障礙評(píng)定吞咽的生理18吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙的分類結(jié)構(gòu)性吞咽障礙吞咽通道的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理改變?nèi)缒[瘤、食管狹窄及氣管切開等神經(jīng)源性吞咽障礙腦神經(jīng)、延髓病變、假性延髓麻痹、錐體外系疾病、肌病等精神性吞咽障礙癔病◆根據(jù)病因分類19吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙的分類口腔期吞咽障礙咽期吞咽障礙食管期吞咽障礙◆根據(jù)發(fā)生吞咽障礙的階段20吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙的臨床表現(xiàn)◆進(jìn)食速度慢、吞咽費(fèi)力、喘鳴、咳嗽、哽噎、食物通過(guò)受阻、鼻腔反流等?！舨l(fā)癥誤吸、誤咽和窒息，甚至吸入性肺炎營(yíng)養(yǎng)不良21吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定的目的明確吞咽障礙的存在找出引起吞咽障礙的原因確定吞咽障礙發(fā)生的階段和程度確定患者的進(jìn)食方式和進(jìn)食內(nèi)容提出合適的康復(fù)護(hù)理方案并制定護(hù)理目標(biāo)22吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆病史采集◆臨床檢查◆實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查23吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆病史采集現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史的采集等24吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆臨床檢查觀察顱神經(jīng)評(píng)定反復(fù)唾液吞咽測(cè)試和吞水試驗(yàn)25吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆臨床檢查觀察①意識(shí)、語(yǔ)言表達(dá)等；②有無(wú)喂飼管道以及喂飼管的類型、部位等；③有無(wú)氣管切開；④患者的營(yíng)養(yǎng)情況；⑤觀察患者的呼吸狀態(tài)。26吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆臨床檢查顱神經(jīng)評(píng)定①三叉神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)②面神經(jīng)味覺評(píng)定、運(yùn)動(dòng)③舌咽、迷走神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)、咽反射④舌下神經(jīng)27吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆臨床檢查反復(fù)唾液吞咽測(cè)試28吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆臨床檢查洼田咽水試驗(yàn)29吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化等（2）視頻熒光造影（VIDEOFLUOSCOPICSWALLOWINGSTUDYVFSS（3）超聲檢查（4）內(nèi)鏡檢查（5）肌電圖檢查30吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查視頻熒光造影（VIDEOFLUOSCOPICSWALLOWINGSTUDYVFSS31吞咽障礙評(píng)定吞咽障礙評(píng)定◆實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查纖維喉鏡檢查32排尿障礙評(píng)定神經(jīng)源性膀胱（NEUROGENICBLADDER）◆調(diào)節(jié)和控制排尿生理活動(dòng)的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變或受損害而引起的膀胱和尿道功能障礙?！艨祻?fù)護(hù)理所針對(duì)的排尿障礙主要是脊髓損傷、腦卒中、顱腦損傷等導(dǎo)致的神經(jīng)源膀胱患者。33排尿障礙評(píng)定34排尿的生理排尿障礙評(píng)定神經(jīng)源性膀胱的分類（1）根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)的檢查結(jié)果分類①逼尿肌過(guò)度活躍性膀胱（痙攣性膀胱）逼尿肌、括約肌協(xié)調(diào)性膀胱逼尿肌、括約肌失調(diào)性膀胱②逼尿肌活動(dòng)不足性膀胱（弛緩性膀胱）35排尿障礙評(píng)定神經(jīng)源性膀胱的分類根據(jù)臨床表現(xiàn)分類尿失禁尿潴留36排尿障礙評(píng)定排尿障礙評(píng)定的目的確定排尿障礙的原因確定排尿障礙的類型了解排尿障礙對(duì)患者的影響及并發(fā)癥選擇合適的膀胱管理方法，制訂科學(xué)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃37排尿障礙評(píng)定排尿障礙評(píng)定◆病史采集◆臨床檢查◆輔助檢查38排尿障礙評(píng)定排尿障礙評(píng)定◆病史采集目前的排尿方式、排尿控制情況、有無(wú)尿意、排尿耗時(shí)、尿液的性狀、有無(wú)并發(fā)癥等患者以往的飲水和排尿習(xí)慣是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎等病史用藥史39排尿障礙評(píng)定排尿障礙評(píng)定◆臨床檢查全身體格檢查血壓；腹部檢查；腎區(qū)；皮膚有無(wú)破損；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查等。簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定膀胱殘余尿的測(cè)定40簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定41簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定◆弛緩性膀胱42◆痙攣性膀胱43簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定排尿障礙評(píng)定排尿障礙評(píng)定◆輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、尿液細(xì)菌培養(yǎng)、血尿素氮、血肌酐等。（2）尿流動(dòng)力學(xué)檢查診斷意義（3）超聲檢查44排便障礙評(píng)定神經(jīng)源性大腸（NEUROGENICBOWEL）◆控制大腸的中樞或周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的排便障礙，如腦、脊髓、周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的排便障礙45排便障礙評(píng)定神經(jīng)源性大腸的分類（1）根據(jù)神經(jīng)損傷部位分類反射性大腸弛緩性大腸46排便障礙評(píng)定神經(jīng)源性大腸的分類（2）根據(jù)臨床表現(xiàn)分類大便失禁便秘47排便障礙評(píng)定排便障礙評(píng)定的目的確定引起排便障礙的原因確定排便障礙的類型了解排尿障礙對(duì)患者的影響及并發(fā)癥以此為依據(jù)，制訂科學(xué)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃48排便障礙評(píng)定排便障礙評(píng)定◆病史采集◆臨床檢查◆輔助檢查49排便障礙評(píng)定排便障礙評(píng)定◆病史采集患病經(jīng)過(guò)及目前的排便情況，包括排便前感覺、排便方式、排便次數(shù)、每次排便量、排便耗時(shí)、排便的控制能力等患者患病前的排便習(xí)慣以及飲食習(xí)慣50排便障礙評(píng)定排便障礙評(píng)定◆臨床檢查肛門直腸指檢糞便嵌塞、球海綿體反射、肛門張力、肛門反射、肛門自主收縮等。肛門自制功能實(shí)驗(yàn)便秘評(píng)分患者的自我觀察日記51排便障礙評(píng)定排便障礙評(píng)定◆輔助檢查肛腸測(cè)壓排糞造影纖維結(jié)腸鏡等52壓瘡評(píng)定定義壓瘡（PRESSURESE）是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。53壓瘡評(píng)定壓瘡發(fā)生的原因壓力因素垂直壓力，摩擦力，剪切力運(yùn)動(dòng)皮膚受潮濕或排泄物的刺激營(yíng)養(yǎng)狀況年齡54壓瘡評(píng)定壓瘡的好發(fā)部位55壓瘡評(píng)定壓瘡的分級(jí)◆美國(guó)壓瘡協(xié)會(huì)的壓瘡分級(jí)法◆SHEA分級(jí)◆美國(guó)芝加哥脊髓損傷中心提出的YARKONYKIRK分級(jí)565758壓瘡評(píng)定壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估◆BRADEN評(píng)分法◆NTON評(píng)分法59

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簡(jiǎn)介：婦科其他疾病病人的護(hù)理子宮內(nèi)膜異位癥鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院何俐復(fù)習(xí)舊課1子宮內(nèi)膜的組成。2子宮內(nèi)膜的周期性變化。教學(xué)目標(biāo)1熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的定義、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理。2了解子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制、病理。3熟悉子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)。了解子宮腺肌病的定義、病因、病理、治療要點(diǎn)、護(hù)理。第一節(jié)疾病概要一、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥。子宮腺肌病子宮內(nèi)膜出現(xiàn)和生長(zhǎng)在子宮肌層。常見異位部位多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮陷凹、乙狀結(jié)腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以卵巢最多見，占80％左右。多見于25～45歲婦女。罕見部位臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結(jié)，甚至手、臂、大腿處。1子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)經(jīng)期時(shí)經(jīng)血中所含內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長(zhǎng)和蔓延。病因2體腔上皮化生學(xué)說(shuō)卵巢生發(fā)上皮盆腔腹膜（同源于胚胎期體腔上皮）經(jīng)血、炎癥卵巢激素刺激衍化為子宮內(nèi)膜組織子宮內(nèi)膜異位癥3淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)肺、手或大腿的皮膚。4免疫學(xué)說(shuō)血清中IGG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體及補(bǔ)體C3增加。免疫功能異常血中單核細(xì)胞功能改變不能控制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的異位種植和生長(zhǎng)腹腔液巨噬細(xì)胞細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞毒作用（自然殺傷細(xì)胞）NK細(xì)胞不能破壞和清除腹腔內(nèi)殘留子宮內(nèi)膜細(xì)胞子宮腺肌病主要原因?yàn)榉置鋾r(shí)損傷子宮壁。1巨檢（1）卵巢80累積。異位在卵巢的子宮內(nèi)膜受卵巢激素的影響，發(fā)生周期性脫落、出血而形成大小不等的潴留囊腫，內(nèi)含陳舊性血液，狀似巧克力，稱巧克力囊腫。病理（2）宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。（3）宮頸較少見。（4）輸卵管管壁漿膜層見紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。（5）腹膜腹腔鏡檢查見色素沉著。2鏡下特點(diǎn)在病灶中見子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)出血。紅細(xì)胞、或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。子宮腺肌病病理1彌漫型子宮內(nèi)膜在肌層中彌漫型浸潤(rùn)生長(zhǎng)，刺激平滑肌組織與纖維組織增生，使子宮均勻性增大，質(zhì)硬，且多累及后壁，故后壁常較前壁厚。2局限型侵入子宮肌層的內(nèi)膜呈局灶浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使局部肌纖維束增生而形成結(jié)節(jié)，稱子宮腺肌瘤。在結(jié)節(jié)內(nèi)有陳舊性出血灶。臨床表現(xiàn)1癥狀（1）痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重為典型癥狀。常于月經(jīng)來(lái)潮前1～2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕。（2）不孕因卵巢周圍廣泛粘連、輸卵管閉鎖。（3）月經(jīng)失調(diào)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血。（4）其他癥狀排便困難、尿頻、尿急或咯血等。臨床癥狀15％30％月經(jīng)失調(diào)約80％痛經(jīng)40％不孕30％性交痛其他癥狀腹痛腹瀉便秘便血尿痛尿頻血尿病變部位周期性疼痛出血腫塊增大急腹癥癥狀巧克力囊腫破裂臨床表現(xiàn)巨大卵巢異位囊腫可在腹部捫及包塊。囊腫破裂可出現(xiàn)腹膜刺激征。子宮后位、固定，子宮后壁觸及痛性結(jié)節(jié)。子宮腺肌病子宮均勻性增大，呈球形，質(zhì)硬。若為腺肌瘤，則呈結(jié)節(jié)樣凸起。經(jīng)期子宮增大、變軟且有壓痛。體征輔助檢查1B超檢查確定卵巢異位囊腫的位置、大小和形狀。2CA125值增高3腹腔鏡檢查對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢、臨床分期。4病理檢查病灶鏡檢可見子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體、內(nèi)膜間質(zhì)子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)注意與卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮腺肌病相區(qū)別。治療要點(diǎn)1期待療法適用于病變輕、無(wú)癥狀或癥狀輕微者，每數(shù)月隨訪一次。2藥物治療首選達(dá)（丹）那唑。3手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)。4藥物與手術(shù)聯(lián)合治療5其他特殊治療給予氯米芬。二、女性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常常見類型處女膜閉鎖、陰道橫隔、陰道縱隔、陰道閉鎖、宮頸閉鎖、無(wú)子宮、無(wú)陰道、單角子宮、雙角子宮、始基子宮、雙子宮、鞍狀子宮、縱隔子宮和輸卵管發(fā)育異常等。處女膜閉鎖（一）臨床表現(xiàn)1癥狀青春期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，有周期性下腹痛，伴肛門墜脹，伴尿頻、尿潴留。2體征處女膜呈紫藍(lán)色向外膨出，無(wú)陰道開口。（二）輔助檢查B超檢查見陰道及子宮內(nèi)有大量液性暗區(qū)。（三）治療要點(diǎn)作“X”形切開，引流積血，用30腸線間段縫合。三、子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外。子宮脫垂常伴有陰道前后壁膨出。（一）病因1產(chǎn)傷宮口未開全時(shí)產(chǎn)婦即向下屏氣用力，盆底組織損傷未能及時(shí)修補(bǔ)，產(chǎn)婦產(chǎn)后過(guò)早從事體力勞動(dòng)。2長(zhǎng)期腹壓增加長(zhǎng)期咳嗽、便秘、久站和久蹲。3盆底組織發(fā)育不良或退行性變偶見于未產(chǎn)婦，絕經(jīng)婦女盆底組織萎縮退化。（二）臨床分度I度輕型子宮頸距處女膜緣的距離少于4CM。重型子宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超過(guò)。II度輕型子宮頸已脫出于陰道口外，但宮體尚在陰道內(nèi)。重型子宮頸及部分宮體脫出于陰道口外。III度宮頸及宮體全部脫出于陰道口外。（三）臨床表現(xiàn)1癥狀（1）腫物自陰道脫出是II度以上子宮脫垂患者的主要癥狀。（2）下墜感及腰骶部酸痛（3）大小便異常癥狀（4）陰道分泌物增多（三）臨床表現(xiàn)2體征婦科檢查時(shí)，病人屏氣增加腹壓可見子宮脫出，并伴有膀胱、直腸膨出。（四）治療要點(diǎn)1支持療法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)安排休息和工作。2非手術(shù)治療使用子宮托。3手術(shù)治療陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)加主韌帶縮短術(shù)及宮頸部分切除術(shù)（曼徹斯特氏手術(shù)）；經(jīng)陰道子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；陰道縱隔成形術(shù)；腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)。四、生殖道瘺尿瘺是指生殖道與泌尿道之間有異常通道。糞瘺是指生殖道與消化道之間有異常通道。（一）病因1產(chǎn)傷多為難產(chǎn)處理不當(dāng)所致。占90左右。2婦科手術(shù)創(chuàng)傷經(jīng)陰道或經(jīng)腹手術(shù)。3其他膀胱結(jié)核、放射治療、晚期癌腫、局部注射藥物治療子宮脫垂或長(zhǎng)期安放子宮托等。（二）分類膀胱陰道瘺、膀胱宮頸瘺、尿道陰道瘺、膀胱尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺、輸尿管陰道瘺。臨床上以膀胱陰道瘺最多見。（三）臨床表現(xiàn)1癥狀（1）漏尿表現(xiàn)為尿液自陰道不斷流出而不能自主排尿。（2）外陰皮炎外陰部、臀部及大腿內(nèi)側(cè)皮炎。（3）尿路感染病人可有尿頻、尿急、尿痛等。（4）其他癥狀性交困難，月經(jīng)稀少或閉經(jīng)等。2體征外陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)可見皮疹、潰瘍。（四）輔助檢查亞甲藍(lán)試驗(yàn)、靛胭脂試驗(yàn)、膀胱鏡檢查（五）治療要點(diǎn)如結(jié)核、癌腫者應(yīng)積極治療原發(fā)??；由于缺血壞死所致的產(chǎn)后或婦科手術(shù)后7日的漏尿，應(yīng)保留導(dǎo)尿管。經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)治療。第二節(jié)護(hù)理護(hù)理問題一慢性疼痛與異位子宮內(nèi)膜周期性出血、周圍組織粘連有關(guān)。護(hù)理措施1心理護(hù)理熱情關(guān)心患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。2術(shù)前護(hù)理幫助住院手術(shù)的病人了解手術(shù)治療的必要性及擬施手術(shù)方式所造成的結(jié)果，使病人認(rèn)識(shí)手術(shù)是去除疼痛的最有效方法。健康教育1指導(dǎo)病人注意經(jīng)期衛(wèi)生及外陰清潔，保證休息與營(yíng)養(yǎng)。2保守治療的病人，每半年復(fù)查一次，并給予對(duì)癥處理。護(hù)理問題二功能障礙性悲哀與缺乏生育能力、性功能障礙有關(guān)。護(hù)理措施1心理護(hù)理生殖系統(tǒng)發(fā)育異常的女性及父母會(huì)出現(xiàn)恐慌、憂慮。護(hù)士應(yīng)多與病人及家屬溝通交流，讓他們了解有關(guān)知識(shí)，積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2術(shù)前、術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)前清潔外陰并行皮膚準(zhǔn)備，擬行陰道成型術(shù)者行腸道準(zhǔn)備。（2）術(shù)后每日擦洗外陰2次，應(yīng)用消毒會(huì)陰墊。3病人自我護(hù)理教會(huì)病人更換陰道模具的方法，提高自我護(hù)理能力。關(guān)于外陰血腫的治療護(hù)理下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A根據(jù)損傷的不同情況給予不同處理B若表皮無(wú)損傷局部血腫在5CM以下可立即冷敷患處C對(duì)有活動(dòng)性出血者及時(shí)結(jié)扎縫合D血腫挖除術(shù)后即可開始作局部熱敷E24小時(shí)內(nèi)冷敷24小時(shí)后熱敷尿瘺中最常見的類型是A膀胱陰道瘺B輸尿管陰道瘺C尿道陰道瘺D復(fù)雜尿瘺E宮頸陰道瘺先天性無(wú)孔處女膜伴經(jīng)血潴留和急性尿潴留，錯(cuò)誤的處理是A先行導(dǎo)尿術(shù)放出潴留尿液B在局麻下將處女膜行“X”行切開C放出陳舊經(jīng)血，切除多余粘膜D用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗陰道E術(shù)后應(yīng)用抗生素關(guān)于子宮脫垂的病因以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是A與長(zhǎng)期咳嗽、便秘有關(guān)B老年婦女盆腔組織萎縮可發(fā)生子宮脫垂C產(chǎn)后過(guò)早從事重體力勞動(dòng)可引起子宮脫垂D產(chǎn)婦分娩損傷未能及時(shí)修補(bǔ)可致子宮脫垂E不可能發(fā)生于未產(chǎn)婦患者陸某，33歲，孕1產(chǎn)0，12歲來(lái)月經(jīng)，28～30天一次，每次5天，量中等，無(wú)痛經(jīng)。但人工流產(chǎn)后出現(xiàn)痛經(jīng)，且逐漸加重。婦科檢查子宮后傾固定，陰道后穹窿處可見紫褐色結(jié)節(jié)，觸痛明顯。該病人最可能的診斷為A陰道炎B盆腔炎C原發(fā)性痛經(jīng)D功能失調(diào)性子宮出血E子宮內(nèi)膜異位癥患者李女士，49歲，孕3產(chǎn)1，主訴腰骶部酸痛，有下墜感。婦科檢查病人平臥向下屏氣用力，發(fā)現(xiàn)宮頸外口在處女膜邊緣，可回納，診斷其子宮脫垂為AⅠ度輕型BⅠ度重型CⅡ度輕型DⅡ度重型EⅢ度

簡(jiǎn)介：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、萬(wàn)古霉素類第一節(jié)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素ERYTHROMYCIN麥迪霉素MEDECAMYCIN吉他霉素KITASAMYCIN交沙霉素JOSAMYCIN乙酰螺旋霉素ACETYLSPIRAMYCIN阿奇霉素AZITHROMYCIN羅紅霉素ROXITHROMYCIN克拉霉素CLARITHROMYCIN共同特點(diǎn)⒈抗菌作用抗菌譜略廣（與青霉素比），為抑菌藥主要作用于需氧G菌和G￣球菌、厭氧菌以及軍團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體和支原體⒉作用機(jī)制與核蛋白體50S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成⒊耐藥性同類不完全交叉耐藥與內(nèi)酰胺類無(wú)交叉耐藥⒋臨床應(yīng)用呼吸道感染替代、軟組織感染⒌不良反應(yīng)毒性低⒍藥動(dòng)學(xué)◆口服后不耐酸、酯化衍生物可增加其吸收◆在堿性環(huán)境中抗菌活性藥增強(qiáng)，治療尿路感染時(shí)常需堿化尿液?！艚M織中濃度較高，痰、皮下組織及膽汁和前列腺組織中明顯超過(guò)血藥濃度?！舨灰淄高^(guò)血腦屏障◆主要經(jīng)膽汁排泄，可進(jìn)行肝腸循環(huán)。二、常用藥物紅霉素ERYTHROMYCIN代表藥不耐酸、口服需用腸溶片及酯類化合物廣泛分布于組織、體液中難通過(guò)血腦屏障主要經(jīng)肝代謝，膽汁排泄臨床應(yīng)用1）耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染及對(duì)青霉素過(guò)敏的患者2）首選治療軍團(tuán)菌病、空腸彎曲菌腸炎、白喉帶菌者、支原體肺炎及肺炎衣原體所致嬰兒肺炎等。（3）沙眼衣原體結(jié)膜炎。（4）厭氧菌所致的口腔感染不良反應(yīng)（1）局部刺激性（2）肝損害（3）過(guò)敏反應(yīng)麥迪霉素MEDECAMYCIN吉他霉素KITASAMYCIN交沙霉素JOSAMYCIN乙酰螺旋霉素ACETYLSPIRAMYCIN臨床應(yīng)用G菌致呼吸道、軟組織感染替代內(nèi)酰胺類和紅霉素軍團(tuán)菌病新出現(xiàn)的傳染病。1976年首次在美國(guó)費(fèi)城退伍軍人軍團(tuán)會(huì)議上爆發(fā)流行。軍團(tuán)菌主要寄生在中央空調(diào)的冷卻塔和管道系統(tǒng)里，在淋浴噴頭和加濕器中也能檢出。軍團(tuán)菌喜潮濕，在自然界的水中可檢出，但含量較低，不會(huì)致病。軍團(tuán)菌病人對(duì)軍團(tuán)菌普遍易感，一旦吸入就可能感染，特別是老年人、體弱和吸煙者。軍團(tuán)病一年四季可發(fā)，以夏秋季較多，癥狀是乏力、肌肉酸痛、頭痛、高熱、干咳、惡心、嘔吐。可致胸膜炎、肺炎、腎功能損害甚至腎功能衰竭、休克、死亡。軍團(tuán)菌病中央空調(diào)的使用不斷增多，從1987年以來(lái)，北京市有6次以上軍團(tuán)病爆發(fā)，大多發(fā)生在寫字樓和賓館中。發(fā)達(dá)國(guó)家已把對(duì)軍團(tuán)菌的檢測(cè)作為常規(guī)衛(wèi)生檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)中央空調(diào)的冷卻塔和管道系統(tǒng)每年檢測(cè)一次，如細(xì)菌超標(biāo)，及時(shí)消毒清洗。對(duì)流感菌、卡他莫拉菌、淋球菌作用增強(qiáng)對(duì)支原體、衣原體等作用明顯增強(qiáng)耐酸、生物利用度高、血藥濃高、T12延長(zhǎng)新一代大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)克拉霉素CLARITHROMYCIN甲紅霉素對(duì)胃酸穩(wěn)定，口服吸收好。在多種組織的濃度超過(guò)血濃度。T1／2長(zhǎng)6H。原藥及代謝物經(jīng)腎排泄。腎功能不良者注意?？死顾谻LARITHROMYCIN甲紅霉素抗菌活性為本類中最強(qiáng)者。對(duì)金葡菌、化膿性鏈球菌的PAE比紅霉素長(zhǎng)3倍。其代謝產(chǎn)物14羥克拉霉素也有抗菌活性。首過(guò)消除大，生物利用度為55％。不良反應(yīng)發(fā)生率較紅霉素低。阿奇霉素AZITHROMYCIN是15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類?？诜湛?，組織分布廣細(xì)胞內(nèi)濃度高血藥濃度的10100倍T1／2長(zhǎng)68H大部分以原形經(jīng)膽汁由糞便排泄，輕中度肝腎不良者可用。阿奇霉素AZITHROMYCIN抗嗜肺軍團(tuán)菌、嗜血流感桿菌、支原體、衣原體的活性優(yōu)于紅霉素。對(duì)G菌具有更高的抗菌活性。對(duì)肺炎支原體的作用為本類中最強(qiáng)者。胃腸道刺激較紅霉素輕。泰利霉素TELITHROMYCIN是酮內(nèi)酯類KETOLIDES抗生素，為半合成的14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類?？诜樟己茫M織和細(xì)胞穿透力強(qiáng)，主要在肝臟代謝，可經(jīng)膽道和尿道排泄?？咕V同紅霉素，抗菌作用強(qiáng)于阿奇霉素。泰利霉素TELITHROMYCIN其酮內(nèi)酯的結(jié)構(gòu)對(duì)某些細(xì)菌核糖體的結(jié)合力高，為紅霉素的10倍和克拉霉素的6倍。不易被耐藥菌排出胞外，對(duì)許多耐大環(huán)內(nèi)酯類的菌株，包括對(duì)MLS耐藥的菌株，仍然有效。第二節(jié)林可霉素類抗生素林可霉素LINCOMYCIN和克林霉素CLINDAMYCIN抗菌作用抗G菌、厭氧菌，抑菌藥作用機(jī)制與核蛋白體50S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。不與紅霉素合用。臨床用途急慢性敏感菌引起的骨、關(guān)節(jié)感染需、厭氧菌引起的混合感染不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)、偽膜性腸炎含萬(wàn)古霉素CANCOMYCIN去甲萬(wàn)古霉素DEMETHYLCANCOMYCIN替考拉寧TEICOPLANIN抗菌作用抗G菌、厭氧菌，為殺菌藥作用機(jī)制阻礙細(xì)胞壁合成臨床應(yīng)用青霉素過(guò)敏患者或?qū)η嗝顾啬退幍慕鹌暇鷩?yán)重感染不良反應(yīng)毒性較大，嚴(yán)重為聽力損害。第三節(jié)萬(wàn)古霉素類

簡(jiǎn)介：頸椎病（CERVICALSPONDYLOSIS）病因頸椎間盤退行性變損傷先天性頸椎管狹窄頸椎?。–ERVICALSPONDYLOSIS）分類與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)根型約占頸椎病的50～60，系椎間盤向后外側(cè)突出致鉤椎關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)增生、肥大，進(jìn)而刺激或壓迫神經(jīng)根所致脊髓型約占頸椎病的10～15，由后突的髓核、椎體后緣的骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶壓迫或刺激脊髓所致頸椎病分類與發(fā)病機(jī)制椎動(dòng)脈型由頸椎橫突孔增生狹窄、頸椎穩(wěn)定性下降、椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)移位等直接壓迫或刺激椎動(dòng)脈，使椎動(dòng)脈狹窄或痙攣，造成椎基底動(dòng)脈供血不全所致交感神經(jīng)型由頸椎各種結(jié)構(gòu)病變刺激或壓迫頸椎旁的交感神經(jīng)節(jié)后纖維所致臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病癥狀頸痛及頸部僵硬，向肩部及上肢發(fā)射體征頸部肌痙攣，頸肩部有壓痛，頸部和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。上肢牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，壓頭實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性脊髓型頸椎病癥狀手部發(fā)麻，活動(dòng)不靈活，步態(tài)不穩(wěn)體征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓椎動(dòng)脈型頸椎病癥狀眩暈、頭痛、惡心嘔吐、猝倒等一過(guò)性腦或脊髓缺血的表現(xiàn)體征頸部有壓痛，活動(dòng)受限交感神經(jīng)型頸椎病癥狀交感神經(jīng)興奮癥狀，如頭痛、頭暈、惡心心跳加速、血壓升高等。交感神經(jīng)抑制癥狀，如心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降等臨床表現(xiàn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查脊髓型頸椎病者行腦脊液動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)顯示椎管有梗阻現(xiàn)象影像學(xué)檢查X線生理前凸減小、消失或反常，椎間隙狹窄，椎體后緣骨贅形成，椎間孔狹窄CT、MRI可示頸椎間盤突出，頸椎管矢狀徑變小，脊髓受壓處理原則非手術(shù)療法1）頜枕帶牽引脊髓型頸椎病一般不宜做此牽引2）頸托或頸領(lǐng)限制頸椎過(guò)度活動(dòng)3）推拿按摩脊髓型頸椎病一般不宜做此牽引4）理療改善循環(huán)，水腫消退和肌肉松弛5藥物治療處理原則手術(shù)治療保守治療半年無(wú)效或影響正常生活和工作神經(jīng)根性劇烈疼痛，保守治療無(wú)效上肢某些肌肉、尤其手內(nèi)在肌無(wú)力、萎縮，經(jīng)保守治療4～6周后仍有發(fā)展趨勢(shì)適用診斷明確、經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效和反復(fù)發(fā)作，或脊髓型頸椎病壓迫癥狀進(jìn)行性加重者護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況生命體征傷口及引流情況疼痛及康復(fù)情況認(rèn)知狀況常見護(hù)理診斷問題低效性呼吸型態(tài)與頸髓水腫、植骨塊脫落或術(shù)后頸部水腫有關(guān)有受傷害的危險(xiǎn)與肢體無(wú)力及眩暈有關(guān)潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、脊髓神經(jīng)損傷軀體活動(dòng)障礙與頸肩痛及活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理術(shù)前訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練氣管、食管推移訓(xùn)練俯臥位訓(xùn)練安全護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理密切監(jiān)測(cè)生命體征體位護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理術(shù)后出血脊髓神經(jīng)損傷植骨塊脫落功能訓(xùn)練護(hù)理措施健康教育糾正不良姿勢(shì)保持良好睡眠體位選擇合適枕頭避免外傷加強(qiáng)功能鍛煉腰椎間盤突出癥指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一病因椎間盤退行性改變基本病因長(zhǎng)期震動(dòng)過(guò)度負(fù)荷外傷妊娠其他分型據(jù)椎間盤突出的位置分型后外側(cè)突型中央型據(jù)病理變化和CT、MRI所見分型膨隆型突出型脫垂游離型SCHML結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型臨床表現(xiàn)1癥狀1）腰痛最先及最常見的癥狀2）坐骨神經(jīng)痛（SCIATICA）疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)足背或足外側(cè)發(fā)射3）馬尾神經(jīng)受壓綜合征鞍區(qū)感覺遲鈍、大小便和性功能障礙體征1）壓痛相應(yīng)的病變椎體間隙，棘突旁側(cè)1CM有深壓痛、叩痛，并引起下肢放射痛2）脊柱變形和活動(dòng)受限60﹪病人正常生理彎曲消失，腰椎前屈受限最明顯3）直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性4）感覺、肌力和腱反射改變輔助檢查影像學(xué)檢查X線直接反映腰部有無(wú)側(cè)突、椎間隙有無(wú)狹窄CT顯示黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向MRI顯示椎管形態(tài)、神經(jīng)根和脊髓受壓情況處理原則1非手術(shù)治療1）臥床休息臥硬板床，26周至癥狀緩解2）骨盆牽引牽引重量為715KG3）藥物治療止痛、減輕水腫粘連及肌痙攣4）物理治療局部按摩及熱療，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法2手術(shù)治療1）椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)2）椎間盤切除術(shù)3）脊柱融合術(shù)3經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)護(hù)理問題1疼痛與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān)2便秘與馬尾神經(jīng)受壓或長(zhǎng)期臥床有關(guān)3軀體活動(dòng)障礙與椎間盤突出、牽引或手術(shù)有關(guān)4潛在并發(fā)癥腦脊液漏、尿潴留或感染護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史一般資料既往史外傷史家族史身體狀況心理社會(huì)狀況常見護(hù)理診斷問題慢性疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及術(shù)后切開疼痛有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與疼痛、牽引或手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥腦脊液漏、神經(jīng)根粘連等護(hù)理措施1減輕疼痛1）休息急性期絕對(duì)臥硬板床休息2）體位仰臥位，床頭抬高30，屈膝，軸線翻身3）骨盆牽引4）藥物鎮(zhèn)痛5）心理護(hù)理分散注意力2預(yù)防便秘1）排便訓(xùn)練指導(dǎo)床上使用便盆2）飲食和飲水富含膳食纖維但易消化的食物，每天飲水15002000ML3）藥物通便適用嚴(yán)重便秘者4）創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境3功能鍛煉1）緩解肌痙攣對(duì)癥處理，止痛及熱敷2）體位處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位，去枕平臥硬板床3）功能鍛煉四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能練習(xí)，直腿抬高練習(xí)（術(shù)后1D），腰背肌鍛煉（術(shù)后7D），行走訓(xùn)練（防跌倒）護(hù)理措施4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1）監(jiān)測(cè)生命體征，觀察下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況2）體位去枕平臥6H3）傷口引流裝護(hù)理引流瓶位置要低于切口，防扭曲、松動(dòng)、受壓及脫出，特別是翻身時(shí)應(yīng)注意，保持傷中引流通暢，術(shù)后2448小時(shí)可拔管。觀察并記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，判斷有無(wú)腦脊液漏。4）腦脊液漏當(dāng)病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，負(fù)壓引流量為280900L，引流液顏色早期為洗肉樣，后期為淡黃色，并漸普清，且有日增加趨勢(shì)，則提示有腦脊液漏。如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，拔除引流管，俯臥或去枕平臥位；抬高床尾；及時(shí)更換滲濕的敷料，并加壓包扎，讓皮下積聚的腦脊液自行吸收，以減緩腦脊液的漏出。5）泌尿道護(hù)理囑多飲水，保持尿管的通暢，每日行會(huì)陰擦洗6）預(yù)防感染要保持床單位的清潔，注意正確使用大小便器，避免因大小便時(shí)污染傷口，傷口滲血滲液較多時(shí)，給與及時(shí)更換敷料或加蓋棉墊，更換傷口敷料要嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防逆行感染。健康教育指導(dǎo)正確姿勢(shì)保持正確坐、立、行姿變換體位合理應(yīng)用人體力學(xué)原理采取保護(hù)措施加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)佩戴腰圍3～6個(gè)月指導(dǎo)用藥積極參加體育鍛煉出院指導(dǎo)1、出院前教會(huì)病人或家屬遠(yuǎn)途車取側(cè)臥位及上、下車時(shí)避免彎腰動(dòng)作。2、保持心情愉快，注意飲食起居，勞逸結(jié)合，定期門診復(fù)查，有異常及時(shí)就診，出院后帶腰圍半年1年。3、講解腰部再傷的誘發(fā)因素（1）術(shù)后恢復(fù)期不易久坐及腰部不能負(fù)重，以防脊髓再次損傷，（2）工作前未適當(dāng)活動(dòng)腰部，（3）搬物姿勢(shì)不正確，（4）恢復(fù)期過(guò)度勞累，（5）食含粗纖維豐富的食物，防止便秘，以防腰肌勞損。（6）3個(gè)月至半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及彎腰、腰部旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。骨性關(guān)節(jié)炎它是世界上最常見的關(guān)節(jié)病，隨著年齡增大患病率迅速上升。65歲以上人群大多數(shù)（78）受影響。75歲以上人群80受影響。病殘率高。在美國(guó)50歲以上男性中，OA是僅次于缺血性心臟病導(dǎo)致工作能力喪失的第二位原因。膝骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)達(dá)國(guó)家中年以上人群慢性致殘的主要原因。骨性關(guān)節(jié)炎是中老年的常見病、多發(fā)病。其發(fā)病原因是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，或過(guò)度勞損導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨損傷，也可以是常年缺乏鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變和受損。病因1慢性勞損長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，負(fù)重用力，體重過(guò)重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。2肥胖體重的增加和膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的體重下降則可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。3骨密度降低當(dāng)軟骨下骨小梁變薄、變僵硬時(shí)，其承受壓力的耐受性就減少，因此，在骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的幾率就增多。4外傷和力的承受經(jīng)常的膝關(guān)節(jié)損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷。當(dāng)關(guān)節(jié)承受肌力不平衡并加上局部壓力，就會(huì)出現(xiàn)軟骨的退行性變。但是正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)甚至劇烈運(yùn)動(dòng)后是不會(huì)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的。5遺傳因素不同種族的關(guān)節(jié)受累情況是各不相同的，如髖關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎在白種人多見，但有色人種及國(guó)人中少見，性別亦有影響，本病在女性較多見。病因臨床表現(xiàn)1發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。2膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或打軟，疼痛和打軟以蹲起或上下樓梯中比較明顯，腫脹程度與活動(dòng)量有關(guān)。3膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。4關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有彈響、摩擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久可見關(guān)節(jié)畸形，類似“O”型腿或“X”型腿。而且隨著病情加重，這種變形會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。診斷1反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史。2膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)多時(shí)又加重，休息后癥狀緩解。3后期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。4膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。5膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X照片，顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，有時(shí)可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。治療1非手術(shù)治療保守療法包括理療、藥物、注射療法和中醫(yī)中藥治療等。2手術(shù)治療1膝關(guān)節(jié)鏡下探查清理術(shù)此術(shù)是用于診斷治療膝關(guān)節(jié)疾病比較安全實(shí)用的新技術(shù)，使患者痛苦小、并發(fā)癥少，具有恢復(fù)快，療效顯著等特點(diǎn)。2膝關(guān)節(jié)置換人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過(guò)手術(shù)將病損的膝關(guān)節(jié)部分或全部由人工制造的關(guān)節(jié)部件所代替，是將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，植入人工關(guān)節(jié)，使其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面。術(shù)前護(hù)理（一）飲食指導(dǎo)1、患者合并有其他慢性疾病的，對(duì)飲食有一定的限制。2、勸導(dǎo)吸煙者戒煙。3、避免高膽固醇飲食。（二）衛(wèi)生宣教1、針對(duì)各疾病做好知識(shí)宣教，如高血壓病，應(yīng)告訴患者按時(shí)吃降壓藥，定時(shí)測(cè)血壓，避免情緒過(guò)于激動(dòng)等。2、向患者及家屬交代手術(shù)的必要性、危險(xiǎn)性、預(yù)后效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備。（三）功能鍛煉1、術(shù)前要讓患者充分認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性。2、指導(dǎo)患者股四頭肌練習(xí)，直腿抬高練習(xí)，關(guān)節(jié)彎曲及伸直的練習(xí)。術(shù)后護(hù)理一、一般護(hù)理1、加強(qiáng)對(duì)患者的保暖。2、注意觀察麻醉針眼處有無(wú)滲血。3、予腰麻術(shù)后護(hù)理，去枕平臥6小時(shí)，抬高患肢，保持患肢過(guò)伸位。4、回病房后要特別注意加強(qiáng)各種引流管的保護(hù)。二、病情觀察1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，監(jiān)測(cè)患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，以防發(fā)生失血性休克。2、嚴(yán)密觀察傷口敷料有無(wú)滲血情況。3、觀察患肢末梢血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足趾活動(dòng)、皮膚溫度以及足部的感覺，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。三、感染的護(hù)理1、主要包括傷口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染等，以上感染可導(dǎo)致發(fā)熱，因此觀察體溫變化具有決定性作用。2、因膝關(guān)節(jié)局部血運(yùn)差，抗感染力低，因此要注意保持切口敷料清潔、無(wú)污染，如有滲出應(yīng)及時(shí)換藥。3、切口感染多發(fā)生在術(shù)后35天，病人主訴切口疼痛加重或減輕后又加重，伴體溫升高、脈快、白細(xì)胞增多，或局部紅腫、壓痛、有波動(dòng)感。術(shù)后護(hù)理四、引流管的護(hù)理1、保持引流通暢，防止關(guān)節(jié)腔積血和皮下血腫的發(fā)生，對(duì)降低感染率很有幫助。2、觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。3、引流管是否脫出、打折或扭曲變形，引流球是否漏氣漏液，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)更換。4、倒引流液時(shí)計(jì)量準(zhǔn)確，并嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防造成關(guān)節(jié)內(nèi)感染。五、深靜脈血栓的預(yù)防深靜脈血栓是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥。患肢明顯腫脹，靜脈走行有壓痛是下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀和體征。術(shù)后護(hù)理七、康復(fù)護(hù)理1、術(shù)后第一天進(jìn)行適量的股四頭肌收縮、放松練習(xí)和踝泵練習(xí)，對(duì)防止老年患者術(shù)后腓腸肌靜脈叢的靜脈炎和下肢深靜脈血栓形成有著非常重要的意義。2、術(shù)后第二天，拔除負(fù)壓引流管，同時(shí)去除加壓包扎的大棉墊。從術(shù)后第二天拔除引流管后開始使用充氣治療儀，防止血栓形成并促進(jìn)腫脹消退。一直用到術(shù)后兩周止。3、術(shù)后37天可以開始患肢的直腿抬高練習(xí)。4、術(shù)后一周屈膝要達(dá)到90度，關(guān)節(jié)鏡切口可以拆線。5、術(shù)后三周，患者可以根據(jù)自己的恢復(fù)情況增加行走總時(shí)間。6、術(shù)后一個(gè)月，可以參加需要少量行走的工作，或者干一些需要少量行走的家務(wù)。7、術(shù)后兩個(gè)月時(shí)，如果關(guān)節(jié)狀態(tài)良好，可以逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。如果患膝仍有少許腫脹、不適，則術(shù)后3個(gè)月再參加正?；顒?dòng)。術(shù)后護(hù)理膝關(guān)節(jié)半月板損傷膝關(guān)節(jié)半月板損傷指膝部因急、慢性損傷，導(dǎo)致半月軟骨撕裂，從而引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)交鎖等一系列綜合征。本病青年人多見，常發(fā)生在半蹲位工作的礦工、搬運(yùn)工和運(yùn)動(dòng)員等。膝關(guān)節(jié)是由一個(gè)較平坦的脛骨平臺(tái)和兩個(gè)弧形的股骨髁部相連接，它的部位表淺，為人體當(dāng)中關(guān)節(jié)面積最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、杠桿作用最強(qiáng)、負(fù)重最多、最容易損傷的關(guān)節(jié)。解剖生理半月板是膝關(guān)節(jié)的緩沖裝置，分為內(nèi)、外側(cè)半月板。半月板是一種纖維軟骨組織，本身無(wú)血液循環(huán)，所以損傷后修復(fù)能力極差。每側(cè)半月板又分內(nèi)、外兩緣，前、后兩角。一內(nèi)側(cè)半月板較大，呈“C”形，如鐮刀樣，前23窄，后13寬，內(nèi)緣極薄并游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，外緣增厚，與脛骨平臺(tái)邊緣被冠狀韌帶相連，其中部與內(nèi)側(cè)副韌帶緊密相連，以限制其過(guò)度移動(dòng)。其前角附著于前交叉韌帶的前方，脛骨髁間隆突的前面，并有橫韌帶與外側(cè)半月板的前角相連后角附著于后交叉韌帶的前方，脛骨髁間隆突的后面二外側(cè)半月板較小而厚，近“0”形，前后等寬外緣不與外側(cè)副韌帶相連。其前角附著于脛骨髁間隆突之前，后角附著于髁間隆突之間。半月板填充于膝關(guān)節(jié)的股骨髁與脛骨平臺(tái)之間，它增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并可避免周圍軟組織擠入關(guān)節(jié)內(nèi)，還可緩沖震蕩，分泌滑液。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，半月板被股骨髁推擠向前，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，半月板則被推擠向后。膝關(guān)節(jié)半屈曲位時(shí)，膝內(nèi)外翻與扭轉(zhuǎn)活動(dòng)較大，因此臨床上以外側(cè)半月板損傷最多見。病因病機(jī)當(dāng)正常運(yùn)動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)是由股骨髁軟骨面在半月板上面滑動(dòng)或滾動(dòng)來(lái)進(jìn)行屈伸活動(dòng)的。在小腿外翻、外旋或內(nèi)翻、內(nèi)旋時(shí)，半月板上面粘住股骨髁并隨之活動(dòng)，而下面與脛骨平臺(tái)之間的活動(dòng)則增加。在正常情況之下，半月板有一定的移動(dòng)度，可以代償，若此時(shí)膝關(guān)節(jié)由屈曲位突然改為伸直位，由于動(dòng)作突然加上體重的壓力，則可造成半月板卡于股骨髁與脛骨平臺(tái)之間，來(lái)不及移動(dòng)，而導(dǎo)致半月板的破裂。半月板損傷一般可分為邊緣撕裂、縱行撕裂、橫行撕裂、水平撕裂、及前、后角撕裂。由于半月板缺乏血運(yùn)，只在周緣有血循環(huán)，因此除邊緣性撕裂外，一般很難有修復(fù)的可能。破裂的半月板不但失去了其協(xié)助穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用，且還影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，甚至造成關(guān)節(jié)交鎖的癥狀。同時(shí)破裂的半月板與股骨髁、脛骨髁之間長(zhǎng)期磨損，最后將會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)由于急性期局部腫脹、疼痛劇烈，臨床上多難以作出早期的明確診斷。患者多有膝關(guān)節(jié)扭傷史。扭傷時(shí)患者自覺關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂感，隨即發(fā)生疼痛腫脹，活動(dòng)受限，行走跛行。疼痛與壓痛多局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙。腫脹則于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)關(guān)節(jié)腫脹顯著，而慢性期則無(wú)腫脹。損傷時(shí)可出現(xiàn)清脆的關(guān)節(jié)彈響音，轉(zhuǎn)為慢性期后則膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)有彈響音。有交鎖現(xiàn)象，即患者走路時(shí)常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)突然被卡住，既不能伸直又不能屈曲并伴有痠痛感，如將膝關(guān)節(jié)稍微伸屈活動(dòng)，有時(shí)可發(fā)生彈響音，交鎖自解。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多第六章 第三節(jié) 其他致病菌的檢驗(yàn)精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：1慢性疼痛治療方法藥物治療神經(jīng)阻滯（化學(xué)、物理）神經(jīng)刺激療法（脊髓、顱內(nèi)、外周）小針刀療法物理療法（光、電、聲、醫(yī)療體育等）心理治療中醫(yī)、針灸療法微創(chuàng)治療2物理療法PHYSICALTHERAPYPHYSIOTHERAPY人工物理能電、磁、聲、光、熱、力、冷、水等天然因子日光、泥、海水等3直接作用于病變部位；神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)血液循環(huán)，降低神經(jīng)興奮性、改善組織代謝，加速致痛物質(zhì)排泄緩解肌痙攣，去除病因、抗炎、止痛、消腫和恢復(fù)功能。作用機(jī)制物理因子4一、電療法ELECTROTHERAPY根據(jù)電流頻率分為01000HZ低頻電療法1000且≤10萬(wàn)HZ中頻電療法10萬(wàn)HZ高頻電療法常用電療法直流電、靜電和交流電5利用直流電設(shè)計(jì)的儀器進(jìn)行治療疾病的方法。單純直流電刺激電流陽(yáng)極透入藥物（一）直流電療法6（1）離子濃度的改變細(xì)胞膜通透性傳導(dǎo)性離子移動(dòng)使陰極下堿性電解產(chǎn)物積集蛋白質(zhì)不易積集導(dǎo)致細(xì)胞膜疏松、通透性增加。K能抑制膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿含量升高組織興奮性增強(qiáng)，傳導(dǎo)性增加。直流電陰極增加興奮；陽(yáng)極有降低興奮性達(dá)到鎮(zhèn)靜的作用。（2）改善末梢循環(huán)血管擴(kuò)張循環(huán)加快代謝物排泄直流電沿淋巴管和血管擴(kuò)散，同時(shí)作用于感覺神經(jīng)末梢和管壁上感受器，經(jīng)自主神經(jīng)中樞反射到局部，使皮膚或末梢血管擴(kuò)張。電解作用，微量蛋白質(zhì)分解，組織胺及血管活性肽釋放。小動(dòng)脈舒張，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙加寬，血管通透性增高。直流電使血管舒張，促進(jìn)血液循環(huán)，可加速代謝產(chǎn)物排泄，利于促進(jìn)慢性炎癥消散、疼痛減輕。1、作用特點(diǎn)7（3）改善組織營(yíng)養(yǎng)和代謝電解和電滲作用，陰極下蛋白質(zhì)易于分解，水分增加，細(xì)胞膜變疏松，通透性增加，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)物經(jīng)膜交換增快，代謝加強(qiáng)。利于改善局部營(yíng)養(yǎng)，加速代謝產(chǎn)物排泄。（4）導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)器官功能改變直流電不同作用方式，機(jī)體功能狀態(tài)不同，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)臟器官的功能發(fā)生改變。如直流電能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，使組織的血液循環(huán)加強(qiáng)，代謝提高，改善組織營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)用連續(xù)平穩(wěn)的直流電刺激，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)明顯反應(yīng)，通、斷電時(shí)則可引起所支配骨骼肌收縮，肌張力增高，提高其對(duì)外界環(huán)境的反應(yīng)性。82、治療方法（1）全身直流電療法（2）局部直流電療法（3）體腔直流電療法（4）直流電離子導(dǎo)入療法提高療效，綜合直流電和藥物的作用效果。3、治療劑量電流量以作用極墊面積計(jì)算。94、適應(yīng)征（1）末梢神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、關(guān)節(jié)炎、周圍神經(jīng)炎。（2）三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、功能性頭痛、肌肉痛及肌痙攣（3）面神經(jīng)麻痹、周圍神經(jīng)損傷、自主神經(jīng)功能紊亂、手術(shù)后疤痕粘連等。105、禁忌癥及注意事項(xiàng)（1）高熱、惡液質(zhì)、癌腫、急性濕疹、心力衰竭、出血傾向、對(duì)直流電不能耐受者（2）電極板放置皮膚區(qū)域應(yīng)無(wú)破損、襯墊大小，厚度和濕度適中，治療時(shí)電流強(qiáng)度從小逐漸加大，治療結(jié)束時(shí)逐步調(diào)低電流至零位。11低頻低壓脈沖電流療法。頻率較低（低于1000HZ），電流或電壓較小的脈沖電流來(lái)治療疾病的方法中頻脈沖電流療法頻率在100010000HZ之間。刺激電流療法低、中頻電流對(duì)感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)刺激作用。常用的低、中頻脈沖電療法感應(yīng)電療法、間動(dòng)電療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法。（二）低、中頻脈沖電療法12（1）低頻電刺激破壞了細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，引起神經(jīng)肌肉的興奮。（2）改善局部循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收（3）鎮(zhèn)痛作用刺激粗神經(jīng)纖維及5HT、內(nèi)源性嗎啡釋放；血管擴(kuò)張、微循環(huán)改善、加速致痛物質(zhì)排泄、減輕組織水腫。（4）鎮(zhèn)靜作用刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起大腦皮質(zhì)的泛化性抑制，如電催眠療法。1、作用特點(diǎn)13（1）感應(yīng)電療法法拉第電流，電極安置于疼痛或病變部位相應(yīng)的皮膚表面。刺激方法包括單極刺激法、肌群刺激法、神經(jīng)傳導(dǎo)刺激法、活動(dòng)刺激法和穴位刺激法。（2）間動(dòng)電療法直流電和低頻脈沖電流雙重和協(xié)同，電流強(qiáng)度大，可作用于深部，有明顯止痛消腫、松弛緊張肌肉的作用。實(shí)施方法包括痛點(diǎn)治療，神經(jīng)根治療，神經(jīng)干（叢）治療，交感神經(jīng)節(jié)治療和關(guān)節(jié)部位治療。一般陰極置于痛點(diǎn)或病變部位。2、應(yīng)用方法14將振蕩頻率高于100KHZ的交流電稱為高頻電流。人體內(nèi)介質(zhì)在高頻率電場(chǎng)下，離子發(fā)生振動(dòng)，從而使電能轉(zhuǎn)化為熱能，高頻率振蕩電流在一定頻率越高，熱能越大。（三）高頻電療法15共鳴火化電療法中波電療法波長(zhǎng)300100M，頻率13MHZ短波電療法波長(zhǎng)10010M，頻率330MHZ；超短波電療法波長(zhǎng)101M，頻率30300MHZ微波電療法高頻電療法可分為16（1）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響溫?zé)嶙饔脤?duì)感覺神經(jīng)末梢可降低其敏感性，提高痛閾，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。（2）對(duì)周圍血管影響中波電流影響下可使血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，提高新陳代謝，血管通透性增加，細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。（3）對(duì)肌肉組織的影響通過(guò)中度溫?zé)嶙饔?，使橫紋肌、平滑肌的緊張度減低，達(dá)到鎮(zhèn)痛、解痙的作用。1、主要作用17（1）軟組織及骨關(guān)節(jié)疾病關(guān)節(jié)炎、肌炎、肌痛。（2）神經(jīng)痛神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等。（3）內(nèi)臟疾病慢性胃炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、脊髓和周圍神經(jīng)炎等。（4）血管性疾病閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和雷諾病等。2、適應(yīng)證18惡性腫瘤、急性炎癥或化膿性疾病，出血或出血傾向，結(jié)核病，體溫調(diào)節(jié)障礙、感覺障礙和高熱以及有人工起搏器的病人。3、禁忌證19202122利用日光或人工光線紅外線、可見光線、紫外線、激光治療疼痛性疾病的方法。二、光療法23用于醫(yī)療的紅外線光譜分為長(zhǎng)波紅外線和短波紅外線二部分，其波長(zhǎng)分別為15～15微米和15微米～760納米。紅外線透入機(jī)體的深度是005～30毫米，其中長(zhǎng)波部分只能達(dá)到皮膚的表層，短波部分可達(dá)皮下組織。（一）紅外線療法24紅外線的主要生物學(xué)效應(yīng)是熱作用紅外線的熱作用使被照射局部的血管擴(kuò)張，血流加快。局部熱可被血流帶至全身，使全身的血管擴(kuò)張。熱還能促使細(xì)胞的吞噬作用加強(qiáng)、局部代謝旺盛、細(xì)胞的氧化過(guò)程加快和肌張力降低。紅外線照射有明顯的改善局部血液循環(huán)的作用，促進(jìn)局部滲出物的吸收和腫脹的消退?？山档图埩?，緩解肌肉痙攣。止痛、消炎，可消除淺表組織的慢性炎癥。25（1）適應(yīng)證各種軟組織疼痛、神經(jīng)痛及神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、面神經(jīng)麻痹后遺癥等。（2）禁忌證1）惡性腫瘤有出血傾向者、肝硬化、心功能不全、活動(dòng)性肺結(jié)核及高熱病人。2）治療中出現(xiàn)疲乏無(wú)力、睡眠不好及頭暈現(xiàn)象應(yīng)停止治療。26（3）注意事項(xiàng)防止?fàn)C傷、不要直接照射眼部。2728紫外線是一種光化學(xué)輻射線。主要靠人工方法獲得，紫外線透入人體皮膚的深度不超過(guò)001～1毫米。大部分在皮膚角質(zhì)層和棘細(xì)胞層中吸收，使細(xì)胞分子受激呈激發(fā)狀態(tài)，形成化學(xué)性極活潑的自由基，因而產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)如光分解反應(yīng)、光化合反應(yīng)、光聚合作用和光敏作用，故有化學(xué)射線之稱。（二）紫外線療法291、紫外線的治療作用有①殺菌，消炎作用，②止痛作用，③促進(jìn)傷口愈合，④脫敏作用，⑤抗佝僂病，骨軟化癥（促進(jìn)VITD3形成）。302、適應(yīng)證急慢性炎癥、軟組織創(chuàng)傷及疼痛、神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮膚潰瘍、慢性氣管炎、結(jié)核病、凍傷、燙傷、褥瘡等。3、禁忌證活動(dòng)性肺結(jié)核，嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者，甲亢，有出血傾向者。放療后13天內(nèi)不宜做紫外線治療。314、注意事項(xiàng)照射時(shí)患者和工作人員必須帶護(hù)目鏡，戴手套。照射光線應(yīng)垂直投射到治療區(qū)域（不需要照射的地方必須用布巾覆蓋保護(hù)。保持治療室通風(fēng)良好。紅斑反應(yīng)消退第二次照射3233主要特征高度定向性、亮度高、單色性好、相干性好。生物學(xué)效應(yīng)熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、電磁效應(yīng)。（三）激光療法LIZERTHERAPY受激輻射光稱為激光，以各種形式的激光治療某些疾病的方法，稱為激光療法。34激光的治療作用依其能量的大小而不同，低能量的激光主要有抗炎和促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的作用；高能量激光由其對(duì)組織的破壞作用，可用于切割、燒灼或焊接組織。35超激光是直線偏振光近紅外線，波長(zhǎng)6001600NM，輸出功率高達(dá)18MW，透射人體組織5厘米以上。（四）超激光療法361）降低神經(jīng)興奮性，減弱肌肉張力，解除肌肉痙攣，緩解疼痛。2）擴(kuò)張血管，增加血流量，改善局部微循環(huán)，加強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。1、治療作用373）促進(jìn)組織活性物質(zhì)的生成和疼痛物質(zhì)的代謝，消除炎癥。4）調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)淋巴循環(huán)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，增加機(jī)體免疫力。38采用不同型號(hào)的照射鏡和輸出功率、照射時(shí)間和停照時(shí)間，可行穴位照射、局部照射、星狀神經(jīng)節(jié)照射、特殊照射方法（鼻腔、外耳道、口腔等部位的炎癥、潰瘍的治療）。2、照射方法39軟組織疼痛、神經(jīng)痛及神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、術(shù)后神經(jīng)痛，血管性頭痛，緊張性頭痛，椎間盤突出癥、PHN、肩周炎。4、禁忌證心臟起搏器安放病人，孕婦、出血病人、惡性腫瘤、光過(guò)敏者。3、適應(yīng)證40眼、甲狀腺和性腺部位不能照射；根據(jù)病人耐受程度，調(diào)節(jié)輸出功率以免局部皮膚燙傷。5、注意事項(xiàng)4142應(yīng)用超聲波治療疾病的方法稱為超聲波療法。臨床治療常用的超聲波頻率為8001000KHZ，聲強(qiáng)在3WCM2以下。不會(huì)傷害組織。臨床上有一般超聲波治療，超聲波藥物透入療法、超聲霧化吸入療法和超聲波片療法等。三、超聲波療法（ULTRASONECTHERAPY）43（1）鎮(zhèn)痛作用超聲波使神經(jīng)興奮性降低，降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度和提高中樞神經(jīng)的痛閾而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和解除肌肉痙攣?zhàn)饔?。?）抗炎，消腫，促進(jìn)組織再生超聲波直接作用于局部，其聲能轉(zhuǎn)變成熱能的溫?zé)嶙饔?，使局部毛?xì)血管擴(kuò)張，改善循環(huán)，促進(jìn)代謝，從而使局部的炎癥，水腫消散和加速病變組織的修復(fù)。1、治療作用44（3）松解粘連、軟化瘢痕中劑量超聲波可使凝膠軟化成溶膠，因而對(duì)退行性病變的肌肉、肌腱結(jié)締組織起到軟化和松解粘連的作用。2、治療方法直接接觸法、間接接觸法、超聲波藥物透入法。多用直接接觸法。453、適應(yīng)證（1）軟組織及骨關(guān)節(jié)疾病腰痛、坐骨神經(jīng)痛、肌痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎、腱鞘炎、滑囊炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎等。（2）神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛。4、禁忌證惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核、出血傾向、高熱、心衰、靜脈血栓、心臟起搏器、孕婦下腹部禁用。頭部、眼、生殖器部位慎用。4647利用低溫制冷物質(zhì)所產(chǎn)生的低溫治療某些疼痛或疼痛性疾病稱為冷凍療法。常用的致冷源主要是液氮、冰塊或冷水。液氮主要用于深部疼痛，治療較表淺部位疼痛用冰塊或冷水。四、冷凍療法481、治療作用（1）鎮(zhèn)痛解痙局部冷凍可使外周感覺神經(jīng)受到抑制，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，甚至?xí)簳r(shí)失去功能，因而有鎮(zhèn)痛、解痙作用。（2）消腫止血冷凍的刺激和低溫使局部血管改變方向、局部血流量減少，可減少出血和滲出，與防止和減少出血和水腫的作用。493、適應(yīng)證急性軟組織創(chuàng)傷早期，蚊蟲毒蟲咬傷24小時(shí)內(nèi)；皮膚皮下組織炎在早期等。2、治療方法敷貼法浸泡法504、禁忌證有冷過(guò)敏、局部血液循環(huán)障礙、肢體麻痹、局部皮膚感覺障礙。老年人、嬰幼兒、惡液質(zhì)者。51（TRANSCUTANEOUSELELECTRICALNERVESTIMULATIONTENS）采用電脈沖刺激儀，通過(guò)放置于身體相應(yīng)部位皮膚上的雙電極，使低壓電流通過(guò)皮膚對(duì)肌體粗神經(jīng)末梢進(jìn)行溫和刺激以達(dá)到提高痛閾緩解疼痛的一種方法。四、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法52（一）作用機(jī)制根據(jù)疼痛閘門學(xué)說(shuō)理論。TENS刺激興奮粗纖維傳入閘門關(guān)閉緩解疼痛53●在脊髓背角存在一種調(diào)控疼痛的閘門機(jī)制●疼痛的產(chǎn)生取決于因刺激而興奮的傳入神經(jīng)纖維種類和閘門的開放狀態(tài)●粗纖維興奮可激活T細(xì)胞（脊髓背角上行腦傳遞細(xì)胞）及SG細(xì)胞（背角膠質(zhì)細(xì)胞）閘門關(guān)閉，阻礙沖動(dòng)通過(guò)，減弱或消除痛覺●細(xì)纖維興奮抑制SG細(xì)胞，失去對(duì)T細(xì)胞的突觸前抑制作用形成，閘門開放●進(jìn)入閘門前尚可通過(guò)中樞的調(diào)控機(jī)制、下行性控制系統(tǒng)關(guān)閉閘門閘門學(xué)說(shuō)54閘門學(xué)說(shuō)示意圖T551）TENS治療儀2）電極安放根據(jù)神經(jīng)走行、選擇支配疼痛區(qū)域的神經(jīng)末梢、神經(jīng)干和疼痛部位。3）刺激方式和參數(shù)高頻100200赫茲；低頻2赫茲；波寬0102MS刺激時(shí)間2030分鐘刺激強(qiáng)度以病人感覺舒適為準(zhǔn)。（二）治療方法56（三）適應(yīng)證軟組織和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛、周圍神經(jīng)炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、神經(jīng)根病變、周圍血管性疾病、偏頭痛、閉塞性脈管炎、雷諾病。（四）禁忌證急性炎癥、出血傾向、惡性腫瘤治療部位有皮膚感染，人工心臟起搏器安放者。5758一、脊髓刺激術(shù)（SPINALCDSTIMULATIONSCS硬膜外腔放置刺激電極在疼痛的區(qū)域產(chǎn)生麻木異常感覺，阻斷疼痛信息向大腦傳遞–即大腦不能接受到疼痛信號(hào)，緩解疼痛。神經(jīng)刺激療法59（一）作用機(jī)制1、神經(jīng)生理學(xué)脊髓刺激選擇性抑制脊髓功能異常的A過(guò)度興奮。2、神經(jīng)生物學(xué)門控機(jī)制激活；脊髓丘腦通路傳導(dǎo)阻滯；脊髓以上機(jī)制激活；某些神經(jīng)介質(zhì)激活、釋放。3、交感傳出神經(jīng)中樞抑制機(jī)制60神經(jīng)病理性疼痛慢性頑固性腰腿痛背部手術(shù)疼痛綜合征FBSS復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征CRPS周圍缺血性疼痛、難治性心絞痛殘肢痛幻肢痛其他神經(jīng)根性疼痛、蛛網(wǎng)膜炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（二）適應(yīng)證61（三）并發(fā)癥1、神經(jīng)纖維變性。2、電極移位。3、電極久置后，周圍組織水腫，纖維增生包裹電極，使刺激強(qiáng)度變化。62（四）禁忌證1、血液病、膿毒血癥2、CNS或手術(shù)操作部位有感染者。3、硬外腔有病變影響電極放置者4、安裝心臟起搏器者631、治療前評(píng)估心理評(píng)估；疼痛性質(zhì)分析。2、脊髓刺激器安放1測(cè)試臨時(shí)電極、永久電極2）永久電極放置、刺激器安放。（五）操作技術(shù)神經(jīng)病理性疼痛64三條途徑相應(yīng)刺激區(qū)運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)感覺丘腦核導(dǎo)水管腦室周圍灰質(zhì)區(qū)治療慢性頑固性疼痛二、顱內(nèi)刺激術(shù)（INTRACRANIASTIMULATIONICS65神經(jīng)射頻治療（一）射頻治療疼痛的作用機(jī)制射頻交變電流在工作電極尖端產(chǎn)生變化磁場(chǎng)，使得在磁場(chǎng)范圍內(nèi)的質(zhì)點(diǎn)發(fā)生分子摩擦生熱。熱凝變性靶點(diǎn)組織產(chǎn)生蛋白凝固灶）。神經(jīng)變性阻斷疼痛沖動(dòng)的傳遞。66AΔ、CD、CV熱的耐受力差異溫度4560℃易破壞不同神經(jīng)纖維對(duì)熱凝反應(yīng)不同67利用兩種纖維對(duì)溫度耐受性的差異，選擇性毀損痛覺纖維的傳入功能；阻斷疼痛電信號(hào)傳導(dǎo)通路，使之無(wú)法傳入大腦，不能產(chǎn)生疼痛感覺和體驗(yàn)。從而達(dá)到治療疼痛的目的。保留觸覺纖維傳入功能和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能。特點(diǎn)6869連續(xù)射頻可能產(chǎn)生新的神經(jīng)病理性疼痛。射頻熱凝神經(jīng)可阻滯痛覺傳導(dǎo)，對(duì)神經(jīng)也是傷害有無(wú)更好的方法脈沖射頻技術(shù)（PULSEDRADIOFREQUENCY電極溫度不超過(guò)42C，對(duì)神經(jīng)無(wú)破壞。機(jī)制尚不清70慢性、頑固性、疑難性疼痛脊柱原因引起的疼痛（根性壓迫痛、小關(guān)節(jié)疾患）神經(jīng)原因引起的疼痛（三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺痛、適應(yīng)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療的各類疼痛、與交感神經(jīng)有關(guān)的疾患）（三）射頻熱凝治療的適應(yīng)證71晚期癌癥痛（提高病人生命質(zhì)量）手術(shù)失敗疼痛綜合征、自主神經(jīng)異常類疾?。ǘ嗪拱Y）三叉神經(jīng)痛、椎間盤內(nèi)熱凝毀損（盤源性腰痛）。可逆毀損選擇42℃的可逆毀損可以達(dá)到最小的創(chuàng)傷和最小的神經(jīng)炎性反應(yīng)。熱點(diǎn)治療（脈沖射頻）727374外周神經(jīng)射頻PERIPHERALNERVESRF75射頻儀RADIOFREQUENCYEQUIPMENT76影響心臟起搏器正常工作。治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)告知患者，簽署同意書。（四）射頻治療的注意事項(xiàng)77小針刀療法（ACUPOTOMY中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代手術(shù)療法相結(jié)合。小針刀療法78松解組織粘連、消除硬結(jié)條索、減輕組織壓力、改善血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥消退、加快水腫吸收、解除血管神經(jīng)卡壓，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛、祛除麻木、恢復(fù)功能的目的。（一）小針刀療法機(jī)制1、針刺效應(yīng)2、手術(shù)效應(yīng)791、進(jìn)針方法（1）定點(diǎn)（2）定向（3）加壓分離（4）刺入（二）操作方法802、手術(shù)方法（1）縱行剝離法（2）橫行剝離法（3）切開剝離法（4）瘢痕刮除法（5）通透剝離法（6）肌纖維切割法（7）鏟剝磨平法（二）操作方法81頸椎病、腰椎間盤突出癥、股骨頭無(wú)菌性壞死、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎、網(wǎng)球肘、膝關(guān)節(jié)骨刺、跟骨痛、腱鞘炎、各部位骨質(zhì)增生、骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、偏頭痛、眩暈癥、頸腰椎術(shù)后綜合征等。（三）治療適應(yīng)證82發(fā)熱、局部或全身感染實(shí)施治療部位有重要的血管、神經(jīng)和臟器等凝血功能、出血功能障礙嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。定位、定性診斷不明者。（四）禁忌證83小針刀是一種盲探性操作，要防止神經(jīng)、血管及重要組織器官損傷；治療前要熟悉局部解剖；檢查針刀，防止斷針、折針；治療時(shí)防止暈針；治療后功能鍛煉，防止再粘連。（五）注意事項(xiàng)84疼痛與心理因素關(guān)系密切，與抑郁的關(guān)系更為密切。慢性疼痛伴有抑郁情緒，頑固性疼痛，應(yīng)予心理治療。疼痛的心理療法（PSYCHOTHERAPYTALKINGCURE851認(rèn)知治療除疑慮正確認(rèn)識(shí)樂觀人生2放松療法打斷“焦慮肌肉緊張進(jìn)一步焦慮，疼痛緩解。常用心理治療方法863生物反饋法患者利用信號(hào)有意識(shí)地控制某些病理過(guò)程，緩解疼痛4音樂療法音樂對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)良性刺激，表現(xiàn)出興奮或抑制，起到鎮(zhèn)痛的作用5催眠法暗示87疼痛的中醫(yī)、針灸療法（自學(xué)內(nèi)容）88謝謝

簡(jiǎn)介：痛風(fēng)和其他疼痛疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理第十二章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理痛風(fēng)概述在地球上有人類出現(xiàn)，就有痛風(fēng)存在。大約在1270年就被歐洲人的醫(yī)師們采用痛風(fēng)一詞，英文為GOUT。其含義是“沉積”、“聚集”。當(dāng)時(shí)對(duì)痛風(fēng)病尚不清楚。認(rèn)為是由于某種毒物沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)及皮下組織，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)病的發(fā)生。痛風(fēng)正如其名，就好象只要風(fēng)一吹就會(huì)感覺疼一樣；但從另一角度來(lái)看，它也正如風(fēng)吹一般，來(lái)得快，去得也快，因此被稱為痛風(fēng)。由于西方歷史上許多著名的帝王將相均患有痛風(fēng)，故痛風(fēng)又稱為“富貴病”，別名“王侯貴族病”。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)以其走病于四肢骨節(jié)，如虎咬之狀，而以其命名為“白虎歷節(jié)風(fēng)”。痛風(fēng)病是（GOUT）是由于遺傳性或獲得性病因?qū)е锣堰蚀x障礙和血清尿酸持續(xù)升高所引起的疾病。是長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂、血尿酸增高所致組織損傷的一組疾病。臨床特點(diǎn)包括高尿酸血癥、痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、治療不及時(shí)，病程遷延，緩慢進(jìn)展，伴發(fā)高血壓、高血脂癥、冠心病、糖尿病、腎結(jié)石等痛風(fēng)并發(fā)癥。病變?yōu)橥达L(fēng)性腎病時(shí)，可出現(xiàn)明顯的氮質(zhì)血癥，發(fā)展為腎功能衰竭尿毒癥，病變?yōu)槊谀蛳到Y(jié)石，心臟病變易致動(dòng)脈硬化及冠心病，嚴(yán)重威脅著痛風(fēng)患者的生命，所以痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所致的全身性疾病。痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素食物，飲料和家族史男性發(fā)病率高于女性，201，但是女性在絕經(jīng)后發(fā)病率明顯升高。CHOI認(rèn)為在60歲以上的人群中，痛風(fēng)的患病率是10，屬于高發(fā)疾病。第十二章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理痛風(fēng)病在任何年齡，都可以發(fā)生。但最常見的是40歲以上的中年男人。腦力勞動(dòng)者，體胖者發(fā)病率較高。有報(bào)道，日本近20成年男性20～30歲患這這種病，尤其白領(lǐng)男性常有高尿酸血癥，血液中尿酸濃度偏高，直接誘發(fā)痛風(fēng)和尿路結(jié)石。我國(guó)有多少患者沒有確切統(tǒng)計(jì)，但醫(yī)學(xué)專家已注意到這個(gè)趨勢(shì)，認(rèn)為患者過(guò)量飲酒，食用大量動(dòng)物內(nèi)臟等不良飲食習(xí)慣，肥胖等都可能誘發(fā)高尿酸血癥，同時(shí)并發(fā)高血壓、糖尿病和動(dòng)脈硬化可能?！巴达L(fēng)”病是今后人們需要重視的一個(gè)重要疾病，在中國(guó)發(fā)病率增長(zhǎng)非?？臁５谑峦达L(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理痛風(fēng)發(fā)作與尿酸產(chǎn)生痛風(fēng)多半發(fā)生在夜間，尤其下半夜。原因白天活動(dòng)量大，液體堆積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，晚上關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體被再吸收；水分的再吸收比尿酸快，所以關(guān)節(jié)處尿酸濃度增高，因而發(fā)作。尿酸的產(chǎn)生尿酸是我們身體新陳代謝后所產(chǎn)生的一種廢物，嘌呤為其前身。嘌呤分為內(nèi)生性身體三大營(yíng)養(yǎng)素中醣類提供碳，嘌呤提供氮自行合成；細(xì)胞分解。外生性來(lái)自食物中的核蛋白，可分無(wú)植物性、動(dòng)物性來(lái)源。痛風(fēng)病因發(fā)病原因在于嘌呤核苷酸代謝異常。代謝中缺乏次黃嘌呤烏嘌呤磷酸核糖基酶PP核糖P合成酶，引起尿酸大增，形成高尿酸血與尿中大量排尿酸。尿酸在人體的尿中以尿酸鹽或尿酸形式存在。尿液越呈堿性，尿酸鹽越多，酸性尿非常容易形成泌尿系統(tǒng)結(jié)石。當(dāng)尿酸鹽隨血液流到下肢遠(yuǎn)端，在關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積并壓迫沉積處神經(jīng)引起的發(fā)麻，劇痛難忍的一種病，一旦結(jié)晶沉積在腎組織內(nèi)就可能引起腎炎和腎結(jié)石。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理可誘發(fā)痛風(fēng)的高危因素1、與肥胖有關(guān)有資料統(tǒng)計(jì)痛風(fēng)患者的平均體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重178，并且人體表面積越大，血清尿酸水平越高。肥胖者減輕體重后，血尿酸水平可以下降。2、與高血脂癥有關(guān)大約75?的痛風(fēng)患者有高甘油三酯血癥，少數(shù)有高膽固醇血癥。3、與糖尿病有關(guān)糖尿病患者中約有0109伴有痛風(fēng)，伴高尿酸血癥者則占2P。4、與高血壓有關(guān)痛風(fēng)在高血壓患者中的發(fā)病率為12，大約25P的痛風(fēng)患者伴有高血壓。未經(jīng)治療的高血壓患者中，血尿酸增高者約占58。5、與動(dòng)脈硬化有關(guān)肥胖、高脂血癥、高血壓和糖尿病本身就與動(dòng)脈硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。1951年GERTLER等敘述一組年輕人患冠心病者具有顯著高尿酸血證的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6、與飲酒有關(guān)長(zhǎng)期大量飲酒對(duì)痛風(fēng)患者不利有三，1可導(dǎo)致血尿酸增高和血乳酸增高。2可刺激嘌呤增加。3飲酒時(shí)常進(jìn)食高嘌呤食物，酒能加快嘌呤的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸水平增高而誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。高蛋白高脂肪膳食易引起痛風(fēng)，蛋白質(zhì)攝入過(guò)多可使核酸分解過(guò)多，脂肪攝入增加可使血中酮濃度增加，從而抑制尿酸經(jīng)腎排泄，酒精能夠誘導(dǎo)高尿酸血癥。還有溫度的作用，尿酸鈉37℃時(shí)溶解度為357UMOLL，30℃時(shí)溶解度為268UMOLL。急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多在夜間休息時(shí)，離心臟遠(yuǎn)處血液循環(huán)較差的下肢未端或耳廓，就因溫度最低，血液循環(huán)差。痛風(fēng)還多發(fā)老年人，也是血液循環(huán)差，局部體溫低與腎臟尿酸鹽不易吸收等。人體在正常健康狀態(tài)下，尿酸由人肝臟、骨髓、肌肉等生成，不經(jīng)過(guò)分解就由腎臟、消化器官等排出體外；第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理痛風(fēng)的慢性遷延性特點(diǎn)與對(duì)策在病理狀態(tài)下，尿酸生成量增加，排泄量卻減少，出現(xiàn)高尿酸血癥，一旦不控制就成痛風(fēng)。通風(fēng)是一種慢性病，耐心的長(zhǎng)期吃藥是好的治療法，吃了降尿酸藥一段時(shí)間后，覺得痛風(fēng)沒有了不再吃藥，這時(shí)血液中尿酸慢慢又上來(lái)，這樣痛風(fēng)就會(huì)不定時(shí)的再次發(fā)作。專家指出，發(fā)作過(guò)痛風(fēng)的患者要積極治療，特別發(fā)作過(guò)關(guān)節(jié)炎患者，要控制低嘌呤食物，進(jìn)行食物調(diào)理，同時(shí)，使用降尿酸藥物，防止痛風(fēng)發(fā)作，避免痛風(fēng)引發(fā)并發(fā)癥。專家認(rèn)為如患者痛風(fēng)沒發(fā)作過(guò)，僅是高尿酸血癥，一般不需用藥，通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)等干預(yù)可以控制。痛風(fēng)患者幾乎都有痛風(fēng)石，痛風(fēng)石雖不一定疼痛，但會(huì)持續(xù)破壞關(guān)節(jié)。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)多發(fā)生在肥胖、腦力勞動(dòng)者身上。發(fā)病與嗜酒、吃得太過(guò)、太盛或與過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)多發(fā)男性身上女性痛風(fēng)僅為5。痛風(fēng)特征典型痛風(fēng)病多為40歲以上男子，肥胖，腦力勞動(dòng)，嗜酒，飲食考究，體質(zhì)過(guò)敏，有家屬史。常見下肢遠(yuǎn)端足趾關(guān)節(jié)，半夜發(fā)作，劇痛，白天緩解。用秋水仙堿治療有效。此外，還有高尿酸血癥與高尿酸尿癥。臨床上分為以下幾個(gè)時(shí)期第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理無(wú)癥狀期表現(xiàn)為高尿酸血癥，發(fā)病率132左右，血尿酸達(dá)400UMO1L。慢性期主要表現(xiàn)為痛風(fēng)石，慢性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性腎炎。急性期急性痛風(fēng)發(fā)作一般持續(xù)高尿酸血癥后20～40年。以急性關(guān)節(jié)發(fā)炎為主，第一次發(fā)作發(fā)生在大足趾關(guān)節(jié)處，占60左右，85患者促發(fā)因素是飲食過(guò)度，局部外傷，體力或腦力勞動(dòng)過(guò)度，受冷潮濕，過(guò)度激動(dòng)或感染等，而急性關(guān)節(jié)炎第一次發(fā)作多在凌晨1～2點(diǎn)鐘，在下肢遠(yuǎn)端單個(gè)關(guān)節(jié)，秋水仙堿治療1～3D后緩解，間歇發(fā)作在兩次發(fā)作之間有一靜止期，大多病人一生反復(fù)發(fā)作。統(tǒng)計(jì)認(rèn)為62患者一年內(nèi)復(fù)發(fā)，16患者1～2年復(fù)發(fā)，11患者2～5年復(fù)發(fā)，4患者5～10年復(fù)發(fā)。僅7病人隨訪10年未見復(fù)發(fā)。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理痛風(fēng)應(yīng)該做哪些檢查實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于痛風(fēng)診斷具有重要意義特別是尿酸鹽的發(fā)現(xiàn)是確診的依據(jù)一血尿常規(guī)和血沉1血常規(guī)和血沉檢查急性發(fā)作期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高腎功能下降者可有輕中度貧血血沉增快通常小于60MMH2尿常規(guī)檢查累及腎臟者可有蛋白尿血尿膿尿偶見管型尿并發(fā)腎結(jié)石者可見明顯血尿亦可見酸性尿石排出二血尿酸測(cè)定尿酸酶法測(cè)定發(fā)作期，男性416ΜMOLL7MGDL，女性357ΜMOLL6MGDL具有診斷價(jià)值若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素則血清尿酸含量可以不高緩解期間可以正常有2～3病人呈典型痛風(fēng)發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。三尿尿酸含量測(cè)定在無(wú)嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下正常男性成人24H尿尿酸總量不超過(guò)354MMOL600MG24H，原發(fā)性痛風(fēng)病人90尿尿酸排出小于354MMOL24H故尿尿酸排泄正常不能排除痛風(fēng)。而尿尿酸大于750MG24H提示尿酸產(chǎn)生過(guò)多，尤其是非腎源性繼發(fā)性痛風(fēng)，血尿酸升高，尿尿酸亦同時(shí)明顯升高。痛風(fēng)應(yīng)該做哪些檢查四關(guān)節(jié)腔穿刺檢查急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)腫脹關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液，以注射針抽取滑液檢查，具有極其重要診斷意義，即使在無(wú)癥狀期亦可在許多關(guān)節(jié)找到尿酸鈉結(jié)晶約95以上急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎滑液中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。一偏振光顯微鏡檢查將滑液置于玻片上在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外可見雙折光細(xì)針狀尿酸鈉結(jié)晶的緩慢振動(dòng)圖象用第一級(jí)紅色補(bǔ)償棱鏡尿酸鹽結(jié)晶方向與鏡軸平行時(shí)呈黃色垂直時(shí)呈藍(lán)色二普通顯微鏡檢查尿酸鈉結(jié)晶呈桿狀針狀檢出率僅為偏振光顯微鏡的一半若在滑液中加肝素后離心沉淀取沉淀物鏡檢可以提高其檢出率三紫外分光光度計(jì)測(cè)定采用紫外分光光度計(jì)對(duì)滑囊液或疑為痛風(fēng)結(jié)節(jié)的內(nèi)容物進(jìn)行定性分析來(lái)判定尿酸鈉是痛風(fēng)最有價(jià)值的方法方法是首先測(cè)定待測(cè)標(biāo)本的吸收光譜然后與已知尿酸鈉的吸收光譜比較若兩者相同則測(cè)定物質(zhì)即為已知化合物四紫尿酸胺試驗(yàn)對(duì)經(jīng)過(guò)普通光學(xué)顯微鏡或偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)有尿酸鈉存在的標(biāo)本可行本試驗(yàn)以便進(jìn)一步予以確認(rèn)此法簡(jiǎn)便易行其原理是尿酸鈉加硝酸后加熱產(chǎn)生雙阿脲再加入氨溶液即生成呈紫紅色的紫尿酸銨五尿酸鹽溶解試驗(yàn)在有尿酸鹽結(jié)晶的滑液中加入尿酸酶保溫后尿酸鹽結(jié)晶被降解為尿囊素可見結(jié)晶消失痛風(fēng)應(yīng)該做哪些檢查五痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物檢查對(duì)于痛風(fēng)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或穿刺吸取其內(nèi)容物或從皮膚潰瘍處采取白堊狀粘稠物質(zhì)涂片按上述方法檢查查到特異性尿酸鹽的陽(yáng)性率極高六X線攝片檢查酸鹽易于在小關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近沉積引起慢性炎癥反應(yīng)和軟骨、骨皮質(zhì)破壞，可見關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影、呈穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀，病變周邊骨質(zhì)密度正?；蛟錾?，界限清晰，有利于與其它關(guān)節(jié)病變鑒別。60病人骨皮質(zhì)有上述典型改變，個(gè)別病人引起骨折。總之實(shí)驗(yàn)室檢查是確診痛風(fēng)和觀察病情演變不可缺少的方法尤其是發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶是提高痛風(fēng)診斷質(zhì)量的關(guān)鍵。診斷方法1、血尿酸男性大于417UMOLL，女性大于357UMOLL。2、有痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)液內(nèi)有尿酸鈉結(jié)晶或組織內(nèi)有尿酸鈉沉積，有2次以上發(fā)作，有典型發(fā)作（突然發(fā)病，夜劇晝緩，局限于下肢遠(yuǎn)端），如用秋水仙堿治療，2天內(nèi)可緩解。上述標(biāo)準(zhǔn)中有二條符合，就可以確定為痛風(fēng)病。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理痛風(fēng)石是尿酸沉積于結(jié)締組織逐漸形成痛風(fēng)石。出現(xiàn)時(shí)間一般為10年，痛風(fēng)石小的僅能觸及，大的肉眼看得見。當(dāng)慢性關(guān)節(jié)炎病變時(shí)痛風(fēng)已經(jīng)有10～20年發(fā)展，已影響上下肢關(guān)節(jié)功能，痛風(fēng)石不斷增大增多，軟骨及周圍結(jié)締組織尿酸鹽沉著，纖維增殖，骨質(zhì)破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，畸形，出現(xiàn)假性類風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能緩慢喪失。痛風(fēng)腎臟病痛風(fēng)導(dǎo)致高尿酸血癥影響到腎臟發(fā)生尿酸鹽性腎臟病或尿酸性腎臟病。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理痛風(fēng)的并發(fā)癥1、并發(fā)肥胖病重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的10～30；痛風(fēng)高尿酸血癥病人常并發(fā)糖尿病，還是非胰島素依賴型糖尿??；2、高血脂癥75～82痛風(fēng)病人患高甘油三脂血癥；2～12患者并發(fā)痛風(fēng)病患有高血壓，22～38并發(fā)高尿酸血癥；3、高尿酸血癥患者還有動(dòng)脈粥樣硬化病和冠心病。高尿酸血癥被看作為許多病的發(fā)病危險(xiǎn)因素。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理痛風(fēng)可以并發(fā)哪些疾病依據(jù)歐美對(duì)痛風(fēng)患者死亡原因的統(tǒng)計(jì)因痛風(fēng)而產(chǎn)生的并發(fā)癥中，以合并缺血性心臟病占最多，其次是尿毒癥、腦血管疾病、惡性腫瘤等。但在亞洲地區(qū)日本的研究以尿毒癥居首位、其次才是缺血性心臟病、腦血管疾病及惡性腫瘤。1腎機(jī)能障礙痛風(fēng)如果沒好好治療則長(zhǎng)期持續(xù)高尿酸血癥會(huì)使過(guò)多的尿酸鹽結(jié)晶沈淀在腎臟內(nèi)造成痛風(fēng)性腎病或引起腎機(jī)能障礙2缺血性心臟病冠狀動(dòng)脈硬化或阻塞，目前美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)就把痛風(fēng)列為缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素及動(dòng)脈硬化的促進(jìn)因子。因?yàn)橥达L(fēng)如未系統(tǒng)治療，持續(xù)的高尿酸血癥會(huì)使過(guò)多的尿酸鹽結(jié)晶沈淀在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，加上血小板的凝集亢進(jìn)，均加速了動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。3腎結(jié)石根據(jù)統(tǒng)計(jì)痛風(fēng)病人出現(xiàn)腎結(jié)石的機(jī)率為正常人的一千倍左右由于尿中的尿酸量越多酸堿度越酸越容易發(fā)生結(jié)石因此必須多暍開水服用小蘇打以防止腎結(jié)石之發(fā)生。痛風(fēng)可以并發(fā)哪些疾病4肥胖癥我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)快速成長(zhǎng)糧食充足因此肥胖的人越來(lái)越多肥胖不但會(huì)使尿酸合成亢進(jìn)造成高尿酸血癥也會(huì)阻礙尿酸的排泄易引起痛風(fēng)合并高血脂癥糖尿病等其主要原因?yàn)榻?jīng)常暴飲暴食因此肥胖者應(yīng)減肥。5高血脂癥痛風(fēng)的人較常暴飲暴食且多有肥胖現(xiàn)象因此合并高血脂癥的很多這與發(fā)生動(dòng)脈硬化有很密切的關(guān)系。6糖尿病對(duì)痛風(fēng)病患做口服葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)有3040合并「輕癥非胰島素依賴型」糖尿病那是肥胖及暴飲暴食引起胰島素感受性低所致，如能早期就用飲食療法，并控制體重，胰島素的敏感性很快即可復(fù)原。7高血壓痛風(fēng)病人大約一半合并高血壓除了上述因腎機(jī)能障礙引起的腎性高血壓之外痛風(fēng)病人合并肥胖也是原因之一由于高血壓治療藥常使用降壓利尿劑會(huì)抑制尿酸排泄而使尿酸值升高此點(diǎn)必須注意痛風(fēng)應(yīng)該如何治療治療目的在于1用抗炎藥物終止急性發(fā)作；2每天預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿以防止反復(fù)急性發(fā)作若發(fā)作頻繁；3通過(guò)降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度預(yù)防單鈉尿酸鹽結(jié)晶、進(jìn)一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風(fēng)石。預(yù)防性保護(hù)措施應(yīng)針對(duì)兩個(gè)方面即防止骨、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷。特殊療法應(yīng)根據(jù)本病所處不同時(shí)期及病情輕重選用應(yīng)治療同時(shí)存在的高血壓高脂血癥及肥胖癥。痛風(fēng)應(yīng)該如何治療急性發(fā)作期秋水仙堿療效一般都很顯著通常于治療后12小時(shí)癥狀開始緩解3648小時(shí)內(nèi)完全消失。預(yù)防性口服秋水仙堿同時(shí)給予靜脈注射秋水仙堿可引起嚴(yán)重的骨髓抑制，甚至死亡。秋水仙堿引起的腹瀉可造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，尤其在老年人可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。非類固醇抗炎藥對(duì)已確診的痛風(fēng)急性發(fā)作有效，通常與食物一起服用連續(xù)服25天，但可以引起許多并發(fā)癥包括胃腸道不適高鉀血癥和體液潴留，老年病人易脫水，尤其有腎臟疾病史的病人。抽吸關(guān)節(jié)液、隨后注入皮質(zhì)類固醇根據(jù)受累關(guān)節(jié)的大小，注入強(qiáng)的松龍叔丁乙酯，特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風(fēng)發(fā)作的病人。除特殊療法外，還需要注意休息，大量攝入液體防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積病人宜進(jìn)軟食為了控制疼痛有時(shí)需要可待因3060MG夾板固定炎癥部位也有幫助降低血清尿酸鹽濃度的藥物必須待急性癥狀完全控制之后應(yīng)用。痛風(fēng)應(yīng)該如何治療慢性疾病的治療秋水仙堿能制止痛風(fēng)發(fā)作，但長(zhǎng)期服用秋水仙堿可引起神經(jīng)病變或肌病。秋水仙堿不能阻止痛風(fēng)石造成的進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞，然而，無(wú)論是用促進(jìn)尿酸排泄藥物來(lái)增加尿酸排泄，還是用別嘌呤醇阻斷尿酸合成均可使血清內(nèi)尿酸鹽濃度下降到正常范圍并長(zhǎng)期維持下去從而防止發(fā)生上述關(guān)節(jié)損傷。在靜止期控制高尿酸血癥開始時(shí)必須每日并用秋水仙堿或NSAID治療。促進(jìn)尿酸排泄療法口服丙磺舒或苯磺唑酮均可。抑制尿酸合成用別嘌呤醇分次用，同樣也能控制血清尿酸鹽濃度該藥除能阻斷尿酸形成中酶的作用黃嘌呤氧化酶之外，還能糾正嘌呤的過(guò)度合成。別嘌呤醇的副作用主要有輕度胃腸道不適潛在危險(xiǎn)性的皮疹肝炎血管炎和白細(xì)胞減少。痛風(fēng)應(yīng)該如何治療輔助療法所有痛風(fēng)患者都需要攝入大量液體每日至少3L。尤其是以前患有慢性尿酸結(jié)石患者更應(yīng)如此。服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉，使尿液堿化；臨睡前服用乙酰唑胺能有效堿化晨尿，但注意避免尿液過(guò)堿化，因?yàn)檫@可能促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶沉積。因?yàn)樗幬锿耆梢杂行Ы档脱迥蛩猁}濃度所以通常不需要嚴(yán)格限制飲食中嘌呤含量。在痛風(fēng)靜止期應(yīng)設(shè)法減輕肥胖病人的體重。正常皮膚區(qū)域的巨大痛風(fēng)石可以手術(shù)切除其他的痛風(fēng)石均應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q。為使腎結(jié)石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術(shù)痛風(fēng)病的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理原則低熱量、低嘌呤飲食，多飲水1、一般每天熱量629～838KJ2、蛋白質(zhì)攝取應(yīng)稍低，每天大約50～70G；3、脂肪可減少尿酸排泄，脂肪控制每天50G左右；4、不飲或少飲酒；應(yīng)大量飲水，每天至少喝2000M1，為的是防止形成痛風(fēng)石；5、攝入足夠維生素，特別是B族維生素和維生素C。6、不用或禁用含嘌呤食物下面是含不同量嘌呤食物列表，供有關(guān)人選用第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理食物輔助治療是有效方法1不喝酒，高尿酸血癥患者如減少一半酒量，再堅(jiān)持蔬菜為主膳食，調(diào)養(yǎng)一段時(shí)間患者有程度不同改善和治愈。2不吃內(nèi)臟和少吃海產(chǎn)品以減少尿酸攝入。3喝更多的水，防止結(jié)石。飲食治療時(shí)注意合理用藥，使用止痛藥和降尿酸藥。止痛藥在突發(fā)關(guān)節(jié)等處疼痛時(shí)用，不痛則不用，因大量止痛藥引起胃腸不適等，降尿酸藥是秋水仙素，沒有止痛效果，但可加速尿酸由腎臟的排泄，使尿酸降到正常范圍而預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。食物分類與選擇第一類食物含嘌呤100～1000MG100G的食物。肉類內(nèi)臟（腎、胰、心、肝、腦）及其制品精肉魚類（鯖魚、大比目魚、魚卵、小蝦）和貝類（牡蠣）禽類斑雞、鵝和石雞肉湯（各種肉），用禽制成的濃湯或清湯，肉餡肉汁。酵母（釀造或烤面包用）以上食物不管在什么期（急性期與緩解期）都最好禁用第二類食物含嘌呤90～100MG100G的食物。除第一類食物之外的肉類、禽類、魚類、貝殼類；干豆類、干豌豆、菠菜、扁豆、蘆筍（龍須菜）、蘑菇；注痛風(fēng)緩解期每天可選用葷食60～90G，蔬菜一小份。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理第三類食物含嘌呤很少的食物。谷類各種精白谷類及其制品大米或細(xì)加工的玉米面精白面粉制品（面包、面條、蛋糕、餅干等）；乳類及其制品牛奶、奶酪、適量奶油、冰淇淋；蛋類及其制品雞蛋、鴨蛋等；油脂類（適量）植物油、動(dòng)物脂肪、黃油等；蔬菜類除列于第二類以外的蔬菜和水果；硬果類花生、杏仁、核桃等；其他食鹽、糖、醋等調(diào)味品，茶、咖啡、巧克力。第三類食物每天選擇食用。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理不同發(fā)作期三類食物的選擇急性發(fā)作期禁食高嘌吟食物，據(jù)不同病情食用什么食物，適當(dāng)攝取蛋白質(zhì)同時(shí)防嘌呤過(guò)多攝入。建議嚴(yán)格限制嘌吟150MG以下，防止外源性嘌呤的攝取，選擇第三類低嘌吟食物。蛋白質(zhì)攝入按每公斤體重08～10G供給，以牛奶、雞蛋、谷類為主要來(lái)源；脂肪每天不超過(guò)50G，每天攝入液體在3000ML以上，適當(dāng)使用碳酸氫鈉等堿性鹽類使尿液堿性化；緩解期膳食調(diào)理為正常平衡膳食，控制蛋白質(zhì)每天不超80G，因高蛋白質(zhì)攝取能加速痛風(fēng)患者尿酸合成。提倡吃低嘌呤第三類食物，不吃高嘌吟第一類食物，選擇性吃第二類食物。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理頭痛頭痛是個(gè)一直研究的問題，如巧克力、乳酪、橘類水果及酒精飲料與偏頭痛的發(fā)病有關(guān)，原因認(rèn)為這類食物中含有較多酪胺，酪胺可能激發(fā)偏頭痛，酪胺是許多食物經(jīng)微生物分解或飲料中就已存在，偏頭痛者在享受這些食物和營(yíng)養(yǎng)時(shí)需要注意。酪胺還影響類似交感神經(jīng)，直接或間接地過(guò)釋放去甲腎上腺素而收縮血管，對(duì)敏感的腦血管來(lái)說(shuō)非常容易引發(fā)偏頭痛。酪胺還引起抽動(dòng)性頭痛與血壓升高有關(guān)，與添加亞硝酸鈉和硝酸鹽于食物有關(guān)。谷氨酸鈉味精是調(diào)味劑，但有些人吃了多就誘發(fā)血管收縮和頭痛。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理有些偏頭痛患者連吃冷飲也要格外小心，因?yàn)楫?dāng)你享受冷飲同時(shí)卻誘發(fā)偏頭痛，常在二側(cè)太陽(yáng)穴發(fā)生跳動(dòng)性疼痛，目前還不知道冷飲刺激引起偏頭痛原因。但有一點(diǎn)是，偏頭痛患者為減少頭痛誘發(fā)因素，少吃或不吃冷飲為好，如實(shí)在想吃，認(rèn)為吃速度不宜過(guò)快。為自身健康，努力改變一下自己生活習(xí)慣和方式，對(duì)于健康還是非常有必要的。第十五章痛風(fēng)和其他疾患的營(yíng)養(yǎng)調(diào)理介紹三則簡(jiǎn)便有效的食療方米仁紅棗湯取米仁50克、紅棗5枚煮湯，喝湯食米仁、紅棗。有助于緩解關(guān)節(jié)疼痛。玉米飲取玉米或玉米須、根、葉100克煎湯代茶，經(jīng)常飲服有助于排除尿酸。胡桃泥胡桃仁250克、山藥100克。將胡桃仁浸在含鹽10克的冷開水中，5分鐘后取出，放進(jìn)微波爐轉(zhuǎn)3分鐘，再用粉碎機(jī)搗爛，與炒熟的山藥粉混合拌勻，每次30克，開水送服。經(jīng)常食用，有助于強(qiáng)身健體，調(diào)節(jié)代謝。痛風(fēng)患者一日三餐好還是一日多餐好把通常的一日三餐吃好吃飽，變成每日少食多餐。少食多餐有許多益處，如可以明顯地降低血尿酸的生成與升高，減少每日對(duì)降血尿酸藥物的需求量以及降低血中膽固醇水平等。這些益處可能要?dú)w功于腸道對(duì)食物緩慢、持續(xù)的吸收，這樣就縮短了機(jī)體在“空腹?fàn)顟B(tài)”時(shí)對(duì)血尿酸的代謝和調(diào)節(jié)。另外，增加每日的進(jìn)食次數(shù)并減少每次的進(jìn)食量還可以減輕饑餓感，從而減少每日的熱能攝入總量，如今已經(jīng)開展了每日進(jìn)餐6次甚至8次的研究。此外，還可以服用一些治療痛風(fēng)的藥物，如別嘌呤醇，它能減慢機(jī)體對(duì)食物的吸收，從而達(dá)到與少量多次進(jìn)食同樣時(shí)效果。值的注意的是，增加進(jìn)食次數(shù)并不適合于每個(gè)人，如果你能很好地控制血尿酸而且體重也比較合適的話，就不必采用這種比較麻煩的方法。生活常識(shí)痛風(fēng)患者的“十大飲食禁忌”1保持理想體重，超重或肥胖就應(yīng)該減輕體重。不過(guò)，減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，否則容易導(dǎo)致酮癥或痛風(fēng)急性發(fā)作。2碳水化合物可促進(jìn)尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等。3蛋白質(zhì)可根據(jù)體重，按照比例來(lái)攝取，1公斤體重應(yīng)攝取08克至1克的蛋白質(zhì)，并以牛奶、雞蛋為主。如果是瘦肉、雞鴨肉等，應(yīng)該煮沸后去湯食用，避免吃燉肉或鹵肉。4少吃脂肪，因脂肪可減少尿酸排出。痛風(fēng)并發(fā)高脂血癥者，脂肪攝取應(yīng)控制在總熱量的20至25以內(nèi)。5大量喝水，每日應(yīng)該喝水2000ML至3000ML，促進(jìn)尿酸排除。6少吃鹽，每天應(yīng)該限制在2克至5克以內(nèi)。7禁酒酒精容易使體內(nèi)乳酸堆積，對(duì)尿酸排出有抑制作用，易誘發(fā)痛風(fēng)。8少用強(qiáng)烈刺激的調(diào)味品或香料。9限制嘌呤攝入。嘌呤是細(xì)胞核中的一種成分，只要含有細(xì)胞的食物就含有嘌呤，動(dòng)物性食品中嘌呤含量較多?；颊呓硟?nèi)臟、骨髓、海味、發(fā)酵食物、豆類等。10不宜使用抑制尿酸排出的藥物。生活常識(shí)預(yù)防和治療痛風(fēng)的“三多三少”L多飲水少喝湯血尿酸偏高者和痛風(fēng)患者要多喝白開水，少喝肉湯、魚湯、雞湯、火鍋湯等。白開水的滲透壓最有利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)，多飲白開水可以稀釋尿酸加速排泄，使尿酸水平下降；湯中含有大量嘌呤成分，后不但不能稀釋尿酸反而導(dǎo)致尿酸增高。2多吃堿性食物少吃酸性食物痛風(fēng)患者本身有嘌呤代謝紊亂尿酸異常，如果過(guò)多吃酸性食品會(huì)加重病情，不利于康復(fù)；而多吃堿性食物能幫助補(bǔ)充鉀鈉氯離子，維持酸堿平衡。3多吃蔬菜少吃飯多吃菜有利于減少嘌呤攝入量，增加維生素C、增加纖維素；少吃飯有利于控制熱量攝入，限制體重減肥降脂。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期的患者，應(yīng)忌食高嘌呤食物如酵母胰臟濃縮肉汁肉脯沙丁魚鳳尾魚動(dòng)物心臟等可吃；葡萄橘子山楂番茄蘋果咖啡茶奶蛋海藻類等低嘌呤偏堿性食物切忌喝啤酒生活常識(shí)啤酒有助痛風(fēng)發(fā)作美國(guó)科學(xué)家新近發(fā)現(xiàn)，過(guò)量喝啤酒確實(shí)能使痛風(fēng)的發(fā)病危險(xiǎn)增加，其次是喝酒精含量較高的烈性酒，而喝適量紅酒對(duì)健康威脅不大。啤酒及烈性酒中某種尚未確定的非酒精物質(zhì)可能導(dǎo)致痛風(fēng)?，F(xiàn)有科研成果表明，當(dāng)食品及飲料中含有一種名為咖啡堿的化合物時(shí)，體內(nèi)的尿酸水平就會(huì)升高，而啤酒中的咖啡堿含量就特別高。據(jù)最新一期醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀報(bào)道，哈佛大學(xué)馬薩諸塞綜合醫(yī)院的科研人員在1986年開始對(duì)47萬(wàn)多名健康男性進(jìn)行了問卷調(diào)查，內(nèi)容主要包括被調(diào)查者的日常飲食習(xí)慣信息。此后，調(diào)查每?jī)赡赀M(jìn)行一次，一直持續(xù)到1998年。在12年中，共有730人成為痛風(fēng)患者。研究人員在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)每天喝啤酒兩聽以上的人，痛風(fēng)發(fā)病危險(xiǎn)是不喝啤酒者的25倍每天喝烈性酒兩杯酒精含量15克以上的人，罹患痛風(fēng)的危險(xiǎn)是常人的16倍，而喝紅酒沒有什么影響。這是科學(xué)家首次對(duì)各種酒精飲料與痛風(fēng)的關(guān)系系統(tǒng)地調(diào)查與評(píng)估。他們上個(gè)月還發(fā)現(xiàn)，只吃肉類和海產(chǎn)品而較少吃蔬菜和蛋白質(zhì)的人，其痛風(fēng)發(fā)病危險(xiǎn)也較高，奶制品則對(duì)降低痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有一定幫助。生活常識(shí)吃火鍋為什么容易誘發(fā)痛風(fēng)人們?cè)诔曰疱仌r(shí)，會(huì)加入多種肉類，而肉類里面含有一種叫“嘌呤”的物質(zhì)，在涮肉的時(shí)候，大量的嘌呤會(huì)融入湯里，嘌呤的代謝產(chǎn)物是尿酸，尿酸要排出體外是需要一定限度的，如果攝入大量的嘌呤，需要排泄尿酸的量過(guò)多，且排泄不出去，就會(huì)在體內(nèi)關(guān)節(jié)蓄積，從而引發(fā)痛風(fēng)。不過(guò)，嘌呤含量高的食物并非只有動(dòng)物和海鮮食品，甚至在有些植物中含量也不低?；疱伒臐鉁兜酪餐Σ诲e(cuò)，但是，其中卻含有非常大量的嘌呤，因?yàn)殇倘鈺r(shí)，肉里的嘌呤會(huì)進(jìn)入到濃湯里，使得肉湯內(nèi)所含的嘌呤物質(zhì)甚至比正常飲食要高出30倍。吃火鍋時(shí)會(huì)開懷暢飲啤酒，但是有研究表明，飲酒易導(dǎo)致痛風(fēng)，而啤酒引發(fā)痛風(fēng)的可能性是最大的。有痛風(fēng)的人最好不要吃涮火鍋，如果要吃的話，可以自己?jiǎn)为?dú)一個(gè)鍋，涮一些青菜、海帶、豆腐和少量的瘦肉，而不要跟正常涮火鍋的人混用混吃，還要注意不要喝濃的肉湯。另外，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的尿酸雖在正常值范圍但是有些偏高的人，也要在吃火鍋時(shí)注意痛風(fēng)“入口”。軟飲料是痛風(fēng)的禍?zhǔn)讓?duì)痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，軟飲料比烈性酒更有殺傷力，它幾乎和啤酒一樣危險(xiǎn)。加拿大的衛(wèi)生保健人員，總共有46，393位男士參與，他們每隔四年填寫一份詳細(xì)的調(diào)查問卷，問卷的內(nèi)容包括他們健康狀況和飲食。調(diào)查持續(xù)了12年。在12年期間，總共有755人患上痛風(fēng)。1每天喝兩杯以上軟飲料，痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加了85。2每天一杯軟飲料，痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)將增加45。3每周喝56杯，痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)將增加29。哥倫比亞大學(xué)的研究者HYONKCHOI和

簡(jiǎn)介：泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病京東中美醫(yī)院泌尿外科董福強(qiáng)泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病腎下垂（NEPHROPTOSIS正常腎位于腹膜后，脊柱兩旁。一般上極平第12腰椎上緣，下極在第2、3腰椎之間，腎門對(duì)著第1、2腰椎橫突，左側(cè)稍高于右側(cè)。腎位置隨呼吸或體位改變，一般上下可移動(dòng)2～5CM約相當(dāng)于一個(gè)椎體。立位時(shí)，腎下移超過(guò)這一正常的活動(dòng)范圍，即其移動(dòng)范圍超過(guò)一個(gè)椎體稱為腎下垂。少數(shù)病人腎在腹部活動(dòng)度較大，降至下腹部或盆腔，甚至跨過(guò)中線，到對(duì)側(cè)腹部，此類腎下垂又稱游走腎。異位腎指先天性腎臟位置異常。腎下垂NEPHROPTOSIS泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病腎正常位置的維持因素腎窩內(nèi)脂肪囊的包裹腎周筋膜的包裹腎蒂及膈腎、脾腎韌帶的牽拉腹腔內(nèi)壓力腎下垂的發(fā)生可能與腎窩淺，腎脂肪囊結(jié)締組織松弛；迅速消瘦，腎周脂肪減少；腎蒂長(zhǎng)；懷孕分娩后腹內(nèi)壓突然降低；慢性咳嗽、便秘等諸多因素有關(guān)，對(duì)于具體病人，其病因可能是單個(gè)因素，也可能是幾個(gè)因素共同作用的結(jié)果。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病臨床表現(xiàn)腎下垂多見于2040歲瘦長(zhǎng)體型者，女性高于男性，長(zhǎng)期站立工作者較易發(fā)生。右側(cè)多于左側(cè)，約占70％～80％，可能與右腎窩淺、右腎上方有肝覆蓋，呼吸時(shí)，右腎受擠壓有關(guān)。20％的病人為雙側(cè)發(fā)病。主要癥狀為腰痛或腰部不適，一般為鈍痛或脹痛，癥狀的出現(xiàn)與長(zhǎng)久站立或活動(dòng)有關(guān)。平臥休息后癥狀減輕或消失。部分病人有腎絞痛發(fā)作。所謂的DIETL危象，系由于腎蒂血管突然受牽拉或輸尿管扭曲成角發(fā)生急性梗阻所致，伴有惡心、嘔吐、脈搏增快等癥狀。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病血尿腎移動(dòng)幅度增大時(shí)，腎受擠壓，可出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿高血壓腎蒂血管受牽拉腎血流減少可引起。腎積水腎下移引起輸尿管迂曲梗阻，尿液引流不暢引起。膀胱刺激癥狀繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急有時(shí)合并神經(jīng)反射性刺激導(dǎo)致消化不良、腹脹、惡心、便秘、厭食等消化功能紊亂癥狀。部分病人伴有失眠、乏力、眩暈、心悸頭暈、眼花等神經(jīng)官能癥狀。也有部分腎下垂病人在無(wú)意中或進(jìn)行腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊而就診泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病診斷和鑒別診斷病人坐位和立位時(shí)，可觸及下垂之腎，平臥后腎復(fù)位。靜脈腎盂造影是診斷腎下垂最直接的方法，如腎盂在站立位時(shí)，較平臥下降超過(guò)一個(gè)椎體即可診斷為腎下垂。根據(jù)放射學(xué)檢查腎下垂可分為三度腎盂降至第3腰椎水平為一度，降至第4腰椎水平為二度，降至第5腰椎及以下者為三度，同時(shí)X線片還可觀察腎盂和輸尿管有無(wú)擴(kuò)張和積水。鑒別診斷1、先天性異位腎多位于盆腔，位置固定，且平臥后腎位置無(wú)變化。2、腎上極或腎外腫瘤壓迫推移使腎位置下移。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病治療大部分腎下垂病人無(wú)癥狀或癥狀輕微不需治療。癥狀反復(fù)發(fā)作，需要治療時(shí)，宜先行保守治療，包括休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增加體重、鍛煉腹肌，增加腹部對(duì)腎的撐托作用。局部治療包括應(yīng)用寬束腰帶、腎托等。中醫(yī)治療常用補(bǔ)中益氣丸。部分病人癥狀較重，影響工作學(xué)習(xí)，可采用硬化劑治療，有效率80明顯腎積水伴嚴(yán)重腎絞痛，保守治療無(wú)效者，手術(shù)治療腎懸吊術(shù)、腎包膜剝脫術(shù)、腹腔鏡腎固定術(shù)泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病精索靜脈曲張（VARICOCLE泌尿外科的常見疾病，由陰囊內(nèi)精索蔓狀靜脈叢異常迂曲、擴(kuò)張、伸長(zhǎng)所致，多見于青少年，發(fā)病率為男性人群的10％～15％。多數(shù)人認(rèn)為精索靜脈曲張可以影響精子產(chǎn)生和精液質(zhì)量。在男性不育癥的病人中2140（約30％）可見精索靜脈曲張，手術(shù)治療后部分病人可以恢復(fù)生育能力。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病病因解剖精索蔓狀靜脈叢由精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈和輸精管靜脈組成。精索內(nèi)靜脈左側(cè)進(jìn)入腎靜脈，右側(cè)一般進(jìn)入下腔靜脈。精索外靜脈經(jīng)腹壁下靜脈匯入髂外靜脈，輸精管靜脈進(jìn)入髂內(nèi)靜脈。由于精索內(nèi)靜脈走行較長(zhǎng)，血液回流阻力較大，因此精索靜脈曲張實(shí)際主要是精索內(nèi)靜脈曲張。嚴(yán)重的精索靜脈曲張可引起睪丸萎縮，影響精子的正常生長(zhǎng)。精液檢查可見精子數(shù)目減少，活動(dòng)度減低，形態(tài)不成熟，精子生成障礙主要發(fā)生在初級(jí)精母細(xì)胞和精細(xì)胞階段，以患側(cè)較為明顯。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病精索靜脈曲張的病因先天性解剖因素和后天性因素兩種。左側(cè)精索內(nèi)靜脈呈直角注入左腎靜脈，并受到前方乙狀結(jié)腸的壓迫，而且左腎靜脈在主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間通過(guò)，進(jìn)一步影響左精索內(nèi)靜脈的回流。正常左精索內(nèi)靜脈進(jìn)入左腎靜脈的入口處有瓣膜防止逆流，如靜脈瓣發(fā)育不全或靜脈壁的平滑肌或彈力纖維薄弱，也會(huì)導(dǎo)致精索靜脈曲張，這種因解剖學(xué)因素所致曲張稱為原發(fā)性精索靜脈曲張。腹膜后腫瘤、腎腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈，癌栓栓塞腎靜脈使靜脈血回流受阻，可以引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病臨床表現(xiàn)和診斷原發(fā)性精索靜脈曲張如病變輕，多無(wú)癥狀，僅在體檢時(shí)或因不育癥就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀嚴(yán)重者，可出現(xiàn)患側(cè)陰囊墜脹感、隱痛，多于勞累或長(zhǎng)久站立后加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失。如臥位靜脈曲張不緩解，則可能為繼發(fā)性，應(yīng)查明原因。根據(jù)靜脈曲張的程度可將其分為輕、中、重三度。輕度局部觸不到曲張之靜脈，作VALSALVA試驗(yàn)，即讓病人站立憋氣、增加腹壓，使血液回流受阻，可觸及曲張之靜脈；中度在正常站立位可觸及陰囊內(nèi)曲張之靜脈，但表面看不到曲張血管；重度陰囊部可見蚯蚓狀或團(tuán)狀曲張之靜脈。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病亞臨床型精索靜脈曲張近年國(guó)內(nèi)外日益重視對(duì)亞臨床型精索靜脈曲張的研究，該類病人在體檢時(shí)不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，VALSALVA試驗(yàn)亦為陰性，但經(jīng)B超、核素掃描或彩色多普勒檢查，可發(fā)現(xiàn)極輕微的精索靜脈曲張，這類病人往往在不育檢查中發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為靜脈血管直徑超過(guò)2MM為亞臨床型，超過(guò)5MM為臨床型。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病治療既往認(rèn)為對(duì)輕度靜脈曲張，無(wú)癥狀又不影響生育時(shí)可不處理。但隨著近年對(duì)于亞臨床型精索靜脈曲張的研究，認(rèn)為亞臨床型亦會(huì)造成對(duì)睪丸功能的影響，因此也應(yīng)積極治療。治療以開放手術(shù)為主。手術(shù)原則是在腹膜后內(nèi)環(huán)上方高位結(jié)扎和切斷精索內(nèi)靜脈。文獻(xiàn)中也有行精索內(nèi)靜脈栓塞的報(bào)告。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張癥，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且腹腔鏡下可確切高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，在雙側(cè)病變時(shí)還可同時(shí)結(jié)扎雙側(cè)靜脈。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病鞘膜積液（HYDROCELE陰囊鞘膜腔內(nèi)液體增多形成的囊腫稱鞘膜積液，泌尿外科的常見病。病因鞘狀突未閉鞘膜的分泌和吸收功能失平衡分類睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液睪丸、精索鞘膜積液交通性鞘膜積液泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病臨床表現(xiàn)一側(cè)多見，一般無(wú)自覺癥狀積液多時(shí)，有陰囊下墜感，脹痛和牽拉感巨大鞘膜積液，影響排尿、行走和勞動(dòng)診斷典型的臨床表現(xiàn)和癥狀較易診斷透光試驗(yàn)與腹股溝斜疝相鑒別治療嬰兒可自行吸收成人量小無(wú)癥狀觀察癥狀明顯，體積大手術(shù)繼發(fā)性積極處理原發(fā)病同時(shí)手術(shù)泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病腎血管性高血壓（RENOVULARHYPERTENSION是由于腎動(dòng)脈狹窄，腎血流減少，腎缺血而導(dǎo)致的高血壓性病變。約占全部高血壓病人的5％～10％，占惡性高血壓的20％。病因和病理腎動(dòng)脈狹窄引起，腎缺血，刺激腎小球旁體結(jié)構(gòu)的近球細(xì)胞和致密斑，促進(jìn)腎素的合成和釋放，再通過(guò)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活動(dòng)引起血壓增高。主要造成腎動(dòng)脈狹窄的疾病，國(guó)外主要為動(dòng)脈粥樣硬化和纖維肌肉增生，而我國(guó)以多發(fā)性大動(dòng)脈炎為最多見。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病動(dòng)脈粥樣硬化常見于50歲以上男性，占腎血管性高血壓60％～70％，是全身血管性病變的局部表現(xiàn)，左側(cè)較右側(cè)多見，病變多位于腎動(dòng)脈近端，發(fā)生于動(dòng)脈內(nèi)膜，形成粥樣斑塊沿血管壁蔓延，使管腔狹窄和內(nèi)膜破壞。纖維肌增生常見于青年病人，女多于男，腎動(dòng)脈病變主要發(fā)生于中1／3和遠(yuǎn)端L／3，常累及分支，呈多發(fā)和串珠狀，病理變化①內(nèi)膜纖維增生②纖維肌增生；③中層纖維增生；④外膜下纖維增生。多發(fā)性大動(dòng)脈炎好發(fā)于青年女性，病變多在腎動(dòng)脈開口處，累及一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈，炎癥累及動(dòng)脈全層，以中層受累最嚴(yán)重，呈彌漫性肉芽腫性增生，彈力纖維破裂或斷裂。顯微鏡下可見腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，人球動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈等發(fā)生硬化，小血管腔狹窄或閉塞，腎小球旁體結(jié)構(gòu)增生或其細(xì)胞內(nèi)的顆粒增多。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病臨床表現(xiàn)高血壓可導(dǎo)致頭暈、頭痛、心悸、胸悶、視力減退、惡心、嘔吐等。青年發(fā)病小于30歲以女性多見大于50歲以男性多見發(fā)病較原發(fā)性高血壓急驟，病程短，發(fā)展快，多數(shù)病人舒張壓升高更明顯，常用降壓藥無(wú)效或療效不佳，腰背部可有疼痛，約50％病人可在患側(cè)肋腹部或腰背部聽到血管雜音。無(wú)家族史泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病診斷1X線檢查1腹部平片觀察雙側(cè)腎位置、大小、外形輪廓。患側(cè)腎比健側(cè)縮小LCM以上。2靜脈尿路造影一般采用快速注射連續(xù)靜脈尿路造影法，在最初5分鐘內(nèi)以每分鐘間隔連續(xù)攝片，可見①患側(cè)腎影縮小，長(zhǎng)度較健側(cè)短1CM以上；②患側(cè)顯影延遲，但較健側(cè)顯影濃且排瀉慢；③患側(cè)腎盂或輸尿管有時(shí)可出現(xiàn)側(cè)枝血管之壓跡。3逆行尿路造影當(dāng)患腎不顯影或顯影不滿意時(shí)，可行逆行造影，同時(shí)可作分側(cè)腎功能檢查。4腹主一腎動(dòng)脈造影采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管法檢查，可以明確顯示病變的性質(zhì)、部位及程度，對(duì)確診及決定下一步治療極為重要。泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病2彩色多普勒超聲可以觀察腎大小和血流情況。3放射性腎圖和腎掃描典型的腎圖表現(xiàn)為A段下降，B段上升緩慢低平或C段下降緩慢延長(zhǎng)等，同位素腎掃描患側(cè)腎放射性分布低于健側(cè)。4血漿腎素活性測(cè)定血漿腎素活性明顯增高有重要意義。亦可經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管，抽取兩側(cè)腎靜脈及腎靜脈開口下方的腔靜脈血，如患側(cè)腎靜脈腎素活性較健側(cè)增高50％，可診診斷5、藥物試驗(yàn)⑴肌丙素ATII阻滯劑10MG10分鐘下降020MMHG持續(xù)30分鐘恢復(fù)，腎素增高為陽(yáng)性⑵ACEI試驗(yàn)巰甲丙脯酸25MG30分鐘血壓下降，腎素增高為陽(yáng)性6、其他檢查眼底檢查腎活檢泌尿、男生殖系統(tǒng)其他疾病治療1、內(nèi)科治療常用ACEI2、介入治療PTA腎動(dòng)脈支架置入3、手術(shù)治療動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)腎動(dòng)脈狹窄段切除吻合術(shù)脾腎動(dòng)脈吻合術(shù)血管成形術(shù)腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈旁路手術(shù)自體腎移植手術(shù)腎切除術(shù)謝謝同學(xué)們