簡(jiǎn)介：第九章外科營(yíng)養(yǎng),歷史回顧1967年DUDRICK和WILMORE通過小狗的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)腔靜脈輸高熱量與氮源可促進(jìn)動(dòng)物生長(zhǎng)發(fā)育，并在小兒外科病人中應(yīng)用成功外科營(yíng)養(yǎng)由于外科醫(yī)師是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的先驅(qū)，故稱為臨床營(yíng)養(yǎng)包括腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），是指由腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充病人需要的營(yíng)養(yǎng)，氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等，均系中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持不再是單純共給營(yíng)養(yǎng)的療法、而是治療疾病的措施之一，如腸外樓、炎性腸道疾病等,第一節(jié)外科病人的代謝變化,（一）饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體對(duì)代謝進(jìn)行調(diào)整,不太重要的逐步減緩或停止、僅維持與生命關(guān)聯(lián)的代謝1、饑餓過程中，體內(nèi)的代謝變化都是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)解下進(jìn)行2、長(zhǎng)期饑餓時(shí)，脂肪進(jìn)一步動(dòng)員，經(jīng)肝代謝產(chǎn)生大量酮體，血中酮體升高，大腦等組織逐漸適應(yīng)以酮體作為能源，減少了糖的需要量，從而減少了肌蛋白的分解3、肌釋放的氨基酸減少，乳酸和丙酮酸成為肝中糖原異生的主要原料4、肌蛋白分解減少，尿素氮排出減少5、肌釋放的谷氨酰胺主要被腎攝取，通過糖異生合成葡萄糖，而脫下的氮以氨的形式隨尿排出，以改善酮癥引起酸中毒,第一節(jié)外科病人的代謝變化,（二）手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝的影響1、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增多，如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等，而胰島素的分泌減少或正常，致糖原分解和糖異生均增加，出現(xiàn)高血糖2、由于血液循環(huán)中兒茶酚胺直接抑制胰島Β細(xì)胞以及腎清除增加等多種因素，致體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，葡萄糖的利用障礙3、體內(nèi)分解激素增加致機(jī)體蛋白質(zhì)分解加劇，骨骼肌等組織釋放出氨基酸，其中支鏈氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能的氨基酸,第一節(jié)外科病人的代謝變化,（二）手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝的影響4、創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體大量消耗BCAA，導(dǎo)致血中BCAA減少，尿中尿素氮的排出量明顯增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。由于這種分解代謝難以被外源性營(yíng)養(yǎng)所糾正，故稱為自身相食現(xiàn)象5、1987年CERRA等提出代謝支持的概念目的保護(hù)各種代謝的通路，不致因營(yíng)養(yǎng)供給而加重機(jī)體器官和功能的損傷,第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè),（一）臨床指標(biāo)1、身高與體重身高可用以估算營(yíng)養(yǎng)需求量；體重可以直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存脂肪組織是機(jī)體儲(chǔ)存能量的主要組織，可通過測(cè)量肱三頭肌皮膚褶折厚度來計(jì)算測(cè)量方法略正常參考值男性83MM女性153MM重度營(yíng)養(yǎng)不良較正常減少3540中度營(yíng)養(yǎng)不良較正常減少2534輕度營(yíng)養(yǎng)不良較正常減少24,第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè),（一）臨床指標(biāo)3、機(jī)體肌肉儲(chǔ)存可測(cè)量上臂肌周經(jīng)來判斷測(cè)定部位與上述的肱三頭肌皮膚褶折厚度相同臂肌圍（CM）臂圍經(jīng)（CM）肱三頭肌皮膚褶折厚度（CM）Ⅹ314,第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè),（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)1、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況主要的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，半衰期短的蛋白質(zhì)，能在營(yíng)養(yǎng)支持的短期內(nèi)發(fā)生改變，而半衰期長(zhǎng)的蛋白質(zhì)代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)情況。清蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白纖維連接蛋白前白蛋白半衰期短、特異性高的特點(diǎn)，與病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后明顯相關(guān)，可以作為判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo),第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè),（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)2、免疫功能測(cè)定周圍血液總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)下降延遲型皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念株菌提取液、和植物血細(xì)胞凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)。五種抗原全無反應(yīng)或部分反應(yīng)時(shí)，提示有營(yíng)養(yǎng)不良所致免疫功能低下。影響因素較多、特異性較差,第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè),（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)3、氮平衡測(cè)定監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的有效方法，可動(dòng)態(tài)反映蛋白質(zhì)和能量平衡，也可用于了解機(jī)體代謝的情況正?？诜嬍城闆r下，氮排出量尿中尿素氮40G（40G皮膚丟失05G糞便丟失1015G尿中為測(cè)定的蛋白分解終產(chǎn)物20G）凱氏定氮的方法測(cè)定,氮平衡氮攝入量靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（G）/625氮排出量（尿中尿素氮40G）；食物中的蛋白質(zhì)每625G含10G氮，在營(yíng)養(yǎng)支持的病人，糞便中氮量?jī)H05G,第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè),（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)4、尿3甲基組氨酸肌原纖維蛋白的分解產(chǎn)物，不再參與蛋白質(zhì)的合成而100經(jīng)尿排出。尿中3甲基組氨酸的排出量增加，說明肌蛋白仍處于分解狀態(tài)，既能表示因能量不足蛋白質(zhì)仍在分解，也可以提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)減輕，或機(jī)體進(jìn)入合成狀態(tài)，尿中3甲基組氨酸的排出量減少，故也可以作為應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)5、人體組成分析生物電阻抗法（BIA）利用多個(gè)頻率電阻抗可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)總體水、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液，適用于成人和兒童的測(cè)量,第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè),（三）營(yíng)養(yǎng)不良的診斷①蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)，因應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝和營(yíng)養(yǎng)素的攝取不足，導(dǎo)致血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫與總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也降低，但人體測(cè)量數(shù)值（體重/身高、肱三頭肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常②蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)能量攝入不足而逐漸消耗肌組織與皮下脂肪。表現(xiàn)為體重下降，人體測(cè)量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清清蛋白維持在正常范圍③混合型營(yíng)養(yǎng)不良由長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述兩種營(yíng)養(yǎng)不良的某些特征，是一種非常嚴(yán)重、危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良,第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量,健康人的變化因素少，因此可根據(jù)身高、體重、性別等較易獲得的數(shù)據(jù)推算出成年人每日需要的熱量與能量也可粗略地按體重計(jì)算正常狀態(tài)下所需要的熱量為2530KCA/KG,，蛋白質(zhì)1015G/KG，熱氮比為（125150KCAL）1G常用的公式有HARRISBENEDICT公式和SHIZGALROSA公式（見表91）病人的能量需要量應(yīng)加上臨床校正系數(shù)（表92），可以用間接能量測(cè)定儀測(cè)定的能量需要量，所計(jì)算能量的1520為供氮量,第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量,嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則1、支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成2、減少葡萄糖負(fù)荷，40的非蛋白的熱量由脂肪乳劑供給3、每日蛋白質(zhì)的供給增至23G/KG4、每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418KJ100KCAL10G,第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,營(yíng)養(yǎng)支持的方法分為腸外與腸內(nèi)，選擇的依據(jù)1、病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，如胃腸道穿孔等2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需求3、病人的胃腸功能是否紊亂，4、病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑口服、鼻胃管、空腸造口等完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)胃腸道供給，適用于胃腸道功能正?；蛴胁糠止δ艿牟∪四c外營(yíng)養(yǎng)途徑腔靜脈或周圍靜脈完全腸外營(yíng)養(yǎng)病人所需的全部能量與氮量從胃腸外供給，也含有供給病人全部營(yíng)養(yǎng)素,第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法的原則1、腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,（一）腸外營(yíng)養(yǎng)1、氮源的選擇復(fù)方氨基酸提供生理性氮源，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是供給機(jī)體能量之用平衡型氨基酸含有血液中的各種氨基酸，且相互比利適當(dāng)?shù)陌被嶂苿?。選擇制劑應(yīng)考慮氨基酸溶液所提供的總氮量必須充分滿足病人的需要，混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸，同時(shí)制劑中提供多種非必須氨基酸。手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激病人輸注含有較高的BCAA的復(fù)方氨基酸制劑優(yōu)點(diǎn)（1）補(bǔ)充外源性BCAA，減少肌的分解（2）促進(jìn)肝與器官蛋白質(zhì)的合成（3BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負(fù)擔(dān),第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,2、能源的選擇（1）葡萄糖最符合人體生理上的要求，體內(nèi)代謝成CO2和H2O，放出能量，有些器官和組織（如中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞）必須依賴葡萄糖供能。每日需100150克嚴(yán)重應(yīng)激狀況下的病人，特別是合并有多器官功能障礙或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為單一的能源會(huì)產(chǎn)生有害的結(jié)果A、靜息能量消耗增加B、CO2產(chǎn)生過多C、脂肪肝綜合癥D、高血糖和高滲性并發(fā)癥E、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)F、機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解G、抑制體內(nèi)有限的糖異生對(duì)高代謝器官衰竭者，葡萄糖的輸注不應(yīng)超過4MG/KGMIN,第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,2、能源的選擇（2）脂肪是一種提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的較理想靜脈制劑，其作用特點(diǎn)A、所含熱量高，氧化1G脂肪提供3762KJB、可提供機(jī)體必需脂肪酸和甘油三脂，維持機(jī)體脂肪組織的恒定C、脂肪乳劑的滲克分子濃度與血液相似，對(duì)靜脈壁無刺激?？山?jīng)周圍靜脈輸入，極少發(fā)生高滲綜合癥和血栓性靜脈炎等副反應(yīng)D、脂肪作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素，并可減少脂溶性維生素的氧化E、脂肪乳劑無利尿作用，亦不自尿和糞中失去,第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,脂肪乳劑甘油三脂按組成的脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為長(zhǎng)鏈甘油三脂（LCT）和中連甘油三脂（MCT）LCT進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝需借助肉毒堿；創(chuàng)傷、感染等多種因素及其病理生理改變到限制肉毒堿水平，導(dǎo)致LCT的代謝和利用障礙；以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，致機(jī)體免疫功能下降MCT進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝不需要借助肉毒堿；不含必需脂肪酸目前提倡使用11的LCT/MCT混合液脂肪所供給的能量占總能量的3050為合適我國成人脂肪乳劑的常用量為12G/KG,第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)A、維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接和絨毛高度，保持粘膜的機(jī)械屏障B、保持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)，維持粘膜的生物屏障C、有助于腸道細(xì)胞正常分泌IGA，保持粘膜的免疫屏障D、刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障E、刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，是代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率F、EN對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，臨床易于管理，費(fèi)用低廉,第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類A、要素制劑（又稱化學(xué)成分明確制劑）是由單體物質(zhì)氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)、微量元素組成。既能為人體提供必需的熱能和營(yíng)養(yǎng)素，又無須消化即可直接或接近直接吸收和利用B、非要素制劑整蛋白或游離大分子蛋白質(zhì)為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適于口服亦可鼻飼，使用方便、耐受性強(qiáng)的特點(diǎn)，適用于胃腸功能較好的病人C、組件制劑（也稱不完全制劑）僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，它可對(duì)完全制劑補(bǔ)充或強(qiáng)化；也可用兩種或兩種以上組件構(gòu)成配方，以適合病人的特殊需要。主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件D、特殊治療用制劑根據(jù)疾病的不同特點(diǎn)給予病人個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持，如肝功能衰竭制劑、腎病專用制劑等,第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇A、評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)需求量，如高代謝狀態(tài)的病人應(yīng)選擇高能量類型B、根據(jù)病人的消化能力，確定配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的形式，如消化功能受損（胰腺炎）或吸收功能障礙（廣泛場(chǎng)切除）的病人可能需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方如水解蛋白、肽或氨基酸等）C、應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑，如直接輸入小腸的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲的配方D、應(yīng)考慮病人對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過敏或不能耐受,第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口等，常用的有（1）鼻胃插管喂養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營(yíng)養(yǎng)液的輸入缺點(diǎn)有反流及吸入氣管的危險(xiǎn)（2）空腸造口喂養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)較少發(fā)生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸；EN支持與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行；喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置；病人能同時(shí)經(jīng)口攝食；病人無明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便空腸造口有兩種方法空腸穿刺插管造口和空?qǐng)銮虚_插管造口,第五節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治,（一）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治1、導(dǎo)管性并發(fā)癥氣胸、神經(jīng)血管損傷、導(dǎo)管栓子、靜脈栓塞、空氣栓塞、導(dǎo)管引起的感染或敗血癥等導(dǎo)管性敗血癥臨床表現(xiàn)A、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱B、拔管前畏寒與發(fā)熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作C、導(dǎo)管拔除后812小時(shí)發(fā)熱漸退D、導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致臨床診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并給與相應(yīng)的處理,第五節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治,（一）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治2、代謝性并發(fā)癥最常見的是糖代謝紊亂，其它有電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡、氮質(zhì)血癥等糖代謝紊亂嚴(yán)重者可發(fā)生高糖高滲非酮性昏迷，其發(fā)生的原因輸入的總糖量或單位時(shí)間內(nèi)輸入的糖過多；病人原有糖尿病或隱性糖尿??；應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)糖異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生；病人有肝疾病或肝功能障礙，體內(nèi)糖的利用受限病人接受TPN支持時(shí)應(yīng)注意逐步調(diào)解輸入液中葡萄糖的濃度和輸入速度，監(jiān)測(cè)血糖水平在4467MMOL/L；改變能源的結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供3050的非蛋白能量；加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，觀察水、電解質(zhì)的出入平衡狀態(tài)；適當(dāng)補(bǔ)充外源性胰島素，促進(jìn)葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化；若發(fā)現(xiàn)高糖滲透性利尿作用明顯而采取相應(yīng)措施不能逆轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)停止輸入高糖溶液,第五節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治,（一）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治3、肝損害和膽汁淤積較長(zhǎng)期接受TPN支持的病人，2044可出現(xiàn)肝酶譜異常，多在TPN支持2周后出現(xiàn)，膽囊弛緩狀態(tài)，肝病理表現(xiàn)為中央靜脈周圍肝竇擴(kuò)張，匯管區(qū)纖維組織增加，小膽管增生，內(nèi)有膽栓。單純糖供給熱量或非蛋白能量供給過多時(shí)，還可見到肝脂肪變性防治措施有效的控制感染，特別是腹腔感染；降低TPN配方中非蛋白能量；減少糖的供給；盡可能恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)；給予外源性縮膽素（CCK）；補(bǔ)充腺苷蛋氨酸,第五節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1、誤吸2、腹瀉最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可有脫水、腎前性功能損害腹瀉的原因腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重；小腸對(duì)脂肪不耐受；飲食通過腸腔時(shí)間縮短，膽鹽不能再吸收；飲食中葡萄糖被腸內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗幔伙嬍潮患?xì)菌或真菌污染致細(xì)菌性或真菌性腸炎；營(yíng)養(yǎng)液溫度太低；低清蛋白血癥3、水、電解質(zhì)失衡發(fā)生脫水、高納、高氯和氮質(zhì)血癥等主要原因是水的供應(yīng)不足，也有攝入高納飲食而腎的排納功能不全所引起,第五節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥4、血糖紊亂低血糖多發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用要素飲食而突然停止者原因腸道已經(jīng)是應(yīng)吸收大量高濃度的糖，突然停止后，再加上其他形式補(bǔ)充糖不夠充分時(shí)易發(fā)生防治緩慢停止要素飲食，或停用后以其他形式補(bǔ)充適量的糖高血糖癥主要發(fā)生于老年或胰腺疾病病人的使用過程中，偶爾可發(fā)生高滲性非酮性昏迷防治改用低糖飲食或給予胰島素或口服降糖藥物加以控制,謝謝,
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簡(jiǎn)介：200793,第3章醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化,,披露SARS疫情真相蔣彥永教授,,非典引起的對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的反思,美國紅十字會(huì)（AMERICANREDCROSS）國際部高級(jí)技術(shù)顧問馬克格拉保爾斯基（MARKGRABOWSKY）曾經(jīng)很不客氣地?cái)嘌浴胺堑涞谋l(fā)顯示出中國的衛(wèi)生信息收集和報(bào)告機(jī)制還沒有到位?！?北京大學(xué)光華管理學(xué)院董小英說,“醫(yī)院業(yè)務(wù)流程無標(biāo)準(zhǔn)、共享數(shù)據(jù)無標(biāo)準(zhǔn)等原因造成公共衛(wèi)生系統(tǒng)低水平重復(fù)開發(fā)、難以移植推廣、數(shù)據(jù)難以共享?！痹?000年6月就已經(jīng)建成“國家衛(wèi)生信息網(wǎng)衛(wèi)生防疫信息系統(tǒng)”、“國家衛(wèi)生信息網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)管理中心”和“國家衛(wèi)生信息網(wǎng)衛(wèi)生部局域網(wǎng)”，但結(jié)果仍是形同虛設(shè)。,“非典”一場(chǎng)沒有準(zhǔn)備的戰(zhàn)爭(zhēng)，凸顯六大硬傷,硬傷之二不規(guī)范、無標(biāo)準(zhǔn)成為信息共享障礙。信息表達(dá)、信息交換的標(biāo)準(zhǔn)、流程的標(biāo)準(zhǔn),硬傷之一信息交換與共享嚴(yán)重滯后信息交換問題的關(guān)鍵，是有沒有數(shù)據(jù)基礎(chǔ),硬傷之三缺乏應(yīng)急系統(tǒng)應(yīng)對(duì)公眾突發(fā)事件，首先是建立一套政府各職能部門快速響應(yīng)、協(xié)同作戰(zhàn)的流程和機(jī)制，并不斷地充實(shí)和演練；一套完整的計(jì)算機(jī)和通訊系統(tǒng)，提供完整的數(shù)據(jù)；信息資源的統(tǒng)一性、完整性，以及具有開放的、規(guī)范的信息交換標(biāo)準(zhǔn)。,,硬傷之四醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)跟不上發(fā)展醫(yī)院HIS重點(diǎn)在醫(yī)院管理信息化，而不是病人信息收集。醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)太自由、太不規(guī)范、缺乏規(guī)則,硬傷之五缺少合格的CIO政策不落實(shí)，人才留不住,硬傷之六難尋好用的系統(tǒng)信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、可靠性、可管理性業(yè)務(wù)導(dǎo)向的資源平臺(tái)擯棄原來的豎直型建設(shè)方式，采用水平化的建設(shè)方式就是有人做標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)器，有人在上面做操作系統(tǒng)開發(fā)，有人做特殊應(yīng)用系統(tǒng)。對(duì)醫(yī)院管理方案的咨詢，對(duì)整個(gè)醫(yī)院管理流程的改造,31醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化概述,標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T200012002對(duì)標(biāo)準(zhǔn)STANDARD的定義是為了在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對(duì)活動(dòng)或其結(jié)果規(guī)定共同的和重復(fù)使用的規(guī)則、導(dǎo)則或特性的文件，經(jīng)協(xié)商一致后制定，并經(jīng)一個(gè)公認(rèn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)頒布。以科學(xué)、技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的綜合成果為基礎(chǔ)，以促進(jìn)最佳社會(huì)效益為目的。標(biāo)準(zhǔn)的本質(zhì)特征，或作用和社會(huì)功能是標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性和法規(guī)性。,標(biāo)準(zhǔn)分類,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍劃分國際標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)、國家標(biāo)準(zhǔn)GB、地方標(biāo)準(zhǔn)、部門標(biāo)準(zhǔn)如WS和企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的主題劃分基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、方法標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)履行的職責(zé)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、推薦使用標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)化,標(biāo)準(zhǔn)化STANDARDIZATION是指對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的制定、維護(hù)、發(fā)布和實(shí)施的過程。ISO和GB/T200012002對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)化”定義為在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對(duì)現(xiàn)實(shí)問題或潛在問題制定共同使用和重復(fù)使用的條款的活動(dòng)。包括編制、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的過程?！皹?biāo)準(zhǔn)”與“標(biāo)準(zhǔn)化”的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)”是對(duì)重復(fù)性事物或概念所做的統(tǒng)一規(guī)定；“標(biāo)準(zhǔn)化”則是制定標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和修訂標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)不斷循環(huán)的活動(dòng)過程。,醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)化,醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)指在醫(yī)學(xué)事物處理過程中,對(duì)其信息采集、傳輸、交換和利用時(shí)所采用的統(tǒng)一的規(guī)則、概念、名詞、術(shù)語、代碼和技術(shù)。廣義處理醫(yī)學(xué)信息的各種標(biāo)準(zhǔn)，如信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、信息安全標(biāo)準(zhǔn)、信息流程標(biāo)準(zhǔn)、硬件（介質(zhì)）的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)、接口標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)等。狹義醫(yī)學(xué)信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)學(xué)信息概念、名詞、術(shù)語、代碼等標(biāo)準(zhǔn)。,醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)分類,（1）框架標(biāo)準(zhǔn)（FRAMEWORKSTANDARD）信息框架就是將信息的不同成分進(jìn)行有序排列。國家級(jí)醫(yī)學(xué)信息的框架標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)信息重要基礎(chǔ)框架，是其他醫(yī)學(xué)信息框架，是領(lǐng)域框架。包括戰(zhàn)略方向、原則、結(jié)構(gòu)、域、承接關(guān)系模型、概念模型、主題域、類、屬性、關(guān)系與數(shù)據(jù)類型、元數(shù)據(jù)規(guī)范等。國家級(jí)醫(yī)學(xué)信息的框架標(biāo)準(zhǔn)是在國家級(jí)層面上，將所有需要收集、存儲(chǔ)和發(fā)布的醫(yī)學(xué)信息，在概念上分解為具有清楚隸屬關(guān)系的“條塊”結(jié)構(gòu)。,醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)分類（續(xù)）,（2）基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)（FUNDAMENTALSTANDARD）是實(shí)現(xiàn)功能互通性的特定標(biāo)準(zhǔn)，如交換標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)、功能規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)（協(xié)議）、IC卡標(biāo)準(zhǔn)、安全標(biāo)準(zhǔn)等。（3）操作標(biāo)準(zhǔn)（OPERATIONALSTANDARD）支持醫(yī)學(xué)事務(wù)處理、國際（國家）統(tǒng)一的信息表達(dá)與信息分類的標(biāo)準(zhǔn)，如術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、代碼標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)等。,醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化,醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化是指圍繞醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的開發(fā)、信息產(chǎn)品的研制和信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行與管理而開展的一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作。醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)是在一定范圍內(nèi)，對(duì)醫(yī)學(xué)信息的表達(dá)、采集、傳輸、交換和利用等內(nèi)容，通過制定、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一，有利于對(duì)醫(yī)學(xué)信息進(jìn)行準(zhǔn)確、高效、科學(xué)的處理。,國際醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作,國際標(biāo)準(zhǔn)化組織及其醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作ISOTC106（牙科技術(shù)委員會(huì)）、TC150（外科移植技術(shù)委員會(huì)）、TC170（外科器械技術(shù)委員會(huì)）、TC215（健康信息學(xué)技術(shù)委員會(huì)）等12個(gè)委員會(huì)。2009年，ISO成立了中醫(yī)藥技術(shù)委員會(huì)TC249ISO發(fā)布醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)和三個(gè)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)ISO/TS17090132008衛(wèi)生信息（公共要素信息結(jié)構(gòu)）13部分ISO2154912004衛(wèi)生信息（病人健康卡數(shù)據(jù)）ISOTS179382014中醫(yī)藥學(xué)語言系統(tǒng)語義網(wǎng)絡(luò)框架。ISOTS179482014中醫(yī)藥文獻(xiàn)元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)ISOTS1879012015中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)體系框架與分類,國際醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作（續(xù)）,英國國家醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作英國實(shí)施國家衛(wèi)生保健制度（NATIONALHEALTHSERVICE,NHS）2001年10月NHS數(shù)據(jù)字典數(shù)據(jù)手冊(cè)12使用ICD10、ICD9CM、CPT4標(biāo)準(zhǔn)編碼（疾病分類和治療分類）、OPCS4標(biāo)準(zhǔn)編碼（疾病和手術(shù)操作國際間比較）、RECODE（電子病歷）和SNOMED系統(tǒng)等標(biāo)準(zhǔn)。美國醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作美國國家標(biāo)準(zhǔn)局NBS、美國國家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)ANSI形成了美國獨(dú)特的分散化標(biāo)準(zhǔn)體系,32醫(yī)學(xué)信息表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)化（P62,信息分類與信息編碼的區(qū)別醫(yī)學(xué)信息的分類方法信息分類的定義是“分類是某一領(lǐng)域內(nèi)概念的序化系統(tǒng)，體現(xiàn)了顯示或隱式序化原理?！卑涯骋活I(lǐng)域內(nèi)具有共同運(yùn)動(dòng)形式或存在方式的屬性或特征的信息，按照其內(nèi)部固有的次序歸并在一起，以區(qū)別于其它形式的信息處理過程。分類即按照事物的特點(diǎn)、種類、等級(jí)或性質(zhì)等分別進(jìn)行綜合歸類。按照集合論的觀點(diǎn)來講，分類是將被研究的對(duì)象的全集，以一定的標(biāo)準(zhǔn)劃分成若干個(gè)子集分類的直接產(chǎn)物是各種各樣的分類表或分類目錄,分類有兩層不同含義,①設(shè)計(jì)一種分類方法的過程，即是指某一領(lǐng)域內(nèi)概念的序化或原理的序化。②對(duì)對(duì)象用某一分類法的標(biāo)記性代碼或術(shù)語進(jìn)行編碼或描述。分類的準(zhǔn)則取決于這些類別的應(yīng)用目的。分類法就是為了某一目的，按照一定的原理與規(guī)則，將符合某一規(guī)則的具有共同屬性和特征的數(shù)據(jù)歸并在一起，并按照這一規(guī)則有規(guī)律地排列，而將不具備這些共同屬性和特征的數(shù)據(jù)排除在外。,分類的目的,分類的目的是為了更好地發(fā)掘數(shù)據(jù)內(nèi)在的聯(lián)系，以便進(jìn)一步地進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究，在臨床上為了考察不同年齡段治療效果，可以采用下面的年齡分組方法進(jìn)行分類嬰兒0～3歲；兒童4～10歲；少年11～17歲；成人18～60歲；老人60歲以上。,醫(yī)學(xué)信息分類的方法（續(xù)）,信息分類的要素分類對(duì)象由若干個(gè)被分類的實(shí)體組成分類依據(jù)取決于分類對(duì)象的屬性或特征信息分類的基本原則科學(xué)性、系統(tǒng)性、可擴(kuò)展性、兼容性、綜合實(shí)用性信息分類的方法線分類法、面分類法和軸心分類法,醫(yī)學(xué)信息分類的方法（續(xù)）,（1）線分類法也稱層級(jí)分類法。它是將分類信息按照某個(gè)屬性或特征逐級(jí)分成若干層級(jí)類目，并排列成一個(gè)有層次的、逐級(jí)展開的分類體系上一層級(jí)稱為類目，下一層級(jí)稱為亞目，亞目與類目具有隸屬關(guān)系。層級(jí)數(shù)稱為分類的深度，每個(gè)層級(jí)需要選擇的類目數(shù)稱為分類的寬度。分類系統(tǒng)的信息容量分類的深度分類的寬度,線分類示例,醫(yī)學(xué)信息分類的方法（續(xù)）,2面分類法面分類法是將分類信息的若干屬性或特征當(dāng)作若干個(gè)面，每個(gè)面又分成彼此獨(dú)立的若干類目。使用時(shí)根據(jù)需要將這些面中的類目組合在一起，形成一個(gè)復(fù)合類目。面與面之間具有并列關(guān)系，其信息容量決定于面的數(shù)量和面中類目的多少。分類體系中任何一個(gè)類目的改變都不會(huì)影響其它面,面分類法示例,醫(yī)學(xué)信息分類的方法（續(xù)）,3軸心分類法在疾病分類中，總是要確定一種分類的依據(jù)，比如解剖位置、病因?qū)W、形態(tài)學(xué)或功能障礙等。這里的每一項(xiàng)都可以作為一種分類的依據(jù)，這種貫穿整個(gè)分類過程的序化標(biāo)準(zhǔn)稱為軸。一般的分類系統(tǒng)大都采用多軸進(jìn)行分類，不同的分類類目都圍繞著不同的軸心展開。,軸心分類法示例,醫(yī)學(xué)信息的編碼方法,編碼對(duì)于非數(shù)字化的信息，將其進(jìn)行符號(hào)化或者數(shù)字化處理，給它們賦予一定的代碼，使其具有更小的存儲(chǔ)空間和傳輸速度。（1）有序編碼法用一組有序數(shù)字代表一組分類信息。如GB226180人的性別代碼中，男性編碼為1，女性編碼為2。（2）字母順序編碼法分類信息名稱的字母順序進(jìn)行編碼。（3）層次編碼法以分類信息的從屬關(guān)系為排列次序的編碼方法，它適用于線分類體系。如國際疾病分類法ICD。,層次編碼示例,,（4）特征組合編碼法特征組合編碼法實(shí)際上是將面分類的信息賦以代碼的方法。,,（5）復(fù)合編碼法復(fù)合編碼法是一種以兩個(gè)或兩個(gè)以上完整獨(dú)立的代碼組成的編碼方法，最常見的是將編碼信息分成“分類部分”和“標(biāo)識(shí)部分”兩個(gè)部分。分類部分表示編碼對(duì)象的屬性或特征的層次或隸屬關(guān)系標(biāo)識(shí)部分表示編碼對(duì)象登記注冊(cè)的識(shí)別符號(hào),復(fù)合編碼示例,醫(yī)學(xué)信息表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)化的成果,1國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）發(fā)展歷程。國際疾病分類ICDINTERNATIONALCLASSIFICATIONOFDISEASE1891年國際統(tǒng)計(jì)研究所組織了一個(gè)對(duì)死亡原因分類的委員會(huì)，耶隆佰蒂隆任該委員會(huì)主席1893年提出了一個(gè)分類方案系統(tǒng)，即為ICD的第一版1946年由世界衛(wèi)生組織WHO首次引入了疾病分類1975年在日內(nèi)瓦的第九次修訂，即全球通用的ICD－9版1989年在日內(nèi)瓦召開了第十次修訂會(huì)議，即為ICD－10，全名為“疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類”1981年我國衛(wèi)生部批準(zhǔn)在北京協(xié)和醫(yī)院成立世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心。,（2）ICD分類的方法,ICD疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則將疾病分門別類。例如A00A09腸道傳染病，A15A19結(jié)核病等。ICD是多軸心的分類系統(tǒng)歸納為四大類，即病因、部位、臨床表現(xiàn)（包括癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時(shí)間等）和病理。每一特征構(gòu)成了一個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，形成一個(gè)分類軸心。,（2）ICD分類的方法（續(xù)）,分三個(gè)層次，首先是類目，類目下分亞目，亞目下分細(xì)目。雙重分類（星號(hào)和劍號(hào)分類系統(tǒng)）ICD索引排列方法,分類編碼,類目三位編碼，包括一個(gè)字母和兩位數(shù)字。例如A00表示霍亂，A01表示傷寒和副傷寒，A02表示其他沙門氏菌感染亞目四位編碼，一個(gè)字母、三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。例如A010表示傷寒。細(xì)目五位編碼，一個(gè)字母、四位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。細(xì)目是選擇性使用的編碼，提供一個(gè)與四位數(shù)分類軸心不同的新的軸心分類，其特異性更強(qiáng)。例如S0201頂骨開放性骨折，S8201髕骨開放性骨折。,雙重分類（星號(hào)和劍號(hào)分類系統(tǒng)）,劍號(hào)表示疾病的原因，星號(hào)表明疾病的臨床表現(xiàn)。例如糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病，編碼是E10?H360，其中E10?表示疾病由糖尿病所致，H360表示疾病部位在視網(wǎng)膜。,ICD索引排列方法,以漢語拼音英文字母順序排列。分層次，不同層次以“”為標(biāo)準(zhǔn)，多少個(gè)“”稱為第幾層，第一個(gè)“”表示主導(dǎo)詞。其下可包括若干個(gè)修飾詞，并依據(jù)它們與主導(dǎo)詞的關(guān)系逐層依序排列，下一層均繼承了上一層的內(nèi)容。,2系統(tǒng)醫(yī)學(xué)命名法臨床術(shù)語（SNOMEDCT）,概念系統(tǒng)醫(yī)學(xué)命名法臨床術(shù)語SNOMEDCT（SYSTEMIZEDNOMENCLATUREOFMEDICINECLINICALTERMS），是當(dāng)前國際上廣為使用的一種臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)。它是一種多軸編碼系統(tǒng)，每一個(gè)軸一般用于描述同一個(gè)診斷，例如肺（解剖軸），肉芽腫（形態(tài)學(xué)軸），發(fā)燒（癥狀軸），結(jié)核分枝桿菌（病因?qū)W軸）均加到肺結(jié)核（診斷軸）診斷上。,SNOMEDCT發(fā)展概況,SNOMED是由美國病理學(xué)家學(xué)會(huì)CAP（COLLEGEOFAMERICANPATHOLOGISTS）1974年公布的，當(dāng)時(shí)它由6個(gè)模塊共44587個(gè)詞條構(gòu)成，其范疇包括解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)、正常與非正常的功能、癥狀及疾病體癥等多方面內(nèi)容。1998年，SNOMED發(fā)展到35版，包括12個(gè)模塊共156965個(gè)詞條。2000年，SNOMEDRT（SNOMEDREFERENCETERMINOLOGY）醫(yī)學(xué)術(shù)語系統(tǒng)命名法－參考術(shù)語集正式投入市場(chǎng)。SNOMEDRT是一個(gè)多維的、層次的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語集。,SNOMEDCT發(fā)展概況（續(xù)）,SNOMEDCT不僅是美國聯(lián)邦政府指定的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，旨在用于臨床信息的電子交換，例如電子病歷、醫(yī)囑錄入、電子處方、檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)錄入和檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告、重癥監(jiān)護(hù)病房遠(yuǎn)程監(jiān)控和急診室表格記錄以及基因數(shù)據(jù)庫等；也是英國政府開展的國民健康信息基礎(chǔ)架構(gòu)（NHII）所使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)。SNOMEDCT自身開放性的構(gòu)架形式可以使新生的醫(yī)學(xué)概念、醫(yī)療信息術(shù)語均可以通過SNOMED分類方法迅速添加到術(shù)語集體系中，并按照SNOMED編碼原則實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，各國的衛(wèi)生組織和屬于不同編碼體系的醫(yī)學(xué)術(shù)語集不斷加強(qiáng)同SNOMED的認(rèn)證、合作并實(shí)現(xiàn)了術(shù)語的相互映射。,SNOMED的結(jié)構(gòu),⑴SNOMED國際版將全部術(shù)語分成11個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)模塊（MODULE）⑵SNOMED提供了每一個(gè)術(shù)語詞條均有一個(gè)編碼與之對(duì)應(yīng)⑶通過使用G（關(guān)鍵詞/修飾詞）模塊，一些術(shù)語可以與另一些術(shù)語連接⑷詞條的索引排列是按照編碼順序,⑴術(shù)語分成11個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)模塊（MODULE）,1解剖學(xué)（T,TOPOGRAPHY）用于人、獸醫(yī)學(xué)的解剖學(xué)術(shù)語；2形態(tài)學(xué)（M,MORPHOLOGY）用來描述人體結(jié)構(gòu)變化的術(shù)語；3功能（F,FUNCTION）描述身體生理和病理的功能，包括護(hù)理人員使用的對(duì)病人觀察和診斷的術(shù)語；4活有機(jī)體（L,LIVINGORGANISMS）完整的動(dòng)、植物學(xué)分類，基本包含了所有病原體和動(dòng)物疾病的傳病媒介；5化學(xué)制品、藥品和生物制品（C,CHEMICALS,DRUGS,ANDBIOLOGICALPRODUCTS）藥物及化學(xué)和植物制品目錄；6物理因素、活動(dòng)和力（A,PHYSICALAGENTS,ACTIVITIESANDFORCES）通常與疾病和創(chuàng)傷有關(guān)的器具和活動(dòng)的目錄；7職業(yè)（J,OCCUPATIONS）國際勞工局（ILO）的職業(yè)目錄；8社會(huì)環(huán)境（S,SOCIALCONTEXT）與醫(yī)學(xué)相關(guān)的社會(huì)條件和親屬構(gòu)成；9疾病/診斷（D,DISEASES/DIAGNOSES）人獸醫(yī)學(xué)中的疾病和診斷目錄；10操作（P,PROCEDURES）有關(guān)管理、治療和診斷操作的目錄；11連接詞/修飾詞（G,GENERALLINKAGE/MODIFIERS）用來連接和修飾每個(gè)模塊中術(shù)語的連接詞、描述符及限定詞。,⑵術(shù)語詞條與編碼對(duì)應(yīng),在疾病/診斷軸內(nèi)，很多疾病概念還與其它術(shù)語的交叉參照關(guān)系。在每一模塊中，術(shù)語按照它們的自然層次排列，并被分配一個(gè)5位或6位由字母和數(shù)字組成的代碼。代碼不僅與術(shù)語一一對(duì)應(yīng)，更主要是本身帶有一個(gè)它所標(biāo)示術(shù)語的內(nèi)在信息組，并提供了術(shù)語在模塊所處的位置及它的上下關(guān)系。,⑶使用G（關(guān)鍵詞/修飾詞）模塊，實(shí)現(xiàn)術(shù)語連接,即由術(shù)語代碼作為基本單元，加上G模塊的關(guān)聯(lián)/修飾詞構(gòu)成復(fù)合詞，這樣就為計(jì)算機(jī)應(yīng)用處理提供可能。例如，肺結(jié)核（D14800）疾病診斷可以用下列代碼為單元組合編制而成T（解剖）M（形態(tài)學(xué)）L（活有機(jī)體）F（功能）D（疾病/診斷）肺肉芽腫結(jié)核分枝桿菌發(fā)熱肺結(jié)核T28000M44000L21801F03003D14800,⑷詞條的索引排列是按照編碼順序。,例如在T（局部解剖學(xué)）中T解剖學(xué)第一層是解剖學(xué)模塊T60000消化器官第二層是消化系統(tǒng)T61000唾液腺第三層是唾液腺子系統(tǒng)T61100腮腺第四層指腮腺T61130腮腺管第五層特指腮腺管,SNOMEDCT,SNOMEDCTSNOMEDCLINICALTERMS,2002年推出由CAP與英國國民健康服務(wù)（NATIONALHEALTHSERVICES,NHS）將SNOMEDRT與臨床術(shù)語第3版（CLINICALTERMSVERSION3,CVT3兩大醫(yī)學(xué)術(shù)語集合并，聯(lián)合開發(fā)SNOMEDCT國際衛(wèi)生術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)組織（IHTSDO）2007年發(fā)布了SNOMEDCT2007。,SNOMEDCT的結(jié)構(gòu),核心概念表、描述表、關(guān)系表、歷史表、ICD映射表、LONIC映射表包括295000有效概念、769000有效描述、837000個(gè)已定義關(guān)系每個(gè)概念被賦予唯一的概念代碼，并定義唯一的意義，但可以表達(dá)成不同的術(shù)語每個(gè)術(shù)語都有唯一的代碼，并表達(dá)成某種人類使用語言,SNOMEDCT的結(jié)構(gòu)（續(xù)）,概念表SNOMEDCT概念稱為根概念。19個(gè)頂層概念。P132133概念層級(jí)體系具有向下傳遞性。下位概念是上位概念的派生概念，上位概念是下位概念的父類概念。描述表描述制定術(shù)語與概念的關(guān)系。關(guān)系表關(guān)系用來連接SNOMEDCT中的概念，每一個(gè)概念都是通過與其他概念的關(guān)系來邏輯定義的。四種類型定義、使具有資格、歷史、附加。P133屬性每一條概念都有若干屬性用于準(zhǔn)確表示概念如臨床表現(xiàn)的概念屬性發(fā)現(xiàn)部位、聯(lián)合詞、形態(tài)學(xué)、嚴(yán)重程度、發(fā)作情況、過程、情景、解釋、病理學(xué)、事件,SNOMED的應(yīng)用,SNOMED試圖包括醫(yī)學(xué)（目前尚不包含中醫(yī)）中使用的全部術(shù)語，是當(dāng)前國際上使用最為廣泛的大規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)用術(shù)語。它具有多軸編碼結(jié)構(gòu)，比ICD代碼具有更大的臨床特性，對(duì)臨床具有極為重要的意義。術(shù)語代碼擁有醫(yī)學(xué)知識(shí)表達(dá)的許多特征，又具開放式的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，還可以靈活地進(jìn)行搭配、組裝，以表達(dá)更為復(fù)雜的概念和關(guān)系，乃至合成新的術(shù)語，所以它將適用于電子病歷，并支持專家系統(tǒng)。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范地應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語將有利于醫(yī)學(xué)信息共享和提高醫(yī)療質(zhì)量。,3ICPC標(biāo)準(zhǔn),ICPC（INTERNATIONALCLASSIFICATIONOFPRIMARYCAREN）即國際社區(qū)醫(yī)療分類法，是由全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生國立學(xué)院、大學(xué)和學(xué)會(huì)世界組織（WONCA）建立的分類法比ICD9有更全面的細(xì)分，不僅含有診斷編碼，而且含有就診原因、治療原因和實(shí)驗(yàn)結(jié)果代碼ICPC是二軸系統(tǒng)，第一軸是面向機(jī)體各器官或系統(tǒng)，用一個(gè)字母編碼；第二軸是面向醫(yī)學(xué)組分，用兩個(gè)數(shù)字編碼，如肺炎用R81編碼，其中R是第一軸，表示解剖部位的呼吸道，81是第二軸，表示診斷組分?？梢苑奖愕匕凑誗OAP（SUBJECTIVEOBJECTIVEASSESSMENTPLAN）準(zhǔn)則，來組織結(jié)構(gòu)化的社區(qū)醫(yī)療病歷,4RCCREAD標(biāo)準(zhǔn),RCCREAD（READCLINICALCLASSIFICATION,RCC）即臨床分類法。是1990年英國國家醫(yī)療保健部20世紀(jì)80年代初在全科醫(yī)生JAMSREAD個(gè)人開發(fā)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善、補(bǔ)充而形成的一個(gè)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。RCC用5位字母數(shù)字進(jìn)行編碼，并以分級(jí)的結(jié)構(gòu)順序排列，每一層面的下一級(jí)表示更細(xì)分的概念。RCC不僅與ICD等分類法相互兼容，而且它可覆蓋病歷中的所有術(shù)語，從而為電子病歷開發(fā)提供了方便,33醫(yī)學(xué)信息交換的標(biāo)準(zhǔn)化,醫(yī)學(xué)信息交換的標(biāo)準(zhǔn)化在信息的底層研究各種不同類型醫(yī)學(xué)信息的相互通信和相互交換的接口、方法和實(shí)現(xiàn)規(guī)則。醫(yī)學(xué)信息交換標(biāo)準(zhǔn)化的策略醫(yī)學(xué)信息交換就是處理醫(yī)學(xué)信息過程中，兩個(gè)不同設(shè)備或不同地域的不同系統(tǒng)所產(chǎn)生的信息能夠?qū)崿F(xiàn)彼此交流和通信。信息交換的目的在于保證系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的信息自由流通和完全共享，提高醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)處理信息的能力。醫(yī)學(xué)信息交換標(biāo)準(zhǔn)化的策略離開信息本身，在深層次上對(duì)醫(yī)學(xué)信息的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、文件格式等進(jìn)行研究，從而找出確定某種能夠?qū)崿F(xiàn)彼此進(jìn)行交換的共同格式，或借用某種先進(jìn)語言的通信能力以實(shí)現(xiàn)彼此信息的交換功能。,醫(yī)學(xué)信息交換標(biāo)準(zhǔn)化的成果,1、醫(yī)學(xué)信息交換協(xié)議（HL7）概述美國衛(wèi)生信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)HL7（HEALTHLEVELSEVENSTANDARDFORELECTRONICDATAEXCHANGEINHEALTHCAREENVIRONMENTS）1987年由ANSI授權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)機(jī)構(gòu)HEALTHLEVELSEVENINC研究開發(fā)的一個(gè)專門規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于臨床信息、財(cái)務(wù)信息和管理信息電子信息交換的標(biāo)準(zhǔn)。HL7（HEALTHLEVELSEVEN）中的LEVELSEVEN的意思是ISOOSI第七層（應(yīng)用層），HL7組織參考了國際標(biāo)準(zhǔn)組織ISO，采用開放式系統(tǒng)互聯(lián)OSI（OPENSYSTEMINTERCONNECTION）的通信模式，將HL7納為最高的一層，也就是應(yīng)用層。最新的30版本基于XML，簡(jiǎn)稱為HL7/XML。通過XML描述文法語義取代之前以分隔符為主的方法，并定義其標(biāo)簽（TAG），增加HL7編譯的定義，以擴(kuò)展醫(yī)療信息交換的能力。,ISOOSI網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)模型,1物理PHYSICAL,2鏈路DATALINK,3網(wǎng)絡(luò)NETWORK,4傳輸TRANSPORT,5會(huì)話SESSION,6表示PRESENTATION,7應(yīng)用APPLICATION,,HL7,HL7與網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)及協(xié)議的關(guān)系,HL7概述（續(xù)）,HL7從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HOSPITALINFORMATIONSYSTEM，HIS）接口結(jié)構(gòu)層面上定義了接口標(biāo)準(zhǔn)格式，并支持使用現(xiàn)行的各種編碼標(biāo)準(zhǔn)，如ICD9/10、SNOMED等。HL7采用消息傳遞方式實(shí)現(xiàn)不同模塊之間的互連，十分類似于網(wǎng)絡(luò)的信息包傳遞方式。每一個(gè)消息可以細(xì)分為多個(gè)段、字段、元素和子元素。截止2002年，HL7現(xiàn)有會(huì)員2200多，其中團(tuán)體會(huì)員超過1500個(gè)，代表世界上主要國家和包括醫(yī)療方面90％的信息系統(tǒng)供應(yīng)商。中國于2001年1月以中國協(xié)作中心的名義成為國際會(huì)員。,HL7涵蓋的主要內(nèi)容,HL7標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用領(lǐng)域是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其相關(guān)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)信息交換，其主要內(nèi)容包括病人個(gè)人信息管理；病人入、出院，轉(zhuǎn)院信息；各類醫(yī)療服務(wù)，如手術(shù)，檢查，化驗(yàn)，用藥，醫(yī)用材料及飲食等服務(wù)項(xiàng)目的管理；財(cái)務(wù)管理信息，病人帳戶管理，收費(fèi)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、支付；檢查、化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)；檔案管理；病案管理；醫(yī)療服務(wù)預(yù)約管理。,HL7的范圍,ADOMAINSPECIFIC,COMMONPROTOCOLFORTHEEXCHANGEOFHEALTHCAREINFORMATION,HL7的技術(shù)規(guī)范,HL7實(shí)現(xiàn)方法（1）采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)通訊方法以實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)的對(duì)接；（2）采用HL7服務(wù)器的方法實(shí)現(xiàn)，形成居于HL7接口的中心數(shù)據(jù)庫。HL7接口引擎非HL7網(wǎng)絡(luò)與HL7網(wǎng)絡(luò)通信,HL7接口引擎原理示意圖,2醫(yī)學(xué)影像與傳輸協(xié)議（DICOM）,概述DICOM是DIGITALIMAGINGANDCOMMUNICATIONSINMEDICINE的英文縮寫，即醫(yī)學(xué)數(shù)字影像和通信標(biāo)準(zhǔn)。各不同醫(yī)學(xué)成像設(shè)備間為了方便地互聯(lián)，美國放射學(xué)會(huì)（ACR）和全美電子廠商協(xié)會(huì)（NEMA）意識(shí)到需要建立一種標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范各種醫(yī)學(xué)數(shù)字圖象及其相關(guān)信息的交換。1983年成立聯(lián)合委員會(huì)，著手制定有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。1985年正式發(fā)布ACRNEMANO3001985（10版）1988年發(fā)布20版及后續(xù)的修正版2X。1993年發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)的第三個(gè)版本，并更名為DICOM30版。以后進(jìn)行了多次修改。,DICOM概述（續(xù)）,DICOM標(biāo)準(zhǔn)中涵蓋了醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像的采集、歸檔、通信、顯示及查詢等幾乎所有信息交換的協(xié)議；以開放互聯(lián)的架構(gòu)和面向?qū)ο蟮姆椒ǘx了一套包含各種類型的醫(yī)學(xué)診斷圖像及其相關(guān)的分析、報(bào)告等信息的對(duì)象集；定義了用于信息傳遞、交換的服務(wù)類與命令集，以及消息的標(biāo)準(zhǔn)響應(yīng)；詳述了唯一標(biāo)識(shí)各類信息對(duì)象的技術(shù)；提供了應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)環(huán)境（OSI或TCP/IP）的服務(wù)支持；結(jié)構(gòu)化地定義了制造廠商的兼容性聲明（CONFORMANCESTATEMENT）。,DICOM委員會(huì),DICOM委員會(huì)目前共有21個(gè)工作組WG1心血管信息WG12超聲（ULTRASOUND）WG2數(shù)字X線DRWG13可見光（VL）WG3核醫(yī)學(xué)（NMWG14安全性（SECURITY）WG4壓縮（COMPRESSION）WG15數(shù)字鉬靶（乳腺WG5交換媒體EXCHANGEMEDIAWG16磁共振（MR）WG6基本標(biāo)準(zhǔn)（BASESTANDARD）WG17三維（3D）WG7放射治療（RAD
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