簡介：中醫(yī)學(xué)四診吉大一院朱慧明,,★中醫(yī)診法望診觀察身體、舌四診聞診聽聲音和嗅氣味辯證論治問診詢問病情切診切脈或按肌膚,,,,★第一節(jié)望診醫(yī)生運用視覺觀察病人的全身和局部表現(xiàn)、舌象及排出物等，以收集病情資料的診察方法。分類全身望診、局部望診、望排出物、望小兒指紋、望舌。,,★五、望舌舌質(zhì)即舌體，舌的肌肉脈絡(luò)組織。舌苔舌面上附著的苔狀物，由胃氣熏蒸而成。望舌注意事項光線充足自然，伸舌不可用力太過。觀察順序舌尖→舌中→舌根→兩側(cè)；舌苔→舌質(zhì)。注意辨別染苔。,,★五、望舌正常舌象為“淡紅舌、薄白苔”，即舌質(zhì)淡紅明潤，胖瘦適中，柔軟靈活；舌苔薄白均勻，干濕適中。,,★五、望舌病舌及主?。ㄒ唬┥噘|(zhì)舌色淡白、紅、絳、青紫,,★五、望舌（一）舌質(zhì)淡白舌舌色較淡紅舌淺淡，主虛證、寒證。淡白而胖嫩虛寒證淡白而瘦薄氣血兩虛,,★五、望舌（一）舌質(zhì)紅舌舌色較淡紅舌深，甚至鮮紅色。主熱證舌紅苔黃實熱證舌紅少苔虛熱證,,★五、望舌（一）舌質(zhì)絳舌舌色深紅甚于紅舌，主邪熱熾盛、陰虛火旺。,,★五、望舌（一）舌質(zhì)青紫舌色淡紫無紅者為青，深絳而黯者為紫。青舌主陰寒、瘀血；紫舌主氣血壅滯、瘀血。,,★五、望舌（一）舌質(zhì)胖舌主虛、濕。,,★五、望舌（一）舌質(zhì)舌瘦癟淡紅而嫩舌瘦薄絳干心脾兩虛氣血不足熱盛傷陰陰虛火旺。,,★五、望舌（一）舌質(zhì)芒刺舌主熱證,,★五、望舌（一）舌質(zhì)齒痕舌舌邊有齒痕印稱為齒痕舌，常與胖大舌并見，多屬氣虛或脾虛，舌質(zhì)淡紅胖嫩，邊有齒痕，多為脾虛水濕內(nèi)停，舌質(zhì)淡白，苔白濕潤而有齒痕，常為寒濕困脾。,,★五、望舌病舌及主病（二）舌苔舌苔是附于舌面的一層苔垢，由胃氣上蒸而成苔色白苔、黃苔、灰黑苔,,★五、望舌（二）舌苔白苔多主表證，寒證，濕證,,★五、望舌（二）舌苔黃苔主里證，熱證，黃色越深，熱邪越重。,,★五、望舌（二）舌苔灰黑苔淺黑為灰，深灰為黑，主里熱、里寒重證,,★五、望舌苔灰黑干燥無津液，多由黃苔轉(zhuǎn)化而成，為火熱證候,,★五、望舌（三）望舌的臨床意義1判斷正氣盛衰舌質(zhì)紅潤，氣血旺盛，舌質(zhì)淡白，氣血虧虛，舌苔薄白而潤，胃氣旺盛，舌光無苔，胃之氣陰衰敗。2辨病位深淺舌苔薄白，疾病初起，病位在表，舌苔厚，病邪入里，病位較深，舌質(zhì)絳，熱入營血，病情危重。3區(qū)別病邪性質(zhì)白苔多主寒證，黃苔常主熱證，腐膩苔多主食積，痰濁，青紫舌或舌邊的瘀點、瘀斑主瘀血證，舌偏歪或強硬，多為中風(fēng)。,,★五、望舌（三）望舌的臨床意義4推斷病勢的進退舌苔由白轉(zhuǎn)黃，變?yōu)榛液谏?，表示病情由表入里，由輕到重；舌苔由潤轉(zhuǎn)燥，多是熱盛而津液耗傷，舌苔由厚變薄，由燥轉(zhuǎn)潤，常常是病邪漸消，津液復(fù)生。5預(yù)測病情預(yù)后舌胖瘦適中，活動自如，淡紅潤澤，舌面有苔，是正氣內(nèi)存，胃氣旺盛，預(yù)后多佳，若舌質(zhì)干枯，舌苔驟剝，舌強或偏歪等，多屬正氣虧損，胃氣衰敗，病情危重，預(yù)后多兇。,,★第三節(jié)問診十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機變。婦女尤問經(jīng)帶產(chǎn)，遲促閉崩皆可見。再添片語告兒科，麻痘驚疳全占驗。,,★第三節(jié)問診寒惡寒自覺怕冷，雖加衣被或近火取暖，仍覺寒冷者。畏寒久病體弱怕冷，但加衣被或近火取暖可以緩解者。,,★第三節(jié)問診一、問寒熱惡寒發(fā)熱表證（表寒、表熱）但寒不熱里寒證（實寒、虛寒）但熱不寒里熱證（實熱、虛熱）寒熱往來半表半里證（少陽證）,,★第三節(jié)問診二、問汗里證辨汗自汗，汗出不已，動則加重，多為氣虛，陽虛所致。盜汗，睡時汗出，醒則汗止，多為陰虛內(nèi)熱所致。,,★第三節(jié)問診三、問疼痛（1）疼痛的性質(zhì)和特點氣滯脹痛，痛處不定。瘀血刺痛，痛處固定。,,★第三節(jié)切診包括脈診和按診目前主要運用“寸口診法”，即醫(yī)生用自己食、中及無名指腹觸按病人的掌后橈動脈淺表部位。醫(yī)生要調(diào)整呼吸，使之均勻平靜，把注意力集中到指下，用一呼一吸（一息）的時間默數(shù)病人脈搏的次數(shù)，一息四至為正常，三至為遲，六至為數(shù)（也可用秒表數(shù)脈搏至數(shù)）,,★第三節(jié)切診,,★第三節(jié)切診一、正常脈象平脈、常脈）三部有脈，不浮不沉，不快不慢（一息四五至），和緩有力，節(jié)律均勻。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病1、浮脈脈象輕取即得，重按反減，舉之有余，按之稍弱而不空。主病1）表證2）虛證,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病2、沉脈脈象輕取不應(yīng)，重按始得。主病主里證。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病3、遲脈脈象脈來緩慢，一息不足四至（少于60次/分）主病主寒證。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病4、數(shù)脈脈象脈來急促，一息五至以上（大于100次/分）主病主熱證。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病5、虛脈脈象舉之無力，按之空虛，應(yīng)指軟弱。主病主虛證。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病6、實脈脈象脈來堅實，三部有力，來去俱盛主病主實證。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病7、弦脈脈象形直體長，如按琴弦。主病主肝膽病、諸痛、痰飲、瘧疾。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病8、洪脈脈象脈形寬大，狀如波濤，來盛去衰。主病主氣分熱盛。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病9、滑脈脈象往來流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠。主病主痰飲，食積，實熱，妊娠。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病10、澀脈脈象脈來行遲，往來艱澀不暢，如輕刀刮竹。主病主氣滯血瘀，傷精血少，痰食內(nèi)停。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病11、結(jié)脈脈象脈來緩中時止，止無定數(shù)。主病主陰盛氣結(jié)，寒痰瘀血，氣血虛衰。,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病11、結(jié)脈,,,,,,,★第三節(jié)切診二、常見病脈及主病12、代脈脈象脈來遲緩力弱，時止，止有定數(shù)。主病主虛證者多脈代而無力，良久不能自還，為臟氣衰微，脈氣不復(fù)所致，主實證者多脈代而有力，多為痹證，痛證，七情內(nèi)傷，跌打損傷等邪氣阻抑脈道，澀滯血行所致。,,
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簡介：社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（一）,1．導(dǎo)語案例案例1浙江某市醫(yī)院出臺一項改革舉措，要求醫(yī)務(wù)人員進病房先敲門，得到病人或家屬同意后才可進入，改變了以往隨意開門、不尊重人的做法。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（一）,案例2一對香港夫婦一起到杭州市某婦幼保健院給女兒看病。女兒餓了，母親要給她喂奶，可就是找不到育嬰室。經(jīng)詢問，得到的回答是可以坐在走廊的長椅上喂奶。這位香港人為妻子不得不在眾目睽睽之下給孩子喂奶而氣憤。為此，他投書媒體應(yīng)尊重個人隱私權(quán)，保護婦女的權(quán)益。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（一）,2．社會主義醫(yī)德2．1萌芽階段時間標(biāo)志特點作用,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（一）,2．2形成階段時間標(biāo)志特點作用,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（一）,3．社會主義醫(yī)德規(guī)范體系定義層次,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（一）,4．社會主義醫(yī)德基本原則4．1簡介提出確立表述,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（一）,2實現(xiàn)（結(jié)合教學(xué)標(biāo)本案例前述案例師生共同研討）理論上勿再失誤實踐上突破難點同歐美進行對話（借鑒、重構(gòu)“四原則”）,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（二）,5社會主義醫(yī)德基本規(guī)范5．1案例某日，安徽省腫瘤醫(yī)院名譽院長、腫瘤病學(xué)家梅蔚德教授為一位腫瘤病人做完治療，攙扶著他回病房。在病房過道里，迎面有一位護士推著一輛治療車走過來。過道比較窄，護士一直走過來并沒有讓路的意思，梅蔚德只好扶著病人貼著墻，讓這位護士推車過去。事后，梅蔚德碰到那位護士時認真負責(zé)地批評教育了她。我們可以設(shè)想一下這位專家對護士提出了怎樣的批評然后再思考這樣一個問題這位專家為什么要批評護士呢,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（二）,5．2我國醫(yī)德規(guī)范舉要5．2．1中國現(xiàn)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范（1988年）恪守人道；平等待患；文明待患；廉潔行醫(yī)；保守醫(yī)密；團結(jié)同道；精益求精。內(nèi)容結(jié)構(gòu)簡析可分為四個層次人道原則；待患準(zhǔn)則；同道準(zhǔn)則；學(xué)風(fēng)準(zhǔn)則。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（二）,5．2．2中國醫(yī)學(xué)生誓詞（1991年）健康所系，性命相托。當(dāng)我步入神勝醫(yī)學(xué)學(xué)府的時刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓我志愿獻身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽。救死扶傷，不辭艱苦，執(zhí)著追求，為祖國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（二）,5．2．3中國臨床醫(yī)師公約（1996年）全心全意為人民服務(wù)，為我國社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。醫(yī)術(shù)上精益求精，團結(jié)協(xié)作，保證醫(yī)療質(zhì)量，努力進取創(chuàng)新。維護嚴(yán)肅嚴(yán)格嚴(yán)密的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，廉潔行醫(yī)，抵制一切不正之風(fēng)。倡導(dǎo)敬業(yè)尊師，積極扶植后學(xué)，努力提高臨床服務(wù)藝術(shù)。積極開展衛(wèi)生科普工作，提高群眾防治疾病知識和自我保健意識。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（二）,5．3待患準(zhǔn)則討論5．3．1平等待患依據(jù)內(nèi)容（醫(yī)患平等交往；待患一視同仁）實現(xiàn)（理想性與現(xiàn)實性相統(tǒng)一；絕對性與相對性統(tǒng)一）5．3．2文明待患語言文明舉止文明裝束文明環(huán)境文明,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（二）,5．3．3廉潔行醫(yī)現(xiàn)實問題討論解決對策探求5．3．4保守醫(yī)密一般準(zhǔn)則現(xiàn)實困惑變通處理,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（二）,5．4醫(yī)際規(guī)范5．4．1團結(jié)協(xié)作共同維護病人利益；彼此平等、互相尊重；彼此獨立、互相支持和幫助；彼此信任、互相協(xié)作和監(jiān)督；互相學(xué)習(xí)、共同提高和發(fā)揮優(yōu)勢。5．4．2合理競爭公平；公正；公開。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（二）,5．5討論結(jié)合本節(jié)導(dǎo)語案例及林巧稚人物案例研討醫(yī)德規(guī)范建設(shè)問題。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．社會主義醫(yī)德基本范疇6．1醫(yī)德權(quán)利與義務(wù),社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．1．1案例案例12002年初，大慶市人民醫(yī)院普外科接診了一位從外院轉(zhuǎn)來的女患者，其左半肝囊腫壓迫胃，區(qū)域性門靜脈高壓，合并食管、胃底靜脈曲張，同時伴有脾大、脾功能亢進、消化道出血等病癥?；颊卟∏閺?fù)雜，精神壓力大，營養(yǎng)狀況差，手術(shù)風(fēng)險也非常大。普外科主任張峰、特診教授鄒世魁等經(jīng)慎重考慮，覺得有必要將這些危險因素向患者家屬交代清楚，而毫無底數(shù)的家屬也非?？释私庥H人的實際病情，于是由普外科牽頭，邀請手術(shù)、麻醉、胸外、醫(yī)務(wù)等相關(guān)科室的專家以及患者家屬20多人參加了一場術(shù)前討論會。討論會上，專家們從病人的病因、狀態(tài)、危重程度，到術(shù)式的比較和選擇，尤其是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對措施，都一一進行了論證和探討。當(dāng)征求在場家屬意見時，患者女兒感動得熱淚盈眶“真沒想到，搶救病人這么復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員有這麼多的事要做，你們就大膽地上臺吧，我母親就托付給你們了”在家屬理解和期待的目光下，主刀醫(yī)生的心理越發(fā)平穩(wěn)了。一個“脾切、近端胃切除、左半肝切除”的聯(lián)合術(shù)式，在醫(yī)患相互信任的氛圍中順利進行，治療效果特別好。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,案例2某日，一老年患者住進醫(yī)院。護士拿來生理鹽水和一次性輸液管，放在病人床頭柜上，對前來陪護的患者的老伴說“馬上輸液，去把輸液架拿來?！闭f完便出去了?；颊吆退睦习槎际堑谝淮蝸聿》?，一切都很陌生，他老伴又沒見過多少世面，不知道到哪里去拿，蒙蒙懂懂地在病房里轉(zhuǎn)了幾圈，始終沒拿來，很是著慌。這時，那位護士來了，見床前還沒有輸液架，很不高興地說“這么重的病，你這老婆子為什么就不著急真是”幸好，同病房的一位年輕女陪護見狀后，主動把輸液架拿了來，這才輸上了液。后來，聽病友們說，他們初進醫(yī)院都有過如此經(jīng)歷。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．1．2醫(yī)德權(quán)利6．1．2．1醫(yī)者權(quán)利參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師七項法律權(quán)利6．1．2．2患者權(quán)利法律權(quán)利生命權(quán)、健康權(quán)、平等醫(yī)療權(quán)、身體所有權(quán)、疾病認知權(quán)、知情同意權(quán)、保護隱私權(quán)、因病免責(zé)權(quán)、訴訟權(quán)、索償權(quán)。道德權(quán)利（可參考美國文獻，重點討論我國問題）基本的醫(yī)療權(quán)、知情同意和知情選擇權(quán)、保護隱私和醫(yī)密權(quán)、獲得休息和免除社會責(zé)任權(quán)。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．1．3醫(yī)德義務(wù)6．1．3．1醫(yī)者義務(wù)參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師十三項義務(wù)6．1．3．2患者義務(wù)如實提供病情和有關(guān)信息在醫(yī)師指導(dǎo)下接受和積極配合醫(yī)生診治遵守醫(yī)院規(guī)章制度支持醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)發(fā)展6．1．3．3醫(yī)德義務(wù)現(xiàn)實案例討論,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．1．4醫(yī)德權(quán)利與義務(wù)的實現(xiàn)正確把握醫(yī)德權(quán)利與義務(wù)的特殊關(guān)系正確處理醫(yī)德權(quán)利沖突問題（結(jié)合下述案例討論一對青年夫婦于某日晚抱著病急的幼兒到某省醫(yī)院看急診。值夜班的耳鼻喉科主任檢查后，確診患兒為“喉梗阻”，決定立即手術(shù)搶救。于是，該主任拿出“手術(shù)協(xié)議書”，告知情景后讓患兒父母簽字以便進行手術(shù)，但他們不認可，抱起孩子就跑。主任追回孩子，再次告知利害，欲強行搶救，仍遭到患兒父母反對，孩子再次被抱跑。這位主任非常負責(zé)地又一次追回患兒，給以強行搶救，使患兒脫離危險?；純焊改甘指兄x這位主任。）,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．2醫(yī)德情感與良心6．2．1案例1982年3月號的美國讀者文摘報道紐約的一些技術(shù)高超的醫(yī)生自發(fā)組織了一個“愛克斯俱樂部”。他們給自己訂了一個簡明、鄭重也能自覺遵守的規(guī)定每隔三個月聚會一次，在會上相互報告在此期間由于誤診誤治造成的死亡病例。這個俱樂部德高望重的成員威廉特克說“愛克斯俱樂部有一個惟一的宗旨，那就是每三個月碰頭一次，交代自上次聚會后自己所犯的殺人過失?！?社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．2．2醫(yī)德情感情感醫(yī)德情感同情感責(zé)任感事業(yè)感,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．2．3醫(yī)德良心結(jié)合前例討論醫(yī)德良心是什么（兩種能力）及其作用（選擇行為動機、監(jiān)控行為過程、評價行為結(jié)果）。,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．3醫(yī)德審慎與膽識6．3．1醫(yī)德審慎名言定義作用6．3．2醫(yī)德膽識含義本質(zhì)作用,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,6．3．3“膽欲大而心欲小”出處含義實現(xiàn)（結(jié)合喉梗阻案例、剖宮產(chǎn)案例討論）,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（三）,64單元小結(jié)觀看影像資料并組織討論學(xué)習(xí)思考題1簡述我國當(dāng)代醫(yī)德規(guī)范體系主要內(nèi)容。2結(jié)合本專業(yè)實際談?wù)劥紲?zhǔn)則。3結(jié)合現(xiàn)實討論醫(yī)德權(quán)利、義務(wù)沖突問題。,7社會主義醫(yī)德規(guī)范體系重構(gòu),“一個原則”“六個準(zhǔn)則”“十二個范疇”,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（四）,71“一個原則”,現(xiàn)有原則“防病治病，救死扶傷，實行社會主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務(wù)?！敝貥?gòu)原則“醫(yī)乃仁術(shù)，以人為本；公平優(yōu)先，兼顧效率；防病治病，服務(wù)人民?！?72“六個準(zhǔn)則”,現(xiàn)有“規(guī)范”多版本、較混亂。重構(gòu)“準(zhǔn)則”敬業(yè)（底線為不混事）；文明（底線為不粗俗）；平等（底線為不歧視）；保密（底線為不泄密）；有利（底線為不傷害）；公正（底線為不謀私）。,73“十二個范疇”,現(xiàn)有“范疇”多版本、較混亂。重構(gòu)“范疇”醫(yī)德權(quán)利與義務(wù)；醫(yī)德良心與榮譽；醫(yī)德理性與情感；醫(yī)德審慎與膽識；醫(yī)學(xué)美德與智慧；醫(yī)德自律與他律。,8醫(yī)德規(guī)范體系綜合討論與作業(yè)觀看影像材料按要求寫一篇作業(yè)（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)論文）,,社會主義醫(yī)德規(guī)范體系（四）,
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