簡介：,,重癥護理查房,糖尿病酮癥酸中毒,,,,,,,,,,一般資料,現(xiàn)病史,既往史,入院診斷,,,基本資料,護理查體與治療,,,,一般資料,患者徐XX，女，27歲，已婚，農(nóng)民，住院號628882,因“多尿、多飲、間斷嘔吐一周，昏迷10余小時”于2014年9月18日急診入院,,,,現(xiàn)病史,,患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)多尿多飲，每日飲水量23L，并間斷有飯后惡心嘔吐癥狀，伴體重下降，于當?shù)蒯t(yī)院查血糖高（具體不詳），診斷“糖尿病”，昨日出現(xiàn)惡心嘔吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐漸神志不清，急送當?shù)蒯t(yī)院予補液糾酸等治療后神志未見好轉，轉我院，途中血壓低，使用多巴胺維持血壓。送至我院搶救室患者昏迷狀態(tài)，急診給予補液、補鉀、降糖糾酸治療，以“昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、休克、嚴重內環(huán)境紊亂、低鉀血癥”收入我科,,,,既往史,個人史無粉塵、毒物、放射性物質接觸史，無煙酒嗜好既往史患者既往體健過敏史無家族史無心理社會評估家庭支持力好,輔助檢查（外院）,血氣分析PH680，PCO2110MMHG，PO21980MMHGK19MMOL/L，LAC11MMOL/L尿常規(guī)尿蛋白2，尿比重1015，尿酮體2，尿糖4肝功能白蛋白41G/L，總蛋白107G/L血糖278MMOL/L肌酐273UMOL/L,輔助檢查（我院）,血氣分析PH689，PCO2430MMHG，PO2720MMHGK19MMOL/L，LAC09MMOL/L肝功能白蛋白25G/L，總蛋白374G/L血糖205MMOL/L肌酐1113UMOL/L，尿素氮841MMOL/L糖化血紅蛋白1040,,,,入院診斷,1昏迷待查2糖尿病酮癥酸中毒3糖尿病4休克5嚴重內環(huán)境紊亂6低鉀血癥7嚴重低蛋白血癥,,,,護理查體治療,患者神志昏迷，PU左右30MM，光感敏，GCS評分3分,APACHEⅡ評分26分，心電監(jiān)護示HR93次/分，R22次/分BP87/57MMHG，SPO298，呼出氣體酮味，休克指數(shù)106，氧合指數(shù)144MMHG，雙肺未聞及干濕性啰音，雙下肢花斑治療維持生命體征、補液抗休克、降糖糾酸、抗感染、化痰、護胃、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正內環(huán)境等對癥支持治療,治療經(jīng)過,患者1920入科，入科后予鼻導管吸氧3L/MIN，SPO2維持在95左右；中性胰島素泵6U/H控制血糖，監(jiān)測血糖QH；三路靜脈快速補液治療，血壓77/43MMHG，多巴胺微泵維持血壓（5UG/KGMIN）；PH689，HCO382MMOL/L,碳酸氫鈉150ML靜滴糾正酸中毒，快速輸注晶體、血漿補液擴容，4H予以輸注晶體1550ML，血漿525ML,12H靜脈補鉀10G,鼻飼補鉀6G；保暖；暫禁食水,胃腸減壓；保留導尿,,20140918,,,20140919,0010SPO2下降至85，改面罩吸氧6L/MIN,效果欠佳后予以氣管插管（22CM）接呼吸機輔助呼吸，丙泊酚泵入鎮(zhèn)靜，RASS評分0分0400意識轉清，呼之點頭，血鉀32MMOL/L,遵醫(yī)囑繼續(xù)補鉀治療1000T393℃，冰毯冰塊應用、物理降溫無效，遵醫(yī)囑消炎痛栓100MG納肛，后降至380℃1100右鎖骨下CVC穿刺，置入12CM1710遵醫(yī)囑予腸內營養(yǎng)能全力500ML胃管30ML/H泵入中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在813MMOL/L,,,20140920,,0400血氣K28MMOL/L，遵醫(yī)囑予氯化鉀溶液2G鼻飼，靜脈補充10氯化鉀3G（1G/H）0850BP114/68MMHG，SPO2100，R18次/分，HR134次/分，遵醫(yī)囑停多巴胺、丙泊酚泵入，休克指數(shù)0847，氧合指數(shù)384MMHG，停呼吸機輔助呼吸，予插管接T管吸氧5L/MIN0920醫(yī)護陪同下外出行頭顱CT檢查1040煩躁不安，呼吸費力，HR135次/分，予呼吸機輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在618MMOL/L,,,20140921,,,持續(xù)呼吸機輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜，RASS評分10分胰島素泵持續(xù)靜脈泵入控制血糖在719MMOL/L血鉀382MMOL/L，尿蛋白150304MG/24H體溫最高377℃,,,20140922,,,,0400K29MMOL/L,予KCI2G鼻飼，靜脈補鉀1G后復查42MMOL/L0840遵醫(yī)囑停呼吸機輔助呼吸，改為氣管插管接T管吸氧5L/分1000患者氧飽100，在充分吸痰后遵醫(yī)囑予拔除氣管插管，改面罩吸氧5L/分1603患者呼吸急促，SPO2下降至75，氧合指數(shù)120MMHG，逐漸出現(xiàn)神志不清，血氣示PH717PCO276MMHGPO248MMG，立即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，PSV模式1633復查血氣示PCO245MMHG，神志轉清胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖814MMOL/L,,,20140923,,,,1857血氣示PCO251MMHG，氧合指數(shù)471MMHG，調節(jié)呼吸機模式為A/C模式血氣示K30MMOL/L，予氯化鉀40ML鼻飼腸內營養(yǎng)能全力改為1000ML胃管持續(xù)泵入人血白蛋白每日20G靜滴患者乏力明顯，四肢肌力3級胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖913MMOL/L,,,20140924,,,,0810調節(jié)呼吸機模式為PSV1500試脫機，改插管內吸氧5L/分1810患者呼吸費力，予呼吸機輔助呼吸,PSV模式腸內營養(yǎng)能全力改為1500ML胃管持續(xù)泵入胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖514MMOL/L,,,20140925,,,,,0706血氣示31MMOL/L予靜脈補鉀1G0707遵醫(yī)囑停呼吸機輔助呼吸，改氣管插管接T管吸氧4L/MIN0900拔除氣管插管,予面罩吸氧4L/分，SPO299胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖715MMOL/L,,,20140926,,,,,0930遵醫(yī)囑停鼻飼流食，改為糖尿病半流質飲食胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖613MMOL/L,,,20140927,,,,,,胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖810MMOL/L1000患者出院,陽性資料,918PCT15334NG/ML（參考值小于05）920BNP7904PG/ML（參考值0125）92124H尿蛋白150304MG/24H（參考值0150）923白蛋白292G/L（參考值3555）總蛋白497G/L（參考值6085）,體溫,血氣PH值,肌酐,血尿素氮,,血鉀,,血鈉,血氯,,白細胞值,,CVP,,,LAC,尿量,出入量,護理問題,09181、電解質、酸堿平衡紊亂嚴重酸中毒、低血鉀2、循環(huán)問題休克、灌注不足3、呼吸問題呼吸衰竭4、意識障礙昏迷5、營養(yǎng)問題低蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏6、并發(fā)癥預防低血糖、MODS、繼發(fā)感染、壓瘡等,護理問題,09191機械通氣相關護理問題人工氣道管理、呼吸機監(jiān)測2體溫過高3導管護理4并發(fā)癥的預防VAP、CRBSI、CAUTI5活動無耐力6心理護理7健康教育,護理問題,0922撤機拔管的護理,918問題1電解質、酸堿平衡紊亂嚴重酸中毒、低血鉀,護理措施遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣、電解質、酮體化驗指標，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理2觀察心電圖波形，發(fā)現(xiàn)異常變化（輕度低鉀T波低平或消失，并出現(xiàn)U波；嚴重低鉀致命性心律失常高鉀）并及時匯報醫(yī)生、處理3觀察低鉀的臨床表現(xiàn)精神萎靡、定向力減弱、昏迷、四肢軟弱無力、呼吸機麻痹、胃腸運動能力減弱等,,918問題1電解質、酸堿平衡紊亂嚴重酸中毒、低血鉀,護理措施5尿量3040ML/H，在胰島素應用和補液、補鉀（50MLNS1GKCL）的同時，控制補鉀速度40MMOL/H，每日總量不超過240400MMOL,PH低于71或HCO3降至5MMOL/L時，遵醫(yī)囑予以碳酸氫鈉糾正酸中毒6限制鈉鹽攝入（使用葡萄糖配置液體、飲食限制攝入）7每小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖的變化值調整胰島素泵（40MLNS40URI）的速度控制血糖在7810MMOL/L（醫(yī)療目標）8觀察用藥后效果,,評價919患者血鉀維持在2341MOL/L，PH712，乏力920患者血鉀維持在3254MOL/L，PH747，乏力921患者血鉀維持在3245MOL/L，PH742，乏力922患者血鉀維持在3144MOL/L,PH744，乏力好轉923患者血鉀353MOL/L,PH736924患者血鉀維持在3338MOL/L925患者血鉀維持在3141MOL/L926患者血鉀37MOL/L，肌力四級,918問題2循環(huán)問題休克、灌注不足,護理措施1予患者休克臥位、蓋被及保溫毯保暖2每小時監(jiān)測生命體征尤其是HR、MAP的變化，每4小時測CVP，觀察休克指數(shù)的變化，根據(jù)血壓波動遵醫(yī)囑調節(jié)血管活性藥物的用量，維持MAP大于65MMHG3監(jiān)測血氣分析，觀察乳酸的變化,918問題2循環(huán)問題休克、灌注不足,護理措施4每小時觀察患者精神狀態(tài)、神志、瞳孔變化、GCS評分5建立2條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液治療，根據(jù)HR、BP、CVP,根據(jù)每小時尿量調節(jié)輸液速度6準確記錄每小時尿量，尿量小于05ML/KGH時及時匯報7觀察皮膚顏色、彈性及溫濕度，周圍血管充盈狀態(tài)8準確記錄24小時出入量,評價919患者意識清楚，血壓以多巴胺維持；皮溫較前升高，下肢花斑消失，尿量正常920生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物；皮膚顏色、溫濕度正常，尿量正常,918問題3呼吸問題呼吸衰竭,護理措施1監(jiān)測呼吸頻率、深度、氣味及SPO2情況，及時發(fā)現(xiàn)缺氧表現(xiàn)2觀察患者意識及瞳孔的變化2遵醫(yī)囑予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測呼吸機各參數(shù)的變化，及時處理報警，監(jiān)測血氣分析，觀察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況3患者清醒時，做好解釋，取得配合，減少人機對抗鎮(zhèn)靜時做好RASS評分，每日喚醒，評估脫機拔管指征拔管后指導患者正確的呼吸及有效的咳嗽,評價919患者呼吸衰竭，予氣管插管呼吸機輔助呼吸920脫機1小時后繼續(xù)予機械通氣922脫機拔管失敗，又行插管，呼吸機輔助呼吸924脫機3小時后繼續(xù)予機械通氣925脫機拔管成功，患者自主呼吸維持氧飽和度95以上,918問題4意識障礙昏迷,護理措施1評估意識障礙的程度及瞳孔的變化，每小時進行GCS評分并記錄2遵醫(yī)囑予積極補液，糾正酸堿、電解質紊亂3遵醫(yī)囑予以合適的氧療，必要時氣管插管接呼吸機輔助呼吸提高氧供改善腦缺氧狀態(tài)4專人看護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，做好基礎護理，預防并發(fā)癥遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止意外發(fā)生,918問題4意識障礙昏迷,評價9月19日0140患者GCS評分（VTM3E1）9月19日0400患者神志轉清，9月22日患者神志昏迷，GCS評分6分，使用呼吸機后轉清9月27日患者神志清楚，出院,918問題5營養(yǎng)失調低蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏,護理措施1監(jiān)測白蛋白、HB檢驗值2胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補液，做好胃腸減壓的護理3停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液的量，達到每日2530KCAL/KG，做好腸內營養(yǎng)治療的護理4每4小時回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留5遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注6邀請營養(yǎng)科指導家屬制作糖尿病飲食每天56次，少量多餐，如爛面條、蒸蛋等，根據(jù)胰島素泵調節(jié)血糖,評價919患者能耐受腸內營養(yǎng)，無嘔吐及腹瀉等相關并發(fā)癥發(fā)生922白蛋白292G/L,總蛋白497G/L926患者能進食糖尿病半流食,918問題6并發(fā)癥的預防低血糖、MODS、壓瘡,護理措施低血糖預防1遵醫(yī)囑每小時監(jiān)測血糖2觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時處理3了解醫(yī)生對患者血糖的醫(yī)療目標，根據(jù)重癥患者血糖治療規(guī)范隨時調整胰島素泵速度4患者清醒時告知低血糖癥狀，出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護人員評價患者住院期間無低血糖發(fā)生,MODS預防1觀察患者神志、瞳孔、血壓，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫征兆2檢測血鉀、血鈉、心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及心衰觀察有無出血、突發(fā)性個異常情況3監(jiān)測血氣分析、血氧飽和度指標，觀察呼吸頻率等變化，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆4準確記錄尿量、出入量，監(jiān)測腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎功能不全或衰竭,評價919患者呼吸衰竭，予機械通氣，PCT15334NG/ML920患者發(fā)熱,白細胞增高PCT373NG/ML腎功能異常（BUN、CR見圖表）BNP7904PG/ML，923患者體溫恢復正常924患者腎功能恢復正常926患者無嚴重的腦水腫、心衰、心律失常發(fā)生,壓瘡預防1BRANDEN評分11分，床頭懸掛防壓瘡警示牌，予氣墊床應用，每班交接皮膚情況2保持床單元整潔、清潔、干燥，及時更換潮濕衣物及床單4協(xié)助患者2小時翻身一次，骨隆突處予軟枕應用5約束部位予軟墊，定時松解，觀察局部血運情況6鼓勵患者床上活動，增強營養(yǎng)，提高機體抵抗評價患者住院期間皮膚完整無破損,919問題1機械通氣相關護理問題人工氣道管理、呼吸機監(jiān)測,護理措施（人工氣道）妥善固定氣管插管，每班認真交接班并記錄置入的深度，每4小時監(jiān)測氣囊壓力，保持壓力在2530CMH20保證氣管插管通暢按需吸痰，嚴格遵守吸痰操作流程，翻身拍背Q2H,根據(jù)痰液的粘稠度選擇合適的霧化及濕化預防氣管插管的意外拔管做好解釋取得患者的配合，必要時約束患者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑應用，每日評估拔管的必要性，盡早拔管評價患者氣管插管期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管,護理措施（呼吸機監(jiān)測）遵醫(yī)囑調節(jié)呼吸機模式、參數(shù)，設置合適的報警值，并作好記錄觀察呼吸機運行情況，監(jiān)測各參數(shù)及波形的變化，及時處理呼吸機報警妥善固定呼吸機管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機相關并發(fā)癥評價患者使用呼吸機期間呼吸機運行正常，報警及時處理,919問題2體溫過高,護理措施1每4H監(jiān)測體溫，體溫異常時匯報醫(yī)生并及時處理2遵醫(yī)囑應用抗生素，監(jiān)測外周血白細胞變化3遵醫(yī)囑予以物理降溫及藥物應用4及時復測體溫，觀察降溫效果并準確記錄5協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥6衣服被褥潮濕及時更換，注意保暖評價919體溫降至38℃923體溫正常927體溫正常，患者出院,919問題3導管護理,護理措施1妥善固定導管，記錄導管置入刻度和外露刻度,每班交接2保持導管通暢，防止導管打折、扭曲3嚴格無菌操作、消毒隔離等感控措施，預防導管感染4標識清晰、雙標簽應用，標清管道名稱，留置日期5每天評估留置導管的必要性，盡早拔除評價各導管拔除前均在位通暢，無繼發(fā)感染,VAP預防1無禁忌癥，床頭抬高3045°2每4H測氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在2030CMH2O3吸痰時嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前后，執(zhí)行手衛(wèi)生濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時傾倒，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸機螺紋管污染時及時更換；呼吸機每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次,919問題4并發(fā)癥的預防VAP、CRBSI、CAUTI,VAP預防5每日評估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)6每日四次口腔護理，由兩人按操作規(guī)范進行護理質子泵抑制劑的應用評價患者住院期間未發(fā)生VAP,919問題4并發(fā)癥的預防VAP、CRBSI、CAUTI,CRBIS預防1使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，高熱、出汗、穿刺點出血、滲出時使用無菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時立即更換接觸置管穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生保持導管連接端口的清潔，如有血跡等污染時，應當立即更換,CRBIS預防輸液器72小時更換，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路，保證輸入液體的無菌。中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內血栓形成每天評估導管留置的必要性，盡早拔除嚴格按照導管維護流程進行操作評價患者留置導管期間未發(fā)生CRBIS,CAUTI預防嚴格無菌操作留置尿管，嚴格手衛(wèi)生，保持導尿管系統(tǒng)的密閉性每日兩次會陰護理，保持尿道口及導尿管的清潔間歇夾閉尿管，訓練膀胱功能觀察尿液的顏色、性狀、量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理病情允許時增加患者進水量每周檢查尿常規(guī)及更換引流袋，每月更換導尿管傾倒尿液時嚴格無菌操作，防止感染評價患者留置導尿期間未發(fā)生CAUTI,919問題5活動無耐力,護理措施1遵醫(yī)囑糾正病人酸堿、電解質紊亂情況,評估患者肌無力改善情況2及早停止鎮(zhèn)靜藥物應用，促進藥物代謝3協(xié)助患者肢體被動活動（每日三次肢體關節(jié)活動，每次15分鐘），預防關節(jié)僵硬、肌肉萎縮并發(fā)癥4加強營養(yǎng)，增強體力，鼓勵患者自主運動（肌肉的等長和等張收縮）5根據(jù)病人耐受情況逐漸增加功能鍛煉,919問題5活動無耐力,評價924患者乏力、四肢肌力3級925患者肌力較前好轉，能床上自主活動，肌力4級,919問題6心理護理焦慮、恐懼,護理措施1講解所處的環(huán)境，告知患者24小時有醫(yī)務人員陪伴2集中操作，做操作前解釋操作目的，緩解患者精神壓力3避免在患者床邊討論病情4告知患者疾病發(fā)展過程、轉歸及相關知識5鼓勵患者利用探視時間與家人進行溝通交流6插管期間遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物評價921患者焦慮、恐懼較前減輕,積極配合治療,919問題7健康教育,護理措施1向家屬講解疾病相關知識2患者清醒時做好糖尿病的健康宣教3患者清醒時告知監(jiān)測血糖的重要性患者清醒時告知低血糖的癥狀，如出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護人員5指導飲食和運動控制血糖評價919患者及家屬了解疾病的相關知識，監(jiān)測血糖重要性，了解低血糖的癥狀926家屬了解糖尿病飲食,922問題1撤機拔管的護理,護理措施1評估患者肌力、氣道通暢情況、氣道自潔能力2每日進行撤機篩查及SBT試驗并做好觀察指標的觀察RVR、RR、HR、VT、SPO2等3拔管前吸凈氣道及口鼻腔分泌物，拔管后鼓勵患者進行深呼吸和有效咳嗽4拔管前后遵醫(yī)囑檢查血氣分析，監(jiān)測氧合情況5遵醫(yī)囑給予白蛋白、腸內營養(yǎng)，緩解營養(yǎng)不良6積極糾正電解質失衡評價922患者脫機、拔管后6小時二氧化碳潴留，再次插管，呼吸機輔助呼吸925患者脫機拔管成功,,敬請批評指正,

簡介：重癥醫(yī)學?？瀑Y質培訓機械通氣部分,天津呼吸機治療研究中心天津第三中心醫(yī)院ICU秦英智,2,目錄,?機械通氣的基本原理；?機械通氣適應癥與禁忌癥?呼吸機主要參數(shù)調節(jié)原則?機械通氣的實施與模式的特點?呼吸機的撤離,3,呼吸機應用原理人機相互作用,呼吸機通過分析呼吸系統(tǒng)定性或定量的機械信號研究機械通氣患者的呼吸參數(shù)來闡明呼吸機是如何工作的機械通氣模式如何顯示呼吸系統(tǒng)機械參數(shù),被動通氣與輔助通氣之間的區(qū)別機械通氣解決通氣,氧合的原理,4,容量控制與壓力控制通氣,機械通氣可借助控制瞬間氣流（引起呼吸系統(tǒng)容量變化）或氣道壓力變化。呼吸機不能同時控制兩者；病人主動或被動呼吸可改變壓力或容量。所有通氣模式在吸氣相機械通氣可依據(jù)選擇模式控制流速或壓力，分別為容控和壓控。吸氣時的流速和壓力變化反映不同模式下呼吸系統(tǒng)機械參數(shù)的變化在呼氣期間根據(jù)設定PEEP水平只能控制氣道壓力，同時反應流速和容量變化時的呼吸系統(tǒng)機械特征。,5,控制通氣與呼吸系統(tǒng)的反應特征是什么,容量控制通氣可了解病人呼吸系統(tǒng)反應的特征較好的分析呼吸系統(tǒng)機械參數(shù)；1,首先是呼吸頻率，結合病人的反應（測定呼吸系統(tǒng)參數(shù)C,R）；CMV時設定VT與C,R的關系；2,控制通氣條件下可定量或定性觀察信息；如，設定PEEPE觀察動態(tài)肺過度膨脹，測定呼吸系統(tǒng)順應性等。呼吸機應用原理,6,被動和主動呼吸,壓控和容控兩種模式適用肌松或麻痹病人的被動通氣。被動通氣最易測定氣道阻力，呼吸系統(tǒng)順應性，而且可以觀察基礎機械信號及曲線與環(huán)的變化。食管壓的測定是為特殊目的（分別研究胸壁和肺）。MV的大部分時間是輔助通氣，此時,允許病人主動呼吸。輔助通氣的基礎是人機同步。吸氣努力的觸發(fā)分壓力與流速觸發(fā)。WOB↑吸氣相的延遲是由于吸氣肌和呼吸機的共同作用。是導致人機不協(xié)調原因之一。,7,,PRINCIPLES1VENTILATION,,THEGOALOFVENTILATIONISTOFACILITATECO2RELEASEANDMAINTAINNORMALPACO2,MINUTEVENTILATIONVETOTALAMOUNTOFGASEXHALED/MINVERRXTVVECOMPRISEDOF2FACTORSVAALVEOLARVENTILATIONVDDEADSPACEVENTILATIONVD/VT033VEREGULATEDBYBRAINSTEM,RESPONDINGTOPHANDPACO2VENTILATIONINCONTEXTOFICU●INCREASEDCO2PRODUCTIONFEVER,SEPSIS,INJURY,OVERFEEDING●INCREASEDVDATELECTASIS,LUNGINJURY,ARDS,PULMONARYEMBOLISM●ADJUSTMENTSRRANDTV,V/QMATCHINGZONE1DEMONSTRATESDEADSPACEVENTILATIONVENTILATIONWITHOUTPERFUSIONZONE2DEMONSTRATESNORMALPERFUSIONZONE3DEMONSTRATESSHUNTINGPERFUSIONWITHOUTVENTILATION●AIRWAYDISEASESAECOPD,SEVEREASTHMA●LOWVENTILATIONPOSTOPERATION●CENTRALCAUSESCENTRALDRIVENDECREASEBRAINSTEMINJURY,8,,PRINCIPLES2OXYGENATION,,THEPRIMARYGOALOFOXYGENATIONISTOMAXIMIZEO2DELIVERYTOBLOODPAO2,ALVEOLARARTERIALO2GRADIENTPAO2–PAO2EQUILIBRIUMBETWEENOXYGENINBLOODANDOXYGENINALVEOLIAAGRADIENTMEASURESEFFICIENCYOFOXYGENATIONPAO2PARTIALLYDEPENDSONVENTILATIONBUTMOREONV/QMATCHINGOXYGENATIONINCONTEXTOFICUV/QMISMATCHINGPATIENTPOSITIONSUPINEAIRWAYPRESSURE,PULMONARYPARENCHYMALDISEASE,SMALLAIRWAYDISEASEADJUSTMENTSFIO2ANDPEEP,V/QMATCHINGZONE1DEMONSTRATESDEADSPACEVENTILATIONVENTILATIONWITHOUTPERFUSIONZONE2DEMONSTRATESNORMALPERFUSIONZONE3DEMONSTRATESSHUNTINGPERFUSIONWITHOUTVENTILATION,9,病歷摘要,患者,男,58歲,主因間斷咳嗽、咳痰30年，加重15天于0935日入院。入院查體T374℃，P118次/分，R25次/分，BP110/80MMHG，神志恍惚，口唇及甲床紫紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩過清音，雙肺呼吸音極低，可聞及少許干濕性羅音。心音低鈍，心率118次/分，肝脾不大。雙下肢不腫。輔助檢查血WBC772109/L，N891，HB173/L，PLT159109/L，血PH7247，PCO295MMHG,PO2149MMHG,胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫。入院診斷AECOPD，肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭。給予抗感染、解痙、平喘治療，。,10,,患者經(jīng)導管吸氧3L/MIN，但給予兩個劑量支氣管擴張劑噴霧治療后癥狀無好轉，胸片加重，不能咳痰轉入ICU治療。在應用MV前必須了解有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的指征應采用哪種方式進行通氣支持通氣參數(shù)如何設置如何預防VILI,11,,氣管插管呼吸機輔助通氣治療，病情逐漸加重，入院第2天出現(xiàn)雙側氣胸AUTOPEEP27CMH2O機械通氣能解決嗎,12,,,,13,NPPV的適應癥,高碳酸血癥呼衰COPD急性加重哮喘急性加重囊腫性纖維化并發(fā)呼衰低氧呼衰免疫受損（尤其是惡性腫瘤或移植后）病人并發(fā)呼衰急性心源肺水腫血流動力學穩(wěn)定肺孢子蟲肺炎并發(fā)呼衰拒絕插管,14,NPPV的禁忌癥,心跳、呼吸停止；心血管功能不穩(wěn)定、休克；心肌缺血或心律失常需要保護氣道暢通者（有急性氣管內插管的指征）極易誤吸活動性上消化道出血；嚴重低氧血癥面部手術；損傷；和或燒傷嚴重腦病明顯焦慮,15,NPPV轉換為有創(chuàng)通氣的時機,成功應用NPPV的患者的特征基礎病情較輕，應用NPPV后血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降可能失敗的相關因素較高的APACHEII評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉為有創(chuàng)通氣。E級,16,有創(chuàng)機械通氣的適應證,?通氣異常呼吸肌功能障礙?呼吸肌疲勞?胸廓異常?經(jīng)肌肉疾病呼吸驅動力不足氣道阻塞或（或）氣道阻力上升?氧合障礙難治性低氧血癥需要使用治療性呼氣末正壓呼吸做功過度?保障鎮(zhèn)靜劑和或）肌松劑應用安全?需要減低全身或心肌氧耗?應用過度通氣來減低顱內壓?肺復張的實施以及肺不張的預防,17,,下述情況實施機械通氣時可能使病情加重如氣胸及縱隔氣腫未行引流肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充血容量嚴重肺出血，氣管食管瘺,等在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時,應積極處理原發(fā)?。ㄈ缧行厍婚]式引流積極補充血容量等），同時,應用機械通氣。,18,,PRESSUREVENTILATIONVSVOLUMEVENTILATION,,PRESSURECYCLEDMODESDELIVERAFIXEDPRESSUREATVARIABLEVOLUMEVOLUMECYCLEDMODESDELIVERAFIXEDVOLUMEATVARIABLEPRESSURE,PRESSURECYCLEDMODESPRESSURESUPPORTVENTILATIONPSVPRESSURECONTROLVENTILATIONPCVCPAPBIPAPVOLUMECYCLEDMODESCONTROLASSISTASSIST/CONTROLINTERMITTENTMANDATORYVENTILATIONIMVSYNCHRONOUSINTERMITTENTMANDATORYVENTILATIONSIMV,VOLUMECYCLEDMODESHAVETHEINHERENTRISKOFVOLUTRAUMA,19,,ABRIEFREVIEW模式的原理PRESSURESUPPORTVENTILATIONPSV,,PATDETERMINESRR,VE,INSPIRATORYTIME–APURELYSPONMODE,PARAMETERSTRIGGEREDBYPT’SOWNBREATHLIMITEDBYPRESSUREAFFECTSINSPIRATIONONLYUSESCOMPLEMENTVOLUMECYCLEDMODESIE,SIMVDOESNOTAUGMENTTVBUTOVERCOMESRESISTANCECREATEDBYVENTILATORTUBINGPSVALONEUSEDALONEFORRECOVERINGINTUBATEDPTSWHOARENOTQUITEREADYFOREXTUBATIONAUGMENTSINFLATIONVOLUMESDURINGSPONTANEOUSBREATHSBIPAPCPAPPLUSPS,PSVISMOSTOFTENUSEDTOGETHERWITHOTHERVOLUMECYCLEDMODESPSVPROVIDESSUFFICIENTPRESSURETOOVERCOMETHERESISTANCEOFTHEVENTILATORTUBING,ANDACTSDURINGINSPIRATIONONLY,20,,模式的原理PRESSURECONTROLVENTILATIONPCV,,VENTILATORDETERMINESINSPIRATORYTIME–NOPATIENTPARTICIPATION,PARAMETERSTRIGGEREDBYTIMELIMITEDBYPRESSUREAFFECTSINSPIRATIONONLYDISADVANTAGESREQUIRESFREQUENTADJUSTMENTSTOMAINTAINADEQUATEVEPTWITHNONCOMPLIANTLUNGSMAYREQUIREALTERATIONSININSPIRATORYTIMESTOACHIEVEADEQUATETV,21,,模式的原理ASSIST/CONTROLMODE,,CONTROLMODEPTRECEIVESASETNUMBEROFBREATHSANDCANNOTBREATHEBETWEENVENTILATORBREATHSSIMILARTOPRESSURECONTROLASSISTMODEPTINITIATESALLBREATHS,BUTVENTILATORCYCLESINATINITIATIONTOGIVEAPRESETTIDALVOLUMEPTCONTROLSRATEBUTALWAYSRECEIVESAFULLMACHINEBREATHASSIST/CONTROLMODEASSISTMODEUNLESSPT’SRESPIRATORYRATEFALLSBELOWPRESETVALUEVENTILATORTHENSWITCHESTOCONTROLMODE,RAPIDLYBREATHINGPTSCANOVERVENTILATEANDINDUCESEVERERESPIRATORYALKALOSISANDHYPERINFLATIONAUTOPEEP,VENTILATORDELIVERSAFIXEDVOLUME,22,,模式的原理IMVANDSIMV,,VOLUMECYCLEDMODESTYPICALLYAUGMENTEDWITHPRESSURESUPPORT,IMVPTRECEIVESASETNUMBEROFVENTILATORBREATHSDIFFERENTFROMCONTROLPTCANINITIATEOWNSPONTANEOUSBREATHSDIFFERENTFROMASSISTSPONTANEOUSBREATHSARENOTSUPPORTEDBYMACHINEWITHFIXEDTVVENTILATORALWAYSDELIVERSBREATH,EVENIFPTEXHALINGSIMVMOSTCOMMONLYUSEDMODESPONTANEOUSBREATHSANDMANDATORYBREATHSIFPTHASRESPIRATORYDRIVE,THEMANDATORYBREATHSARESYNCHRONIZEDWITHTHEPT’SINSPIRATORYEFFORT,23,,模式的原理CPAPANDBIPAP,,CPAPISESSENTIALLYCONSTANTPEEPBIPAPISCPAPOFTWOLEVELSPHIGH、PLOW,PARAMETERSCPAP–PEEPSETAT510CMH2OBIPAP/PS–CPAPWITHPRESSURESUPPORT520CMH2OSHOWNTOREDUCENEEDFORINTUBATIONANDMORTALITYINCOPDPTSINDICATIONSWHENMEDICALTHERAPYFAILSTACHYPNEA,HYPOXEMIA,RESPIRATORYACIDOSISUSEINCONJUNCTIONWITHBRONCHODILATORS,STEROIDS,ORAL/PARENTERALSTEROIDS,ANTIBIOTICSTOPREVENT/DELAYINTUBATIONWEANINGPROTOCOLSOBSTRUCTIVESLEEPAPNEA,24,,,25,,,26,機械通氣參數(shù)的調節(jié),在準確調節(jié)通氣參數(shù)以前，ICU醫(yī)生對患者的心、肺狀況，并將患者病理生理學改變與應用生理學知識結合起來；以便更好調節(jié)通氣參數(shù)，提高機械通氣應用水平。原則明確導致呼吸衰竭的原因；機械通氣應適合患者肺臟病理生理變化；了解機械通氣對血流動力學的影響；機械通氣引起的肺損傷；,27,,VENTSETTINGSTOIMPROVE,RESPIRATORYRATEMAXRRAT3OBREATHS/MINEFFICIENCYOFVENTILATIONDECREASESWITHINCREASINGRRDECREASEDTIMEFORALVEOLAREMPTYINGTVGOALOF510ML/KGRISKOFVOLUTRAUMAOTHERMEANSTODECREASEPACO2REDUCEMUSCULARACTIVITY/SEIZURESMINIMIZINGEXOGENOUSCARBLOADCONTROLLINGHYPERMETABOLICSTATESPERMISSIVEHYPERCAPNEAPREFERABLETODANGEROUSLYHIGHRRANDTV,ASLONGASPH715,,RRANDTVAREADJUSTEDTOMAINTAINVEANDPACO2,IERATIOIRVINCREASINGINSPIRATIONTIMEWILLINCREASETV,BUTMAYLEADTOAUTOPEEPPIPELEVATEDPIPSUGGESTSNEEDFORSWITCHFROMVOLUMECYCLEDTOPRESSURECYCLEDMODEMAINTAINEDAT60FREERADICALDAMAGEINADEQUATEOXYGENATIONDESPITE100FIO2USUALLYDUETOPULMONARYSHUNTINGCOLLAPSE–ATELECTASISPUSFILLEDALVEOLI–PNEUMONIAWATER/PROTEIN–ARDSWATER–CHFBLOODHEMORRHAGE,,,PEEPANDFIO2AREADJUSTEDINTANDEM,29,,VENTSETTINGSTOIMPROVE,PEEPINCREASESFRCPREVENTSPROGRESSIVEATELECTASISANDINTRAPULMONARYSHUNTINGPREVENTSREPETITIVEOPENING/CLOSINGINJURYRECRUITSCOLLAPSEDALVEOLIANDIMPROVESV/QMATCHINGRESOLVESINTRAPULMONARYSHUNTINGIMPROVESCOMPLIANCEENABLESMAINTENANCEOFADEQUATEPAO2ATASAFEFIO2LEVELDISADVANTAGESINCREASESINTRATHORACICPRESSUREMAYREQUIREPULMONARYACATHETERMAYLEADTOARDSRUPTUREPTX,PULMONARYEDEMA,,PEEPANDFIO2AREADJUSTEDINTANDEM,,OXYGENDELIVERYDO2,NOTPAO2,SHOULDBEUSEDTOASSESSOPTIMALPEEP,30,建議實施方案,臨床醫(yī)師熟悉患者病情的基礎上,采用適當機械通氣策略有創(chuàng),無創(chuàng)模式的應用應充分了解模式的設定原理,特點,優(yōu)缺點合理的參數(shù)設定除兼顧通氣氧合外,應關注心肺相互作用、VILI的預防實施機械通氣過程中應注意監(jiān)護心肺及全身狀況,以進一步知曉機械通氣應用是否適當,病情的變化趨勢肺參數(shù)惡化氧合下降出現(xiàn)嚴重VILI,應用MV同時加用ECMO,或CO2去除裝置,31,建議實施方案,機械通氣應依據(jù)病因及肺臟病理生理改變決定通氣策略即使疾病相同,患者的基礎狀況也不盡相同個體化原則實施機械通氣過程中應加強監(jiān)護,動態(tài)觀察趨勢變化應全面評估病情變化解決呼吸衰竭的誘因機械通氣并不生理仔細準確應用可最大限度減輕負面效應依據(jù)病情,妥善應用有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣原則以循證醫(yī)學為依據(jù),結合病人的病狀及其呼吸機應用的臨床經(jīng)驗對成功救治各種原因導致呼吸衰竭至關重要,呼吸機的撤離,天津呼吸機治療研究中心天津第三中心醫(yī)院ICU秦英智,33,,呼吸機撤離是指導致呼吸衰竭的基礎病因改善或緩解，呼吸機由全部通氣支持轉為自主呼吸過程。此過程可突然或逐漸撤離通氣支持。二個多中心研究表明能夠突然撤離呼吸機大約占機械通氣患者的75，其余患者需實施逐漸的撤機過程。,34,通過符合篩查試驗條件者開始進行自主呼吸試驗（SBT）,呼吸機的撤離機械通氣的原因袪驅除和病情穩(wěn)定后開始脫機的篩查試驗,未通過SBT者查找并糾正失敗原因,通過SBT通過者應該評估人工氣道的開放程度和保護能力,采用不導致呼吸肌疲勞的方式繼續(xù)機械通氣,拔管,保留人工氣道注意呼吸道管理,SBT失敗原因糾正后每24小時進行SBT一次,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,成功,,,NPPV,35,,36,,37,撤機參數(shù)的臨床應用,當前，將撤機參數(shù)分為神經(jīng)肌肉功能測定呼吸機對抗呼吸系統(tǒng)機械和代謝負荷作功的能力是依賴完整的神經(jīng)肌肉功能。撤機參數(shù)是在這幾個水平上測定神經(jīng)肌肉功能如PIMAXNIF、P01、VC、MVV，測定呼吸肌負荷參數(shù)R、C、VA；等等。在此基礎上的綜合參數(shù)CROPCROPCDYNPIMAXPAO2/PAO2/F及RVR（F/VT）BREATHS/MINL）。,38,脫機參數(shù)的研究現(xiàn)狀,①脫機參數(shù)是一個標準，不能說明患者何時開始脫機；②通氣參數(shù)是靜態(tài)標準，是在休息狀態(tài)下評價自主呼吸及循環(huán)狀況，對患者心血管儲備及自主呼吸運動負荷了解甚少。③病種不同，脫機參數(shù)有明顯個體化傾向；④沒有顧及機械通氣與心肺相互作用，即只簡單測定通氣未考慮氧合。,39,快速撤機,一般指無肺疾患患者，這些患者機械通氣是手術后或對治療反應迅速的急性呼吸衰竭患者?？焖俪窓C患者一般在通氣治療后68小時（一般〈24小時）。典型的是冠脈搭橋或瓣膜置換患者，大多數(shù)術后患者是在手術室或復蘇室撤機、拔管。,40,逐漸撤機接受機械通氣患者可有很多原因阻礙撤機。進入這個過程臨床醫(yī)師必須考慮患者初始上機原因是否已糾正，大多數(shù)撤機困難患者存在一個或更多領域問題。,41,SBT失敗常見原因,1，神經(jīng)問題通氣機依賴可涉及腦干、腦損傷或創(chuàng)傷以及腦腫瘤；大量應用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物；由于創(chuàng)傷或疼痛導致神經(jīng)損傷呼吸肌功能失常；,42,,2，呼吸負荷過重這涉及呼吸肌疲勞，可由過重的呼吸功、呼吸機設定或人工氣道的影響。由于廢用肌萎縮，或外科創(chuàng)傷的肌肉損傷支氣管痙攣或過多分泌物使呼吸負荷增重；COPD患者氣體陷閉肺過度膨脹,損害了有效的吸氣努力。呼吸泵力量和負荷不均衡淺快呼吸是信號。呼吸機管路有大量液體或濕熱交換器（HME）的阻塞呼吸機送氣在適當?shù)臅r間點不結束吸氣氣流人工氣道太細、太長、或病人咬管、阻塞管腔,43,,3，代謝因素不適當?shù)臓I養(yǎng)和電解質失衡；COPDCO2潴留有酸堿代償；機械通氣患者過度通氣，引起代謝失衡影響撤機；腎衰竭也可引起代謝失衡干擾撤機過程。4，低氧血癥因膿毒癥，使血中氧含量低，PACO2降低損害細胞氧攝取。5，心血管原因體內液體量過多、心功能低下。6，心理因素,44,SBT的模式的研究,PSV、CPAP、TPIECE是常用評價SBT脫機的方法。隨機研究拔管前SBT最好方法，比較CPAP5CMH2O、TPIECE1小時；TPIECE與PSV7CMH2O比較，拔管失敗率無差別。ATC與CPAP預測拔管后果采用前瞻性對照隨機研究（99例）,SBT1小時，拔管成功率96VS85P008，再插管率14VS28。因此，單中心研究表明使用ATC作為SBT是一種有效模式。計算機閉環(huán)脫機模式CPAP/ATC與內科醫(yī)師操作脫機比較，結果表明特異性計算機脫機系統(tǒng)ICU停留時間降低。,45,實施SBT方法,通過第一階段才開始進行第二階段SBT依據(jù)經(jīng)驗可選擇30分、60分或120分，此階段是對心肺功能耐力的檢驗。在此階段有一個、多個參數(shù)不正常即認為患者難以脫機，應停止SBT，恢復機械通氣。機械通氣應提供全部支持以允許呼吸肌休息，在24小時后再重復此過程。在此期間應分析失敗原因給以糾正。,46,氣道保護能力的評估,通過SBT的患者，臨床醫(yī)師應關注患者是否拔管。一些研究表明成功通過SBT患者，指令咳嗽力量大小、氣道內分泌物的量是預測拔管后果的重要因素。拔管參數(shù)需客觀測定咳嗽力量和分泌物的量。因此，意識、咳痰能力和分泌物的量是決定拔管成功的重要因素。,47,拔管后上氣道的評估評估上氣道有無梗阻（水腫，腫物，環(huán)狀軟骨半脫位），拔管前作漏氣試驗，拔管后（某一時間）用顯微喉鏡或氣管鏡檢查以了解上氣道及聲音嘶啞的原因。,48,無創(chuàng)通氣作為一種撤機工具,撤機失敗者使用NPPV可以減輕呼吸肌工作負荷，從而改善淺快呼吸。一些研究表明正壓通氣（PS）加用外源性PEEP可改善肺泡通氣，從而抑制淺快呼吸，同時可抑制胸內壓負向波動并抵制內源性PEEP。很多研究表明應用NPPV可縮短有創(chuàng)通氣時間，降低VAP發(fā)生率。作為有創(chuàng)通氣的補充可減少再插管率。應很好掌握無創(chuàng)通氣指征。,49,患者女，24歲，病案號271080主因“間斷喘息20年，加重1天”于200666入院于呼吸科，既往喘憋病史十余年，一月前搬入新居。入院PET366℃，BP130/80MMHG，P138次/分，R38次/分，SPO287，神清，坐位，喘貌，雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，心律齊，腹，雙下肢無水腫。胸透雙肺中下紋理粗，透亮度增加。,典型病例討論,50,入院后給予抗炎，解痙，抗過敏，補液，化痰等治療，于0666夜間突發(fā)喘憋加重，神志不清，診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)，轉入ICU。,51,轉科時BGA（06669PM,52,轉科后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式BIPAPPHIGH35MBAR，PS10MBA氣道痙攣嚴重，VT100ML200ML，給予SIMVAUTOFLOW模式。,53,行氣管鏡檢查見氣道水腫狹窄，伴大量痰栓，給予肺泡灌洗。,54,06669PM,哪一種通氣

簡介：重癥醫(yī)學護士在合理用藥中的作用,,合理用藥,,安全,有效,經(jīng)濟,適當,護士與合理用藥,,合理用藥的作用和意義在于推行正確的用藥模式，促進各種疾病的正確治療，減少藥源性疾病，增進人類健康。,護士的工作除了完成各項治療，在合理用藥中也有著非常重要的作用。,參與用藥的全過程,,多個環(huán)節(jié),醫(yī)囑在藥房核對藥品治療室藥品的正確存放注射藥品的正確溶解、稀釋、放置注射、巡視、處理問題；口服藥品交待用法,,,,,,護士發(fā)現(xiàn)違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時，應當向該醫(yī)生所在科室的負責人或醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人報告。,護士條例第十七條,,,應主動評估患者的情況（性別、年齡、用藥史、過敏史、心理狀況等）和所用藥物（作用、性質、劑量、不良反應、注意事項等）。,在工作中不盲目執(zhí)行醫(yī)囑，而應主動參與其中，在醫(yī)生為患者制定用藥方案時從合理用藥的角度提供一些參考性的意見，對不合理的用藥醫(yī)囑及時與醫(yī)生溝通。,,在這個意義上可以說護士是病人安全使用藥物的最后關卡守門人,,存在的問題,技術操作不規(guī)范給藥劑量不準，浪費較大不遵循臨床用藥原則執(zhí)行醫(yī)囑機械盲目藥物存放不合理,臨床護士合理用藥行為現(xiàn)狀,今天的培訓目的,,提高合理用藥意識充實合理用藥知識加強藥護合作,主要內容,1護士與藥物的識別,嚴格執(zhí)行三查七對制度,提高對藥品識別的準確性,一個通用名，多個商品名,如重復用藥可導致病人大汗淋漓、體溫不升、虛脫以至危及生命。,對乙酰氨基酚,泰諾林百服寧必理通安佳熱,,對乙酰氨基酚,老藥OTC藥物俗名撲熱息痛解熱鎮(zhèn)痛藥嚴重皮膚反應、急性肝衰竭,提高對藥品識別的準確性,我院中心藥房幾組外觀相似的口服片劑,瑞舒伐他汀片與阿托伐他汀片,甲潑尼龍片與左甲狀腺素片,,厄貝沙坦片與厄貝沙坦氫氯噻嗪片,,門冬氨酸鉀鎂片與氯化鉀片,,換個角度,,班布特羅、卡維地洛（125MG、625MG）,,提高對藥品識別的準確性,,熟悉并掌握高危藥物的使用地高辛監(jiān)測心率、不良反應茶堿注意關注不良反應華法林監(jiān)測INR胺碘酮注意關注不良反應,2護士與藥物的適應癥,,藥品的適應證是經(jīng)過臨床研究證實，在藥品上市時于說明書中注冊確定的，是藥品的專屬特性之一。臨床醫(yī)生護士依照藥品說明書使用藥品，是其執(zhí)業(yè)的基本依據(jù)，并受國家法律保護。護士身臨一線，不僅應該了解和熟悉藥物的適應證，并應及時觀察和報告病人病情變化。,2護士與藥物的適應癥,,例如發(fā)熱39℃的病人使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，有其適應證。但當病人體溫降至38℃以下時，已不再適宜繼續(xù)使用，否則可能導致病人大汗淋漓，甚至虛脫。此時護士同樣應暫停用藥并及時告知醫(yī)生調整醫(yī)囑，以保證病人的安全。,2護士與藥物的適應癥,曾有功能性子宮出血的病人錯用250MG甲羥孕酮導致大出血的案例，險些釀成未孕婦女摘除子宮的惡果。,甲羥孕酮2MG先兆流產(chǎn)功能性子宮出血,甲羥孕酮250MG子宮內膜癌乳腺癌,,3護士與藥品適宜的劑量、用法和療程,應了解本科室常用藥物的常用量超藥品說明書劑量用藥問題頭孢呋辛3G/次頭孢哌酮舒巴坦常用量3G,BID，而當檢出鮑曼不動桿菌時，應改為3G,Q8H。輔助用藥也不能超說明書使用。,3護士與藥品適宜的劑量、用法和療程,閱讀藥品說明書適應癥用法用量不良反應,用藥助手APP,,,,3護士與藥品適宜的劑量、用法和療程,,可掰開的緩釋藥物單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多）,可掰開或碾碎鼻飼的緩釋藥物美托洛爾緩釋片（倍他樂克）,,硝苯地平控釋片,,,美托洛爾緩釋片（倍他樂克）,,,800900,3護士與藥品適宜的劑量、用法和療程,干粉吸入劑的用法,,3護士與藥品適宜的劑量、用法和療程,丙戊酸鈉與美羅培南存在藥理禁忌氨溴索與亞胺培南/西司他丁存在配伍禁忌呋塞米與多巴胺存在配伍禁忌,經(jīng)微量泵給藥的常用藥,,5,6,呋塞米,泵入給藥,優(yōu)點可準確方便達到“延時給藥”要求，同時減少輸液量，減輕心臟負荷。對藥物穩(wěn)定性也有要求，如果藥物在溶液中不穩(wěn)定，則不適合持續(xù)輸注。,,目前文獻報道支持美羅培南在臨床應控制在3小時內使用，穩(wěn)定性好。但對同屬碳青霉烯類的亞胺培南，目前研究表明其配伍穩(wěn)定性存在爭論，暫不支持延長輸注時間。,對最終配制濃度有要求的藥物,,,血必凈說明書要求在3040分鐘滴完，常用50ML加入100ML09NS中。,對溶媒有要求的藥物,對用法有要求的藥物,前列地爾,4護士與特異病人的用藥,5護士與病人得到正確信息,讓病人得到正確的藥品信息，能夠加強管理并改善自身健康的過程。護理界提出知、信、行的健康教育目標。醫(yī)學模式已從單純的疾病治療轉為健康促進。,5護士與病人得到正確信息,大多數(shù)病人未被告知藥物的有關信息；在很長的時間里就連用的藥物的名稱都不清楚；病人極少得到“輔導”。但是到了2006年不僅為個人作藥物咨詢已很普遍，而且許多國家還就給病人口頭或書面信息專門立法。,,5護士與病人得到正確信息,以定期輸液可以預防腦血管疾病為例，定期輸液有其弊端1該誤區(qū)缺少循證醫(yī)學證據(jù)2增加感染機會和輸液反應3輸液易引起血管內皮損傷，導致動脈硬化,6治療團隊與合理用藥,,,拋磚引玉,7護理繼續(xù)教育與合理用藥臨床護士接受合理用藥知識培訓現(xiàn)狀調查,臨床護士合理用藥態(tài)度現(xiàn)狀,,臨床護士對合理用藥的必要性持積極態(tài)度,,只有護士全面掌握合理用藥知識，才能避免在工作中盲目執(zhí)行醫(yī)囑，確保藥物使用的合理性。同時應加大護士合理用藥的監(jiān)管機制，使護理人員有章可循、規(guī)范管理，降低用藥風險。,,謝謝聆聽,

簡介：希望圈（重癥醫(yī)學科）,HOPECIRCLE,,和諧圈,,,,編號,得票,圈名,名次,最終選定,,,,,,,,1234,,,,,,圈徽,?,圈徽的選定,互助圈,愛心圈,希望圈,圈名,4,2,1,1,1,2,3,3,,圈徽,,圈員簡介,希望圈圈徽意義略解,土壤代表醫(yī)生，水滴代表護士，豆芽代表患者，在醫(yī)護共同的精心護理下，是原本絕望的，對生活失去信心的患者重拾對生活的希望。土壤代表醫(yī)生，水滴代表護士，豆芽代表重癥醫(yī)學科，2001年成立的重癥醫(yī)學科相對于其他科室是最年輕的，希望在醫(yī)護的共同努力下成為一棵參天大樹。,主題選定,,主題選定方法,本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力采用5，3，1打分標準選定主題。,主題選定理由,1留置針靜脈穿刺是護理工作中的一項最基本但又最重要的步驟，結合本科室留置針靜脈穿刺這一薄弱環(huán)節(jié)，以強化操作技能訓練，提高穿刺技術。2增強護士愛心、同情心和責任感。3培養(yǎng)良好的心理素質，提高護患溝通技巧。4提高工作效率，減輕患者痛苦，減少醫(yī)患糾紛。,活動步驟,選題理由,,,,,,對患者及家屬而言,,,對護理人員而言,對院方而言,減少痛苦，促進康復，提高家屬滿意度,提升護士專業(yè)護理水平，增加工作成就感,積極響應優(yōu)質護理活動，創(chuàng)醫(yī)院服務品牌,希望圈活動計劃表（甘特圖）,改善前數(shù)據(jù)收集,◆調查時間2013年6月15日07月08日◆調查地點重癥醫(yī)學科（ICU）◆調查方式自制調查記錄表，觀察并記錄每次靜脈穿刺缺陷及原因◆調查者全體圈員◆調查次數(shù)65次◆存在缺陷次數(shù)28次◆缺陷率43,影響留置針靜脈穿刺的因素,要因分析魚骨圖,護理人員,血管生理性特點,護士年輕化,思想不重視,個人狀態(tài),技術水平,不良習慣,情緒,慣性思維,知識缺乏,患者,血管選擇不當,出汗多不易固定,,肥胖的患者,管徑細,是否彎曲,血管的粗細,煩躁不合作,材料設備,膠布不透氣,管理,輸液外滲,操作技能培訓力度不夠,材質軟硬不適,脆性大,藥物刺激性大,監(jiān)管力度不夠,惰性心理,缺少規(guī)范培訓,,,,血管選擇,,臨床經(jīng)驗不足,不能反復使用,,,,,,減少留置針穿刺,膠布粘性差,,固定方法不正確,,,穿刺不熟練,,,心理因素,,留置時間不長,,,,固定方法不正確,,,血管因素,,1,2,3,4,5,對魚骨圖分析出的14個要因，根據(jù)經(jīng)驗法則，再次投票，圈選出5大主要因,留置針失敗原因,圈選主要因,影響留置針穿刺的因素,改善前柏拉圖,總目標設定,目標值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計百分比圈員能力目標值4343776801631,總目標設定,,2669,缺陷率,43,分目標設定,穿刺不熟練缺陷目標設定目標值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計百分比圈員能力目標值22223288022616,穿刺不熟練缺陷分目標設定,,6,缺陷頻數(shù),分目標設定,心理因素目標設定目標值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計百分比圈員能力目標值1818597801899,心理因素分目標設定,,9,缺陷頻數(shù),18,設定對策群組,延長保留時間,加強護理人員培訓,提供個性化護理,加強護理人員培訓,設備材料改進,加強護理監(jiān)管力度,圈員選定了14個對策方案，依共性歸納為4個對策群組,,對策群組一,主要因使用方法掌握不夠，固定不牢；未按要求正確封管；血管彈性差，脆性大，易造成滲液；使用特殊藥物,針對留置針保留時間,問題點留置針保留時間短,負責人謝雯,提供個性化護理,,,A,1、護理措施加入新護士培訓內容2、護士長日常督查留置針措施的落實,,,P,1、列舉并制定留置針護理措施2、評估護士重視程度及措施落實情況,,,C,1、制定留置針護理措施2、護士將留置針的觀察作為交接班重點內容,,,D,1、列舉留置針護理措施2、經(jīng)調查護士重視程度為81,提供個性化護理,,對策群組二,主要因缺少留置針護理知識培訓；低年資護士較多,加強護理人員培訓,問題點相關知識缺乏經(jīng)驗不足,負責人謝德蘭,特別對低年資護士,,,A,1、護士理念改變，重視；留置針的使用2、制定制度并應用3、新護士需反復培訓,,,P,1、制作留置針護理措施PPT課件2、制定與留置針護理相關的流程培訓,,,C,1、完成PPT課件并對全員作培訓2、護士培訓率達1003、護士考核合格率95,,,D,1、查閱文獻，收集圈員對策，制作PPT2、對護士進行流程培訓,加強護理人員培訓,,對策群組三,主要因材質太硬、膠布粘性差、膠布不透氣、不能反復使用,設備材料改進,問題點留置針、敷料貼,負責人潘靜,針對一次性耗材,,,A,1、透氣性能好膠布應用于臨床2、其他品牌留置針使用效果良好3、合理使用留置針,,,P,1、申領透氣性能好膠布2、申領各種型號留置針3、試用其他品牌留置針,,,C,1、使用透氣性能好的留置針保留時間延長2、使用其他品牌留置針穿刺更順利,,,D,1、應用透氣性能好膠布2、根據(jù)血管選擇留置針3、使用其他品牌留置針,設備材料改進,,對策群組四,主要因制度執(zhí)行與護理監(jiān)管力度不夠,加強護理監(jiān)管力度,問題點留置針護理制度流程，留置針護理措施情況查檢,負責人謝雯,有效維持改進成果,,,A,1、制定留置針護理措施2、留置針保留時間為圈長督查工作,,,P,1、留置針護理制度流程2、圈長將留置針護理列入周工作重點,,,C,1、修訂上述流程并應用有效提高留置針保留時間2、減少感染幾率,,,D,1、修訂留置針護理制度流程2、制定無菌敷料貼更換流程,加強護理監(jiān)管力度,成果檢查,,改善后數(shù)據(jù)收集,◆調查時間2013年08月5日09月04日◆調查地點重癥醫(yī)學科◆調查方式自制調查記錄表，觀察并記錄每次靜脈穿刺缺陷及原因◆調查者全體圈員◆調查次數(shù)65次◆存在缺陷次數(shù)10次◆缺陷率1538,影響小兒頭皮穿刺成功的因素,改善后柏拉圖,穿刺不熟練分目標檢查,,12,缺陷頻數(shù),22,精神緊張分目標檢查,,9,缺陷頻數(shù),18,9,總目標檢查,,2762,缺陷率,43,1538,,效果確認,改善前改善后目標達成率100改善前目標值改善后改善前進步率100改善前431538目標達成率10093431631431538進步率10064243,培訓效果查檢,,81,95,圈員的成長,PAGE?42,圈員感想,,,,,,,,,只要大家肯動腦護理質量跟著跑,自信、責任能力、快樂,從不了解到了解從被動到主動從不作為到有所擔當,“三從四得”,,“三從”,“四得”,我們相信,,檢討與改進,靜脈穿刺是護理工作中的一個重要環(huán)節(jié)，在開展品管圈的過程中，遇到過這樣那樣的困難，曾經(jīng)有過放棄的念頭，但是有了老師的講解和大家的支持，我們克服了困難，對穿刺成功率低原因進行分析，并提出整改措施，現(xiàn)在不僅提高了穿刺成功率，還減少了醫(yī)患糾紛，提高了家長的滿意度和工作效率，感謝大家的關心和支持。,THANKYOU,

簡介：重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標2015年版,賀州廣濟醫(yī)院ICU李大亮,一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率,定義ICU患者收治率是指ICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總數(shù)的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)的比例。同一患者同一次住院多次轉入ICU，記為“多人次”。計算公式ICU患者收治率ICU患者收治患者總數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總數(shù)100ICU患者收治床日率（ICU收治患者總床日數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)）100意義反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。,二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）,定義入ICU24小時內，APACHEⅡ評分≥15分患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。計算公式（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）（APACHEⅡ評分≥15分患者數(shù)/同期ICU收治患者總數(shù)）100意義反映收治ICU患者的病情危重程度。注具有信息化自動收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照25分進行分層分析。,三、感染性休克3H集束化治療（BUNDLE）完成率,定義感染性休克3H集束化治療（BUNDLE），是指感染性休克診斷后3小時內完成測量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進行血培養(yǎng)；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4MMOL/L給予30ML/KG晶體液進行目標復蘇。感染性休克3H集束化治療（BUNDLE）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3HBUNDLE的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。計算公式感染性休克3H集束化治療（BUNDLE）完成率（入ICU診斷為感染性休克并全部完成3HBUNDLE的患者數(shù)/同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)）100意義反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。,四、感染性休克6H集束化治療（BUNDLE）完成率,定義感染性休克6H集束化治療（BUNDLE），是指在3H集束化治療（BUNDLE）的基礎上加上低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4MMOL/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測量CVP和SCVO2；初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平。感染性休克6H集束化治療（BUNDLE）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6HBUNDLE的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。計算公式感染性休克6H集束化治療（BUNDLE）完成率（入ICU診斷為感染性休克并全部完成6HBUNDLE的患者數(shù)/同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)）100意義反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。,五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率,定義以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學檢驗標本包括各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素6等感染指標的血清學檢驗。計算公式ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率（使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病歷數(shù)/同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)）100意義反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。,六、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率,定義進行深靜脈血栓（DVT）預防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。深靜脈血栓預防措施包括藥物預防肝素或低分子肝素抗凝、機械預防肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等以及下腔靜脈濾器等。計算公式ICU深靜脈血栓（DVT）預防率進行深靜脈血栓（DVT）預防的ICU患者數(shù)/同期ICU收治患者總數(shù)100意義反映ICU患者DVT的預防情況。,七、ICU患者預計病死率,定義通過患者疾病危重程度（APACHEⅡ評分）來預測的可能病死率?；颊咚劳鑫ｋU性（R）的公式IN（R/1R）3517（APACHEⅡ評分0146）0603（僅限于急診手術后患者）患者入ICU的主要疾病得分（按國際標準）。ICU患者預計病死率是指ICU收治患者預計病死率的總和與同期ICU收治患者總數(shù)的比值。計算公式ICU患者預計病死率（ICU收治患者預計病死率總和/同期ICU收治患者總數(shù)）100意義反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標化病死指數(shù)。,八、ICU患者標化病死指數(shù)（STANDARDIZEDMORTALITY）,定義通過患者疾病危重程度校準后的病死率，為ICU患者實際病死率與同期ICU患者預計病死率的比值。ICU實際病死率為ICU死亡患者數(shù)（包括因不可逆疾病而自動出院的患者）占同期ICU收治患者總數(shù)的比例，除外入院時已腦死亡，因器官捐獻而收治ICU的患者。計算公式ICU患者標化病死指數(shù)（ICU患者實際病死率/同期ICU患者預計病死率）100意義反映ICU整體診療水平。,九、ICU非計劃氣管插管拔管率,定義非計劃氣管插管拔管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)的比例。計算公式ICU非計劃氣管插管拔管率（非計劃氣管插管拔管例數(shù)/同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)）100意義反映ICU的整體管理及治療水平。,十、ICU氣管插管拔管后48H內再插管率,定義氣管插管計劃拔管后48H內再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例。不包括非計劃氣管插管拔管后再插管。計算公式ICU氣管插管拔管后48H內再插管率（氣管插管計劃拔管后48H內再插管例數(shù)/同期ICU患者ICU氣管插管拔管后總例數(shù)）100意義反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。,十一、非計劃轉入ICU率,定義非計劃轉入ICU是指非早期預警轉入，或在開始麻醉誘導前并無術后轉入ICU的計劃，而術中或術后決定轉入ICU。非計劃轉入ICU率是指非計劃轉入ICU患者數(shù)占同期轉入ICU患者總數(shù)的比例。非計劃轉入ICU的原因應進行分層分析缺乏病情惡化的預警、麻醉因素和手術因素等。計算公式非計劃轉入ICU率（非計劃轉入ICU患者數(shù)/同期轉入ICU患者總數(shù)）100意義反映醫(yī)療機構醫(yī)療質量的重要結果指標之一。,十二、轉出ICU后48H內重返率,定義轉出ICU后48H內重返ICU的患者數(shù)占同期轉出ICU患者總數(shù)的比例。計算公式轉出ICU后48H內重返率（轉出ICU后48H內重返ICU的患者數(shù)/同期轉出ICU患者總數(shù)）100意義反映對ICU患者轉出ICU指征的把握能力。,十三、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)病率,定義VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機械通氣總天數(shù)的比例。單位例/千機械通氣日。計算公式ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率（例/千機械通氣日）（VAP發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者有創(chuàng)機械通氣總天數(shù)1000‰意義反映ICU感控、有創(chuàng)機械通氣及管理能力。,十四、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)病率,定義CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內導管留置總天數(shù)的比例。單位例/千導管日。計算公式ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發(fā)病率（例/千導管日）（CRBSI發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者血管內導管留置總天數(shù)）1000‰意義反映ICU感控、血管內導管留置及管理能力。,十五、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率,定義CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導尿管留置總天數(shù)的比例。單位例/千導尿管日。計算公式ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發(fā)生率（例/千導尿管日）（CAUTI發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者導尿管留置總天數(shù)）1000‰意義反映ICU感控、導尿管留置及管理能力。,,重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫(yī)學救治單元,

簡介：結腸阿米巴,鄭州大學,鄭州大學,結腸阿米巴,阿米巴肝膿腫,原發(fā)性肺結核,腸系膜淋巴結結核,脾亞急性血源播散性結核,肺尖局灶性肺結核,纖維空洞性肺結核,結核球,回腸潰瘍性結核,腎結核,膝關節(jié)結核,腸傷寒（髓樣腫脹期）,脾亞急性血緣播散性結核,彌漫性膠樣甲狀腺腫,單純性結節(jié)性甲狀腺腫,（完全性）葡萄胎,子宮頸癌,畸胎瘤,子宮絨毛膜癌,腸惡性淋巴瘤（彌漫大B細胞淋巴瘤）,侵襲性葡萄胎,流行性腦脊髓膜炎,彌漫性肝脂肪變,（卵巢）成熟囊性畸胎瘤,潰瘍性結腸癌,干酪性肺炎,,結腸膠樣癌（結腸低分化腺癌）,隆起型結腸癌,潰瘍型胃癌,（卵巢粘液性囊腺瘤）,（縮窄型）食管癌,結腸低分化腺癌,慢性腎盂腎炎（繼發(fā)性瘢痕性固縮腎）,快速進行性腎小球腎炎（新月體性腎炎，大白腎）,原發(fā)性肝細胞癌（多結節(jié)型）,（完全性）葡萄胎,壞死后性肝硬化（伴脾腫大淤血）,潰瘍型食管癌,消化性胃潰瘍,食管癌（蕈傘型）,消化性胃潰瘍,門脈性肝硬化,腦積水（腦壓迫性萎縮）,腎盂積水（腎壓迫性萎縮）,心肌代償性肥大,肝水樣變性,腎結核干酪樣壞死（腎結核）,脾凝固性梗死,阿米巴肝膿腫,小腸濕性壞疽,皮膚慢性潰瘍,,足干性壞疽,皮膚瘢痕疙瘩,蜂窩織性闌尾炎,肺慢性淤血,肝慢性淤血（檳榔肝）,肺動脈血栓栓塞,白色血栓,,肺出血性梗死,靜脈血栓（紅色血栓）,咽喉和氣管白喉（纖維素性滲出性炎）,肝膿腫,,化膿性腦膜炎,卵巢纖維腺瘤,子宮平滑肌瘤,骨肉瘤,肝轉移性惡性黑色素瘤,

簡介：08諾貝爾生理醫(yī)學獎,,獲獎技術人乳頭狀瘤病毒,德國科學家哈拉爾德楚爾豪森（HARALDZURHAUSEN）因發(fā)現(xiàn)引發(fā)子宮頸癌的人乳頭狀瘤病毒，獲得08年的諾貝爾醫(yī)學獎。人乳頭狀瘤病毒，簡稱HPV，70％的宮頸癌與HPV－16和HPV－18有關系，這種病毒是導致宮頸癌的罪魁禍首。,人乳頭狀病毒,08諾貝爾生理醫(yī)學獎獲獎人,德國科學家哈拉爾德楚爾豪森及兩名法國科學家弗朗索瓦絲巴爾－西諾西和克蒙塔尼。,人類乳頭狀瘤病毒（HUMANPAPILLOMAVIRUS，HPV）是一種嗜上皮性病毒，在人和動物中分布廣泛，有高度的特異性，長期以來，已知HPV可引起人類良性的腫瘤和疣，如生長在生殖器官附近皮膚和粘膜上的人類尋常疣、尖銳濕疣以及生長在粘膜上的乳頭狀瘤。HPV是一種具有種屬特異性的嗜上皮病毒，屬雙鏈閉環(huán)的小DNA病毒，包含約8000個堿基對。其中包括8個早期開放讀碼框架（E1E8）、2個晚期讀碼框架和1個非編碼長控區(qū)。在早期開放讀碼框架中，E6和E7基因對細胞生長刺激最為重要，E6、E7編碼的E6、E7蛋白引起宮頸上皮細胞永生化。而晚期讀碼框L1和L2基因分別編碼HPV的主要和次要衣殼蛋白，組裝成HPV的衣殼。自從1976年ZURHANSEN提出HPV可能是性傳播致癌因素以來，HPV感染與宮頸癌關系的研究成為腫瘤病毒病因研究的熱門課題。,人乳頭狀瘤病毒基本概念,病毒分析已經(jīng)發(fā)現(xiàn)100種類型的人乳頭狀瘤病。發(fā)現(xiàn)其中6型和11型危險性低，發(fā)育異常也很少；而16、18、31、33、35、45型則具有高危險性，?？梢鸢l(fā)育異常。而絕大多數(shù)肛門人乳頭狀瘤病毒感染都是6型和11型。人乳頭狀瘤病毒至少引起人類10余種疾病。常見的為尋常疣，學齡兒童的發(fā)病率高達50。它還可引起多種性傳播疾病，其中最主要的為尖銳濕疣。而引起手、足部位“尋常疣”的HPV與在生殖器和肛門區(qū)域引起疣的HPV是不同。某些類型的人乳頭狀瘤病毒還與生殖道惡性病變的發(fā)生有關，如子宮頸癌、肛門癌、陰道癌和陰莖癌。但在生殖器或肛門周圍能引起外生型疣的人乳頭狀瘤病毒類型并不會引起癌癥,人乳頭狀瘤病毒對人體的危害,病毒發(fā)現(xiàn)的意義,在于高危型人乳頭瘤狀病毒檢測在宮頸病變診治中的應用,,,,目的探討對官頸病變患者進行高危型人乳頭瘤狀病毒（HPVDNA）檢測及追蹤的臨床意義。方法對228倒宮頸細胞學檢查異常的宮頸病變患者進行高危型人乳頭瘤狀病毒（HPVDNA）檢測．對檢測的HPVDNA陽性患者（陽性組）和HPVDNA陰性患者（陰性組）的細胞學檢查、陰道鏡下定位活檢病理學檢查結果進行分析對比，并對HPVDNA陽性患者一年后的轉歸情況進行追蹤。結果（1）228例宮頸細胞學檢查異?；颊咧校腥靖呶Ｐ腿巳轭^瘤狀病毒（HPVDNA陽性）159倒，感染率69．7％。（2）細胞學檢查診斷HPVDNA陽性組鱗狀上皮內病變（SIL）發(fā)生率17．6％（28／159），顯著高于HPVDNA陰性組1．45％（1／69）（P〈0．01）。（3）陰道鏡及組織病理學檢查陽性組宮頸癌及癌前病變發(fā)生率28．3％（45／159），顯著高于HPVDNA陰性組宮頸癌及癌前病變發(fā)生率2．9％（2／69）（P〈0．01）。（4）HPVDNA陽性患者一年后轉陰率88＋4％（130／147）．11．6％（17／147）的患者持續(xù)感染，宮頸炎患者HPVDNA轉陰率最高92．2％。結論高危型人乳頭瘤狀病毒（HPVDNA）感染者是宮頸癌及癌前病變的高危人群，檢測和追蹤高危型HPV感染對及時發(fā)現(xiàn)癌前病變及宮頸癌有重要的價值。,人乳頭狀瘤病毒傳染途徑,人乳頭狀瘤的患者和攜帶者是主要的傳染源。在美國，人乳頭狀瘤病毒感染是最常見的性傳播疾病之一。它的感染性很強，最常由性接觸傳播，它可以在疣未產(chǎn)生前或未出現(xiàn)明顯癥狀的情況下就傳染給他人。另外，密切接觸、皮膚擦傷、嬰兒通過感染的產(chǎn)道、自身接種（通過抓搔傳染到身體的其它部位）和污染物傳播也是比較常見的傳播途徑。感染人乳頭狀瘤病毒的危險因素1、有多個性伴侶；2、過早的性生活（在16歲之前）；3、吸煙；4、患有其它性傳染?。?、因為臨床治療、艾滋病和其它原因而導致的免疫系統(tǒng)缺陷，使得機體抵抗力下降。,人乳頭狀瘤病毒臨床表現(xiàn),多數(shù)肛門生殖器疣都沒有明顯癥狀，但患者多有肛門瘙癢、燒灼等癥狀。人乳頭狀瘤病毒感染潛伏期時多沒有任何癥狀，出現(xiàn)癥狀時估計感染已經(jīng)有3個月或幾年了。,人乳頭狀瘤病毒預防,預防人乳頭狀瘤病毒主要是避免性接觸傳播。性生活時使用避孕套可以幫助預防HPV的傳播。臨床研究已經(jīng)顯示那些經(jīng)常使用避孕套的男性比那些偶爾使用避孕套或從來不使用避孕套的男性，患上生殖疣的機會更少。夫妻之間保持忠貞（沒有婚外性關系）也是很好的保護方法。有HPV的人在與人發(fā)生性關系之前應告訴對方，做好防護措施。并且，在有生殖器或肛門周圍疣的情況下也不應發(fā)生性關系。臨床研究還顯示，包皮切除術對于抵抗人乳頭狀瘤病毒的感染可以起到一個保護作用，生殖疣常好發(fā)于沒有行過包皮切除術的男性。另外，包皮切除術還可使陰莖癌的發(fā)生率降低1/10。由于大多數(shù)的子宮頸癌的發(fā)生都與人乳頭狀瘤病毒傳染有關，所以子宮頸癌的篩查很重要。它可以在腫瘤擴散以前就得到早期的發(fā)現(xiàn)和治療。所有性生活活躍的婦女或所有年齡在18歲以上的婦女，都應定期進行婦產(chǎn)科檢查。其中要包括能發(fā)現(xiàn)子宮頸周圍異常細胞的巴氏試驗（PAPTEST）。,人乳頭狀瘤病毒治療,人乳頭狀瘤病毒本身無法治愈，治療的主要目的的緩解癥、治療疣體?；颊呖梢宰孕惺褂玫乃幬镉?5PODOFILOX、5IMIQUIMOD軟膏咪喹莫特軟膏以及凝膠，需要在醫(yī)生指導下使用的藥物有10％25％的鬼臼毒素酊、80％90％的三氯醋酸。另外，干擾素、激光也可用于治療。確診為尖銳濕疣后推薦使用革疣擦劑,人乳頭狀瘤病毒感染與宮頸癌,HPV感染與宮頸癌,HPV感染與宮頸癌的危險性,HPV感染與宮頸癌的關系最初在19世紀70年代提出，此后許多流行病學和分子學研究均毫無疑問的證實了HPV與宮頸癌的病因學聯(lián)系。BOSCH和MANOS等通過收集來自22個國家的宮頸癌活檢標本作PCR檢測，發(fā)現(xiàn)997的腫瘤中都可以檢測到HPVDNA，而且各國間無顯著差異。這是迄今為止所報道人類腫瘤致病因素中的最高檢出百分數(shù)，同時表明HPV感染與宮頸癌的相關具有普遍意義。,）,,病例對照研究是檢驗病因假說的一種分析流行病學方法。不論是在拉丁美洲采用準確性較低的檢測技術（FISH）進行的大規(guī)模流行病學研究，還是采用較高靈敏度檢測技術（PCR，HCII）的研究,所有的結果均顯示HPV感染與宮頸癌有明顯的相關性（OR362542），尤其是HPV16型和18型。MU?OZ等在哥倫比亞和西班牙（宮頸癌發(fā)病率前者比后者高8倍）進行的人群基礎上的病例對照研究中，包括436例組織學確診的病例和隨機抽取的387例來自病例所在人群的對照，同時采用了三種HPVDNA檢測技術（VIRAPAP、SH和PCR）。這一研究避免了人群和地區(qū)的選擇性偏移，同時又考慮到檢測技術間的差異，在調整了一些混雜因素后三種檢測方法都得出相同的結論在兩個國家中HPV16，18，31，33和35型與宮頸癌均呈強相關性，提示HPV與宮頸癌具有病因關系。隊列研究是用來驗證疾病病因假說另一種重要的分析流行病學方法，它能夠直接體現(xiàn)HPV感染與宮頸癌發(fā)生的時序性，更有力地驗證病因假說。CAMPION對100例輕度宮頸上皮內病變（CINI）隨訪了兩年多，56的HPV16，18陽性者進展為重度宮頸上皮內病變（CINIII），而HPV6陽性的對象僅20發(fā)生進展。MURTHY等用原位雜交方法的研究顯示，63例宮頸不典型增生發(fā)展為原位癌，對組織標本檢測HPV16/18，陽性率為683，而44例非進展性不典型增生其陽性率為273，相對危險度為59（95CI25141）,具有顯著的統(tǒng)計學意義。此外，在細胞學和分子生物學方面也獲得了人乳頭狀瘤病毒致癌的有力證據(jù)。1995年WHO和IARC已將HPV確定為是宮頸癌的病因,HPV型別與宮頸癌,生殖道感染HPV最常見的型別即16,18,6,11型。HPV6和11型經(jīng)常感染外陰、肛門、陰道等部位，屬于低危型別，濕疣或宮頸上皮內低度病變婦女中多常見，與宮頸浸潤癌無明顯關聯(lián)；而16和18型則屬于高危型別。來自世界各國的宮頸癌組織標本的研究發(fā)現(xiàn)，HPV16和18型感染率最高，在檢出的所有型別中，HPV16占50，HPV18占14，HPV45占8，HPV31占5，其它型別的HPV占23。HPV的型別與宮頸癌的病理類型有關，在宮頸鱗狀上皮細胞癌中HPV16占主要地位（51的鱗狀上皮細胞癌標本），而在宮頸腺狀上皮細胞癌（56腺狀上皮細胞癌標本）和宮頸腺鱗細胞癌（39腺鱗細胞癌標本）中HPV18占主要地位。HPV16、18型感染很普遍，沒有明顯的地區(qū)差異，有些HPV型別有地理位置的差異。我國HPV感染型別中52和58型檢出率較高。在臺灣進行的一項研究也表明，52和58型較常見。HPV45型在非洲西部宮頸癌組織中很常見，而HPV39和59型僅在美洲的中部和南部宮頸癌組織中出現(xiàn)。,HPV感染在宮頸癌自然史中的作用,HPV感染生殖道是一個長期的過程，可潛伏在細胞內若干年，一旦機體免疫力降低，潛伏的病毒可恢復活動。HPV感染過程通常分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關的腫瘤期。宮頸癌也有一系列的前驅病變，即宮頸上皮不典型增生，在病理上稱宮頸上皮內瘤變（CIN），通常又根據(jù)嚴重程度分成三級宮頸上皮內輕度瘤變（CINI）、宮頸上皮內中度瘤變（CINII）和宮頸上皮內高度瘤變（CINIII），這些癌前病變均有可能發(fā)展為宮頸浸潤癌。,,在某些自然的或實驗條件下，HPV病毒誘發(fā)的乳頭狀瘤雖具有轉化為鱗狀上皮細胞癌的傾向，然而并不是所有的HPV感染者和CIN都會進展為癌。對于大多數(shù)乳頭狀瘤，這種轉化還需要其它輔助因子的存在，例如吸煙、化學物質、宿主因素（例如HIV感染）和環(huán)境協(xié)同因素等，均對疣、乳頭狀瘤轉為惡性腫瘤有致突變及啟動作用。有學者提出了HPV與HSV協(xié)同作用誘發(fā)宮頸亞性轉化的假說特異性乳頭狀瘤病毒感染正常細胞導致乳頭狀瘤細胞增生，在HSV感染的啟動下，引起宮頸表皮內惡性轉化的發(fā)生，最后導致浸潤癌。這一假說還需進一步驗證。,,有關HPV感染和CIN對象轉歸的研究有很多。一些前瞻性研究顯示，HPV感染陽性的婦女在2年內有1528進展為宮頸鱗狀上皮內病變（SIL），尤其是HPV16和18型感染危險性更高。HPV陽性婦女能否進展到宮頸上皮內高度病變和癌癥，與HPV的型別有很大聯(lián)系。有研究顯示在宮頸低度病變的婦女中，高危型別HPV感染陽性的婦女宮頸病變進展的危險性大于低危型HPV感染或HPV陰性的婦女。此外，HPVDNA劑量水平、HPV首次感染的時間等也很重要。,選擇原因,健康是一個人奮斗的資本，健康是一家人幸福生活的保障，擁有健康的身體是最簡單也最難的事情。人乳頭狀病毒的發(fā)現(xiàn)讓我們找到了導致女性宮頸癌的罪魁禍首人乳頭狀病毒。女性為家庭，為社會作出了巨大的貢獻，關愛女性健康成為當今社會不可忽視的話題。,關愛生命,人乳頭病菌的發(fā)現(xiàn)給我們提供了預防女性宮頸癌的方法和措施。讓我們進一步找到可以徹底治愈女性宮頸癌和其他一些癌癥的靈丹妙藥。,和諧生活,讓我們?yōu)閾碛薪】岛椭C的生活而努力,美好生活健康身體,,

簡介：臨床方向3D食道超聲心動圖檢查血管腔內超聲檢查介入超聲診療基礎研究分子影像學靶向微泡診療,第三篇超聲醫(yī)學的未來,超聲醫(yī)學的未來,,臨床方向3D食道超聲心動圖血管腔內超聲檢查介入超聲診療,,,發(fā)展方向,,,胸口痛，聽說有心臟胃鏡,有的，那就是我們的TEE技術,經(jīng)食管超聲心動圖（TRANSESOPHAGEALECHOCARDIOGRAPHY,TEE）,TEE探頭,第一節(jié)經(jīng)食管超聲心動圖,,分別率高,A,,,,不受肺氣、肥胖、胸壁影響,,,,,外科手術中不影響視野,,,,,,術中實時監(jiān)測,,,,CLICKTOEDITTITLESTYLE,,優(yōu)點,B,D,C,,禁食6H,探頭消毒,簽知情同意書,準備急救藥品,局麻,,,,,,,檢查前準備,,,食道解剖圖,心臟解剖圖,完畢，無不適可離開,,,,,NO1,,,,,NO2,,,,NO3,,,,,NO4,操作步驟,注意事項,檢查后需留觀30MIN,禁食2小時，當天流質飲食,,,2DTEE切面圖,,,2DTEE房間隔缺損（ASD）,3DTEEASD,3DTEE,以其實時全容積成像和圖像分辨高的特點，可立體顯示心臟內部結構。,3DTEE在心導管室中的應用,A圖箭頭示封堵器與左心耳貼合不良；B圖箭頭示封堵器周圍血流交通。,封堵術中,,二尖瓣瓣膜置換術后,3DTEE與人工瓣膜植入術,人工瓣縫合環(huán)撕脫,人工瓣縫合環(huán)撕脫,經(jīng)食道,反流,3DTEE與二尖瓣夾閉術,NO13DTEE引導穿刺針通過房間隔進入左房,NO23DTEE引導通過心導管送入二尖瓣夾壁器,,NO33DTEE引導下釋放夾閉器，將前后葉游離緣夾在一起,夾閉器釋放瞬間3DTEE所見,,超聲醫(yī)生除了輔助臨床診斷外，還能做什么,QUESTION1,,ANSWER,還可以做手術超聲介入治療,1983年在哥本哈根召開的世界介入性超聲學術會議上被正式確定,可以避免某些外科手術，而達到與外科手術相的效果,超聲介入治療是什么,,在實適超聲監(jiān)視或引導下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作,儀器設備,,,,介入組成員,,其他人員,,,,,,,,巡回護士,,,超聲醫(yī)師,,,,介入操作醫(yī)師,,,,1名,1名,,,,,,1名,,適應癥凡超聲可顯示的人體各部位的病灶或器官，除有禁忌癥外，均可進行介入超聲診斷和治療。,,禁忌癥,出凝血時間延長或血小板減少,缺乏安全的穿刺途徑,化膿性感染病灶,動脈瘤、重度腎衰、肝衰等,,,,,病人不合作,術前準備,,,,,,,,,術前適當選擇探頭、針具、路徑，以保障手術順利進行。,穿刺探頭,穿刺針具,穿刺路徑,適當?shù)倪x擇,巧克力囊腫穿刺,沖洗,結束,入針,抽吸,AVI,AVI,AVI,減胎術,AVI（2）,AVI（1）,宮外孕介入治療,進針入胎心區(qū)AVI,注入MTXAVI,術畢觀察有無胎心AVI,,心跳呼吸停止怎么辦,為雅安祈福,心跳呼吸驟停的搶救流程,心跳驟停評估；予心肺復蘇術,,,,,,,NO4,,QUESTION2,懷疑冠心病，又不想做冠脈造影術，怎么辦,第三節(jié)血管腔內超聲,血管內超聲INTRAVENOUSULTRASOUND，IVUS血管內超聲是利用導管將一高頻微型超聲探頭導入血管腔內進行探測，再經(jīng)電子成像系統(tǒng)來顯示心血管組織結構和幾何形態(tài)的微細解剖信息。,高頻超聲從血管壁反射回來并返回系統(tǒng),系統(tǒng)電路處理后形成圖像,,,,,IVUS成像原理,IVUS準確反映冠脈血管壁組織學情況,圖像表現(xiàn)內膜病變斑塊是致密的,所以表現(xiàn)為白色中膜由均勻的平滑肌細胞構成,不反射超聲波,所以表現(xiàn)為圓型暗區(qū)外膜由膠原組成,反射大量超聲波,所以表現(xiàn)為白色,,23MM,ATLANTIS?SRPRO,REVOLUTION?45MHZ,EAGLEEYE?GOLD,23MM,不同超聲導管圖示,,,,,機械式探頭導管構成,ATLANTISTMSRPRO,ATLANTISTMSRPRO,EAGLEEYEGOLD?20MHZ,無需特別導管準備，即插即用全自動導管識別無需肝素鹽水除氣泡,相控陣探頭導管的準備,血管內超聲在外周血管病診療中的作用,常規(guī)彩超由于腸道氣體的干擾、靜脈位置過深等原因，無法清晰顯示髂靜脈。在髂靜脈阻塞病變的應用中具有優(yōu)勢,IVUS在冠心病診療中的應用,冠脈造影一直被認為是評價冠脈病變的金指標但是，不能顯示病變所在的管壁和粥樣斑塊,IVUS在輔助診斷冠脈粥樣硬化的作用,,,,,A,可明確冠脈造影不能確定的狹窄,B,可協(xié)助診斷心臟移植術后的冠脈病變,D,評價血管壁的張力和順應性,C,觀測冠脈硬化的進展和消退,VHIVUS特點,較灰階IVUS更精確，重復性好辨識斑塊性質,發(fā)現(xiàn)易損斑塊ACS患者纖維組織明顯減少結果與組織病理學高度吻合（871965％明確藥物治療效果明確支架安放的長度,,,,目前國內只有極少數(shù)的大醫(yī)院擁有血管內超聲IVUS設備，且檢查價格較高，使得這項技術無法惠及所有病人。,,超聲的基礎研究,分子影像學,美國科學院院士、華盛頓大學圣路易斯學校MICHAELJWELCH教授認為分子影像學正以驚人的速度發(fā)展，將成為未來最具有發(fā)展?jié)摿Φ氖畟€醫(yī)學科學前沿領域之一。,MICHAELJWELCH教授,,不僅顯著提高了臨床疾病的早期診治水平，更有望在分子和細胞水平揭示疾病的發(fā)病機理及關鍵靶點。,,分子影像學是一門新興的交叉學科,分子影像學,,,分子影像學,為生物靶向藥物的篩選與評價提供一種更直接、更準確、更有效的技術手段。,,2011年在廣東大廈召開，來自全國各省及港澳臺地區(qū)的共500余人參加了本次學術交流會。主辦單位廣醫(yī)三院超聲科；暨南大學第一附屬醫(yī)院,分子影像學與傳統(tǒng)影像學的區(qū)別,,顯示的是分子改變的終效應，而不能檢測出早期疾病的變化特征。,,檢測疾病的基礎變化和基因分子水平的異常,,,,,傳統(tǒng)影像學,分子影像學,,,分子成像技術可早期檢測病變,分子影像學的應用范圍,,,應用范圍,主要細胞生物學、表觀遺傳學、分子免疫學、腫瘤生物學等研究領域。,動態(tài)分析藥動學，篩選與療效評價,主要用于疾病診斷、個體化治療、療效評估等研究,,生命科學研究,,,醫(yī)學研究,藥學研究,分子影像學涉及的主要學科領域,常見分子成像技術,,核醫(yī)學分子成像技術,177LU、111IN的SPECT/CT圖像,,CT、18FFDG/PET、18FFDGPET/CT對鱗狀細胞癌的早期檢測,磁共振分子成像技術,腫瘤血管生成的磁共振成像和熒光顯微鏡檢查,光學分子成像技術,腫瘤血管形成的熒光分子成像,蛋白酶D陽性腫瘤的近紅外熒光成像,,生物發(fā)光成像監(jiān)測環(huán)磷酰胺的療效,超聲分子成像技術,心肌缺血記憶成像─分子水平的超聲心動圖技術,多模態(tài)分子成像技術,多模態(tài)超聲造影劑體內超聲和磁共振分子成像示意圖,分子成像最基本的條件是超聲造影劑的發(fā)展,靶向超聲造影劑,SONOVUE,無包膜自由氣體型,包膜的空氣型,,,靶向超聲微泡的結構,微泡被動靶向和主動靶向機制示意圖,A被動靶向通過微泡泡膜生物學特性與靶細胞結合；B主動靶向微泡通過特異性抗體或配體與靶細胞結合,治療型超聲造影劑,超聲微泡攜載治療基因/藥物的方式,雙模態(tài)納米級超聲造影劑,納米級超聲微泡造影顯像機制示意圖,廣東省首本分子影像學書籍,主編陳智毅教授與張金山主任（右）,

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