簡(jiǎn)介：綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙的識(shí)別隨著中國(guó)現(xiàn)代化及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，人們生活水平的提高，生產(chǎn)與生活節(jié)奏的加速，生活方式的改變，醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，人類平均壽命的增加，人口疾病譜己出現(xiàn)明顯變化。威脅人類生命與消耗資源最大的幾種疾病已經(jīng)不是傳染病而是與社會(huì)心理因素、人類生活方式、人類自身行為密切相關(guān)的疾病。早1997年WHO報(bào)告的中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)分布情況顯示，心理障礙已成為引起我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)最大的第二號(hào)疾病，將成為21世紀(jì)危害人類健康的主要疾病之一。數(shù)據(jù)顯示近四分之一的綜合醫(yī)院就診病人存在抑郁焦慮癥狀。絕大多數(shù)疾病的發(fā)生是由生物的、心理的、社會(huì)環(huán)境多種因素綜合作用的結(jié)果，因此治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)防也必需用多種手段來干預(yù)。不論是綜合醫(yī)院或各種?？漆t(yī)院所服務(wù)的患者不可能簡(jiǎn)單的分為純軀體性疾病和純心理疾病。大量以心理問題為主或與情緒相關(guān)的疾病以軀體癥狀為表現(xiàn)的患者，首診于綜合醫(yī)院而被忽視、漏診，未得到恰當(dāng)?shù)脑\斷與治療。就診于綜合醫(yī)院的抑郁焦慮障礙患者，約23主要表現(xiàn)為軀體癥狀。以各種軀體不適往返于內(nèi)外各科，而各項(xiàng)檢查多為正常或檢查結(jié)果與患者主訴癥狀程度不符，亦即所謂“軀體化”?；颊叩囊钟艚箲]情緒被軀體癥狀所掩蓋，尤其對(duì)伴有軀體疾病，一旦內(nèi)外科疾病的診斷成立，便忽略了情緒問題；另外，患者害怕被認(rèn)為是精神疾病而受歧視，故患者刻意掩蓋或否認(rèn)，導(dǎo)致了情緒障碼的診治困難。其中以頭痛、頭暈、頭昏、頭脹、頭緊繃感、疲乏、失眠、頸肩痛、肢麻等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者通常就診于神經(jīng)科，加之多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦血管病、帕金森病、老年期癡呆、多發(fā)性硬化、癲癇等等均在病程不同階段易伴隨情緒障礙的發(fā)生，影響疾病診斷、康復(fù)和治療效果，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源，經(jīng)久不愈也導(dǎo)致患者喪失治愈的信心。故在臨床實(shí)踐中對(duì)抑郁、焦慮障礙的識(shí)別和篩查尤為重要。抑郁焦慮障礙主要有3個(gè)癥狀群1、核心癥狀群2、精神癥狀群3、和軀體癥狀群抑郁焦慮中常見的軀體癥狀包括食欲和性欲改變，疲乏，睡眠障礙，非痛性軀體癥狀（如頭暈、頭昏、頭脹、頭緊繃感、疲乏、心悸、胸悶，呼吸困難和胃腸功能紊亂等等）。全身性的疼痛（如頭痛、頸痛、背痛、腹痛、肢痛、肌肉痛等等）。其中常見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為睡眠障礙、頭痛、頸部疼痛、背部疼痛、腰部不適、慢性耳鳴及頭暈。（一）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的識(shí)別1、睡眠障礙及疲乏這是抑郁焦慮障礙最常見的軀體主訴，在軀體癥狀中出現(xiàn)的頻率最高，其中睡眠障礙為98，疲乏83，故對(duì)有睡眠障礙伴或不伴疲乏的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抑郁焦慮障礙的篩查。除了常見的入睡困難、易醒、早醒、睡眠感缺失外，睡眠過多是很多非專科醫(yī)生常常忽略的問題。患者通常以為失眠是造成所有軀體不適的根源，失眠問題解決后其他問題即可迎刃而解。很多患者對(duì)睡眠障礙的認(rèn)知錯(cuò)誤顛倒了因果，故在就診的有限時(shí)間內(nèi)，通常以此作為訴說的主要內(nèi)容，而忽略或刻意回避對(duì)情緒癥狀的表述，造成了醫(yī)生對(duì)情緒障礙的漏診或誤診。2、頭痛頭痛是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見也最早出現(xiàn)的癥狀之一，通常具有相對(duì)典型的疼痛特點(diǎn)、誘因、持續(xù)時(shí)間等發(fā)作規(guī)律，而抑郁焦慮障礙的頭痛通常不具備該種規(guī)律性，疼痛通常為持續(xù)性，游走性，全頭脹痛，頭部緊繃感，重墜感甚至為不能具體表述的“頭部不適”，并且常與情緒或睡眠相關(guān)。頭痛在抑郁焦慮的軀體癥狀中出現(xiàn)頻率為42，在完善了相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)體查及影像學(xué)檢查，基本排除了顱內(nèi)占位、感染、血管因素后，慢性頭痛要考慮到抑郁焦慮障礙的可能性。尤其對(duì)以往診斷為“神經(jīng)衰弱”，“神經(jīng)官能癥”，“自主神經(jīng)功能紊亂”的患者更要注意識(shí)別，部分患者以頭痛為唯一主訴，否認(rèn)其他軀體不適及情緒問題，更加大了識(shí)別的難度。3、頭暈及慢性耳鳴抑郁焦慮障礙患者的頭暈癥狀通常與頭痛相伴存在。與神經(jīng)系統(tǒng)常見眩暈癥狀不同，以頭部的昏沉感為主，“頭腦不清晰感”，“思路閉塞，腦子遲鈍”，“腦子一片空白”，“頭脹”，“頭重”，常伴長(zhǎng)期慢性耳鳴，可伴惡心、嘔吐，但通常不伴視物旋轉(zhuǎn)及聽力下降，無眼震等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。部分患者易被歸結(jié)為“腦動(dòng)脈硬化”、“頸椎病”或“椎基底動(dòng)脈供血不足”，故對(duì)自稱有此病史的患者應(yīng)進(jìn)行鑒別。4、頸背部疼痛頸背部疼痛也是許多神經(jīng)科患者比較常見的癥狀，患者通常歸結(jié)于“頸椎病”，這與既往患者的就診經(jīng)歷有很大關(guān)聯(lián)。由于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外科對(duì)抑郁焦慮的低識(shí)別率，缺乏整體思維，造成“局部不適，局部疾病解釋”，而診斷以頸椎病。但很多患者不具有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，或疼痛的分布及嚴(yán)重程度并不能完全用已發(fā)現(xiàn)的客觀病變?nèi)ソ忉專藭r(shí)需要詢問其他抑郁焦慮相關(guān)癥狀。此外，手抖也是抑郁焦慮的常見癥狀之一，常常疑為帕金森病癥狀，但這種手部震顫通常比較粗大且與情緒明顯相關(guān)，間斷出現(xiàn)，時(shí)輕時(shí)重。緊張、擔(dān)心時(shí)出現(xiàn)或明顯加重。就診中獲知上述癥狀之一，需對(duì)其他常見神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行詢問，并進(jìn)一步詢問其他系統(tǒng)軀體癥狀，以整體的觀念進(jìn)行鑒別診斷及情緒障礙的篩查。（二）其他系統(tǒng)軀體癥狀的識(shí)別1、常見心血管呼吸系統(tǒng)癥狀對(duì)抑郁焦慮患者而言，心血管系統(tǒng)癥狀可包括心慌、心悸、早搏，心動(dòng)過速，心前區(qū)疼痛，胸部縮窄感，憋氣、氣短、喜長(zhǎng)吸氣或嘆氣?？捎袣夤?、喉頭或胸部的壓迫感，胸悶，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且無相應(yīng)心臟器質(zhì)性病變可解釋。血壓不穩(wěn)定，忽高忽低與睡眠情緒相關(guān)。2、常見消化道癥狀常見癥狀為上腹飽脹感，惡心，嘔吐，便秘，爛便，腹部不適腹脹、腹痛，食欲減退，厭食?；颊呖赡茉V及有功能性胃腸疾病史功能性消化不良或腸易激惹綜合征，慢性結(jié)腸炎等。3、常見泌尿、內(nèi)分泌癥狀抑郁焦慮障礙患者也常有此系統(tǒng)紊亂癥狀，如疲乏，消瘦，厭食，怕冷，全身游走性疼痛，下腹脹墜感，外陰疼痛、灼熱感，月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)。性欲減退，性快感喪失、陽萎或“更年期綜合征癥狀”，全身不定位的肌跳，尿頻、尿急等膀胱激惹癥狀而沒有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常等。4、常見皮膚癥狀也有部分患者會(huì)以脫發(fā)，瘙癢，色素沉著等作為軀體主訴，故也應(yīng)該進(jìn)行抑郁焦慮識(shí)別。（三）核心情緒癥狀的識(shí)別首先，可以從患者的一般情況開始，個(gè)性特征，對(duì)女性患者，離異或喪偶等婚姻狀況，是否與妊娠或月經(jīng)周期相關(guān)，觀察言語及非言語信息（如嘆氣），姿勢(shì)。其次，對(duì)核心情緒癥狀的詢問應(yīng)該多選用整體的敘述性方法，包括選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)、開放性詢問及指導(dǎo)性提問，一步步深入誘導(dǎo)，詢問患者有無角色功能損害，包括工作效率下降和社交圈子縮小、收入或福利減少和生活滿意度下降等。再次，可以向患者解釋情緒障礙的常見性，消除心理顧慮，鼓勵(lì)其表達(dá)心理癥狀。避免封閉式提問，尤其是假設(shè)性提問，可能會(huì)使患者隱瞞自身的心理癥狀。但也有部分患者完全否認(rèn)情緒癥狀，以大量的軀體不適為主訴，亦即軀體形式障礙。該類患者對(duì)情感有意識(shí)的體驗(yàn)和區(qū)別能力下降，不能用健康的方式適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)情感。對(duì)此類患者更應(yīng)識(shí)別并進(jìn)行心理治療，往往會(huì)收到理想的效果。抑郁焦慮癥狀譜系的整體識(shí)別工作中遇到患者主訴較多，一般超過4～5個(gè)軀體癥狀，癥狀涉及兩個(gè)系統(tǒng)以上，癥狀程度無法用已發(fā)現(xiàn)的陽性檢查所解釋時(shí)就應(yīng)該想到篩查、識(shí)別抑郁焦慮等情緒障礙。面對(duì)軀體疾病無法解釋的軀體癥狀，應(yīng)具備整體的觀念，結(jié)合多系統(tǒng)軀體癥狀及心理癥狀，綜合判斷。一旦確認(rèn)就應(yīng)該早期足量足療程治療。在診斷、治療患者的軀體疾病的同時(shí)關(guān)注及正確處置患者的情緒障礙的醫(yī)生才是真正意義上的好醫(yī)生。患者常用這樣的詞語形容自己患者家屬常這樣形容他們江開達(dá)中國(guó)抑郁防治指南北京北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社20076在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生常會(huì)遇到這樣的患者患者常在主訴中這樣說道謝謝

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