簡介：,,貫徹落實關(guān)于加強和改進(jìn)黨的群團(tuán)工作的意見努力開創(chuàng)黨的群團(tuán)工作新局面,1,,,實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標(biāo)和中華民族偉大復(fù)興的中國夢的關(guān)鍵時期,黨的十八大以來,,之重,之多,之高,之大,前所未有,2,,站在歷史和未來的交匯處,黨中央召開黨的群團(tuán)工作會議，在黨的歷史上還是第一次，在黨的建設(shè)和群團(tuán)事業(yè)發(fā)展中具有里程碑的意義。,這次會議的主要任務(wù)是分析研究新形勢下黨的群團(tuán)工作面臨的新情況新問題，貫徹落實關(guān)于加強和改進(jìn)黨的群團(tuán)工作的意見，總結(jié)成功經(jīng)驗，解決突出問題，推動改革創(chuàng)新，努力開創(chuàng)黨的群團(tuán)工作新局面。,3,,,一、深刻認(rèn)識歷史方位和重大意義,二、全面學(xué)習(xí)基本內(nèi)涵和精神實質(zhì),三、認(rèn)真貫徹在全面落實上下功夫,4,,,一、深刻認(rèn)識歷史方位和重大意義,5,,歷史地看,,,6,,,中共中央關(guān)于加強和改進(jìn)黨的群團(tuán)工作的意見,,,現(xiàn)實地看,7,,,,認(rèn)識什么是群團(tuán)工作,,,群體性社團(tuán)組織,學(xué)術(shù)性社團(tuán)組織,活動性社團(tuán)組織,群團(tuán)組織，是指中國共產(chǎn)黨組建的，主要有工會、青年團(tuán)、婦聯(lián),工商聯(lián)、殘聯(lián)、文聯(lián)、關(guān)工委等，是黨聯(lián)系這方面群眾的橋梁和紐帶，幫助黨聯(lián)系這方面的群眾，并幫助作好他們的思想工作，向黨反映這些群眾的愿望和要求的組織機構(gòu)和社會團(tuán)體組織，是“群體性社團(tuán)組織”的簡稱,8,,全國總工會、共青團(tuán)中央、全國婦聯(lián)、中國文聯(lián)、中國作協(xié)、中國科協(xié)、中國僑聯(lián)、中國法學(xué)會、全國對外友協(xié)、中國記協(xié)、全國臺聯(lián)、中國貿(mào)促會、中國殘聯(lián)、中國紅十字會總會、外交學(xué)會、中國宋慶齡基金會、黃埔軍校同學(xué)會、歐美同學(xué)會、中國政研會、中華職教社、全國工商聯(lián)和中國計生協(xié)等,約22家,全國群團(tuán)組織有哪些,9,,黨對群團(tuán)組織的管理,中國的群團(tuán)組織在編，工資待遇和黨政機關(guān)相同，主要包括共青團(tuán)、婦聯(lián)、工會、工商聯(lián)、殘聯(lián)、文聯(lián)、關(guān)工委（中國關(guān)心下一代工作委員會）等，是黨聯(lián)系群眾的橋梁和紐帶,群團(tuán)組織實行分級管理、以同級黨委領(lǐng)導(dǎo)為主的體制，工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)受同級黨委和各自上級組織雙重領(lǐng)導(dǎo),,10,,,繼承黨高度重視群團(tuán)工作的傳統(tǒng)和作風(fēng),中國共產(chǎn)黨來自人民、植根于人民，通過群團(tuán)組織開展群眾工作、推進(jìn)黨的事業(yè)，是一項偉大的創(chuàng)造性實踐,黨成立之初，力量比較弱小，組織群眾成為“黨的基本任務(wù)”。在長期的革命奮斗中，黨致力于組建工會、農(nóng)會、青年團(tuán)、婦女組織等各類群團(tuán)，“不拘任何形式創(chuàng)造非黨的工農(nóng)組織”，黨的文件將這些群團(tuán)組織稱之為“柱石”“樞紐”“骨干”“靠手”“助力”“支柱”，組建群團(tuán)、發(fā)展群團(tuán)成為黨團(tuán)結(jié)積聚革命力量、奪取革命勝利的基石之一,11,,新中國成立前夕，工會、青年團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織得到重建和加強，在新型國體架構(gòu)中擁有一席之地，成為黨執(zhí)政格局多極支撐中的重要一極新中國成立后，依靠群團(tuán)、壯大群團(tuán)是中國共產(chǎn)黨鞏固人民政權(quán)、開展大規(guī)模經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要舉措,,12,,改革開放后，國家與社會的關(guān)系在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中開始重構(gòu)，社會形態(tài)呈現(xiàn)多樣化、碎片化、流動化和陌生化趨勢（當(dāng)代中國，市場化、網(wǎng)絡(luò)化、全球化三峰疊加），加強群團(tuán)、開發(fā)群團(tuán)，完善其應(yīng)有的功能，架構(gòu)起多元治理主體之間溝通與協(xié)商的中介與橋梁，是中國共產(chǎn)黨推進(jìn)事業(yè)發(fā)展、密切聯(lián)系群眾、鞏固執(zhí)政基礎(chǔ)的有力抓手，不可或缺,13,,,黨面臨的挑戰(zhàn)與考驗前所未有,安泰與大地母親,斯大林曾經(jīng)說過“共產(chǎn)黨人好比安泰，人民群眾就是大地母親。這個故事形象地說明了人民群眾是黨的力量之源，離開了人民群眾，黨就會一事無成?！?14,,蘇共亡黨的原因有很多，最根本的一條就是嚴(yán)重脫離群眾，喪失民心,這也就是說，絕大多數(shù)人不認(rèn)為蘇共是他們利益的代表者，在不在臺上與自己沒有關(guān)系。,蘇聯(lián)解體前，蘇聯(lián)社科院曾進(jìn)行過一次社會調(diào)查被調(diào)查者中，認(rèn)為蘇共仍能代表工人階級的占4，代表全體人民的占7，代表全體黨員的也只占11，而認(rèn)為蘇共代表官僚和機關(guān)、干部的竟高達(dá)85。,15,,孟子中說“得天下有道，得其民，斯得天下矣。得其民有道，得其心，斯得民矣。得其心有道，所欲與之聚之，所惡勿施爾也?！?意思是說，要想取得最高統(tǒng)治權(quán)，在于獲得民眾的擁護(hù)；要想獲得民眾的擁護(hù)，在于獲得民眾的認(rèn)同；獲得民眾認(rèn)同的方法是民眾所喜歡的，就為他們聚積起來；民眾所厭惡的，就不要加在他們頭上。,任何一個執(zhí)政黨，只要脫離了群眾，喪失了民心，最終都會被人民群眾毫不留情地拋棄。共產(chǎn)黨是這樣，其他黨也是這樣，古今中外，概莫能外。,16,,,,,,,,,四個危險,,四個考驗,,,,,,,,長期執(zhí)政面臨“四個考驗”和“四個危險”,17,,,,,,,塔西佗陷阱,塔西佗陷阱就是指當(dāng)政府失去公信力時，無論說真話還是假話、做好事還是壞事，都會被認(rèn)為是說假話、做壞事。,在網(wǎng)絡(luò)時代，信息傳播更為便捷，每個人面前都有一個麥克風(fēng)，即使是干部的個體行為或涉及群眾利益的一件小事，如果處理不當(dāng)，都有可能演變成網(wǎng)絡(luò)輿論事件或群體性事件，給黨委、政府的公信力造成很大損害。,18,,群團(tuán)工作存在許多不適應(yīng)的問題,中共中央意見列舉了四大“不適應(yīng)”問題,19,,現(xiàn)在群團(tuán)組織怎么啦,重點解決脫離群眾的問題,20,,著眼于歷史使命和責(zé)任擔(dān)當(dāng),黨的十八大提出“兩個一百年”奮斗目標(biāo)，習(xí)近平總書記提出實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢，描繪了國家富強、民族振興、人民幸福的美好前景,實現(xiàn)我們黨確定的宏偉目標(biāo)，根本上要靠全體人民的勞動、創(chuàng)造、奉獻(xiàn)，必須加強和改進(jìn)黨的群團(tuán)工作，更好組織動員群眾、教育引導(dǎo)群眾、聯(lián)系服務(wù)群眾、維護(hù)群眾合法權(quán)益，充分激發(fā)蘊藏在人民群眾中的巨大創(chuàng)造力，凝聚起實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標(biāo)和中國夢的磅礴力量。,21,,“四個全面”戰(zhàn)略布局和戰(zhàn)略思想,十八大以來，習(xí)近平同志記站在時代和全局的高度，堅持問題導(dǎo)向和科學(xué)思維，以當(dāng)代中國共產(chǎn)黨人的全局視野和戰(zhàn)略眼光，堅定中國自信、立足中國實際、總結(jié)中國經(jīng)驗、針對中國難題，提出了“四個全面”戰(zhàn)略布局和戰(zhàn)略思想。,“四個全面”戰(zhàn)略布局和戰(zhàn)略思想,22,,“四個全面”戰(zhàn)略布局，以實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標(biāo)和中華民族偉大復(fù)興的中國夢為背景，以探索和回答“什么是民族復(fù)興、怎樣實現(xiàn)民族復(fù)興”這樣的基本問題為主線形成了內(nèi)涵豐富、邏輯嚴(yán)密、科學(xué)完整的理論體系。,“四個全面”中的每一個“全面”，都是一整套直面現(xiàn)實、承前啟后、獨具特色的系統(tǒng)思想，閃耀著辯證唯物主義和歷史唯物主義的光輝?！八膫€全面”戰(zhàn)略布局是我們黨治國理政方略與時俱進(jìn)的新創(chuàng)造、馬克思主義與中國實踐相結(jié)合的新飛躍。,,,,23,,“四個全面”戰(zhàn)略布局是黨新時期治國理政的全新布局，也構(gòu)成了黨的建設(shè)、黨的群團(tuán)工作的核心任務(wù),人民是國家的主人、改革的主體，實現(xiàn)這兩個方面的宏偉目標(biāo)，必須依靠人民群眾的支持和擁護(hù)，必須依靠全體人民的勞動、創(chuàng)造、奉獻(xiàn),群團(tuán)組織是黨聯(lián)系人民群眾的橋梁和紐帶，是黨組織動員廣大人民群眾為完成黨的中心任務(wù)而奮斗的重要法寶。工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織分別代表了工人階級、青年、婦女等群體的根本利益，與全國人民的根本利益是一致的，與“兩個一百年”、“中國夢”、“四個全面”的目標(biāo)任務(wù)也是一致的,“四個全面”戰(zhàn)略布局,人民的地位與作用,群團(tuán)組織的定位與作用,24,,關(guān)于工人階級,關(guān)于青年,關(guān)于婦女,工人階級是我們國家的領(lǐng)導(dǎo)階級，是先進(jìn)生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系的代表，是建設(shè)和改革最基本的動力，是維護(hù)社會安定團(tuán)結(jié)的強大而集中的社會力量，發(fā)揮著黨聯(lián)系職工群眾的橋梁紐帶作用、國家政權(quán)的重要社會支柱作用、職工利益的代表者和維護(hù)者作用,青年是社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的突擊隊，是黨和國家的希望和未來,婦女占人口的半數(shù)，是推動整個社會發(fā)展的偉大力量,改革事業(yè)的推進(jìn)、社會的穩(wěn)定和發(fā)展、國家和民族的振興，時刻離不開包括知識分子在內(nèi)的整個工人階級和包括青年、婦女在內(nèi)的廣大人民群眾的努力,25,,26,,,二、全面學(xué)習(xí)基本內(nèi)涵和精神實質(zhì),27,,中共中央關(guān)于加強和改進(jìn)黨的群團(tuán)工作的意見是以中央名義下發(fā)的全覆蓋群團(tuán)工作的重要文件,習(xí)近平總書記主持中央政治局會議和中央政治局常委會會議審議通過并作了重要講話。劉云山同志主持中央書記處辦公會議進(jìn)行了詳細(xì)審議和修改,認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會中央文件精神和習(xí)近平總書記重要講話精神，要把學(xué)習(xí)理解、貫徹落實中央文件精神作為當(dāng)前群團(tuán)工作的首要大事來抓。貫徹落實意見的精神關(guān)鍵是要全面把握意見的基本內(nèi)涵和精神實質(zhì),重要文件,重要講話,群團(tuán)工作的首要大事,28,,,1黨的群團(tuán)工作的總基調(diào),新形勢下，黨的群團(tuán)工作只能加強，不能削弱只能改進(jìn)提高，不能停滯不前,29,,2黨的群團(tuán)工作的基本遵循,走中國特色社會主義群團(tuán)發(fā)展道路是黨中央對群團(tuán)工作總要求，是意見的靈魂和主線。群團(tuán)組織要深入闡述、廣泛宣傳這一重要理論創(chuàng)新，使之成為黨的群團(tuán)工作的基本遵循和定海神針,群團(tuán)工作的靈魂和主線,如何理解靈魂和主線,要自覺接受和服從黨的領(lǐng)導(dǎo)，引導(dǎo)所聯(lián)系群眾正確理解，自覺支持黨的理論和路線方針政策以及中央決策部署，堅持不移跟黨走中國特色社會主義道路,30,,十八大前,,中央明確提出堅持走中國特色社會主義工會發(fā)展道路,十八大后,,又強調(diào)了堅持中國特色社會主義青年運動方向，堅持走中國特色社會主義婦女發(fā)展道路,這一次,,黨中央明確提出走中國特色社會主義群團(tuán)發(fā)展道路，這是黨的群團(tuán)工作理論的重要創(chuàng)新,31,,改進(jìn)“群團(tuán)工作”四大招,1,堅定不移走中國特色社會主義群團(tuán)發(fā)展道路,堅持黨對群團(tuán)工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)堅持發(fā)揮橋梁和紐帶作用堅持圍繞中心、服務(wù)大局堅持服務(wù)群眾的工作生命線堅持與時俱進(jìn)、改革創(chuàng)新堅持依法依章程獨立自主開展工作,,,,,,,32,,,堅持黨對群團(tuán)工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),堅持發(fā)揮橋梁和紐帶作用,堅持圍繞中心、服務(wù)大局,黨的領(lǐng)導(dǎo)是做好群團(tuán)工作的根本保證。群團(tuán)組織必須堅持正確政治方向，自覺服從黨的領(lǐng)導(dǎo)，貫徹黨的意志和主張，嚴(yán)守政治紀(jì)委和政治規(guī)矩,群團(tuán)組織要經(jīng)常深入群眾、傾聽群眾呼聲、反映群眾意愿，深入做好群眾的思想政治工作，把黨的決策部署變成群眾的自覺行動，把黨的關(guān)懷送到群眾中去,為黨和國家工作大局服務(wù)，始終是群團(tuán)工作的價值所在。群團(tuán)組織要堅持在大局下思考、在大局下行動，明確職責(zé)定位、展現(xiàn)自身價值，更好促進(jìn)改革發(fā)展、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定,33,,,堅持服務(wù)群眾的工作生命線,堅持與時俱進(jìn)、改革創(chuàng)新,堅持依法依章程獨立自主開展工作,為群眾服務(wù)是群團(tuán)組織的天職。群團(tuán)組織要增強群眾觀念，多為群眾辦好事、解難事，維護(hù)和發(fā)展群眾利益，不斷增強自身影響力和感召力,改革創(chuàng)新是群團(tuán)工作發(fā)展朝氣不竭動力。群團(tuán)組織要把握時代脈搏，適應(yīng)社會發(fā)展變化，尊重基層首創(chuàng)精神，不斷推進(jìn)理論創(chuàng)新、實踐創(chuàng)新、制度創(chuàng)新,群團(tuán)組織要大膽履責(zé)、積極作為，依法依章程開展活動、維護(hù)群眾權(quán)益，最廣泛吸引和團(tuán)結(jié)群眾,34,,改進(jìn)“群團(tuán)工作”四大招,2,加強黨委對群團(tuán)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),各級黨委要明確對群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，健全組織制度，完善工作機制，從上到下形成強有力的組織領(lǐng)導(dǎo)體系,,35,,,,黨組織如何領(lǐng)導(dǎo)群團(tuán)工作,（1）群團(tuán)組織實行分級管理受同級黨委和各自上級組織雙重領(lǐng)導(dǎo),中央強調(diào)，各級黨委要明確對群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，健全組織制度，完善工作機制，從上到下形成強有力的組織領(lǐng)導(dǎo)體系。群團(tuán)組織實行分級管理、以同級黨委領(lǐng)導(dǎo)為主的體制，工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)受同級黨委和各自上級組織雙重領(lǐng)導(dǎo)。,群團(tuán)組織,同級黨委,上級組織,,,36,,在干部選拔上，文件要求，領(lǐng)導(dǎo)班子成員人選的考察推薦應(yīng)該廣泛聽取群眾意見，結(jié)構(gòu)要合理優(yōu)化，工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)負(fù)責(zé)人中基層一線代表人士的兼職比例應(yīng)該適當(dāng)增加,文件還提出，重視推動群團(tuán)干部到火熱的實踐一線摸爬滾打、鍛煉成才，注重從企業(yè)、農(nóng)村、城鄉(xiāng)社區(qū)等基層一線選拔優(yōu)秀人才充實群團(tuán)干部隊伍。選好配強基層群團(tuán)組織負(fù)責(zé)人，更多采用兼職、聘用等方式吸引優(yōu)秀社會人才加入群團(tuán)工作隊伍,文件明確要求，改革和改進(jìn)群團(tuán)組織機關(guān)的機構(gòu)設(shè)置、管理模式、運行機制，確保充分體現(xiàn)群團(tuán)組織的政治性、群眾性特點，防止機關(guān)化、娛樂化傾向發(fā)生（關(guān)鍵在于認(rèn)清群團(tuán)組織的群團(tuán)屬性）,適當(dāng)增加基層一線代表兼職比例注重基層選拔,一線鍛煉兼職、聘用,改革改進(jìn)群團(tuán)機關(guān)機構(gòu)、管理、機制,37,,（2）地方黨委要建立和完善研究決定群團(tuán)工作重大事項制度,38,,意見指出，地方黨委要建立和完善研究決定群團(tuán)工作重大事項制度。黨委在每屆任期內(nèi)應(yīng)該召開專門的群團(tuán)工作會議；黨委常委會應(yīng)該定期聽取各群團(tuán)組織工作匯報，每年都要專題研究群團(tuán)工作,文件還提出，一般由黨委專職副書記分管群團(tuán)工作，具體分工根據(jù)實際確定。建立黨委群團(tuán)工作聯(lián)席會議制度，協(xié)調(diào)解決問題，推動工作落實,建立黨委群團(tuán)工作考核制度，把群團(tuán)工作成效作為考核黨委領(lǐng)導(dǎo)班子和分管負(fù)責(zé)同志工作的重要內(nèi)容,黨委專職副書記分管群團(tuán)工作成效納入黨委領(lǐng)導(dǎo)班子考核,建立黨委群團(tuán)工作聯(lián)席會議制度,建立黨委群團(tuán)工作考核制度,39,,意見要求，把群團(tuán)建設(shè)納入黨建工作總體部署。完善黨建帶群建制度機制，把黨建帶群建作為黨建工作責(zé)任制的重要內(nèi)容,統(tǒng)籌基層黨群組織工作資源配置和使用，基層黨組織活動陣地、黨員服務(wù)站點的規(guī)劃建設(shè)應(yīng)該考慮群團(tuán)組織需要。,制定群團(tuán)組織推優(yōu)辦法，把群團(tuán)組織推優(yōu)作為產(chǎn)生入黨積極分子人選的方式之一。非公有制經(jīng)濟(jì)組織、社會組織中的黨建和群建工作要整體推進(jìn)、共建互促,群團(tuán)建設(shè)納入黨建工作部署,統(tǒng)籌基層黨群組織工作資源配置和使用,制定群團(tuán)組織推優(yōu)辦法,40,,（3）地方黨委有關(guān)工作會議應(yīng)該請工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織主要負(fù)責(zé)人參加或列席,縣級以下,鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,黨委委員人選,群團(tuán)組織黨員負(fù)責(zé)人,41,,3,加大對群團(tuán)工作的支持保障力度,改進(jìn)“群團(tuán)工作”四大招,主要新聞媒體要加強對群團(tuán)工作的輿論宣傳完善群團(tuán)工作經(jīng)費保障制度鼓勵群團(tuán)組織通過多種方式籌措事業(yè)發(fā)展資金，依法享受扶持政策強化群團(tuán)工作法治保障，提高群團(tuán)工作法治化水平,,,,,42,,意見要求完善群團(tuán)工作經(jīng)費保障制度。依法足額收繳工會經(jīng)費，由財政撥款支持的群團(tuán)組織工作經(jīng)費列入同級財政年度預(yù)算并予以保證。各級財政加大對革命老區(qū)、民族地區(qū)、邊疆地區(qū)、貧困地區(qū)的支持力度，對基層群團(tuán)組織的經(jīng)費補貼應(yīng)該落實到位，按人頭劃撥的經(jīng)費重點向基層傾斜?；鶎訂挝粦?yīng)該根據(jù)需要合理安排群團(tuán)工作經(jīng)費,規(guī)范群團(tuán)組織資產(chǎn)管理使用制度，任何組織和個人不得侵占、挪用或任意調(diào)撥群團(tuán)組織資產(chǎn),完善群團(tuán)工作經(jīng)費保障制度財政加大對基層傾斜,規(guī)范群團(tuán)組織資產(chǎn)管理使用制度,43,,意見指出，鼓勵群團(tuán)組織在國家法律和相關(guān)規(guī)定許可范圍內(nèi)，通過多種方式籌措事業(yè)發(fā)展資金，依法享受扶持政策。群團(tuán)組織應(yīng)該建立健全社會資金募集、管理、使用全過程公開制度，建立第三方監(jiān)督評價機制，提高社會公信力,意見指出，強化群團(tuán)工作法治保障，提高群團(tuán)工作法治化水平。推進(jìn)涉及群團(tuán)組織工作的立法，加強群團(tuán)工作相關(guān)法律法規(guī)的實施和執(zhí)法檢查,鼓勵群團(tuán)組織籌措事業(yè)發(fā)展資金,規(guī)范群團(tuán)組織資產(chǎn)管理使用制度,44,,加強群團(tuán)組織領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍建設(shè),改進(jìn)“群團(tuán)工作”四大招,4,45,,,如何避免這種危險做好黨的群團(tuán)工作是一個重要方面。要按照習(xí)近平總書記在中央黨的群團(tuán)工作會議上的要求，切實保持和增強群團(tuán)工作的”三性“政治性、先進(jìn)性、群眾性，筑牢黨同人民血肉相連的紐帶。,“水之不涸，以其有源也；木之不拔，以其有本也。”黨執(zhí)政后最大的危險就是脫離群眾。,46,,,政治性是群團(tuán)組織的靈魂,在思想上政治上行動上始終同黨中央保持高度一致，自覺維護(hù)黨中央權(quán)威，堅決貫徹黨的意志和主張，嚴(yán)守政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，經(jīng)得住各種風(fēng)浪考驗，承擔(dān)起引導(dǎo)群眾聽黨話、跟黨走的政治任務(wù)，把自己聯(lián)系的群眾最廣泛最緊密地團(tuán)結(jié)在黨的周圍,政治性是群團(tuán)組織的靈魂，是第一位的。離開了政治性，群團(tuán)組織就可能混同于一般社會組織,群團(tuán)組織要始終把自己置于黨的領(lǐng)導(dǎo)之下,47,,先進(jìn)性是群團(tuán)組織的力量之源,沒有先進(jìn)性，怎么能組織動員群眾前進(jìn),先進(jìn)性,,一是體現(xiàn)在必須牢牢把握為實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢而奮斗的時代主題，教育引導(dǎo)廣大人民群眾不斷提高思想覺悟和道德水平，堅定走中國特色社會主義道路，自覺踐行社會主義核心價值觀,先進(jìn)性,,二是體現(xiàn)在始終站在黨和人民的立場上，為黨分憂、為民謀利，積極服務(wù)群眾、維護(hù)群眾權(quán)益，努力統(tǒng)一思想、凝聚人心、化解矛盾、增進(jìn)感情、激發(fā)動力,先進(jìn)性,,做好這些工作，群團(tuán)組織才能真正成為黨執(zhí)政的堅實依靠力量、強大支持力量、深厚社會基礎(chǔ),48,,群眾性是群團(tuán)組織的根本特點,群團(tuán)組織是黨和政府聯(lián)系人民群眾的橋梁和紐帶,群眾性,,群團(tuán)組織是黨和政府聯(lián)系人民群眾的橋梁和紐帶。更好地發(fā)揮群團(tuán)組織作用，才能把廣大人民群眾更加緊密地團(tuán)結(jié)在黨的周圍,群眾性,,“群眾性是群團(tuán)組織的根本特點。群團(tuán)組織開展工作和活動要以群眾為中心，讓群眾當(dāng)主角，而不能讓群眾當(dāng)配角、當(dāng)觀眾?！绷?xí)近平在此次會議上強調(diào)，要切實保持和增強群團(tuán)組織的群眾性,群眾性,,那么，在利益訴求多元化、多層次的今天，如何維護(hù)和發(fā)展群眾利益，不斷增強群團(tuán)組織自身的群眾性,49,,,黨的群團(tuán)工作具體要求,團(tuán)結(jié)動員群眾圍繞中心任務(wù)建功立業(yè),引導(dǎo)群眾培育踐行社會主義核心價值觀,改革創(chuàng)新、增強活力,50,,,黨的群團(tuán)工作具體要求,支持群團(tuán)組織在社會主義民主中發(fā)揮作用,支持群團(tuán)組織參與創(chuàng)新社會治理和維護(hù)社會穩(wěn)定,支持群團(tuán)組織服務(wù)群眾和維護(hù)群眾合法權(quán)益,51,,,,,（4）黨的群團(tuán)組織要主動有為,合理伸張利益訴求，促進(jìn)社會公平正義,第一群團(tuán)組織要把深化改革開放、推動科學(xué)發(fā)展、促進(jìn)社會和諧作為發(fā)揮作用的主戰(zhàn)場；要利用遍布城鄉(xiāng)的組織網(wǎng)絡(luò)和基層陣地，把社會主義核心價值觀教育做細(xì)做實；要盯牢群眾所急、黨政所需、群團(tuán)所能的領(lǐng)域服務(wù)好群眾,哪里的群眾合法權(quán)益受到侵害，哪里的群團(tuán)組織就要幫助群眾通過合法渠道、正常途徑,,52,,,,（4）黨的群團(tuán)組織要主動有為,第二工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織要以提高吸引力、凝聚力、戰(zhàn)斗力和擴(kuò)大有效覆蓋面為目標(biāo),53,,,,（4）黨的群團(tuán)組織要主動有為,,,第三群團(tuán)組織要提高網(wǎng)上群眾工作水平，實施上網(wǎng)工程，建設(shè)各具特色的群團(tuán)網(wǎng)站，推進(jìn)互聯(lián)互通及與主流媒體、門戶網(wǎng)站的合作,加強網(wǎng)宣隊伍建設(shè)，綜合運用維權(quán)熱線和網(wǎng)絡(luò)論壇、手機報、微博、微信等新媒體平臺進(jìn)行網(wǎng)上引導(dǎo)和動員。站在網(wǎng)上輿論斗爭最前沿，主動發(fā)聲、及時發(fā)聲，弘揚網(wǎng)上主旋律,54,,（4）黨的群團(tuán)組織要主動有為,,第四作風(fēng)建設(shè)是保障，隊伍建設(shè)是基礎(chǔ)。群團(tuán)組織既要圍繞黨和國家工作大局搞好“公轉(zhuǎn)”，又要聚焦服務(wù)群眾搞好“自轉(zhuǎn)”。習(xí)近平總書記強調(diào)，各級黨委要堅持德才兼?zhèn)洹⑽搴暮＃訌娙簣F(tuán)干部培養(yǎng)管理，選好配強群團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)班子，提高群團(tuán)干部隊伍整體素質(zhì)。,建設(shè)思想過硬、作風(fēng)過硬、組織過硬的群團(tuán)干部隊伍，群團(tuán)工作的政治性、先進(jìn)性和群眾性就有了切實保障。,55,,,三、認(rèn)真貫徹在全面落實上下功夫,56,,三、認(rèn)真貫徹在全面落實上下功夫,三）努力發(fā)揮好六個作用,二）認(rèn)真解決好六個問題,一）重點把握好六個關(guān)系,57,,一要把握好堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)與依法依章程獨立自主開展工作的關(guān)系,二要把握好服務(wù)大局與服務(wù)群眾的關(guān)系,三要把握好維護(hù)群眾合法權(quán)益與維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的關(guān)系,四要把握好積極主動作為與充分利用社會資源的關(guān)系,五是要把握好繼承傳統(tǒng)與改革創(chuàng)新的關(guān)系,六要把握好群團(tuán)工作群眾化、民主化、法治化之間的關(guān)系,一）重點把握好六個關(guān)系,58,,二）認(rèn)真解決好六個問題,一是鞏固、發(fā)展和規(guī)范基層群團(tuán)組織問題,二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）群團(tuán)機構(gòu)專兼職問題,三是各群團(tuán)組織負(fù)責(zé)人的配備和待遇問題,四是各級群團(tuán)組織干部的協(xié)管問題,五是群團(tuán)組織干部隊伍社會化問題,六是加強群團(tuán)組織活動陣地建設(shè)問題,59,,一要發(fā)揮好黨聯(lián)系群眾的橋梁紐帶作用，最大限度地把人民群眾團(tuán)結(jié)在黨的周圍,二要發(fā)揮好國家政權(quán)的重要社會支柱作用，在推進(jìn)中國特色社會主義民主法治建設(shè)中積極作為,三要發(fā)揮好群眾利益代表者維護(hù)者作用，以法治思維和法治方式維護(hù)人民群眾合法權(quán)益,四要發(fā)揮好基層群團(tuán)組織作用，切實鞏固黨執(zhí)政的群眾基礎(chǔ)和階級基礎(chǔ),五要發(fā)揮好勇于改革創(chuàng)新的先進(jìn)作用，努力提高群團(tuán)組織工作網(wǎng)絡(luò)化信息化水平,六要發(fā)揮好群團(tuán)組織密切聯(lián)系群眾的優(yōu)勢作用，克服群團(tuán)組織是“清水衙門”的陳舊觀念,三）努力發(fā)揮好六個作用,60,,

簡介：國家級和省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目舉辦流程國家級和省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目舉辦流程紙質(zhì)學(xué)分電子學(xué)分制作會議通知文件及議程安排制作會議通知文件及議程安排（宜賓市醫(yī)學(xué)會秘書處聯(lián)系人馬霞2330893議程安排符合國家級項目3學(xué)時1分，1天2分；省級項目6學(xué)時1分，1天1分）領(lǐng)取學(xué)分證書及蓋章領(lǐng)取學(xué)分證書及蓋章（提前2周提供會議紅頭通知、議程、介紹信、參會回執(zhí)至省繼教辦聯(lián)系人劉雪東02886130216）籌備會議籌備會議（院辦備案填寫會議申請表，準(zhǔn)備會議資料，布置會場，通知參會人員等）舉辦項目，授予學(xué)分舉辦項目，授予學(xué)分（紙質(zhì)學(xué)分發(fā)放學(xué)分證書要填寫完整；發(fā)放電子學(xué)分提前1天至科教科拿POS機下載課題，會議舉辦完及時歸還POS機上傳學(xué)分）執(zhí)行情況反饋執(zhí)行情況反饋（項目舉辦結(jié)束2周之內(nèi)提交通知、日程表、簽到冊、總總結(jié)、講義、執(zhí)行反饋表、考試試題至科教科）成果登記成果登記申請學(xué)分申請學(xué)分（提前2周提交會議通知文件和會議議程1份至科教科）（二）各申辦單位要嚴(yán)格學(xué)分發(fā)放，認(rèn)真進(jìn)行考勤，培訓(xùn)結(jié)束后對參培學(xué)員考勤情況、培訓(xùn)效果等進(jìn)行評估，對合格學(xué)員準(zhǔn)予發(fā)放學(xué)分。嚴(yán)禁私授、亂授學(xué)分等現(xiàn)象。（三）合格學(xué)員發(fā)放學(xué)分后，如學(xué)分證書有剩余，請在2周內(nèi)將剩余學(xué)分證書退回，嚴(yán)禁私扣證書、一證多用等現(xiàn)象。五、項目反饋五、項目反饋（一）項目結(jié)束后2周內(nèi)，國家級繼教項目反饋資料（通知、日程表、簽到冊、總結(jié)、講義、執(zhí)行反饋表、考試試題）。（二）項目結(jié)束后2周內(nèi)，省級繼教項目反饋資料（通知、日程表、簽到冊、總結(jié)、講義、執(zhí)行反饋表）。

簡介：血液標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)化流程,,,前言,,為何強調(diào)血液標(biāo)本采集的標(biāo)準(zhǔn)化,前言,,,,,選擇檢驗項目,解釋,開醫(yī)囑,標(biāo)本采集,,標(biāo)本運送及處理,測定,報告,病人準(zhǔn)備,,,,檢驗報告的完成過程,原因1,,其他標(biāo)本,原因2,檢驗中所使用的標(biāo)本,尿液標(biāo)本,糞便標(biāo)本,痰液標(biāo)本,血液標(biāo)本,,,,臨床醫(yī)護(hù)人員主要關(guān)注檢驗結(jié)果，對產(chǎn)生該結(jié)果的整個過程不太了解。實驗室目前在內(nèi)部投入了大量的人力、物力及財力進(jìn)行質(zhì)量控制，但對標(biāo)本到達(dá)實驗室之前的很多環(huán)節(jié)卻無能為力。,原因3,臨床與實驗室產(chǎn)生誤解和矛盾,,,,保證送達(dá)臨床的檢驗結(jié)果準(zhǔn)確的關(guān)鍵因素及前提是有一個符合要求的標(biāo)本。,原因4,,,2012年發(fā)生的“茶尿門”事件,,,美國醫(yī)學(xué)會科學(xué)部JONNES博士指出“由于病人和標(biāo)本采集因素引起的不正確檢驗結(jié)果要比實驗中的變化、錯誤更多見”；“臨床檢驗全面質(zhì)量管理，不只是局限于測定過程的質(zhì)量，更加重要的是分析前的控制。要解決這一問題，就必須加強臨床醫(yī)師、護(hù)士及檢驗人員的密切配合，搞好臨床檢驗的全程質(zhì)量控制”。,專家建議,,,血液標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備血液標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化流程血液標(biāo)本采集后的工作,目錄,,血液標(biāo)本采集前的準(zhǔn)備,,,采血前的準(zhǔn)備,物品的準(zhǔn)備患者的準(zhǔn)備工作人員的準(zhǔn)備,,,物品的準(zhǔn)備,采血器采血管壓脈帶墊巾消毒物品止血貼（棉簽）條碼打印機醫(yī)療廢物袋和銳器盒等,,,物品的準(zhǔn)備,普通注射器5ML/10ML/20ML真空采血器軟接式雙向采血器硬接式雙向采血器,采血器的種類,,物品的準(zhǔn)備,采血器的種類,軟接式雙向采血器由靜脈穿刺針、管塞穿刺針、連接通道組成硬接式雙向采血器（套筒式）由靜脈穿刺針、管塞穿刺針、套筒組成,,物品的準(zhǔn)備,物品的有效性,消毒棉簽及消毒劑是否在有效期內(nèi)并標(biāo)注開包（瓶）時間一次性注射器或真空采血器包裝是否完整，針頭與針筒連接是否緊密,,患者的準(zhǔn)備,影響血液成分因素,,飲食運動生理節(jié)奏體位藥物,,,飲食,進(jìn)食可致葡萄糖↑、甘油三酯↑胰島素↑、鉀↓、磷↓,,,患者的準(zhǔn)備,,,飲食,饑餓可致肌酐、尿酸↑、蛋白質(zhì)、尿素↓多數(shù)垂體激素↓→甲狀腺激素↓、睪酮↓、雌激素↓,,,患者的準(zhǔn)備,,,飲食,食物可致吸收到血液中的成分可產(chǎn)生渾濁,顏色而干擾測定。有些成分可能參與測定的化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生干擾。,,,患者的準(zhǔn)備,,,運動,長期運動可致CK、LDH↑尿酸↑（男性,可能因排泄減少）腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長激素↑內(nèi)分泌素↓卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素、性激素、胰島素（停止運動后數(shù)日可恢復(fù)正常）,,,患者的準(zhǔn)備,,,運動,長期臥床可致血漿蛋白質(zhì)、白蛋白均明顯↓和蛋白結(jié)合的物質(zhì)↓尿氮、鈣、鉀、鈉、磷等的排除↑,,,患者的準(zhǔn)備,,,生理節(jié)奏,晝夜周期變化清晨皮質(zhì)醇、血清鐵↑、膽紅素↑入睡時生長激素高峰，皮質(zhì)醇最低午夜蛋白質(zhì)最低垂體激素多在入睡1～2小時開始升高，在睡眠的中段達(dá)高峰,,,患者的準(zhǔn)備,,,生理節(jié)奏,月經(jīng)周期性激素女性按月經(jīng)周期而變化膽固醇月經(jīng)前高，排卵時最低纖維蛋白原月經(jīng)前增高。,,,患者的準(zhǔn)備,,,體位,立位水和電解質(zhì)從血管逸出，血漿蛋白、酶類、鈣、鐵、激素類、紅細(xì)胞比積、某些藥物等濃度增加（5～8）。坐位從立位到坐位，水分的再平衡分布需要15分鐘臥位從坐位到臥位，水分和電解質(zhì)回到血管，血漿蛋白及和蛋白結(jié)合的物質(zhì)可降低10～15。,,,患者的準(zhǔn)備,,,藥物,藥物對血、尿等成分及試驗結(jié)果的影響是一個極其復(fù)雜的問題。例如抗結(jié)核藥、抗生素類、抗白血病制劑、磺胺類藥物，對肝功能、腎功能有大小不一的影響。,,,患者的準(zhǔn)備,,,藥物,乙醇的影響葡萄糖↓甘油三酯↑GGT↑HDLC↑（與飲酒量相關(guān)）決定于每次的飲酒量和飲酒時間的長短,,,患者的準(zhǔn)備,,工作人員的準(zhǔn)備,采血技術(shù),,對所有上崗人員進(jìn)行采血技術(shù)培訓(xùn)對所有上崗人員進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)對所有上崗人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn),,工作人員的準(zhǔn)備,消毒要求,,,工作人員的準(zhǔn)備,,消毒要求,,工作人員的準(zhǔn)備,個人防護(hù),,采血人員佩戴帽子、口罩及手套,手消毒,六步消毒法,,工作人員的準(zhǔn)備,采血考核,,,血液標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)化流程,,,采血時間,根據(jù)檢驗?zāi)康倪x擇采血時間1）空腹采血（受進(jìn)食影響的試驗）2）隨機時間（多為急診情況應(yīng)用）3）特定時間（視試驗的要求而定）,,,采血部位,通常采用肘前靜脈若此處靜脈不明顯時，可采用手背、手腕、腘窩和外踝部靜脈；幼兒可采用頸外靜脈；嬰兒可采用頭皮靜脈,,,采血部位,靜脈暴露充分的直接對穿刺部位進(jìn)行消毒。靜脈暴露不充分的，捆扎壓脈帶進(jìn)行尋找，同時應(yīng)向患者說明情況，緩解其緊張情緒。盡量避免病人反復(fù)攥拳，因為該操作會造成血鉀上升08MOL/L，如果運動幅度很大或從深靜脈采血時，上升幅度會更大。確定采血部位后松開壓脈帶進(jìn)行消毒。,,,采血消毒,以穿刺部位為中心，用一次性醫(yī)用棉簽蘸取安爾碘等消毒液，自所選靜脈穿刺處由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積應(yīng)≥5CM5CM。1分鐘待干。,,,穿刺,消毒完畢，應(yīng)在穿刺點上方6CM處系緊壓脈帶，囑受檢者緊握拳頭，使靜脈充盈顯露后進(jìn)行穿刺。,,,穿刺,采血人員一手持采血器材，另一手手指固定靜脈穿刺部位下端的皮膚，使靜脈位置相對固定。保持穿刺針的方向和靜脈走向一致，針頭與皮膚成20°角，針尖斜面向上。將穿刺針快速、平穩(wěn)地刺入皮膚和靜脈。,,,壓脈帶的使用,血液開始流出即要解開壓脈帶，同時囑患者松開拳頭。壓脈帶捆扎時間最長不能超過1分鐘，否則會使血液成分的濃度發(fā)生變化。,,,壓脈帶的使用,壓脈帶捆扎時間過長會造成凝血項目如PT、APTT等結(jié)果的不準(zhǔn)確。,,,壓脈帶的使用,,靜脈閉鎖1?3分鐘內(nèi)血清成分改變,,,,04080120160200240（秒）,,,,,,,在連續(xù)系止血帶的期間，血清白蛋白、鈣、尿素氮百分比的改變,,,,,,,,,,,,,,,,,,百分比變化,,,,白蛋白鈣尿素氮,024,,,,,,,4,8,12,16,,,采血的順序,多管采血順序血培養(yǎng)瓶（需氧）血培養(yǎng)瓶（厭氧）凝血項管無抗凝劑管（含/不含促凝劑和分離膠）有抗凝劑管。全國臨床檢驗操作規(guī)程第4版PAGE320153,,,采血的順序,,臨床檢驗基礎(chǔ)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20121,,,采血的順序,血培養(yǎng)、凝血管（藍(lán)）、血清管（紅、黃）、肝素管（綠）、EDTA管（紫）、葡葡糖管（灰）、血沉管、其它管。NCCLSNATIONALCOMMITTEEFORCLINICALLABORATORYSTANDARDSH3A5文件中推薦采集順序,,,采血的順序,,凝血項目采集,,,采血的順序,單獨凝血檢測項目，第一管需抽自凝管（丟棄管），即血凝管一直需放置在第二管抽取。注意自凝管無需滿足負(fù)壓容量，保證填充血液采集管的“死腔”即可。BD真空靜脈血樣采集容器中文使用說明書201511版,凝血項目采集,,,拔針,用一次性醫(yī)用消毒棉簽壓住穿刺點，拔出針頭。囑受檢者使用消毒棉簽繼續(xù)按壓穿刺點35分鐘，或抽血后無明顯出血時貼上止血膠條。,,,采血管種類,。,,,,采血管混勻,來回顛倒采血管將標(biāo)本和抗凝劑混勻，避免標(biāo)本凝血，但不可劇烈晃動，避免標(biāo)本溶血。,,,采血管混勻,凝血項目,凝血項目的采集管應(yīng)顛倒混勻34次。BD真空靜脈血樣采集容器中文使用說明書201511版,,,采血管混勻,其他采血管,SST采集管（促凝管）和血清采集管顛倒混勻5次，其他類型810次BD真空靜脈血樣采集容器中文使用說明書201511版,,,采血注意事項,采血時機發(fā)熱初期及抗生素使用之前，成人同時采集雙側(cè)部位各2瓶（需氧和厭氧），嬰幼兒同時采集2次（不同部位）各1瓶（需氧）采血肘靜脈（避免于靜脈留置管內(nèi)采血），無菌（酒精燈）采集,血培養(yǎng)采集,,,采血注意事項,皮膚消毒首先用70酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上，然后用碘酊或碘伏消毒皮膚（12碘酊30秒或10碘伏消毒60秒），最后用70酒精脫碘。培養(yǎng)瓶消毒70酒精消毒橡皮塞采血針推薦真空采血針（避免污染）,血培養(yǎng)采集,,,,采血注意事項,采血量對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養(yǎng)中獲得微生物，每個培養(yǎng)瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當(dāng)培養(yǎng)的血量從2ML增加到20ML時，血培養(yǎng)的陽性率增加30～50，因為培養(yǎng)的血液量增加1ML，陽性率增加3～5。最低采血量兒童1ML,成人10ML。培養(yǎng)瓶保存采集完畢應(yīng)立即送達(dá)實驗室；無法送達(dá)時可室溫短時間保存。,血培養(yǎng)采集,,,血液標(biāo)本采集后工作,,,醫(yī)療廢物的處理,采血針頭放置于利器盒，其他廢物放置于黃色醫(yī)療廢物袋。,,,采血過程中的應(yīng)急處理,患者暈厥（低血糖、緊張、其他疾病）患者被利器扎傷（溝通、態(tài)度、必要的檢查）工作人員被利器扎傷（按照意外暴露流程上報）,,,采血后標(biāo)本的保存與運送,采集后的樣本應(yīng)盡快運送到實驗室要求最長不超過2小時由專人運送樣本到達(dá)實驗室后應(yīng)有交接記錄,,全國臨床檢驗操作規(guī)程第4版20153臨床檢驗基礎(chǔ)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20121醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T3672012醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T3132009血漿凝固實驗血液標(biāo)本的采集及處理指南WS/T3592011血培養(yǎng)檢測規(guī)范化操作徐英春、倪語星、王金良，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社（BD）一次性使用真空靜脈血樣采集容器中文使用說明書201511,參考文獻(xiàn),,感謝各位的聆聽,保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確及臨床診斷價值是所有醫(yī)務(wù)工作者的共同責(zé)任,,

簡介：時間201197151900點擊數(shù)3175一、學(xué)校簡介一、學(xué)校簡介溫州醫(yī)學(xué)院是浙江省省屬高等院校，浙江省重點建設(shè)大學(xué)。學(xué)校的前身可追溯到1912年在杭州建立的浙江醫(yī)學(xué)專門學(xué)校，原名“浙江第二醫(yī)學(xué)院”；1958年8月由浙江醫(yī)學(xué)院從杭州分遷至溫州建立，當(dāng)年開始招收五年制本科學(xué)生；1978年開始招收碩士研究生；1981年成為國務(wù)院首批批準(zhǔn)的碩士學(xué)位授予單位；1998年獲批準(zhǔn)招收外國留學(xué)生和港澳臺學(xué)生；2001年經(jīng)國務(wù)院學(xué)位辦批準(zhǔn)與美國新英格蘭視光學(xué)院聯(lián)合培養(yǎng)博士研究生；2002年獲批準(zhǔn)招收七年制學(xué)生；2003年獲批準(zhǔn)為與浙江大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士；2006年被批準(zhǔn)為博士學(xué)位授予單位；2009年設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)一級學(xué)科博士后科研流動站。學(xué)?，F(xiàn)擁有臨床醫(yī)學(xué)一級學(xué)科博士點；有生物學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合、藥學(xué)、中藥學(xué)等八個一級學(xué)科碩士點；有生物醫(yī)學(xué)工程、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)碩士、中西醫(yī)結(jié)合臨床和中藥學(xué)等五個專業(yè)學(xué)位授予權(quán)；并擁有推薦優(yōu)秀應(yīng)屆本科畢業(yè)生免試攻讀碩士學(xué)位資格；同時設(shè)有1個七年制本碩連讀專業(yè)，30個本科專業(yè)（其中眼視光學(xué)本科專業(yè)為教育部國家級人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實驗區(qū)建設(shè)項目，臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)為國家第一類特色專業(yè)建設(shè)點）。2011級新生入學(xué)后，全日制在校博士研究生達(dá)80余人、碩士研究生近2300人。我校1993年獲得副教授評審權(quán)，2007年獲得教授評審權(quán)，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)1200余人（包括各直屬附屬醫(yī)院）。目前有研究生導(dǎo)師812人，其中博士生導(dǎo)師82人。一批優(yōu)秀教師入選國家“千人計劃”、“長江學(xué)者獎勵計劃”、國家“百千萬人才工程”、教育部“新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計劃”、浙江省特級專家、省“百人計劃”、省高校特聘教授、省“151人才工程”、省有突出貢獻(xiàn)的中青年科技人員、省高校中青年學(xué)科帶頭人。我校樹立特色學(xué)科優(yōu)先發(fā)展、優(yōu)勢學(xué)科集聚發(fā)展、扶植學(xué)科重點發(fā)展的戰(zhàn)略，不斷提升學(xué)校核心競爭力。“十一五”期間，承擔(dān)包括國家863項目、國家“十一五”攻關(guān)課題、國家“973”前期研究專項、國家自然科學(xué)基金等省部級以上研究項目500多項，其中國家級科研項目160多項；科研總經(jīng)費超過3億元；科研成果獲得省部級以上獎勵46項，其中獲國家技術(shù)發(fā)明獎二等獎1項、國家科技進(jìn)步二等獎3項、中華醫(yī)學(xué)科技獎一等獎2項、中國藥學(xué)會科技獎一等獎1項、浙江省科學(xué)技術(shù)獎一等獎4項。近年來，在教學(xué)成果評獎中，我校獲國家級教學(xué)成果二等獎2項、省級教學(xué)成果獎一等獎3項。（五）已獲碩士或博士學(xué)位的人員只準(zhǔn)報考委托培養(yǎng)或自籌經(jīng)費碩士生。（六）考生的學(xué)歷必須符合下列條件之一1、國家承認(rèn)學(xué)歷的應(yīng)屆本科畢業(yè)生；2、具有國家承認(rèn)的大學(xué)本科畢業(yè)學(xué)歷的人員；3、獲得國家承認(rèn)的高職高專畢業(yè)學(xué)歷后，經(jīng)2年或2年以上（從高職高專畢業(yè)到2012年9月1日，下同），達(dá)到與大學(xué)本科畢業(yè)生同等學(xué)力，且符合以下條件的人員（1）在所報考專業(yè)（或相關(guān)專業(yè)）專升本，并已取得專升本主干課程合格成績8門以上（須由教務(wù)部門出具成績證明或出具自學(xué)考試成績通知單）；（2）需通過大學(xué)英語四級（復(fù)試時提供合格證或成績單，總分425分以上，有效期5年）；（3）須在國家核心期刊上以第一作者發(fā)表一篇以上與所報考專業(yè)相關(guān)的學(xué)術(shù)論文（2011年10月31日前見刊）。特別提醒同等學(xué)力考生務(wù)必于特別提醒同等學(xué)力考生務(wù)必于20112011年1010月1010日前（以郵戳為準(zhǔn)）將以上材料寄到日前（以郵戳為準(zhǔn)）將以上材料寄到我校，我校審核通過后才予以準(zhǔn)考；對未提供材料者，我校將取消其報考資格。我校，我校審核通過后才予以準(zhǔn)考；對未提供材料者，我校將取消其報考資格。4、國家承認(rèn)學(xué)歷的本科結(jié)業(yè)生和成人高校應(yīng)屆本科畢業(yè)生，按本科畢業(yè)生同等學(xué)力報考；5、已獲碩士、博士學(xué)位的人員只準(zhǔn)報考委托培養(yǎng)或自籌經(jīng)費碩士生。6、報考專業(yè)應(yīng)與本科所學(xué)專業(yè)相同或相近，詳見招生目錄備注欄。、報考專業(yè)應(yīng)與本科所學(xué)專業(yè)相同或相近，詳見招生目錄備注欄。自考生和網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)生須在報名現(xiàn)場確認(rèn)截止日期（2011年11月14日）前取得國家承認(rèn)的大學(xué)本科畢業(yè)證書方可報考我校招收該類考生的專業(yè)，詳見招收目錄備注欄。在校研究生報考須在報名前征得所在培養(yǎng)單位同意。不符合以上報考條件的考生將一律不予準(zhǔn)考。不符合以上報考條件的考生將一律不予準(zhǔn)考。三、報名三、報名

簡介：WELCOME,,,BYZHUHUILI,IFINDLIFEANEXCITINGBUSINESSANDMOSTEXCITINGWHENITISLIVEDFOROTHERS,THEBESTANDMOSTBEAUTIFULTHINGSINTHEWORLDCANNOTBESEENNORTOUCHEDBUTAREFELTINTHEHEART,KEEPYOURFACETOTHESUNSHINEANDYOUWILLNOTSEETHESHADOWS,ONECANNEVERCONSENTTOCREEPWHENONEFEELSANIMPULSETOSOAR,READING,UNIT16L3LIFESTORIES,LEADINBRIEFINTRODUCTION,WHATELSEDOYOUKNOWABOUTHELENKELLER18801968,PREDICTION,WHATKINDOFTHETEXTISANDWHATITISABOUT,,,LOOKATTHETITLEANDTHEPICTURES,,,,HOWHELENKELLERLEARNEDSOMETHINGWITHTHEHELPOFHERTEACHER,,,,1,2,3,12,FASTREADING,PLEASELOOKTHROUGHTHEPASSAGEQUICKLYANDFILLTHERIGHTNUMBERSINTHEBLANKS,PART1BACKGROUNDSABOUTHELENANDANNEPARAGRAPH___PARAGRAPH___PART2HOWHELENWASTAUGHTTOLEARNWORDSPARAGRAPH___PARAGRAPH___,1,2,3,12,CAREFULREADING,READPARA14ANDJUDGETHEFOLLOWINGSTATESTRUEORFALSE,,PART3,AANNE’STECHNIQUEWASCOMPLEXFORHELENBANNELETHELENPLAYWITHDOLLANDSPELLEDLETTERSINTOHERHANDCAFTERLEARNINGDOLL,HELENHADABURSTOFUNDERSTANDINGDASWATERFLOWEDOVERHELEN’SHAND,ANNESPELLEDTHELETTERSINTOHERHANDETHEPRECIOUSKNOWLEDGEGAVEHELENHOPEANDJOY,F,F,T,T,T,COMPLEX,DOLL,PART4ANSWERQUESTIONS59,AWHATDIDHELENTHINK‘LOVE’WASATFIRSTBWHYWASTHEWORD“LOVE”SODIFFICULTFORHELENTOUNDERSTANDCHOWDIDHELENFEELWHENSHECOULDN’TUNDERSTAND“LOVE”,SHETHOUGHTITWASTHESWEETNESSOFFLOWERSANDTHEWARMTHOFTHESUN,BECAUSEITCOULDN’TBETOUCHED,SHEFELTCONFUSEDANDDISAPPOINTED,PART5FILLINTHEBLANKSWITHTHEADJECTIVESINTHETEXT,HELENKELLERWASAVERYSPECIALGIRLWHONEEDEDA________TEACHERBWITHTHESE______RESTRICTIONONHERCOMMUNICATION,HELEN’SBEHAVIOURWASOFTEN___________CSHEWAS_________ANDANGRYWHENSHEWASN’TUNDERSTOODDMISSSULLIVANPLANTOSTOPHELEN’S___________BEHAVIOUR,SUPERB,SEVERE,UNBEARABLE,STUBBORN,TROUBLESOME,EMISSSULLIVAN’STECHNIQUEWAS________AND____________FTHIS_______KNOWLEDGEGAVEHERHOPEANDJOYGSHEWAS_______TOLEARNMOREWORDSANDUSEITASMUCHASSHECOULDHCHILDRENLEARNLANGUAGEEASILYBUTFORHELEN,ITWASA________ANDSOMETIMES______PROCESSHOWEVER,THERESULTSWERE________,SIMPLE,STRAIGHTFORWARD,PRECIOUS,EAGER,GRADUAL,PAINFUL,AMAZING,IWHENHERTEACHEREXPRESSEDTHATTHEWARMTHOFTHESUNWASN’T“LOVE”,SHEWAS________AND___________JINTHAT_______MOMENT,HELENFINALLYUNDERSTOODTHEBEAUTIFULTRUTHOFTHEWORD“LOVE”,CONFUSED,DISAPPOINTED,VIVID,DISCUSSION,WHATKINDOFGIRLISHELEN,WHATKINDOFTEACHERDOYOUTHINKANNESULLIVANIS,,DESCRIBETHEMWITHTHEADJECTIVESTRYTOUSEASMANYADJECTIVESASYOUCAN,BEPREPARETOWRITEAPASSAGE,,SUMMARY,PREDICTTHEMAINIDEAACCORDINGTOTHETITLE,PICTURESANDSOONRETELLTHEEXAMPLESTHATHELENKELLERHADLEARNEDTHEWORDSAPPLYTHEADJECTIVES,1WRITEAPASSAGEDESCRIBINGANNESULLIVANORHELENKELLERWITHTHEADJECTIVESLEARNEDINTHISLESSON2DOTHEEXERCISESONPAGE11EX3EX4,HOMEWORK,,THREEDAYSTOSEE,APPRECIATION,THEFIRSTDAY,IDEVOTEDTOMYFRIENDS,ANIMATE活潑的ANDINANIMATETHESECONDREVEALED（展現(xiàn)）TOMETHEHISTORYOFMANANDWANTTOSEETHEPEOPLEWHOSEKINDNESSANDNATUREANDTODAYISTOBEMYTHIRDANDLASTDAYOFSIGHTISHALLSPENDINTHEWORKDAYWORLDOFTHEPRESENT,AMID（在之間）THEHAUNTS（縈繞在）OFMENGOINGABOUTTHEBUSINESSOFLIFEANDWHERECANONEFINDSOMANYACTIVITIESANDCONDITIONSOFMENASINNEWYORKSOTHECITYBECOMESMYDESTINATION,THANKYOU,EVERYONEBYE,

簡介：INVITATIONS邀請信,BYWHY201410,INVITATIONSAREEVERYWHERE,邀請信ALETTEROFINVITATION邀請信是寫信人對收信人的一種盛情邀約。邀請信分為正式邀請信和非正式邀請信。邀請信通常包括以下幾個方面的內(nèi)容發(fā)出邀請；說明邀請對方做什么事；說明活動時間和地點；表達(dá)期待或感謝之情。,邀請信寫作特點開頭開門見山，說明目的。正文準(zhǔn)確明了，清晰流暢。寫出邀請內(nèi)容（活動性質(zhì)、項目、地點、時間、安排等）以及有關(guān)要求與希望。結(jié)尾符合禮節(jié)，情真意切。重申對方參加的重要性，希望盡快回復(fù)。,邀請信寫作“三步走“,說明邀請目的,說明活動安排,期待盡早回復(fù),,,TIPS信中要說明關(guān)于活動的詳細(xì)信息，包括活動時間、地點、內(nèi)容，有時需要說明參加活動的人員。語氣要熱情真摯，但不要強人所難。,邀請信開頭常用句式WEWOULDLIKETOINVITEYOUTOMAYIASKYOUTOCONSIDERCOMINGTOIWONDERIFYOUCOULDCOMETOWESHOULDBEGRATEFULIFYOUCOULDITISMYGREATESTPLEASURE/HONORTHATIMWRITINGTOINVITEYOUTO,WHICHWILLBEHELDITGIVESMETHEGREATESTPLEASURETOINVITEYOUTOWESHOULDBEVERYGRATEFULIFYOUCOULD,結(jié)尾常用句式IWOULDFEELHONOREDIFYOUCOULDCOMEIDOHOPETHATYOUCANMAKEITTOOURPARTYI’MLOOKINGFORWARDTOSEEINGYOUTHEREILOOKFORWARDTOHEARINGFROMYOUIDOHOPETHATYOUWILLBEABLETOCOMEIWOULDLIKETOMEETYOUTHEREANDPLEASELETMEKNOWYOURDECISIONWESHOULDBEVERYPLEASEDIFYOUCOULDHONORUSWITHYOURPRESENCEWOULDYOUPLEASEDROPMEALINETOLETMEKNOWIFYOUCANCOMETHANKYOUFORYOURTIMEANDCONSIDERATION,其他常用句式ASYOUAREACLOSEFRIENDOFOURFAMILY,MYPARENTSANDIWOULDVERYMUCHLIKEYOUTOPARTICIPATEINTHEANDSHAREOURJOYTHEREWILLBEACTIVITIESSUCHAS,WHICHIAMSUREYOUWILLTHOROUGHLYENJOYTHEPARTYWILLBEHELDINORDERTOCELEBRATEIFTHATTIMEDOESNOTFITINTOYOURSCHEDULE,PLEASEFEELFREETOSUGGESTADAYTHATISMORECONVENIENTTOYOUITWOULDBEMYPLEASURETOSHARETHEIMPORTANTMOMENTSWITHYOUTHEDINNERSTARTSATSOTHATWECANHAVEANICEANDLONGEVENING,假定你是李華。你在的學(xué)校將在暑假期間舉辦“澳大利亞文化展覽”。請你根據(jù)以下要點給澳大利亞朋友PETERSON寫一封信，請他屆時前來給你們做一次講座。目的幫助師生了解澳洲歷史與文化；內(nèi)容簡要介紹澳大利亞的風(fēng)土人情；日期８月第一周內(nèi)任意一天的下午；時間300500，約兩個小時；注意可增加細(xì)節(jié)，使結(jié)構(gòu)完整，詞數(shù)100左右。,寫一封邀請信1,DEARPETERSON,OURSCHOOLISPLANNINGTOHOLDANAUSTRALIACULTUREEXHIBITIONINTHISSUMMERVACATIONI’MWRITINGTOINVITEYOUTOCOMEANDGIVEATALKONTHEPEOPLEANDCUSTOMONTHECONTINENTOFAUSTRALIAITWILLHELPOURTEACHERSANDSTUDENTSLEARNMOREABOUTYOURHISTORYANDCULTURALYOUMAYCHOOSEONANYDAYOFTHEFIRSTWEEKINAUGUSTYOUCANGIVEUSTHETALKTHATAFTERNOON,THATWILLSTARTFROM300PMANDFINISHATABOUT500PMPLEASELETMEKNOWASSOONASPOSSIBLYSOTHATICANMAKEARRANGEMENTSILOOKINGFORWARDTOSEEINGYOUANDENJOYTHETALK,,AUSTRALIAN,POSSIBLE,,CUSTOMS,,,WHICH,,END,,ENJOYING,AM,,CULTURE,,,短文改錯1,DEARPETERSON,,WEWOULDLIKETOGETOURTEACHERSANDSTUDENTSTOLEARNMOREABOUTYOURHISTORYANDCULTUREYOUMAYCHOOSEANYDAYOFTHEFIRSTWEEKINAUGUSTANDGIVEUSTHETALKTHATAFTERNOON,STARTINGFROM300PMANDENDINGATABOUT500PMI’MLOOKINGFORWARDTOYOURREPLYANDWE’RESUREYOURTALKWILLBEASUCCESS,OURSCHOOLISPLANNINGTOHOLDANAUSTRALIANCULTURESHOWTHISSUMMERVACATIONI’MWRITINGTOINVITEYOUTOGIVEUSALECTUREABOUTTHEPEOPLEANDCUSTOMSONTHECONTINENTOFAUSTRALIA,YOURS,LIHUA,范文1,假定你是李華，你所在的學(xué)校擬在下個月舉辦美國電影節(jié)（AMERICANFILMFESTIVAL）。請你根據(jù)以下要點給你的美國朋友PETER寫一封短信，邀請他給學(xué)生做一次講座。要點包括1講座目的使學(xué)生對美國電影有所了解；2講座內(nèi)容簡要介紹美國電影（制片）業(yè)的歷史；3講座時間1小時30分鐘左右。注意1可以適當(dāng)增加細(xì)節(jié)，使結(jié)構(gòu)完整；2詞數(shù)100左右；3開頭語和結(jié)束語已為你寫好。DEARPETER,OURSCHOOLISPLANNINGTOHOLDANAMERICANFILMFESTIVALNEXTMONTH________________________________________________YOURS,LIHUA,寫一封邀請信2,DEARPETER,OURSCHOOLISPLANNINGTOHOLDTHEAMERICANFILMFESTIVALINNEXTMONTHI’MWRITINGTOASKYOUTOCOMEANDGIVEATALKINAMERICANFILMSANDFILMMAKINGINDUSTRY,ITWILLHELPUSUNDERSTANDHOWTHEINDUSTRYHADDEVELOPEDINTOBIGBUSINESSASITISTODAYTHISUNDERSTANDINGSHOULDGOALONGROADTOWARDINCREASINGTHEIRKNOWLEDGEOFAMERICANCULTUREDOYOUTHINKONEANDAHALFHOURWILLENOUGHPLEASELETMEKNOWASSOONASPOSSIBLEYSOTHATICANMAKEARRANGEMENTSINADVANCEI’MLOOKINGFORWARDTOSEEINGYOUANDENJOYTHETALKBESTWISHESYOURS,LIHUA,,AN,,,,,,,,ABOUT,WHICH,HAS,WAY,HOURS,∧,BE,POSSIBLE,ENJOYING,短文改錯2,,DEARPETER,OURSCHOOLISPLANNINGTOHOLDANAMERICANFILMFESTIVALNEXTMONTHI’MWRITINGTOASKYOUTOCOMEANDGIVEATALKONAMERICANFILMSANDFILMINGINDUSTRYITWILLHELPUSUNDERSTANDHOWTHEINDUSTRYHASDEVELOPEDINTOBIGBUSINESSASITISTODAYTHISUNDERSTANDINGSHOULDGOALONGWAYTOWARDINCREASINGTHEIRKNOWLEDGEOFAMERICANCULTUREINGENERALDOYOUTHINKONEANDAHALFHOURSWILLBEENOUGHPLEASELETMEKNOWASSOONASPOSSIBLESOTHATICANMAKEARRANGEMENT,范文2,I’MLOOKINGFORWARDTOSEEINGYOUANDENJOYINGTHETALKWITHBESTWISHESYOURSSINCERELYLIHUA,邀請信能力提升模板1DEAR，IWILLBEHOLDING____AT____ON____INORDERTOASYOUAREACLOSEFRIENDOFOURFAMILY,MYPARENTSANDIWOULDVERYMUCHLIKEYOUTOJOINUSIN____ANDSHAREOURJOYTHEOCCASIONWILLSTARTAT,ANDACTIVITIESINCLUDE,____ANDINADDITION,THEREWILLBEIAMSUREYOUWILLENJOYAGOODTIMEMYFAMILYWOULDFEELHONOREDBYYOURPRESENCEYOURSSINCERELY,LIMING,模板2DEAR,ONBEHALFOF,IWOULDLIKETOINVITEYOUTOVISITOURSCHOOL/MYHOMETOWNFORITWOULDGIVEUSGREATPLEASUREIFYOUCOULDDELIVERASPEECHONTHETOPICOF____DURINGTHEVISIT,BECAUSEIAMSURETHATITWOULDBEBENEFICIALTO____IFDURINGYOURSTAYIN____,WEWOULDLIKETOOFFERYOUWITH,,WHICHISFREEOFCHARGE,ANDWEWOULDAPPRECIATEITVERYMUCHIFYOUCOULDACCEPTOURINVITATIONYOURSSINCERELY,LIMING,HOMEWORK,假設(shè)你叫李華，代表學(xué)校邀請HUNTER先生聽演講。HUNTER先生現(xiàn)住在長城賓館。請你在邀請函中按活動日程表簡述活動內(nèi)容，并按所給路線圖寫明步行去科學(xué)宮的路線。詞數(shù)100左右。,1THEGREATWALLHOTEL2ATRAFFICLIGHT3POSTOFFICE4THESCIENCEPALACE,1,2,3,4,ABOUT1,000METERS,INVITATIONS,DEARMRHUNTER,ITSMYHONORTOINVITEYOUTOCOMETOALECTUREONTHECULTURALDIFFERENCESBETWEENCHINAANDTHEWESTGIVENBYMRWANGFROMPEKINGUNIVERSITYINTHESCIENCEPALACEAT8OCLOCKAMONJUNE15IFYOUAREINTERESTEDINTHELECTURE,PLEASEGETTOTHESCIENCEPALACEBEFORE8OCLOCKTHESCIENCEPALACEISONLYABOUT1,000METERSTOTHEWESTOFYOURHOTELYOUMAYWALKTHEREWHENYOUGOOUTOFTHEHOTEL,TURNLEFTANDWALKDOWNTHESTREETUNTILYOUCOMETOATRAFFICLIGHTTAKEARIGHTTURNTHERE,WALKTHROUGHTWOCROSSINGS,ANDYOUWILLSEEAPOSTOFFICEONYOURLEFTTHESCIENCEPALACEISTOTHEOTHERSIDEOFITLOOKINGFORWARDTOSEEINGYOUTHERELIHUA,,祝同學(xué)們馬到成功,GOODBYE,

簡介：平移,和,旋轉(zhuǎn),,導(dǎo)學(xué)人徐建波,推車子向前,拖地,轉(zhuǎn)動汽車方向盤,原地轉(zhuǎn)動一周,平移,和,旋轉(zhuǎn),,導(dǎo)學(xué)人徐建波,平移,和,旋轉(zhuǎn),,導(dǎo)學(xué)人徐建波,,,北京體育館,,你從圖中看到了哪些物體的運動,它們都是怎樣運動的你能想辦法模仿它們的運動嗎同桌小朋友互相做一做，想象這些運動有什么特點，互相說一說。,,,火車是這樣運動的。,電梯是這樣運動的。,這些物體的運動都可以看成是平移,沿著直線運動,說一說生活中，你還見過哪些平移的現(xiàn)象,,,,你覺得在平移時要注意些什么,你能直接把數(shù)學(xué)書平移到課桌的右下角。,,,游樂場,旋轉(zhuǎn)木馬,,,旋轉(zhuǎn)飛椅,彈跳塔,救火先鋒,摩天輪,激流勇進(jìn),旋轉(zhuǎn)木馬,彈跳塔,摩天輪,轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)杯,激流勇進(jìn),旋轉(zhuǎn)飛椅,救火先鋒,彈跳塔,激流勇進(jìn),救火先鋒,平移,,,旋轉(zhuǎn),,說一說生活中，你還見過哪些旋轉(zhuǎn)的現(xiàn)象,,這些物體的運動都可以看成是旋轉(zhuǎn),,,,繞著一點轉(zhuǎn)動,你能把指針繼續(xù)旋轉(zhuǎn)到指向C或B嗎,,1下面的運動哪些是平移，哪些是旋轉(zhuǎn),,平移,旋轉(zhuǎn),平移,旋轉(zhuǎn),平移,平移,旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn),2哪些樹葉通過平移可以和綠色樹葉重合把它們涂上顏色。,（1）,（6）,（5）,（4）,（3）,（2）,北,南,西,東,平移后的紅棋子在原來位置的東南方向。,北,南,西,東,,,平移后的黃棋子在原來位置的西北方向。,,勤奮,勇敢,好學(xué),守紀(jì),BACK,開始/停止,,下面哪些魚可以通過平移與紅色小魚重合,,,,,1,2,3,4,5,6,,,BACK,判斷,1媽媽用拖把擦地，是平移現(xiàn)象。2蕩秋千是平移現(xiàn)象。3火箭升空時的運動是旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。4玩具火車的前行是平移現(xiàn)象。,√,,,√,BACK,仔細(xì)觀察圖形，找出變化規(guī)律，想一想空白處應(yīng)該怎樣填試著畫一畫吧,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,BACK,,把向右平移4格后得到的是（）,,,,,,,,,A,B,C,BACK,,,,,,,,,BACK,A,B,C,,,,,,,,,,BACK,A,B,C,,,,,,,,,,BACK,A,B,C,,,今天，你有什么收獲和體會,分享樂園,THANKS,圖案欣賞,屠呦呦，女，藥學(xué)家。畢業(yè)于北京大學(xué)，因為發(fā)現(xiàn)青蒿素一種用于治療瘧疾的藥物，挽救了全球數(shù)百萬人的生命。2015年10月，屠呦呦獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎，,老師想給自己家的衛(wèi)生間設(shè)計一扇美觀又實用的門，請小朋友來幫幫忙，是設(shè)計成推拉門好，還是旋轉(zhuǎn)門好呢你能說說為什么這樣設(shè)計嗎,聰明的設(shè)計家,走進(jìn)生活,馬桶,,50厘米,推拉門,旋轉(zhuǎn)門,,,門寬是100厘米,,門,,旋轉(zhuǎn)的風(fēng)車,動手做,先照下面的樣子做一個風(fēng)車，再將風(fēng)車迎著風(fēng)，觀察它是怎樣旋轉(zhuǎn)的。,,,,①,②,③,④,動手做,先照下面的樣子做一個風(fēng)車，再將風(fēng)車迎著風(fēng)，觀察它是怎樣旋轉(zhuǎn)的。,,,,①,②,③,④,③,④,,像下面這樣重新做一個風(fēng)車（第三步變化），看旋轉(zhuǎn)時有什么不同。,動手做,先照下面的樣子做一個風(fēng)車，再將風(fēng)車迎著風(fēng)，觀察它是怎樣旋轉(zhuǎn)的。,,,,①,②,③,④,③,④,,在正方形上涂上你喜歡的顏色，風(fēng)車會變得更加漂亮。,,謝謝,

簡介：舞蹈與幼兒舞蹈創(chuàng)編,主編李晴晴劉潔,第一章舞蹈基礎(chǔ)理論,第四章芭蕾舞訓(xùn)練,第二章古典舞基本功訓(xùn)練,第三章古典舞身韻訓(xùn)練,第五章藏族民間舞,第六章東北秧歌,第七章蒙古族民間舞,第八章維吾爾族民間舞,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,第十一章幼兒舞蹈基本創(chuàng)編技法,第九章傣族民間舞,第四單元幼兒舞蹈創(chuàng)編,第二單元舞蹈基礎(chǔ)訓(xùn)練,第三單元民族民間舞訓(xùn)練,第一單元基礎(chǔ)理論,目錄,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,第一節(jié)幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論,第四單元幼兒舞蹈創(chuàng)編,二、幼兒舞蹈的作用,一、幼兒舞蹈的概念,三、幼兒舞的特點,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,二、幼兒舞蹈教師需要具備的專業(yè)要求,一、幼兒舞蹈教學(xué)中常用的教學(xué)方法,三、幼兒舞蹈基本舞步的學(xué)習(xí)與應(yīng)用,,,,本章導(dǎo)讀,幼兒舞蹈的教學(xué)與創(chuàng)編，首先需要認(rèn)識幼兒舞蹈。幼兒舞蹈是舞蹈的另外一種藝術(shù)表現(xiàn)形式，幼兒舞蹈的教學(xué)與創(chuàng)編都應(yīng)該遵循其原則和規(guī)律來開展。在本單元的兩個章節(jié)當(dāng)中，第一章節(jié)是學(xué)習(xí)幼兒舞蹈的理論基礎(chǔ)與訓(xùn)練，第二章節(jié)是學(xué)習(xí)幼兒舞蹈基本創(chuàng)編技法。,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),1了解幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論。2掌握幼兒舞蹈的教學(xué)與創(chuàng)編技能。3靈活運用所學(xué)的創(chuàng)編理論進(jìn)行幼兒舞蹈的創(chuàng)編實踐。,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,幼兒舞蹈是指由幼兒表演、表現(xiàn)幼兒生活與情趣的舞蹈。把幼兒的肢體動作、語言、戲劇表演和音樂相結(jié)合是幼兒舞蹈的表現(xiàn)形式。幼兒舞蹈是對兒童進(jìn)行德、智、體、美綜合教育的重要手段，通過幼兒舞蹈的學(xué)習(xí)，不僅能提升形體與氣質(zhì)的美感，促進(jìn)健康的智能發(fā)展，還能培養(yǎng)良好的意志品質(zhì)和審美情趣，在潛移默化中繼承和發(fā)展了民間技藝，弘揚了民族文化。,,一、幼兒舞蹈的概念,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第一節(jié)幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論,,,,,提升形體與氣質(zhì)的美感,鍛煉身體；矯正孩子不良體態(tài)，提升幼兒儀態(tài)和氣質(zhì)；對幼兒肢體的靈活性和動作的協(xié)調(diào)有很大幫助。,讓每個兒童積極、主動、自信地參與到表演中去，既滿足了幼兒的自我表現(xiàn)需要，又促進(jìn)了幼兒智能的健康發(fā)展。,學(xué)習(xí)幼兒舞蹈對陶冶幼兒的情操和促進(jìn)良好心理素質(zhì)的形成能發(fā)揮巨大作用。,幼兒舞蹈是一種追求美、表現(xiàn)美、傳達(dá)美的的藝術(shù)形式，同時能提高自身的藝術(shù)修養(yǎng)和氣質(zhì)。,4,3,2,促進(jìn)健康的智能發(fā)展,培養(yǎng)良好的心理素質(zhì),培養(yǎng)良好的審美情趣,,二、幼兒舞蹈的作用,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第一節(jié)幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論,,幼兒具有貪玩、好動、好奇、愛幻想、愛模仿等心理特征，他們在探索的過程中會加入許多自己主觀的想象在其中。,舞蹈是一門綜合性很強的藝術(shù)。幼兒舞蹈以課堂導(dǎo)入或游戲的形式貫穿在其他門類的課堂活動內(nèi)容中,幼兒舞蹈形象是一種直觀的藝術(shù)形象，這樣才能符合幼兒的思維模式和心理特征。,幼兒舞蹈的動作要簡單、形象，題材要來源于幼兒的生活，比如模仿動物、學(xué)習(xí)生活技能、扮演故事角色等等。,通過模仿去認(rèn)識新事物、掌握新技能是幼兒的天性與本能，模仿是幼兒日常生活中增長知識的最主要手段。,幼兒舞蹈的教育性主要體現(xiàn)在幼兒舞蹈寓教于樂的功能上，目的是讓幼兒通過幼兒舞蹈的學(xué)習(xí)，讓體、智、德、美都受到正面的影響。,,,,,,,,1童趣性,6綜合性,2生活性,3模仿性,5直觀性,4教育性,,三、幼兒舞的特點,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第一節(jié)幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論,,,在幼兒舞蹈教學(xué)活動過程中，教學(xué)內(nèi)容的傳授與教學(xué)效果的最終呈現(xiàn)需要運用各種教學(xué)方法來實現(xiàn)，教學(xué)方法是教學(xué)過程中的一個重要手段。教學(xué)方法是為教學(xué)內(nèi)容服務(wù)的，在教學(xué)內(nèi)容設(shè)計上要針對性強、訓(xùn)練目標(biāo)明確，在教學(xué)過程當(dāng)中不但可以采取不同的教學(xué)方法導(dǎo)入教學(xué)內(nèi)容，還可以把不同的教學(xué)方法交替或自由組合去實施，目標(biāo)是要能達(dá)到最好的教學(xué)效果。在幼兒舞蹈教學(xué)中有五種常用的教學(xué)方法，除此之外可根據(jù)幼兒教師個人的教學(xué)經(jīng)驗的積累去揣摩出更適合幼兒的教學(xué)方法。,,一、幼兒舞蹈教學(xué)中常用的教學(xué)方法,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,方法一“講解、提示、口令法”，就是指舞蹈教師用語言去幫助幼兒理解、感受，掌握和表達(dá)舞蹈的內(nèi)容、感情和動作，這是在舞蹈教學(xué)活動中經(jīng)常使用的一種重要的教學(xué)方法。,多媒體教學(xué)法是舞蹈教學(xué)活動當(dāng)中的一種常用手段，它能幫助舞蹈的教學(xué)和舞蹈的學(xué)習(xí)。多媒體教學(xué)的特點是生動、形象、直觀，能快捷、準(zhǔn)確地傳遞教學(xué)信息，從而達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。,創(chuàng)設(shè)情境法是指在舞蹈教學(xué)活動中，幼兒舞蹈教師借助故事情境幫助幼兒理解舞蹈內(nèi)容，掌握舞蹈動作的要領(lǐng)，促使幼兒創(chuàng)造性地表達(dá)各種舞蹈形象。,1講解、提示、口令法,2多媒體教學(xué)法,3創(chuàng)設(shè)情境法,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,為了迎合幼兒愛玩的心理特征，游戲法就是運用游戲的形式和口吻進(jìn)行舞蹈教學(xué)活動的一種教學(xué)方法。,示范法是指舞蹈教師通過具體動作的示范，讓幼兒對所學(xué)的舞蹈內(nèi)容有個直觀立體的認(rèn)識和完整清晰的印象。舞蹈教師的示范目的一是要激發(fā)幼兒學(xué)習(xí)舞蹈的興趣，二是要讓學(xué)生通過模仿教師的動作去掌握舞蹈內(nèi)容。,練習(xí)法是指在舞蹈的學(xué)習(xí)過程中需要個人親身經(jīng)歷、反復(fù)實踐的一種基本學(xué)習(xí)方法，是兒童掌握舞蹈動作的必經(jīng)之路。幼兒練習(xí)的次數(shù)越多，掌握動作的質(zhì)量就越好。,4游戲法,5示范法,6練習(xí)法,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,二、幼兒舞蹈教師需要具備的專業(yè)要求,1了解幼兒的心理和生理特征,（1）,（2）,兒童的心理特征,兒童的生理特征,首先都要先深入幼兒園、小學(xué)，在和幼兒共同生活、學(xué)習(xí)、娛樂的過程中實地觀察并了解他們的性情和喜好，懂得他們的追求和希望，從中了解和捕捉兒童的更多心理特征來設(shè)計教學(xué)思路或者創(chuàng)作兒童舞蹈。,對兒童的自然的身體素質(zhì)要考慮充分。幼兒教師和兒童舞蹈編導(dǎo)要隨時避免骨骼錯位斷裂、肌肉拉傷、疲勞過度、興趣不高等現(xiàn)象的出現(xiàn)，還要防止所設(shè)計的動作過于“成人化”的傾向。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,2具備一定的音樂修養(yǎng)和鑒賞能力,在舞蹈藝術(shù)的綜合性中，除了舞蹈本體以外，最重要的就是音樂。人們一般在欣賞舞蹈作品時，除了要滿足視覺效果帶來的形象感知，還融合了聽覺帶來的音樂感受，如果舞蹈和音樂這兩者不相協(xié)調(diào)將會直接影響或減損作品欣賞的完美。,對于一名幼兒教師和兒童舞編導(dǎo)來說，長期不斷地學(xué)習(xí)豐富的舞蹈素材顯得尤為重要。積累越多的舞蹈素材，幼兒教師和兒童舞蹈編導(dǎo)本身的肢體語言就越豐富，所設(shè)計的動作和創(chuàng)編的內(nèi)容才能更新穎。,3掌握豐富的舞蹈素材和生活知識,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,4掌握幼兒舞蹈教學(xué)方法,掌握幼兒舞蹈教學(xué)方法，并不是指知道幾個單一的教學(xué)方法，而是要知道如何把教學(xué)方法靈活運用到舞蹈活動中。如何巧妙和靈活使用幼兒舞蹈教學(xué)方法是作為一名幼兒舞蹈教師與幼兒舞蹈編導(dǎo)需要在長期的實踐過程中不斷學(xué)習(xí)和摸索，才能讓個人的教學(xué)和創(chuàng)編水平精益求精。,對于一名幼兒教師而言，對舞蹈技能只掌握了自學(xué)影像資料能力與照本宣科地教動作能力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，對舞蹈技能的學(xué)習(xí)還要有一個反思的過程，通過這個過程去轉(zhuǎn)化、升華所學(xué)到的知識，再結(jié)合實際教學(xué)情況的需要去設(shè)計能啟發(fā)兒童創(chuàng)新能力的教學(xué)內(nèi)容。,5具備一定的幼兒舞蹈創(chuàng)編的能力,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,6擁有豐富的想象力和創(chuàng)作熱情,如何把生活凝煉成藝術(shù)作品，這不僅需要生活的積累，還要有一雙觀察生活的眼睛，能把幼兒生活在腦海中轉(zhuǎn)化成可以具體表現(xiàn)出來的形象和事物，然后用生動有趣的舞蹈動作語言去賦予抽象的事物以形態(tài)、色彩、情緒、情感、情節(jié)，表現(xiàn)出幼兒舞蹈的獨創(chuàng)性。想象力的發(fā)展，是靠對生活的熱情來推動。,對于一名幼兒教師而言，對舞蹈技能只掌握了自學(xué)影像資料能力與照本宣科地教動作能力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，對舞蹈技能的學(xué)習(xí)還要有一個反思的過程，通過這個過程去轉(zhuǎn)化、升華所學(xué)到的知識，再結(jié)合實際教學(xué)情況的需要去設(shè)計能啟發(fā)兒童創(chuàng)新能力的教學(xué)內(nèi)容。,7需要廣博的綜合知識來提升舞蹈修養(yǎng),,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,三、幼兒舞蹈基本舞步的學(xué)習(xí)與應(yīng)用,1基本舞步,（1）走步走步是幼兒隨著節(jié)拍在原地或流動性地走，雙臂隨著身體前后或左右自然擺動的一種舞步?？梢韵茸層變汉现魳返墓?jié)拍原地走，再進(jìn)一步地流動走，當(dāng)幼兒掌握了基本的走步后可以加快走步的速度、方向、節(jié)奏等。,（2）平踏步膝蓋放松，微微彎曲，兩腳交替原地踏地，踏地時全腳掌落地。平踏步也可以流動起來訓(xùn)練，向左右、前后、圓圈等舞臺不同方位進(jìn)行平踏步的流動。平踏步可以用在模仿“開火車”的動作中。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,（3）小碎步雙腳并攏腳掌踮起，在立腳掌的姿態(tài)下左右交替快速移動，注意膝蓋不要僵硬，稍微彎曲，步伐不能過大，要碎而小地移動?？梢栽谀７隆昂w”的動作中運用到。,（4）十字步正步準(zhǔn)備好，以左起為例，四拍一個動作。第一拍，左腳向2點上一步，身體重心移到左腳，同時右腳腳后跟離地。第二拍，右腳向1點上步，身體重心移到右腳，同時左腳腳后跟離地。第三拍左腳向7點撤步，身體重心移到左腳，同時右腳離地。第四拍右腳撤回原位，身體移到右腳。,（5）海浪步海浪步的音樂選擇是3/4拍，雙腿并攏正步準(zhǔn)備，第1拍重心移動到左腳，右膝彎曲左腳伸直向前邁步；第2拍左腳腳掌立起，右腳腳掌踏地；第3拍重心移動到右腳，左腳腳掌踏地。同時右腳準(zhǔn)備向前做第二個海浪步。在做海浪步的時候要注意膝蓋的蹲和起，雙腳踏地時的轉(zhuǎn)換，身體的起伏，感覺就像海浪的波動一樣。這個舞步能訓(xùn)練幼兒的節(jié)奏感和雙腳的靈活性。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,（6）娃娃步小八字步準(zhǔn)備，兩拍一次，第一拍重心在右腳掌，膝蓋彎曲，同時，左腳向旁膝蓋彎著勾起腿部，身體向左腳方向下旁腰，頭也向左擺動；第二拍左腳收回，兩腿膝蓋都伸直，還原小八字步。反面動作相同，左右腳變化。注意做娃娃步時動作要干脆，神態(tài)要可愛。（7）踵趾步踵就是腳后跟，趾就是腳趾尖。小八字步準(zhǔn)備，以右腿先做為例。第一拍右腳后跟向斜前方著地，左膝彎曲，身體向后稍微傾斜。第二拍右腳腳尖向斜后方點地，左膝伸直，身體向前俯傾斜。踵趾步的出腳方向可以變化。（8）墊步左腳在前小踏步準(zhǔn)備，第一拍左腳踏地膝蓋彎曲，右腳離地；第二拍重心移至右后腳，右腳腳掌踏地，雙膝伸直，左腳略微抬起。往后繼續(xù)重復(fù)之前動作。做墊步時身體要在保持直立的情況下，上下有起伏感。墊步可以用在幼兒新疆舞中。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,（9）鐘擺步正步準(zhǔn)備，第一拍左腳踩地，同時右腳沿著地面向旁離地滑出，重心在左時，身體也向左傾；第二拍右腳回到原位踩地，同時左腳沿著地面向旁離地滑出，重心在右時，身體也向右傾。動作反復(fù)進(jìn)行時，身體就像時鐘一樣自然地左右擺動。（10）進(jìn)退步進(jìn)退步是在墊步的基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)的步伐，它就是一前一后的墊步，以右腳開始為例，進(jìn)退步兩拍一步，第一拍前半拍，右腳向前半步，前腳掌著地，左腳稍抬起；后半拍，左腳著地，右腳離地。第二拍前半拍，右腳后退半步，前腳掌著地，左腳稍抬起；后半拍，左腳踏地，右腳離地。做進(jìn)退步時也要注意身體的上下要有起伏感。（11）鈴鐺步小八字步準(zhǔn)備，兩拍一步，第一拍小碎步往左邊移動，第二拍左腳落地膝蓋彎曲，右腳伸直繃腳背向8點擦地出去，身體往左邊傾。反面右腳開始，動作對稱。小鈴鐺步像鈴鐺一樣的形象和節(jié)奏，看起來很靈巧，像搖鈴鐺一樣。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,（12）蹦跳步正步準(zhǔn)備，做動作時，兩腳并立，身體稍向下蹲作準(zhǔn)備，雙腳蹬地向上跳起，在空中雙腿繃腳伸直，然后雙腳輕落地，膝蓋彎曲。蹦跳步可以雙起雙落，也可以單起雙落或者雙起單落?？梢杂迷谀７滦⊥米拥刃游锏男蜗笾?。（13）小跑步小跑步類似于小步跑，動作時兩腿交替提起膝蓋，腳尖向下，前腳掌落地。跑時雙手叉腰或自然擺動，步子應(yīng)小而輕快，速度要均勻。小跑步可以用于隊形的調(diào)度變化。（14）踏踢步正步或小八字步準(zhǔn)備，左起為例，第一拍左腳踏地一步同時彎膝蓋，第二拍左腳原地小跳一次，同時右腳小腿繃腳背踢出。右腳動作方法相同只是左右相反。注意踢腿時要自然，要有彈動感。（15）踏跳步踏跳步的起跳動作與踏踢步相同，左腳原地踏地一步同時彎膝蓋，第二拍左腳原地小跳一次，同時右腳正吸腿起來。右腳動作方法相同只是左右相反。注意踏跳步要表現(xiàn)輕盈，不用跳得很高，吸腿那邊腳背要繃緊，要有節(jié)奏的交替跳躍。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,（16）跑跳步兩拍一次，一拍一步，第一拍的前半拍左腳向前輕跳一小步，同時右腿正吸腿起來，后半拍右腳向前落地。第二拍反復(fù)第一拍動作，左右腳互換。在做跑跳步時注意身體保持直立，動作要跟著節(jié)拍，跳下落地時是腳掌先落。（17）前踢步前踢步動作時膝蓋伸直，雙腿交替均勻的輪流向前繃腳背踢起。身體略微向后傾。注意在做前踢步時身體的重心要保持好，雙腳交替時要輕快。（18）后踢步做后踢步動作時雙腳小腿輪流的向后踢起，感覺踢到臀部的方位。后踢步的腳背也要繃緊，身體略微前傾，保持重心。后踢步常用于隊形的調(diào)度中。（19）錯步該動作是一種連接步伐，經(jīng)常作為大跳等跳躍動作的輔助。以左腳為例，左腳向前繃腳沿著地面邁出，右腳在左腳腳后跟處墊錯一步，同時左腳離地，落地后向前邁一步。然后，右腳開始，動作相同，左右腳方向相反，交替起步。在做錯步時重心保持在兩腿中間，后腳趕、前腿推動，動作流暢平穩(wěn)。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,（20）滑步滑步是一拍一步，向側(cè)面進(jìn)行。前半拍左腳向左擦地滑一步，后半拍左腳輕輕跳起，右腳急速向左腳并上。右腳動作同上，方向相反?；椒较蚨嘧?，可以單方向連續(xù)滑步，也可以相對方向交替進(jìn)行。（21）橫追步正步準(zhǔn)備，以左腳為例，第一步左腳向旁移一步后微微跳起，第二步右腳跟著向左腳并攏，第三步右腳落地膝蓋微彎左腳繼續(xù)向旁移出一步。橫追步強調(diào)空中并腿的舞姿，在空中有一個小停頓，腳下動作連貫流暢，上身平穩(wěn)。（22）跑馬步正步準(zhǔn)備，一拍一步，前半拍左腳向前跑一步；后半拍，右腳躍至左腳處，同時左腳離地屈膝準(zhǔn)備向前跑，連續(xù)做動作的時候像馬奔跑的樣子。做反面動作時用右腳起步。在做跑馬步時，上身微微向前傾，一手在胸前握空拳，一手在頭頂上方做揮鞭樣。跑馬步就是模仿騎馬時的動作，可以用在編排蒙族舞蹈動作里。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,三、幼兒舞蹈基本舞步的學(xué)習(xí)與應(yīng)用,2幼兒舞蹈基本舞步的應(yīng)用,在學(xué)會了幼兒舞的基本舞步后我們要善于利用這些基本舞步，把它運用到兒童舞蹈的創(chuàng)編當(dāng)中。例如在做鈴鐺步的時候，我們手上可以變化許多的舞姿。我們可以根據(jù)幼兒的基本舞步去設(shè)計上身的舞蹈動作，使之相協(xié)調(diào)，由此來發(fā)展出更多的舞蹈動作。基本舞步可以用來做舞蹈的隊形變化。例如，可以用跑馬步做不同的畫面調(diào)度，左手在前，右手揚起在頭頂，腳底下做跑馬步，先從左邊用跑馬步入場到舞臺中心，然后還可以用跑馬步變化四個不同的方向。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,第二節(jié)幼兒舞蹈訓(xùn)練,,,1部分學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容拘泥于網(wǎng)上搜索到的教案，沒有經(jīng)過自身獨立的思考去完成教學(xué)實施，造成教學(xué)內(nèi)容適合度不高的現(xiàn)象。參考方式為了避免學(xué)生過多依賴網(wǎng)絡(luò)，教師所布置的作業(yè)要求學(xué)生立馬在課堂上動手實踐或討論，然后在下課前檢查學(xué)生的完成進(jìn)度和情況，再針對性地給予意見。2在訓(xùn)練幼兒舞蹈基本舞步時，部分學(xué)生對動作狀態(tài)的掌握不到位。參考方法啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)幼兒舞蹈的基本舞步的前提就是先了解和接受幼兒的心理與生理特點，讓自己在做動作時進(jìn)行換位思考，把自己當(dāng)成幼兒，以幼兒的狀態(tài)去舞蹈。,要點提示,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,,幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論是針對幼兒舞蹈的表演、教育、創(chuàng)編能力的訓(xùn)練所概括的基礎(chǔ)知識，我們要在學(xué)前教育的實踐當(dāng)中靈活地運用理論知識，并不斷進(jìn)行反思、總結(jié)經(jīng)驗，以豐富和完善幼兒舞蹈的知識，促進(jìn)幼兒舞蹈工作的長期發(fā)展。,本章小結(jié),第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,,1在幼兒舞蹈教學(xué)中，常用的教學(xué)方法有哪些2“作為一名幼兒舞蹈教師，只學(xué)習(xí)一些簡單的動作就足夠了”這個說法對嗎為什么,思考練習(xí),,利用課余時間觀察一種動物或植物，并模仿其形態(tài)、動作或韻律，最后編成一段簡單的模仿表演,在課堂上進(jìn)行展示。教師根據(jù)表演情況對每位學(xué)生的觀察能力、模仿能力等進(jìn)行點評，并啟發(fā)學(xué)生認(rèn)識到童趣性在幼兒舞創(chuàng)作當(dāng)中的重要性。,技能提升,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,,1作品欣賞（1）音樂劇CATS音樂安德魯勞埃德韋伯首演時間1981年5月11日賞析提示CATS作為一部名揚四海、經(jīng)久不衰的音樂劇，無論在音樂、劇本、舞蹈、舞美等各方面都是成功的。此劇的一大特色是舞臺上每只貓都有自己的名稱和性格，這在其他的音樂劇當(dāng)中并不多見。,課外推薦,（2）貓鼠之夜編導(dǎo)李梅表演茂名市梅舞嘉音小明星訓(xùn)練營音樂薛永嘉賞析提示這是一個以戲劇的結(jié)構(gòu)來創(chuàng)編的幼兒舞蹈作品，情節(jié)發(fā)展層層推進(jìn)，趣味性強。本作品通過對貓與老鼠的刻畫，敘述了一個生動、有趣的舞蹈故事。,,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,,2推薦閱讀李承祥舞蹈編導(dǎo)基礎(chǔ)教程\M\北京舞蹈學(xué)院，19981,課外推薦,第十章幼兒舞蹈基礎(chǔ)理論與訓(xùn)練,,,THANKS,

簡介：,,自強不息,,,制作名單,編輯文字資料圖片整理背景,,,,直面挫折,唐僧師徒到西天取經(jīng)，歷經(jīng)九九八十一難沉香為了救出母親遭受了難以想象的困難和挫折孔子周游列國，歷經(jīng)坎坷、磨難和挫折屈原他的正確主張遭反對失敗，被放逐漢北,,,1832年，23歲，他失業(yè)，競選議員失敗1833年，他開辦的企業(yè)，倒閉了1835年，他的未婚妻不幸去世了1838年，他競選州長未能成功1843年，他競選國會議員成功1848年，他競選連任國會議員失敗，他申請當(dāng)個州土地管理員失敗1854年，他競選議員失敗1856年,他競選副總統(tǒng)提名,失敗1858年，他再競選議員失敗1861年，52歲，他當(dāng)選為美國第16屆總統(tǒng)，他是美國歷史上最偉大的總統(tǒng)之一,林肯,,,自己都遇到過哪些挫折,學(xué)習(xí)上我遇到的挫折是家庭生活中我遇到的挫折是學(xué)校生活中我遇到的挫折是,,,由此可見，人生難免挫折。,在現(xiàn)實生活中，由于自然災(zāi)害或社會、個人條件限制等原因，人們隨時都可能會遇見大小、輕重不同的挫折。,,,1自然因素指由于惡劣的氣候和嚴(yán)重的自然災(zāi)害所造成的損失或失敗，也包括人世間生老病死等。2社會因素指由于社會經(jīng)濟(jì)、政治、規(guī)范和習(xí)俗、人際關(guān)系等因素，使得人們的行為和交往受到一定的限制。3個人因素指由于體力、智力、意志、外貌以及某些生理缺陷所帶來的限制。,造成挫折的因素,,,挫折和逆境對人的影響有兩重性它固然會對我們的身心造成打擊和壓力，帶來精神上的煩惱和痛苦，但也能使我們經(jīng)受考驗，成功邁向成功的轉(zhuǎn)折點。,,,2011年3月11日，日本宮城縣以東太平洋海域發(fā)生90級大地震,,,,,面對這樣的挫折，我們該以怎樣的態(tài)度面對,面對挫折冷靜思考，保持積極的情緒狀態(tài)，分析原因，尋找解決辦法，不屈不撓，最終走出困境，成為生活的強者。,,,貝多芬一生坎坷。二十八歲時聽力衰退，晚年失聰，只能通過談話冊與人交談。但孤寂的生活并沒有使他沉默和隱退，在一切進(jìn)步思想都遭禁止的封建復(fù)辟年代里，依然堅守“自由、平等、博愛”的政治信念，通過言論和作品，為共和理想而奮臂吶喊，反映了當(dāng)時資產(chǎn)階級反封建、爭民主的革命熱情，寫下不朽名作第九交響曲。,在挫折中奮起,真心英雄,不經(jīng)歷風(fēng)雨怎么見彩虹,沒有人能隨隨便便成功,在我心中曾經(jīng)有一個夢要用歌聲讓你忘了所有的痛燦爛星空誰是真的英雄平凡的人們給我最多感動再沒有恨也沒有了痛但愿人間處處都有愛的影蹤用我們的歌換你真心笑容祝福你的人生從此與眾不同把握生命里的每一分鐘全力以赴我們心中的夢不經(jīng)歷風(fēng)雨怎么見彩虹沒有人能隨隨便便成功把握生命里每一次感動和心愛的朋友熱情相擁讓真心的話和開心的淚在你我的心里流動,,,,磨礪意志,,,高爾基說過，在自然剝奪了人類用四肢走路的本領(lǐng)時，它就給予他一根拐杖，那就是理想。而霍金無疑為這句話做了最完美的詮釋。對霍金而言，“人生的斗士、智慧的英雄”這些絕不是什么溢美之詞，他以瘦弱之軀挑戰(zhàn)生理極限的勇氣以及霍金式的頑皮笑容都向世人證明了他贏了,194218出生于英國牛津,1963被診斷出肌萎縮性側(cè)索硬化癥。1973首部著作空時的大型結(jié)構(gòu)出版。1974宣布發(fā)現(xiàn)黑洞輻射，成為英國皇家學(xué)會會員。1979廣義相對論評述紀(jì)念愛因斯坦百年誕辰出版。1985失去語言能力，使用帶語音合成器的計算機。1988時間簡史從大爆炸到黑洞獲沃爾夫基金獎。至今銷售2500萬冊。1993黑洞與嬰兒宇宙及其它論文出版。,霍金,,,笑對人生,一個意志堅強的人，能在艱難的條件下，甚至在逆境中做出優(yōu)異成績；而意志薄弱者，會在挫折和失敗面前退縮，成不了大事。,我們可以從霍金的故事中學(xué)到什么優(yōu)良的品質(zhì)呢,,,,童第周是我國實驗胚胎學(xué)的主要創(chuàng)造人，他17歲才到學(xué)校讀書，18歲考入一所教會學(xué)校的三年級插班生。由于基礎(chǔ)差，他在中學(xué)讀書時十分吃力，第一學(xué)期總平均分?jǐn)?shù)只有45分。學(xué)校令其退學(xué)或留級，經(jīng)過再三請求，校長才允許他跟班試讀一學(xué)期。他每天早晨天不亮就起床苦讀，晚上跑到馬路上靠路燈自修。試讀結(jié)束時，他的總平均分?jǐn)?shù)達(dá)到70多分，幾何還考了100分。,童第周（1902～1979）,成功的大門是向著意志堅強的人敞開的,,,縱觀古今中外，凡是歷史上有重大成就的人，大都是意志堅強的人。意志堅強是他們事業(yè)成功的重要原因。,問題3怎樣才能培養(yǎng)和鍛煉自己的意志,同學(xué)們閱讀P3839歸納回答,你還能講出一些鍛煉意志的方法嗎,,,,目標(biāo)三步曲,建立目標(biāo),目標(biāo)具體化,實現(xiàn)目標(biāo),提高英語成績,每天識記十個單詞，背誦一篇課文。,期末考試英語達(dá)到九十分以上。,如,說一說,你最大的弱點是你最容易暴露弱點的小事是,能否談?wù)勀沐憻捯庵镜哪繕?biāo)（針對你意志品質(zhì)方面最薄弱的地方）,,,只有提高自制力，抗拒誘惑，堅定地進(jìn)行自我控制能力和自我調(diào)節(jié)，朝著既定目標(biāo)前進(jìn)，才能使自己的意志得到磨煉。,,,自立自強,自立自強是一種優(yōu)秀的品質(zhì),自立自強并不是與生俱來的，它需要在長期的生活中自覺地培養(yǎng)。,自立意味著要學(xué)會合理地安排自己的日常生活；意味著我們要長大成人，離開父母的呵護(hù)，獨立生活；意味著要靠自己的力量，創(chuàng)造生活。自強意味著自力更生、奮發(fā)圖強；意味著在困難面前知難而進(jìn)，頑強拼搏。,63自立自強小結(jié),,自立,,人生必須走向自立,自立的含義意味著我們要學(xué)會安排自己的日常生活；意味著我們要長大成人，離開父母的羽翼保護(hù)，獨立生活；意味著要靠自己的力量，創(chuàng)造生活。,自強的含義意味著自力更生、奮發(fā)圖強；意味著在困難面前知難而進(jìn)，頑強拼搏。,成就偉大事業(yè)的人，都是自立、自強的人。,自強不息是中華民族精神的精髓。,自立自強是一種優(yōu)秀的品質(zhì),

簡介：自發(fā)性氣胸的護(hù)理,,學(xué)習(xí)目的,1、掌握自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)與護(hù)理2、熟悉診斷與治療原則3、了解病因與發(fā)病機制,,案例,患者男性，17歲，高一學(xué)生，身高176CM，體重55KG，因體育課打籃球時突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛難忍，隨之出現(xiàn)呼吸困難而立即入院。查呈急性病容，T369℃，P108次/分，R32次/分，BP140/95MMHG，氣管向左側(cè)移位，右側(cè)呼吸音減弱，余（）。醫(yī)療診斷為右側(cè)自發(fā)性氣胸。,,問題,何為自發(fā)性氣胸其病因是什么氣胸有哪些類型有什么樣的臨床癥狀呢患者有哪些護(hù)理診斷緊急的護(hù)理措施有哪些,,概述,正常胸膜腔不含氣體密閉潛在腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱氣胸。分類自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性,,定義,自發(fā)性氣胸指在無外傷或人為因素情況下，因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大泡、細(xì)小氣腫泡破裂，使肺及支氣管內(nèi)的氣體進(jìn)入胸膜腔，造成的胸腔積氣和肺萎縮。分類原發(fā)性和繼發(fā)性,,病因,1．原發(fā)性氣胸指常規(guī)胸部X線檢查肺部無明顯異常者所發(fā)生的氣胸。多數(shù)為臟層胸膜下肺泡先天性肺彈力纖維發(fā)育缺陷或炎癥瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致；多見于瘦高型男性青壯年；,,病因,2．繼發(fā)性氣胸常繼發(fā)于小支氣管炎性病變，由于炎癥刺激導(dǎo)致水腫、狹窄，管腔部分阻塞，產(chǎn)生活瓣作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡腔內(nèi)壓力升高；同時炎癥使肺組織損壞，肺泡壁及間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成肺大泡。如肺炎、慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、肺癌等疾病。,,誘因,氣壓驟變、劇咳、噴嚏、屏氣或高喊大笑、舉手歡呼、抬舉重物等用力過度。,,發(fā)病機制,肺組織異常,氣道內(nèi)壓力過高,臟層胸膜破裂,空氣進(jìn)入胸腔,壓迫心臟縱隔移位,,,臨床表現(xiàn),（一）癥狀1胸痛首發(fā)癥狀是患側(cè)突發(fā)胸痛，發(fā)病誘因抬舉重物、用力過猛、劇咳、屏氣、大笑，多于正?；顒踊蛐菹l(fā)生。突感一側(cè)針刺樣或刀割樣，隨之干咳和呼吸困難。,,臨床表現(xiàn),2胸悶、氣促嚴(yán)重程度取決于三個因素有無肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及壓力3咳嗽輕到中度刺激性咳嗽，由氣體刺激胸膜所致,,臨床表現(xiàn),（二）體征患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，呼吸音減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時有握雪感。,,臨床分型,閉合性氣胸張力性氣胸開放性氣胸,,閉合性氣胸,概念多為肋骨骨折的并發(fā)癥，系肋骨骨折端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。癥狀及體征肺萎縮30以下，無明顯癥狀。,,張力性氣胸,概念較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)不能出。癥狀及體征氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部飽脹，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。,,開放性氣胸,概念由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷，胸膜腔經(jīng)胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。癥狀及體征氣促、發(fā)紺、呼吸困難、休克等癥狀及體征?？v膈擺動。,,實驗室檢查,一、輔助檢查1胸片2CT較胸片精確，還能預(yù)測氣胸復(fù)發(fā)的危險性3B超二、診斷根據(jù)突發(fā)性胸痛和呼吸困難，及時進(jìn)行X線檢查，即可診斷。,,治療,保守治療1、肺萎縮30無明顯癥狀，臥床休息、吸氧；2、＞30行微導(dǎo)管穿刺抽氣，每次600～800ML為宜,一般不超過1000ML3、胸腔閉式引流術(shù)手術(shù)治療對反復(fù)并發(fā)氣胸者應(yīng)行胸腔鏡肺大泡切除術(shù),,胸腔閉式引流術(shù),,護(hù)理評估,1、健康史一般資料、受傷史2、身體狀況生命體征、疼痛的部位和性質(zhì)、輔助檢查結(jié)果3、心理和社會支持狀況焦慮、恐懼,,護(hù)理診斷,1、低效性呼吸型態(tài)與肺擴(kuò)張能力下降、疼痛、缺氧、焦慮有關(guān)。2、疼痛與氣體刺激胸膜或胸腔置管引流有關(guān)3、有感染的危險與胸腔與氣道相通及或胸腔置管有關(guān)。4、恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)5、知識缺乏,,護(hù)理措施,1、病情觀察A、嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部等情況。B、觀察患者是否有氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，注意患者呼吸的頻率、節(jié)律、幅度及缺氧癥狀。,,護(hù)理措施,2、管道護(hù)理胸腔引流管護(hù)理保持密閉、無菌、通暢、觀察有無氣泡及活動性出血、做好記錄,,護(hù)理措施,3、減輕疼痛與不適協(xié)助或指導(dǎo)患者及家屬用雙手按壓傷口，減輕疼痛，必要時使用止痛藥4、心理護(hù)理加強與患者的溝通，關(guān)心、體貼病人，幫助病人樹立信心、配合治療。,,護(hù)理措施,5、肺功能鍛煉深呼吸訓(xùn)練用鼻深吸氣后,縮唇狀態(tài)下用口深呼氣，每分鐘35次,每次15MIN，每天3次。,,護(hù)理措施,有效咳嗽取坐位或半坐臥位,一手置于腹部,另一手置于引流口處,緩慢用鼻深吸氣屏氣3S；張口連咳23聲，78次/MIN,56次/D,每次訓(xùn)練35MIN吹氣球呼吸訓(xùn)練法深吸氣后,盡力呼氣將氣球吹起，注意不要漏氣,氣球直徑約為530CM，如此反復(fù),每分鐘35次,每次15MIN,每天3次。,,出院指導(dǎo),1飲食指導(dǎo)，增加營養(yǎng)，強健體質(zhì)2避免用力和屏氣動作，保持大便通暢3預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽、劇烈活動4避免潛水或到高原地區(qū)活動5氣胸出院后3到6個月不要做牽拉動作，擴(kuò)胸運動，以防誘發(fā)氣胸。6戒煙7復(fù)診指導(dǎo),小結(jié),1自發(fā)性氣胸指肺組織自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔。2典型表現(xiàn)為患側(cè)突發(fā)胸痛、干咳、呼吸困難，患側(cè)叩診鼓音、呼吸音減低、氣管向健側(cè)移位。3最主要的治療是排氣減壓治療。最容易忽視的護(hù)理是指導(dǎo)病人避免誘因。,THANKYOU,

簡介：腹腔鏡胃癌根治術(shù),王珠20161115,前言,胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。特點三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高50、死亡率高30/10萬）；三低（早診率低10、根治切除率低50、5年生存率低≤50胃癌多發(fā)于40歲以上，4160歲約占2/3，男女比例約21,胃的解剖,,,胃位于腹腔左上方。入口與食管相連為賁門，出口與十二指腸相連為幽門。胃4/5位于中線左側(cè)，呈弧形凸出為胃大彎，1/5位于中線右側(cè)。與大彎相應(yīng)向內(nèi)凹陷為胃小彎。胃分為胃底、胃體和胃竇部。胃壁有4層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外分為黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層。,胃的鄰近組織賁門上的食管、幽門下的十二指腸、胃中下部后下方的胰腺、胃下方的橫結(jié)腸、右上方的肝臟、上中部左后方的脾臟、胃底上方的膈肌、大彎側(cè)后上方的腎上腺/腎、胃體大彎前下方的小腸。,胃的血管胃的血液供應(yīng)源于腹腔動脈干，由沿胃小彎和胃大彎走形的兩條動脈弓形成。靜脈與同名動脈伴行，最后匯入門靜脈,,病因,環(huán)境因素VS遺傳因素內(nèi)在因素遺傳易感性外在因素生活飲食習(xí)慣熏制食品、亞硝酸鹽、環(huán)境、土壤、水源疾病因素慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。,分期分型,分期1、早期胃癌胃癌僅局限于粘膜和粘膜下層，無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。2、進(jìn)展期胃癌包括中、晚期胃癌。癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期；癌變達(dá)漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期。分型乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌。特殊類型胃癌主要有腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌等。,胃癌的臨床表現(xiàn),上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水,腹腔鏡的手術(shù)方式,1腹腔鏡胃手術(shù)胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時間相對較長。2腹腔鏡輔助胃手術(shù)胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。3手助腹腔鏡胃手術(shù)在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。,病例,患者，男，53歲。因進(jìn)食干硬食物后哽咽感，上腹部不適，伴吞咽異物感和呃逆、嘔吐，診斷為胃癌。T366℃，P88次/分R20次/分血壓120/76MMHG。胃鏡距門齒36CM以下，延及胃底可見不規(guī)則隆起，質(zhì)脆，易出血，表面糜爛。胃鏡病理腺癌。擬在全麻下行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)。,取分腿位，雙腿各外展15°，與會陰形成的三角位置剛好能站1人為宜。頭高腳低傾斜30°。患者臀下墊一薄軟墊，由于受體位的影響，手術(shù)床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，使用軟墊可保護(hù)患者皮膚，減少摩擦。,手術(shù)體位,用物準(zhǔn)備,1器械剖腹器械包、胃腸包、LC器械及管道、鏡頭、荷包鉗、腸鉗2把、超聲刀、一次性鞘卡、鎖扣夾鉗2一次性物品電刀、紗布、縫針、棉球、引流管、石蠟油、147縫線、荷包線、八根針、鏡套2、可吸收線、吻合器、閉合器等3儀器設(shè)備腹腔鏡攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)、冷光源、顯示器、負(fù)壓吸引裝置、高頻電刀、超聲刀,洗手護(hù)士提前30MIN洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)清點器械、敷料及縫針。按要求進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設(shè)備連線遞給巡回護(hù)士連接好，并把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好超聲刀。準(zhǔn)備好小紗布，碘伏紗布，上好鈦夾以備用。遞11號刀片在臍孔處行10MM戳孔放置鏡頭,左側(cè)腋前線肋緣下行12MM戳孔為主操作孔,臍左5CM偏上行5MM戳孔為輔操作孔,右側(cè)腋前線肋緣下5MM戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5MM戳孔（操作孔為5個，2大3?。?。,洗手護(hù)士的手術(shù)配合及要點,TROCAR,洗手護(hù)士的配合,分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后全面探查。鏡下手術(shù)過程中，洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，及時傳遞器械。進(jìn)腹后根據(jù)手術(shù)需要將鎖扣夾、小紗布遞與主刀,洗手護(hù)士的配合,手術(shù)步驟首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸球部，距腫瘤＞5CM，遞鎖扣夾結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管近端達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞鎖扣夾結(jié)扎胃右動脈剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離達(dá)賁門，遞鎖扣夾結(jié)扎胃左血管用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃。,胃的解剖,胃的解剖,洗手護(hù)士的配合,手術(shù)步驟腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于劍突下切口與臍連線切開4～6CM作輔助切口，（遞切口保護(hù)套、大拉鉤）取出胃部標(biāo)本并進(jìn)行吻合（同開腹）。吻合后，用溫?zé)釡缇麴s水沖洗腹腔并放置引流管與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點無誤后關(guān)腹。,畢Ⅰ式吻合清掃完成后,上腹正中取長約4～6CM切口。塑料袋保護(hù)切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3CM作荷包縫線切斷十二指腸十二指腸殘端放入吻合器蘑菇頭后在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用閉合器切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層小圓針1絲線縫合加強。,遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法,,畢Ⅱ式吻合清掃完成后,上腹正中取4～6CM長切口。閉合器切斷十二指腸,分別以無損傷腸鉗抓持胃殘端及近端空腸。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5CM以上以閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對系膜緣分別戳孔,插入吻器完成胃空腸吻合,間斷縫合。,遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法,近端胃切除后吻合方法,,全胃切除吻合方法,腹腔鏡下處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)后，取上腹正中切口46CM，保護(hù)切口，用閉合器切斷十二指腸，提起食道，距腫瘤上緣3CM離斷，置入吻合器蘑菇頭。將空腸提出切口外，距屈氏韌帶15CM處切斷，延長遠(yuǎn)端空腸血管弓。自遠(yuǎn)斷端插入吻合器完成食道空腸端側(cè)吻合。以閉合器關(guān)閉空腸斷端。空腸另一端與十二指腸吻合,護(hù)理體會,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增大了手術(shù)的難度和風(fēng)險，所以要求醫(yī)護(hù)配合默契，技術(shù)操作必須熟練。由于手術(shù)難度大，儀器多，護(hù)士必須有高度的責(zé)任心。洗手護(hù)士對各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項，確保配合的準(zhǔn)確、及時，以縮短手術(shù)的時間。巡回護(hù)士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護(hù)，確保儀器設(shè)備的使用完好率。術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要及時調(diào)整儀器各參數(shù)，及時調(diào)整手術(shù)需要的體位。密切配合麻醉醫(yī)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。,護(hù)理體會,嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤隔離技術(shù)術(shù)中必須遵循無瘤原則，配合時需要隨時注意腸管、胃腔與切口的完全隔離技術(shù)。切除腫瘤時使用的器械要與其他器械分開使用，避免腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生種植。取標(biāo)本時，采用切口保護(hù)膜保護(hù)，或采用無菌塑料袋保護(hù)腹壁小切口，于套內(nèi)牽引出病變胃標(biāo)本及清掃淋巴結(jié)、脂肪組織。在解除氣腹時先排盡氣體，再拔除套管避免“煙囪”效應(yīng)。腹腔及腹壁切口用43℃蒸餾水沖洗、浸泡，通過這些措施以盡量減少發(fā)生切口種植的幾率。,,謝謝大家聆聽,

簡介：一、腰椎間盤突出定義；二、發(fā)病年齡；三、中醫(yī)學(xué)范疇；四、發(fā)病原因；五、引起腰腿痛的原因；六、突出的類型；七、臨床表現(xiàn)；八、腰椎間盤突出主要體征；九、特殊體征；十、診斷；十一、治療；十二、預(yù)防；,一、定義腰椎間盤突出癥系因腰椎間盤發(fā)生退行性變，并在外來作用下，使纖維化破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根而引起腰痛及下肢坐骨神經(jīng)反射痛等癥狀為特征等的腰腿痛疾患。是臨床最常見的腰腿痛原因之一。,,二、腰椎間盤突出突出好發(fā)于2040歲青壯年。下腰部是全身應(yīng)力的集中點，活動、負(fù)重大，損傷幾率高。其中腰4、5椎間盤發(fā)病率最高，腰5骶1次之。,三、腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)的“痹癥”、“勞傷”等范疇。,四、發(fā)病原因1、內(nèi)因隨著年齡的增長，在日常生活和工作中，椎間盤不斷遭受脊柱縱軸的擠壓、牽引和扭轉(zhuǎn)等外力作用，使椎間盤不斷發(fā)生退行性變，髓核含水量逐漸減少，而失去彈性，繼之使椎間隙變窄，周圍韌帶松弛或產(chǎn)生裂隙，形成椎間盤突出。,2、外因急性或慢性損傷，當(dāng)椎間盤突然或連續(xù)受到不平衡的外力作用時，如彎腰、搬重物或抬舉重物，或長時間彎腰后猛伸腰，使椎間盤后部壓力增大，甚至由于腰部輕微的扭動，如洗臉，打噴嚏或咳嗽后，發(fā)生纖維化破裂、髓核向后側(cè)或后外側(cè)突出。,椎間盤退變是發(fā)病的重要內(nèi)在因素，少數(shù)患者無明顯的外傷史，只有受涼而發(fā)病，多為纖維化過于薄弱，肝腎功能失調(diào)，風(fēng)寒濕乘虛而入，腰部著涼后，引起腰肌痙攣，促使已有退行性變的腰椎間盤突出。,五引起腰腿痛的原因纖維化破裂時，突出的髓核壓迫和擠壓硬脊膜及神經(jīng)根，是造成腰腿痛的根本原因。若未壓迫神經(jīng)根時，只是后縱韌帶受刺激，則以腰痛為主，若突破后縱韌帶而壓迫神經(jīng)根時，則以腿痛為主。坐骨神經(jīng)由4、5和骶1、2、3五條神經(jīng)根的前支組成，故腰4、5和腰5骶1的椎間盤，引起下肢坐骨神經(jīng)痛。初期神經(jīng)根受到刺激，出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)的放射痛、感覺過敏、腱反射亢進(jìn)等現(xiàn)象。日久突出的椎間盤與神經(jīng)根、硬膜發(fā)生粘連，長期壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致部分神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)支配區(qū)放射痛、感覺減退、腱反射減弱甚至消失等現(xiàn)象。,六、突出的類型1、側(cè)突型多數(shù)髓核向后側(cè)方突出，單側(cè)突出者，出現(xiàn)同側(cè)下肢癥狀。2、兩側(cè)突型髓核自后縱韌帶兩側(cè)突出，則出現(xiàn)雙下肢癥狀，多為一先一后，一輕一重，似有交替現(xiàn)象。3、中央型髓核向后中部分突出，有的偏左或偏右壓迫馬尾甚至同時壓迫兩側(cè)神經(jīng)根，出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻痹及雙下肢癥狀。,,,,七、臨床表現(xiàn),腰痛程度輕重不一，嚴(yán)重者可影響翻身和坐立。一般休息后癥狀減輕，咳嗽、噴嚏或大便時用力，均可使疼痛加劇。疼痛由臀部開始，逐漸放射于大腿后側(cè)、小腿外側(cè)，有的可發(fā)展到足背外側(cè)、足跟或足掌，影響站立和行走。,八、腰椎間盤突出主要體征,1、腰部畸形腰肌緊張、痙攣，腰椎生理前凸減少或消失，甚至出現(xiàn)后凸畸形。有不同程度的脊柱側(cè)彎，突出物壓迫神經(jīng)根內(nèi)下方時（腋下型），脊柱向患側(cè)彎曲；突出物壓迫神經(jīng)根外上方（肩上型），則脊柱向健側(cè)彎曲。2、腰部壓痛和叩擊痛突出的棘突旁有壓痛和叩擊痛，并沿患側(cè)的大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。沿神經(jīng)走行有壓痛。3、腰部活動受限急性發(fā)作期腰部活動可完全受限，絕大多數(shù)患者腰部伸屈和左右側(cè)彎功能活動呈不對稱性受限。,4、受累神經(jīng)根所支配區(qū)域的皮膚感覺異常，早期多為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。腰45椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根，引起小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常；腰5骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根，引起小腿后外側(cè)、足背外側(cè)皮膚感覺異常；中央型突出表現(xiàn)為馬鞍區(qū)麻木，膀胱、肛門括約肌功能障礙。5、肌力減退或肌萎縮腰5神經(jīng)根受壓，引起伸踇肌力減退骶1神經(jīng)根受壓，引起踝跖屈和立位單腿翹足跟力減弱，跟腱反射減弱或消失。,6、腱反射減弱或消失腰4神經(jīng)根受壓，引起膝腱反射減弱或消失；股四頭肌由股神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段定位為L24腰5神經(jīng)根受壓，引起跟腱反射減弱或消失；,皮膚的節(jié)段神經(jīng)分布區(qū),跟腱反射檢查時患者仰臥，髖膝關(guān)節(jié)半屈曲狀，小腿外旋位，醫(yī)師用手握住其前半足，使踝關(guān)節(jié)輕度背伸，用叩診錘叩擊跟腱，正常時可引起腓腸肌收縮，踝關(guān)節(jié)跖屈。腓腸肌有脛神經(jīng)支配，脊髓節(jié)段定位為S12。,正常腰部活動度前屈75°～90°后伸20°左右側(cè)彎20°～35°左右旋轉(zhuǎn)30°,九、特殊體征,1、直腿抬高試驗及加強試驗患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4MM滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。,,2）股神經(jīng)牽拉試驗患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直180度。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。上述動作使股神經(jīng)緊張性增高，從而刺激了被突出的椎間盤所壓迫的神經(jīng)根。而腰45，腰5骶1椎間盤突出時，此試驗陰性。,,,,4、提睪反射用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于腰12節(jié)病變，一側(cè)反射減弱或者消失見于錐體束損害。,5、跖反射又稱為巴賓斯基反射陰性。正常人檢查時出現(xiàn)各指皆向足跖面屈曲，即為巴賓斯基反射陰性。此反射屬於正常生理反射中淺反射的一種。若此反射發(fā)生異常，即出現(xiàn)巴賓斯基反射陽性，提示骶髓1～2節(jié)病損。當(dāng)用火柴棍或大頭針等物的鈍端，由腳跟向前輕劃足底外側(cè)緣時，他的拇扯會緩緩地上蹺，其余各趾呈扇形張開，然后再蜷曲起來。,6、肛門反射人平躺，將下肢高舉伸直，以鈍角的物體在會陰區(qū)劃過，可一起肛門外括約肌會收縮。反射障礙為骶髓4～5節(jié)或肛尾神經(jīng)受損。,7、膝反射在膝半屈和小腿自由下垂時，輕快地叩擊膝腱（膝蓋下韌帶），引起股四頭肌收縮，使小腿作急速前踢的反應(yīng)。反射中樞在腰髓24節(jié)8、跟腱反射患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲并外展，檢查者把持患者足尖并使稍背屈，叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲，反射中樞為骶髓1～2節(jié)。,十、診斷對典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病。十一、治療1保守療法腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。,1、絕對臥床休息，可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動。2、牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。3、理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。4、皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周圍炎癥和粘連。,,腰椎椎間盤的厚度,,2、微創(chuàng)治療,1）適應(yīng)證①病史超過三個月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。,手術(shù)方法1低溫等離子椎間盤射頻消融術(shù)患者取俯臥位，雙側(cè)髂前墊枕，使下腰部稍后凸。CT輔助確定目標(biāo)椎間盤，并在體表畫線標(biāo)記，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無菌巾，穿刺點為病隙水平、患側(cè)棘突旁68CM，穿刺點皮膚及皮下組織用2％利多卡因3ML浸潤麻醉，首先用穿刺針于病變間隙行椎間盤穿刺，方向與腰部皮膚成45°進(jìn)行穿刺，在CT側(cè)位像下見穿刺針進(jìn)入病變間隙，再行CT軸位像掃描以確認(rèn)穿刺針進(jìn)入髓核后，取出針芯，將等離子刀頭經(jīng)穿刺通道穿入髓核，進(jìn)行低溫等離子消融。然后將600U膠原酶溶于2ML生理鹽水，一次緩慢注入，留針10MIN防止高濃度的藥液沿著穿刺途徑反流，最后給予60臭氧注入椎間盤內(nèi)。觀察患者無不良反應(yīng)。治療結(jié)束后拔針，穿刺點皮膚敷料包扎。,,,,微創(chuàng)治療方法2椎間孔鏡手術(shù),,十二、預(yù)防腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預(yù)防的重點在于減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應(yīng)定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。,謝謝大家,

簡介：腫瘤內(nèi)科規(guī)范化治療原則與策略,李紅玲甘肅省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,主要內(nèi)容,腫瘤綜合治療概念內(nèi)科治療在腫瘤綜合治療中的地位腫瘤內(nèi)科治療的基本原則、方法、策略抗腫瘤化療藥物分子靶向治療腫瘤內(nèi)科支持治療,中華人民共和國衛(wèi)生部，WWWMOHGOVCN，20080429,,中國第三次全國死因調(diào)查主要情況,腦血管病、惡性腫瘤是我國前兩位死亡原因，分別占死亡總數(shù)的2245和2232。惡性腫瘤是城市首位死因（占城市死亡總數(shù)的250），農(nóng)村為第二位死因（占210）。過去30年間，我國肺癌死亡率上升了465％。肺癌已代替肝癌成為我國首位惡性腫瘤死亡原因（占全部惡性腫瘤死亡的227）。,中華人民共和國衛(wèi)生部，WWWMOHGOVCN，20080429,,現(xiàn)狀,2000年全球癌癥新發(fā)病人數(shù)超過1000萬，死亡620萬，現(xiàn)患人數(shù)超過2200萬男性高發(fā)癌癥依次為肺癌、胃癌、前列腺癌、及結(jié)直腸癌女性高發(fā)癌癥依次為乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌及肺癌2020年全球癌癥新發(fā)病人數(shù)將達(dá)1500萬，死亡1000萬，患病例數(shù)3000萬癌癥正在成為新世紀(jì)人類的第一殺手。,,現(xiàn)狀,我國70年代癌癥死亡70萬，90年代死亡130萬，20年間癌癥調(diào)整死亡率上升12農(nóng)村地區(qū)癌癥調(diào)整死亡率的上升高于城市肺癌上升最為明顯，達(dá)一倍之多2000年癌癥發(fā)病人數(shù)180200萬，占世界總數(shù)的1/5癌癥死亡人數(shù)140150萬，占世界總數(shù)的1/4在城市居民中，癌癥已占死因的首位。我國居民每死亡5人，即有1人死于癌癥,,明確治療目標(biāo),,患者的期望醫(yī)務(wù)人員的期望熟悉所治療的各類腫瘤的自然病程及生物學(xué)特性熟悉每一種有效的抗癌治療方法的理論與實踐充分認(rèn)識腫瘤患者治療的倫理學(xué)理論熟悉抗腫瘤藥物理論與臨床應(yīng)用方法關(guān)注腫瘤治療中的特殊問題了解病人個體情況，如一般情況、社會狀況和腫瘤分期、合并癥,抗癌治療方法的選擇,,手術(shù)放療化療生物靶向治療綜合治療傾向于綜合治療選擇兩種或兩種以上的方法，序貫或同時治療需要腫瘤外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科密切配合提供最好的治療計劃，達(dá)最大獲益,“根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率?！?惡性腫瘤綜合治療,,綜合治療的進(jìn)步與生存期的改善,腫瘤綜合治療與內(nèi)科治療的關(guān)系,內(nèi)科治療首先應(yīng)遵循整個綜合治療的計劃，有計劃地、合理地在特定的階段進(jìn)行。內(nèi)科治療著眼于全身，通過藥物治療最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞和增進(jìn)機體的免疫功能。醫(yī)生的任務(wù)是如何掌握和安排各種有效的治療手段，提高療效、治愈更多病人。,,腫瘤內(nèi)科治療,細(xì)胞毒藥物治療內(nèi)分泌治療生物靶向治療免疫治療支持治療,范疇,作用,根治治療姑息治療輔助治療新輔助治療增強放療敏感性,,化療在綜合治療中的應(yīng)用,輔助治療新輔助治療根治性化療姑息性化療放化療同時進(jìn)行生物化療化療靶向治療,,,,,,,,腫瘤內(nèi)科治療的水平,,,1可根治的腫瘤（治愈率30）3姑息療效滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤腎癌睪丸生殖細(xì)胞腫瘤黑色素瘤霍奇金病子宮內(nèi)膜癌BURKITT淋巴瘤前列腺癌大細(xì)胞淋巴瘤慢性白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病多發(fā)性骨髓瘤兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤頭頸部癌WILMS瘤胃腸道癌2少數(shù)病人可能根治的腫瘤（治愈率05,071對化療敏感?11095109809465794033920291019201519101405091007599507425492天）需治療周圍神經(jīng)正常感覺異常嚴(yán)重異常不能耐受癱瘓或腱反射輕度無力感覺異常減退運動障礙,,,,化療方案評估,SURVIVAL1AND2YEARSURVIVALRATESMEDIANSURVIVALRESPONSERATETIMETOPROGRESSIONBIOLOGICMARKERSTOXICITYOFLIFESYMPTOMPALLIATIONORCLINICALBENEFFITCOST,,實體腫瘤客觀療效評價,近期療效CRPRMRSDPDRRRTMRT遠(yuǎn)期療效STMSTTTPMTTPRFTMRFTPFTMPFT,,有效率CRPR控制率CRPRSD臨床獲益率CRPRSD≥6月臨床獲益時間病變進(jìn)展時間TTP治療失敗時間TTF,實體腫瘤客觀療效評價,,56,TTP與TTF病變進(jìn)展日期（TTP）治療失敗日期（TTF）開始日期從治療開始結(jié)束日期1到病變進(jìn)展日期為止2到死亡日期為止3到停止治療日期為止因病變惡化因任何原因，停止治停止治療日期療日期1藥物反應(yīng)2拒治（惡化可PD3失訪4醫(yī)囑不當(dāng),,,,,,抗癌藥物的停藥指征,,1病變進(jìn)展（TTP）2反應(yīng)太大（TTF）3無錢支付（TTF）其余都屬不合理停藥,,分子靶向治療,針對腫瘤發(fā)生發(fā)展細(xì)胞信號傳導(dǎo)通道和其他生物學(xué)途徑作用靶點細(xì)胞表面受體、信號傳導(dǎo)中的重要酶或蛋白質(zhì)。靶點包括腫瘤分化、周期、凋亡、浸潤、轉(zhuǎn)移等過程中，從DNA/酶水平的任何分子。單克隆抗體、抑制酶、蛋白活性小分子、抗血管生成抑制劑、信號傳導(dǎo)抑制劑、誘導(dǎo)凋亡等。,,靶點與靶向藥物,60,抗EGFR單抗作用機理,61,抗EGFRTKI作用機理,62,,,63,抗EGFR代表藥物,吉非替尼（易瑞沙）抗EGFRTKI藥物，流行的靶向治療藥物，主要治療NSCLC。埃羅替尼抗EGFRTKI藥物，2004年FDA批準(zhǔn)治療NSCLC。西妥昔單抗（愛必妥）EGFR單克隆抗體。主要用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌。ERBB2（HER2）抑制劑（赫塞汀）人源化HER2受體抑制劑，主要用于HER2陽性的乳腺癌患者。,64,THEANGIOGENESISPROCESS,65,VEGFACENTRALMEDIATOROFANGIOGENESIS,66,VASCULARENDOTHELIALGROWTHFACTORANDTHEIRLIGANDS,67,FUNCTIONSOFVASCULARENDOTHELIALGROWTHFACTORTYROSINEKINASERECEPTORS,68,FUNCTIONSOFVASCULARENDOTHELIALGROWTHFACTOR,PERMEABILITY50,000TIMESGREATERTHANTHATOFHISTAMINEENDOTHELIALCELLACTIVATIONMORPHOLOGY,CYTOSKELETONALTERATIONS,STIMULATIONOFENDOTHELIALCELLMIGRATIONANDGROWTHPROLIFERATIONAPOTENTENDOTHELIALCELLMITOGENMIGRATIONANDINVASIONDEGRATIONOFTHEBASEMENTMEMBRANESURVIVALPROMOTEENDOTHELIALCELLSURVIVALBYINHIBITINGAPOPTOSISPATHWAYS,69,VEGFANDANGIOGENESIS,70,THEANGIOGENICSWITCHANDANTIANGIOGENICTHERAPY,,SOMATICMUTATION,SMALLAVASCULARTUMOR,TUMORSECRETIONOFANGIOGENICFACTORSSTIMULATESANGIOGENESIS,RAPIDTUMORGROWTH,INVASIONANDMETASTASIS,ANGIOGENICINHIBITORSMAYREVERSETHISVASCULARIZATION,,CARMELIETANDJAINNATURE2000407249,71,VEGFOVEREXPRESSIONINSELECTEDTUMORS,TUMOURTYPETUMORSCORRELATIONNSCLC4555RECURRENCE,SURVIVALCOLORECTAL4060RECURRENCE,SURVIVALBREAST3060VASCULARDENSITY,RFS,SURVIVALPROSTATE30VASCULARDENSITY,RFSRENALCELL30100VASCULARDENSITY,,,,,,抗血管生成藥物,貝伐單抗是針對VEGF人工合成的一種重組人源化IGG1型單克隆抗體。貝伐單抗特異性結(jié)合于VEGF后能阻礙后者與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體FLT1及KDR結(jié)合，使VEGF不能發(fā)揮促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及腫瘤內(nèi)血管新生的作用，從而阻斷對腫瘤生長至關(guān)重要的血液、氧氣和其他生長必需的營養(yǎng)供應(yīng)，使之無法在體內(nèi)生長和散播轉(zhuǎn)移，令化療能夠在腫瘤中有效發(fā)揮作用,進(jìn)而延緩腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。AVASTIN是代表性藥物，主要用于治療大腸癌，對于治療卵巢癌有較好的前景。,其他靶向藥物,沙利度胺（恩度）有抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)作用，作用機制通過抑制VEGF、TNFA、IL6等因子發(fā)揮作用，不增加化療毒性，用于黑色素瘤等。培美曲塞（力比泰）力比泰屬于抗代謝類抗腫瘤化療藥物,具有獨特的多靶點作用機制,可同時抑制3個葉酸依賴性酶胸苷酸合成酶TS、二氫葉酸還原酶DHFR和甘氨酰胺核糖核苷酸甲?；D(zhuǎn)移酶GARFT,從而抑制DNA、RNA的合成。用于腹膜間皮瘤及肺癌等。,,,,,DNA,,HISTONEPROTEINSCOREH2A,H2B,H3H4,HISTONETAILSARECHEMICALLYMODIFIEDBYMANYTYPESOFENZYMES,,NUCLEOSOME,組蛋白去乙酰化酶抑制劑作用機制,DNAMETHYLATION,腫瘤患者的對癥支持治療,腫瘤化療的不良反應(yīng)感染凝血異常與輸血療法腫瘤危急癥處理惡性胸腔、腹腔等積液中樞系統(tǒng)侵犯腫瘤疼痛治療腫瘤患者心理問題,,腫瘤內(nèi)科支持治療,改善一般營養(yǎng)狀況增強機體抗病能力預(yù)防感染及骨髓抑制止痛治療雙膦酸鹽類藥物治療骨轉(zhuǎn)移,,抗癌化療藥物的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)骨髓抑制心、肺毒性肝、腎功能損害神經(jīng)毒性泌尿生殖系統(tǒng)毒性皮膚粘膜損害局部刺激、靜脈炎過敏及其它的不良反應(yīng),,腫瘤支持治療的進(jìn)展,有效的止吐藥物的出現(xiàn)粒細(xì)胞集落刺激因子的應(yīng)用,,化療不良反應(yīng)的結(jié)果,長期或暫時影響病人的生活質(zhì)量限制化療的劑量和療程影響療效嚴(yán)重者可危及生命,,83,癌癥患者化療安全性的基線評價,,,患者－－個體化治療,一般狀況,查體,,生化檢查,臟器結(jié)構(gòu)功能,合并疾病,能否化療－－好處或利弊,何種化療,化療毒副作用,預(yù)防與治療措施,,,,,,,,,,,,,,84,預(yù)防與治療措施,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的個體化治療,合理選擇化療方案,預(yù)期毒性,,化療實際毒性,調(diào)整化療藥物,輔助用藥治療,化療藥物劑量調(diào)整,?；熁蚋鼡Q方案,進(jìn)一步處理,,,,,,,,,,,,,,造血生長因子HGF是細(xì)胞因子中的一大類，可以在體內(nèi)、外刺激造血干/祖細(xì)胞增殖、分化、成熟和釋放。生物醫(yī)學(xué)工程研制和開發(fā)粒細(xì)胞集落刺激因子GCSF粒－巨噬細(xì)胞集落刺激因子GMCSF白細(xì)胞介素11（IL11）促血小板生成素TPO促紅細(xì)胞生成素EPO,造血細(xì)胞集落刺激因子（CSFS）,,86,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,V,V,VV,VV,VV,,VV,VV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,VV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,自己復(fù)制因子,IL3GMCSFIL6IL11GCSF,HSCCFUCFU,BLASTGEMM,STROMACELL,,,SCFIL3EPO,多能性多能性寡能性單能性成熟細(xì)胞造血干細(xì)胞造血前驅(qū)干細(xì)胞造血前驅(qū)干細(xì)胞造血前驅(qū)干細(xì)胞,BFUEPOCFUEEPO,,紅細(xì)胞,粒細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,嗜酸細(xì)胞,嗜鹼細(xì)胞,血小板,肥大細(xì)胞,B淋巴細(xì)胞,T淋巴細(xì)胞,,,,,,,,,,,CFUG,CFUM,CFUEO,GCSF,MCSF,GMCSF,IL5,GMCSF,IL3,IL3,TPO,IL6/SIL6R,SCF,IL4,IL7,IL4IL5,IL6,IL1,IL2,THYMUS,CFU,BASO,CFU,MEG,CFU,MAST,PROB,PROB,PROT,PROT,壽命（生存期）每天需補充量（新生成）量紅細(xì)胞120天5104/ML血血小板710天2104/ML血粒細(xì)胞612小時2104/ML血淋巴細(xì)胞B細(xì)胞壽命短；T細(xì)胞一種活數(shù)天，少另一種數(shù)月、數(shù)年,血細(xì)胞壽命,,造血生長因子及其作用的造血靶細(xì)胞,,CSFS生物學(xué)功能及藥理作用,造血系統(tǒng)中細(xì)胞成熟、分化的重要調(diào)控因子作用于造血細(xì)胞的糖蛋白，與特殊的細(xì)胞表面受體結(jié)合，刺激細(xì)胞增殖、促進(jìn)其分化終未細(xì)胞功能活化GCSF、GMCSF用于腫瘤化療中預(yù)防和治療中性粒細(xì)胞的減少,

簡介：,腎上腺疾病的外科治療,青島市膠州中心醫(yī)院泌尿外科,腎上腺概述,解剖左右各一,位于腹膜后,雙側(cè)腎臟的內(nèi)上方,第一腰椎的兩側(cè)重約46G腎上腺血運豐富，有三枝動脈，一條靜脈，靜脈不和動脈伴行．腎上腺皮質(zhì)占９０％，髓質(zhì)占１０％．主要分泌糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇），鹽皮質(zhì)激素（醛固酮），和性激素．以上皮質(zhì)分泌．髓質(zhì)分泌兒茶酚胺．,,腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖,,,,,皮質(zhì),腎上腺,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ADRENOCORTICALHORMONEAGENT,目的要求,1、熟悉兒茶酚胺癥的病因和病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與特殊檢查、定位診斷和治療2、熟悉皮質(zhì)醇癥的診斷、治療和預(yù)后3、熟悉原發(fā)性醛固酮增多癥的病因和病理、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與特殊檢查,影像學(xué)定位和治療,概論,需要外科治療的腎上腺疾病以髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEOCHROMOCYTOMA）最為常見其次分別為皮質(zhì)醇癥（CUSHING’SSYNDRME）和原發(fā)性醛固酮增多癥近20年，由于影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，無臨床表現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率有明顯增加趨勢其中無功能腫瘤的發(fā)現(xiàn)，以及定位診斷率都較以前增加，腫瘤大于3CM時應(yīng)手術(shù)治療。,皮質(zhì)醇癥（CUSHING’SSYNDRME）,概念也被稱為庫欣綜合征（CUSHING’SSYNDRME）,是一類由糖皮質(zhì)激素分泌過多所致的綜合病征,分類,ＡＣＴＨ依賴性病變在垂體或下丘腦,占7080異位ACTH綜合征,占15,,非ＡＣＴＨ依賴性由腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腺癌分泌大量皮質(zhì)醇所致占15結(jié)節(jié)性腎上腺增生是一種特殊類型醫(yī)源性庫欣綜合征,皮質(zhì)醇癥,有特殊表現(xiàn)向心性肥胖；高血壓；糖尿病，皮膚改變；骨質(zhì)疏松；性腺功能紊亂；其他癥狀。,2024/4/2,13,泌尿外科,診斷,實驗室檢查明確病因血漿游離皮質(zhì)醇的測定血漿ACTH測定尿液游離皮血糖幾尿糖的測定質(zhì)醇及其代謝產(chǎn)物的測定,影象學(xué)檢查（垂體檢查；腎上腺檢查；異位ACTH綜合征的檢查）⑴B超腎上腺＞10CM腫瘤檢出率＞90⑵CT定位診斷的首選腎上腺腺瘤、癌、增生診斷正確率99垂體微腺瘤、增生、腺瘤⑶MRI垂體微腺瘤發(fā)現(xiàn)率90以上。⑷全面檢查明確異位ACTH綜合征病因,手術(shù)治療,⑴庫欣病垂體腺瘤→神經(jīng)外科手術(shù)切除腎上腺皮質(zhì)增生，未證實有垂體腺瘤一側(cè)腎上腺切除＋垂體放射一側(cè)全切除＋對側(cè)大部切除單純垂體放射雙側(cè)腎上腺切除,手術(shù)治療,⑵腎上腺皮質(zhì)腺瘤或者腺癌外科手術(shù)切除（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后補充皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)癌盡可能切除）⑶結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)增生比照腎上腺腺瘤⑷異位ACTH綜合征原發(fā)病灶切除找不到原發(fā)病灶→腎上腺切除術(shù)，以減輕癥狀。,藥物治療,包括皮質(zhì)醇合成抑制劑和直接作用于下丘腦垂體的藥物,可作為輔助治療措施常用藥物密妥坦,氨魯米特,美替拉酮,塞庚啶,嗅隱亭,兒茶酚胺癥,,,嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEOCHROMOCYTOMA）,腎上腺外的異位鉻細(xì)胞瘤,腎上腺髓質(zhì)增生（ADRENALMEDULLAHYPERPLASIA）,2024/4/2,21,泌尿外科,病因病理,嗜鉻細(xì)胞瘤來源于腎上腺髓質(zhì)（占90）及交感神經(jīng)系統(tǒng)的嗜鉻組織，如腹主動脈旁，腸系膜下動脈開口處，腹腔神經(jīng)叢，縱隔，頸部神經(jīng)節(jié)，顱內(nèi)和膀胱等處。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤多數(shù)為單側(cè)良性腫瘤，雙側(cè)占10。腫瘤有完整包膜，表面光滑，體積多不超過5CM。,,不能根據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)判斷腫瘤的良惡性，有轉(zhuǎn)移的證據(jù)時方可診斷為惡性。不到10。腎上腺髓質(zhì)增生的病因不明，表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增大。10以上的是腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤,臨床表現(xiàn),兒茶酚胺癥多見于青壯年，主要癥狀為高血壓以及代謝改變。1、高血壓表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓和持續(xù)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性發(fā)作。2、代謝紊亂高血糖、糖尿、糖耐量異常、高脂肪酸和高膽固醇血癥、低血鉀。3、兒茶酚胺心肌病急性左心衰為主要臨床表現(xiàn)。,2024/4/2,24,泌尿外科,實驗室檢查,1、腎上腺髓質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測定（24小時尿兒茶酚胺含量測定；尿VMA（香草扁挑酸）測定，VMA是腎上腺素去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物；血兒茶酚胺的測定。2、藥物試驗激發(fā)和抑制試驗，有一定危險性，僅適用于診斷困難的患者,定位診斷,1、B超檢查用于普查篩選2、CT檢查檢測率90以上，腎上腺內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率100，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤檢出率70。3、MRI檢查與CT相似。4、放射性核素131I間位碘芐胍（131IMIBG）腎上腺髓質(zhì)顯像適用于有典型臨床癥狀而B超和CT均未發(fā)現(xiàn)的腫瘤。,治療,手術(shù)切除腫瘤或增生的腎上腺或增生的腎上腺可獲良好療效1、術(shù)前準(zhǔn)備藥物治療和擴(kuò)充血容量。完善的三大指標(biāo)，血壓控制在正常范圍，心率小于90次/分鐘，血細(xì)胞比容小于45。2、麻醉選擇以全麻為安全。3、手術(shù)方法和術(shù)中注意點嗜鉻細(xì)胞瘤，根據(jù)腫瘤大小、單側(cè)病變還是雙側(cè)或多發(fā)病變以及腫瘤與周圍血管臟器的關(guān)系來決定相應(yīng)的手術(shù)路徑，術(shù)中與麻醉醫(yī)師密切配合，小心探查，操作輕柔，對腎上腺髓質(zhì)增生可作增生一側(cè)腎上腺全切，若對側(cè)也有增生，可作腎上腺部分切除。,術(shù)后處理,嚴(yán)密觀察血壓、心率變化，并注意維持水、電解質(zhì)平衡，防止傷口感染等并發(fā)癥。,藥物治療,對不能忍受手術(shù)或未能切除的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤或手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等病人，可使用酚芐明、哌唑嗪等藥物以改善癥狀，也可采用131IMIBG內(nèi)放射治療。,原發(fā)性醛固酮增多癥,概念由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶或異位組織分泌過多的醛固酮所致的綜合征。,病因病理,腎上腺皮質(zhì)腺瘤單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺癌異位分泌醛固酮的腫瘤家族性醛固酮綜合征,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)高血壓、低血鉀、低血腎素、堿中毒、肌軟弱無力、周期性麻痹。,2024/4/2,32,泌尿外科,實驗室檢查,⑴低血鉀、高血鈉⑵堿中毒⑶高尿鉀⑷血漿腎素活性降低。⑸血、尿醛固酮增高,特殊檢查,1螺內(nèi)酯（安體舒通）試驗（醛固酮拮抗劑）用藥后，原醛者癥狀體、征改善2癥狀和實驗室檢查不典型者體位試驗特發(fā)原醛癥站立位腎素和醛固酮↑鈉鉀平衡試驗原醛者低鈉飲食時，血鉀↑，尿鈉↓,影像學(xué)定位診斷,1B超直徑＜1CM腫瘤常難發(fā)現(xiàn)2CT直徑大于1CM檢出率90，為首選檢查3MRI檢出率低于CT，一般不用,治療,依據(jù)原醛癥的不同病因，選擇相應(yīng)的治療方法，醛固酮腫瘤首選手術(shù)切除，可治愈，腎上腺皮質(zhì)增生引起醛固酮癥，一般不贊成手術(shù)治療。,藥物治療,適應(yīng)癥進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥、不能切除的皮質(zhì)腺癌、糖皮質(zhì)激素可控制的原醛癥。,手術(shù)治療,充分作好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的重要條件包括口服螺內(nèi)脂，以控制高血壓，糾正低血鉀；采用低鈉高鉀飲食，高血壓、低血鉀、堿中毒糾正后才可施行手術(shù)。單個單側(cè)腎上腺腺瘤，可將瘤體與同側(cè)腎上腺切除，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，作一側(cè)腎上腺次全切或全切，特發(fā)性原醛癥，作腎上腺手術(shù)往往效果不佳，可選用藥物治療，腎上腺皮質(zhì)腺腺癌及異位分泌醛固酮腫瘤，應(yīng)作腫瘤根治術(shù)。,,,

簡介：第三章肺部感染性疾病,蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科劉超,肺炎概述,肺炎（PNEUMNIA）指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥病因病原微生物理化因素免疫損傷過敏藥物細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎,流行病學(xué),歐美社區(qū)獲得性肺炎（CAP）年發(fā)病率為12/1000醫(yī)院獲得性肺炎HAP年發(fā)病率為５～10／1000肺炎病死率門診患者為＜1～5，住院為12原因人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素耐藥性增加部分人群貧困化加劇,病因與發(fā)病機制,病原體宿主因素社區(qū)獲得性肺炎1、病原體由空氣吸入2、血流播散3、鄰近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌的誤吸醫(yī)院獲得性肺炎1、誤吸胃腸道的定植菌2、人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌,,病理,病原體抵達(dá)下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變空洞肺炎治愈后多不遺留瘢痕,分類,一、解剖分類1大葉性（肺泡性）肺炎典型者為肺實質(zhì)性炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片示肺葉或肺段的實變陰影2小葉性（支氣管性）肺炎X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊3間質(zhì)性肺炎X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,二、病因分類,1細(xì)菌性肺炎需氧革蘭氏染色陽性球菌需氧革蘭氏染色陰性桿菌厭氧桿菌2非典型病原體所致肺炎軍團(tuán)菌、支原體、衣原體3病毒性肺炎,4真菌性肺炎5其他病原體所致肺炎如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等6理化因素所致的肺炎放射性肺炎化學(xué)性肺炎類脂性肺炎,三、患病環(huán)境分類,一社區(qū)獲得性肺炎CAP指在醫(yī)院外感染的肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎1臨床診斷依據(jù)（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰癥狀（2）發(fā)熱（3）肺實變體征或濕羅音（4）WBC＞10109/L或＜4109/L（5）胸部X線示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液1～4項中任1項加第5項除外其它疾病肺結(jié)核、肺腫瘤等常見肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌和非典型病原體,二醫(yī)院獲得性肺炎HAP指入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎診斷依據(jù)同CAP臨床表現(xiàn)實驗室和影像學(xué)無特異性注意鑒別肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯，藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS無感染高危因素患者的病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌和肺克等有感染高危因素患者的病原體金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等,臨床表現(xiàn),癥狀咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，出現(xiàn)膿痰、血痰、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等體征重癥呼吸率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺肺實變體征；并發(fā)胸腔積液體征肺部革蘭氏陰性桿菌感染的共同點肺實變或病變?nèi)诤?組織壞死易形成多發(fā)性膿腫可波及胸膜,診斷與鑒別診斷,一、確定肺炎診斷肺炎與上、下呼吸道感染區(qū)別肺炎與其他類似肺炎區(qū)別鑒別診斷1肺結(jié)核2肺癌3急性肺膿腫4肺血栓栓塞癥5非感染性肺部浸潤肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎,二、評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度下列因素會增加嚴(yán)重程度和死亡危險1病史年齡＞65歲；有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素2體征R＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60MMHGT≤40℃或≤35℃意識障礙存在肺外感染,3實驗室和影像學(xué)異常WBC＞20109/L或＜4109/LN計數(shù)＜1109/LPAO2＜60MMHG、PAO2/FIO2＜300、PACO2＞50MMHGCR＞106ΜMOL/L或BUN＞71MMOL/L；HB＜90G/L血細(xì)胞比容＜03；血漿白蛋白＜25G/L有感染中毒癥或DIC證據(jù)例血培養(yǎng)陽性、代酸、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長證據(jù)；血小板減少X線胸片病變累及一個肺葉以上,出現(xiàn)空洞病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液,重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（未認(rèn)同）需要呼吸支持需要循環(huán)支持需要加強監(jiān)護(hù)和治療重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（我國）⑴意識障礙；⑵R＞30次/MIN⑶PAO2＜60MMHG、PAO2/FIO2＜300⑷BP＜90/60MMHG⑸胸片示雙側(cè)或多葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴(kuò)大≥50⑹少尿尿量＜20ML/H或＜80ML/4H、或急性腎衰需要透析,三、確定病原體（一）痰室溫采集2小時內(nèi)送檢1、“合格標(biāo)本”鱗狀上皮細(xì)胞＜10個，白細(xì)胞＞25個；或兩者的比值＜1252、痰定量培養(yǎng)分離的致病菌濃度≥107CFU/ML為致病菌≤104CFU/ML為污染菌；介于二者之間，復(fù)查如分離到相同細(xì)菌，濃度105～106CFU/ML兩次以上，認(rèn)可,（二）經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105CFU/ML認(rèn)可，低于此濃度為污染菌（三）防污染樣本毛刷≥103CFU/ML認(rèn)可（四）支氣管肺泡灌洗≥104CFU/ML認(rèn)可（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸敏感性、特異性好（六）血和胸液培養(yǎng)臨床上，病原菌診斷的陽性率和特異性不高，培養(yǎng)結(jié)果滯后，常估計可能的病原選用抗生素,治療,經(jīng)驗性治療和抗病原體治療青壯年、無基礎(chǔ)疾病常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、Β內(nèi)酰胺類/Β內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類或碳青霉烯類,重癥肺炎治療選擇廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥社區(qū)獲得性肺炎大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/Β內(nèi)酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類青霉素過敏者用喹諾酮類氨基苷類醫(yī)院獲得性肺炎喹諾酮類或氨基苷類聯(lián)合抗假單胞菌的Β內(nèi)酰胺酶類、廣譜青霉素/Β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、必要時聯(lián)合萬古霉素,抗生素治療的評價體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞降低或恢復(fù)正常72小時癥狀無改善原因（1）藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥（2）特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒等（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）（4）非感染性疾病誤診為肺炎（5）藥物熱,預(yù)防,加強體育鍛煉，增強體質(zhì)減少危險因素注射肺炎疫苗,第二節(jié)細(xì)菌性肺炎,肺炎鏈球菌肺炎高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變,病因和發(fā)病機制肺炎球菌為革蘭氏陽性雙球菌，有莢膜。成人致病菌多屬1～9型，以第3型毒力最強以冬季和初春為多，與呼吸道病毒感染相平行，患者多為青壯年、老年和嬰幼兒吸煙者、慢支、支擴(kuò)、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵襲致病力菌體的多糖莢膜對組織的侵襲作用，不引起組織壞死或形成空洞,病理,充血期12～24小時紅肝變期發(fā)病后1～2天灰肝變期發(fā)病后3～5天消散期3～5天病變消散后不留纖維瘢痕。機化性肺炎肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全未及時抗生素5～10％并發(fā)膿胸肺外感染腦膜炎、心包炎等,臨床表現(xiàn),誘因受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神剌激、病毒感染史1、寒戰(zhàn)、高熱稽留熱2、胸痛3、咳嗽、咳痰血絲或呈鐵銹色,體征急性面容，口角皰疹，氣急、紫紺。敗血癥、腦膜炎癥肺部早期可無異常肺實變典型體征消散期濕羅音嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、ARDS及神經(jīng)精神癥狀自然病程約1～2周使用抗生素，體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常,并發(fā)癥,感染性休克血壓降低、四肢厥冷、多汗、心動過速、心律失常胸膜炎膿胸肺膿腫,實驗室檢查,白細(xì)胞計數(shù)有10～20109/L中性粒細(xì)胞在80以上核左移或中毒顆粒痰涂片、培養(yǎng)PCR檢測和熒光標(biāo)記抗體檢測重癥患者做血培養(yǎng)有胸液者做胸腔抽液培養(yǎng),X線檢查,早期肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊典型大葉實變實變陰影中可見支氣管充氣征肋膈角有少量胸腔積液征肺炎消散期炎性浸潤逐漸吸收“假空洞”征機化性肺炎,診斷與鑒別診斷,干酪樣肺炎其他病原體所致的肺炎急性肺膿腫肺癌其他與滲出性胸膜炎、肺梗塞與膽囊炎、闌尾炎等鑒別,治療,一、抗菌藥物治療青霉素為首選重癥頭孢唑啉4～6G/D。氟喹諾酮類藥物頭孢噻肟或頭孢曲松；萬古霉素療程14天，或在退熱后3天停藥改口服二、支持療法臥床休息；營養(yǎng)、鼓勵飲水觀測生命體征；一般不用退熱藥重癥患者需補液、吸氧、血管活性藥物、強心劑等,三、并發(fā)癥的處理,用適當(dāng)抗菌藥物后，高熱一般在24H內(nèi)消退或下降如體溫降而復(fù)升或3天后仍未降，考慮有并發(fā)癥肺外感染如膿胸、心包炎和關(guān)節(jié)炎其他混合細(xì)菌感染藥物熱,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌急性肺部化膿性感染易患者糖尿病、血液病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、艾滋病、支氣管肺病患者,,病因和發(fā)病機制,金葡菌產(chǎn)生各種毒素溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞、血管痙攣等作用外毒素溶菌酶、過氧化氫酶、透明質(zhì)酸酶、纖維蛋白溶解酶、Β內(nèi)酰胺酶、凝固酶等院內(nèi)感染占11～25耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,,葡萄球菌,金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌,,,,病理,吸入性呈大葉性分布或呈廣泛的、融合的支氣管肺炎，形成張力性肺氣囊腫、氣胸或膿氣胸，支氣管胸膜瘺。可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等血源性感染皮膚感染灶,,敗血癥,,肺膿腫,臨床表現(xiàn),癥狀高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，帶血絲重癥者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。常有傷口。體征不平行胸部X線肺段或肺葉實變，呈小葉狀浸潤，空洞、液氣囊腔。膿胸或膿氣胸四大X線征象肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、膿胸或膿氣胸。易變性。,實驗室檢查1、WBC15～25109/L（高達(dá)50109/L）N90，核左移并有中毒顆粒2、血、痰、胸液、遷徒性病灶培養(yǎng)可為金葡菌，凝固酶陽性3、胸部X線,診斷,全身毒血癥狀咳嗽、膿血痰白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增多X線表現(xiàn)痰、胸液、血和肺穿刺物培養(yǎng),血源性金黃色葡萄球菌肺炎,治療,早期引流原發(fā)病灶選用敏感的抗菌藥物1、耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等）2、聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星）阿莫西林、氨芐西林與Β內(nèi)酰胺抑制劑組成的復(fù)方制劑對產(chǎn)酶金葡菌有效3、對MRSA，應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧等4、療程6～8周,第三節(jié)其他病原體所致肺炎,肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10,病因和發(fā)病機制,在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長的最小微生物之一通過呼吸道傳播以兒童及青年人居多，嬰兒間質(zhì)性肺炎應(yīng)考慮本病病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質(zhì)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點，吸附于宿主上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細(xì)胞其致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān),病理,肺部病變片狀或融合成支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎肺泡內(nèi)可含少量滲出液可發(fā)生灶性肺不張肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤支氣管粘膜充血、上皮細(xì)胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲液,臨床表現(xiàn),癥狀乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等體檢咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大胸部體檢無明顯體征肺外表現(xiàn)皮炎（斑丘疹或多形紅斑）,實驗室和其他檢查,X線胸片肺部多形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見血WBC正?；蚵栽龈呃淠囼炾栃裕?32血清支原體抗體IGM測定單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交及PCR技術(shù)等,診斷與鑒別診斷,臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)、血清學(xué)檢查與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎鑒別與肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥鑒別,治療,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素，是肺炎支原體感染的首選藥物。1、紅霉素2G/D2、羅紅霉素03G/D3、阿奇霉素05G/D喹諾酮類左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等四環(huán)素類療程為2～3周,思考題,1、何謂社區(qū)獲得性肺炎何謂醫(yī)院獲得性肺炎2、肺炎鏈球菌肺炎的病理分期及抗生素治療有何特點3、試述吸入性和血源性葡萄球菌肺炎的X線的差別。4、肺炎支原體肺炎的抗生素治療有何特點5、試述重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療。,END,