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簡介：危重癥患者的營養(yǎng)支持大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科龔平一、碳水化合物葡萄糖為人體的重要能量來源約占總熱量5060提供熱量167KJG4KCALG人體內肝糖原儲存有限僅能提供一日的能量需求人體所需的營養(yǎng)物質二、脂肪為人體另一重要能量來源，約占總熱量的2025％，成人0610GKGD提供熱量3768KJG9KCALG其水解生成的脂肪酸分為必需脂肪酸和非必需脂肪酸兩種三、蛋白質在人體生命活動中起到及其重要的作用。約占總熱量的1015％成人平均每日需要蛋白質0812GKG，至少13來自動物蛋白質，保證必需氨基酸的供給用于身體的生長，組織的修復，維持血漿蛋白含量及制造酶等四、水和電解質正常人每日需要水20002500ML。成人30MLKG；兒童30120MLKG；嬰兒100150MLKG。鉀34GD鈉6GD鈣150MGD鎂240MGD五、維生素分水溶性和脂溶性兩種脂溶性維生素可被人體儲存水溶性維生素不能儲存，必需每日攝入六、微量元素每日所需總熱量成年人體力活動休息輕度中度重度千卡KGD253030353540≥40兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦及伴消耗性疾病、危重癥患者應酌情增加，肥胖者酌減在營養(yǎng)支持治療時，需使熱氮比例在1001501才能保證外源性氨基酸用作蛋白質合成原料重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（2025KCALKGDAY）在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加（3035KCALKGDAY）危重癥患者的代謝反應一、糖代謝應激性高血糖是ICU病人重要的代謝改變之一分解激素分泌增加兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素導致糖原、蛋白質和脂肪分解增加，糖異生均增加胰島素抵抗應激性高血糖的影響強化胰島素治療推薦意見任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤110MG150MGDL（61～83MMOLL），并應避免低血糖發(fā)生二、危重癥患者的脂肪代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度脂肪分解高密度脂蛋白大量丟失肉毒堿大量丟失，合成不足酮體生成受抑制，促進蛋白質分解三、危重癥患者的蛋白質代謝丟失量大滲出分解速度加快分解和合成均增加，但分解＞合成去向供能、修復熱卡和蛋白質供應相對不足四、應激時細胞內谷氨酰胺水平下降肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的2050下降的程度和時間、應激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù)2030D骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)34W谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速修復損傷的胃腸道粘膜促進淋巴細胞增殖調節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺轉移到胃腸道免疫細胞腎臟谷氨酰胺水平下降的后果危重病患者營養(yǎng)支持的必要性應激狀態(tài)下患者處于高代謝狀態(tài)；并且由于組織細胞耗氧量增加、負氮平衡、血糖升高、糖原異生和脂肪代謝增加機體的營養(yǎng)狀態(tài)和防御機制遭受損害營養(yǎng)治療是危重癥救治過程中不可缺少的重要措施之一若不及時進行營養(yǎng)治療持續(xù)的高分解代謝將導致蛋白質的嚴重丟失和營養(yǎng)不良最終發(fā)生嚴重并發(fā)癥甚至多器官功能衰竭和死亡臨床營養(yǎng)支持定義通過消化道以內或以外的各種方式和途徑為患者提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質以達到預防或糾正熱量蛋白質缺乏所致的營養(yǎng)不良之目的同時增強患者對各種應激的耐受力促進康復分類1、胃腸內營養(yǎng)（EN）2、胃腸外營養(yǎng)（PN）臨床營養(yǎng)支持途徑的選擇能量蛋白質攝取不足的病人胃腸道功能有無ENPN長期胃造口空腸造口短期鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補充正常飲食TEN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復有無腸內營養(yǎng)（ENTERALNUTRITIONEN）定義經消化道進行營養(yǎng)支持的方法稱為腸內營養(yǎng)只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應盡量選用腸內營養(yǎng)支持危重癥患者的腸道功能變化腸粘膜結構和功能嚴重損害粘膜水腫、萎縮、腸絨毛高度降低、通透性增加腸內細菌異常繁殖細菌內毒素易位腸源性細菌感染名言胃腸道是無法引流的膿腔，是導致多臟器功能衰竭的主要原因MARSHALLJCTHEGASTROINTESTINALTRACTTHE“UNDRAINEDABSCESS”O(jiān)FMULTIPLEGANFAILUREANNSURG2181111993EN的優(yōu)點（1）EN的優(yōu)點（2）符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便EN可保持腸道粘膜的完整性術后EN支持的療效EN治療能明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少手術并發(fā)癥BEATTIEAHETALGUT200046813818EN實施原則IFTHEGUTWKSUSEITUSEITLOSEIT只要腸道有功能且能耐受就利用它PN的歷史公元前幾世紀，古埃及人已用導管和注射器等器具進行胃腸內喂養(yǎng)1790年，HUNTER經鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌麻痹所致吞咽困難的病人獲得成功EN的里程碑在50年代未NASA為開發(fā)宇航員的膳食請NIH的GREENSTEIN等研制了一種ELEMENTALDIETED要素飲食由18種結晶氨基酸、糖、礦物質、必需脂肪酸及維生素組成GREENSTEIN1959年他們用這種膳食成功地連續(xù)喂養(yǎng)了三代大鼠發(fā)現可維持大鼠的生長、生殖及授乳與壽命1960年GREENSTEIN等將這種膳食用于數例進展期癌癥病人獲正氮平衡。人類首次臨床應用化學成分明確的膳食報告標志著EN進入了一個新的時代膳食的分類完全膳食要素膳食低脂082和高脂1830標準氮蛋白質占8和高氮占1517非要素膳食不完全膳食營養(yǎng)素組件糖類、蛋白質、脂肪、維生素和礦物質復合營養(yǎng)素制品特殊膳食要素膳的特點優(yōu)點分子量小成分明確營養(yǎng)全面不需消化或僅稍需消化容易吸收無渣缺點口感差滲透壓高容易產生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用腸功能衰竭病人短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足非要素膳的特點整蛋白氮源大分子接近等滲口感好價格低刺激腸粘膜作用強需要完善的消化吸收功能EN制劑評判參數主要參數熱量密度蛋白質來源蛋白質含量投予途徑次要參數滲透壓脂肪來源脂肪含量膳食纖維含量糖類含量特別是乳糖電解質、礦物質、維生素含量劑型臨床驗證價格EN膳食的選擇患者的年齡營養(yǎng)素的需要量病種患者胃腸道功能喂養(yǎng)途徑患者對某些膳食的耐受性EN膳食的時機如無特殊情況經過短時間的恢復在初步糾正各種內穩(wěn)態(tài)失衡后應盡早給予營養(yǎng)治療應用中可掌握如下原則水電解質和酸堿平衡紊亂基本糾正休克復蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)肝腎衰竭經過初步處理或經血液凈化膽道梗阻解除能量需要量按2535KCALKGD提供非蛋白質熱量并隨時調整非蛋白質熱量由碳水化合物和脂肪雙能源供給以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代謝性酸中毒、淤膽、脂肪肝、CO2潴留等并發(fā)癥并減少輸液量補充必需脂肪酸葡萄糖的供給量為34GKGD一般不超過300400GD脂肪提供3050的非蛋白質熱量蛋白質1015GKGD降低熱氮比至100150KCAL1GN舉例60KG應激患者非蛋白氮熱卡3060＝1800KCAL糖∶脂比5∶5脂肪供給量180050＝900KCAL葡萄糖供給量180050＝900KCAL蛋白質需要量1560＝90G氨基酸90625＝144G10氨基酸＝1000ML脂肪需要量9009＝100G1000ML或20P0ML脂肪耐受量260＝120G葡萄糖需要量9004＝215G葡萄糖最大耐受量144560＝432G非蛋白氮熱卡比1800∶144＝125∶1液體量3560＝2100ML配情電解質、微量元素、維生素EN的適應證1攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良EN的適應證2高代謝疾病燒傷創(chuàng)傷、感染圍手術期處理術前腸道準備糾正營養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷EN的禁忌證＜3個月的嬰兒不能耐受高滲要素膳食腸瘺的早期伴有腸麻痹腸梗阻腹膜炎腹腔感染上消化道出血頑固性嘔吐或腹瀉嚴重腹脹嚴重吸收不良綜合征大部分小腸被切除剩余100CM炎性腸道疾病所致腸瘺瘺口處于小腸中段近端、遠端腸絆均不足100CM腸瘺早期應用生長抑素者癥狀明顯的糖尿病或接受大量類固醇治療者管飼途徑選擇EN應用器械為提供科學精確、安全有效、封閉無污染的EN支持治療需應用下列器械喂養(yǎng)導管腸內輸注泵輸注管道管飼容器EN的方式分次投給200ML次、6～8次日。間歇滴注250～500ML次、30ML分、46次日連續(xù)輸注24H連續(xù)輸注EN的監(jiān)測導管的監(jiān)測確定營養(yǎng)導管的位置抽吸內容物性狀、PH值、Ｘ線透視、導管造影胃腸道的耐受性胃殘液量3H4H測定1次其量≯前1H輸注量的2倍每日檢查1次時殘液量≮150ML腹脹、腹痛、腹瀉腸嗚音EN的監(jiān)測營養(yǎng)代謝方面的監(jiān)測血鉀、鈉、鎂、磷、鈣、血漿蛋白、尿素氮、血糖、尿糖、凝血酶原時間等。體重、氮平衡、及其他營養(yǎng)參數自2次W到LW～2W1次。EN的監(jiān)測護理方面濃度速度溫度與喂養(yǎng)管有關的并發(fā)癥導管放置不當鼻咽、食管、胃損傷鼻竇炎和中耳炎腸梗阻由于空腸與腹壁固定不當誤吸和吸入性肺炎體位3045立即停用EN，并盡量吸盡胃內容物，改行PN立即吸出氣管內的液體或食物顆粒積極治療肺水腫應用有效的抗生素防治感染EN的并發(fā)癥預防在灌注營養(yǎng)液時及灌注后LH患息者的床頭應抬高3045盡量采用間歇性或連續(xù)性灌注而不用一次性灌注定時檢查胃殘液量對胃蠕動功能不佳等誤吸發(fā)生高危者應采用空腸造口行EN胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹腹瀉某些治療性藥物低蛋白血癥和營養(yǎng)不良使小腸吸收力下降乳糖酶缺乏者應用含乳糖的EN膳食腸腔內脂肪酶缺乏脂肪吸收障礙應用高滲性膳食細菌污染膳食營養(yǎng)液溫度過低及輸注速度過快腸壞死代謝并發(fā)癥高糖血癥和低糖血癥高滲性非酮性昏迷再進食綜合征完全胃腸外營養(yǎng)TOTALPARENTERALNUTRITIONTPN完全胃腸外營養(yǎng)亦稱為“人工胃腸”ARTIFICIALGUT，是用完全的營養(yǎng)要素由胃腸外途徑輸入到血液為患者提供營養(yǎng)成分使不能正常進食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營養(yǎng)狀態(tài)度過危重病程糾正負氮平衡促進傷口愈合提高抵抗力和存活率TPN的適應癥（1）凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應癥。1、腸瘺2、腸梗阻3、短腸綜合癥手術切除70以上小腸的病人在術后均使用TPN如果切除達到80以上者則要終生應用TPN技術維持生命4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病炎性腹瀉廣泛的克隆氏病嚴重的放射性腸炎小腸及大腸的炎性疾病，各種原因引起的嚴重腹瀉，頑固性的嘔吐TPN的適應癥（2）6、嚴重外傷，復合傷多發(fā)性的創(chuàng)傷大型手術后燒傷7、營養(yǎng)不良病人的術前準備及術后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴重胃腸道反應9、早產新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應用呼吸機的病人12、重度急性胰腺炎13、不能進食同時伴有MODS的病人TPN的禁忌癥早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制TPN應當提供足量所有的營養(yǎng)成份并且和普通食物盡可能相同的比例。因此包括氨基酸碳水化合物脂肪維生素電解質微量元素和水一、足夠的熱量其數量決定于病人的基礎代謝及病情的需要。HARRISBENEDICT公式（此公式僅用于計算健康人的基礎能量消耗BEE）所需能量＝基礎能量（BEE）活動系數應激指數＋校正指數BEE男66471375W50033H6755ABEE女65519563W185H4676AW體重KGH體高CMA年齡歲，BEE單位KCALDAYTPN的成份及需要量近幾年來，營養(yǎng)物質供給量總的趨勢是非蛋白質熱量與蛋白質的供給總量在逐漸降低非蛋白質熱量為2535KCALKGD；蛋白質10～15GKGD各營養(yǎng)物質占總熱量的比例蛋白質15～20糖40～50脂肪20～40；氮熱比1150～200，即1G氮比150～200卡熱；高代謝時，應為1100～150。糖脂供熱比率1～21。二、足夠的氮源TPN時氨基酸不是提供部分能量而是供給機體合成蛋白質所需的氨基酸式氮。所以在輸入含氮物質的同時必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質的燃燒供能并且在計算TPN治療所供給的熱量時通常并不把含氮物質計算在內。TPN時提高BCAA支鏈氨基酸的供應量達4550有重要意義，因可使肌肉蛋白分解減少。三、PN中各營養(yǎng)素的作用1、碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質熱量（NPC）的主要部分。一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態(tài)進行調整。嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導致其氧化代謝障礙和利用受限要降低葡萄糖補充，葡萄糖脂肪保持在60405050過多補充（OVERFEEDING），可增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等強化胰島素治療控制血糖水平2、氨基酸合成蛋白質包括酶和激素合成其它生理活性物質嘌呤、嘧啶等）重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1215GKGDAY，約相當于氮020025GKGDAY；熱氮比100－150KCAL1GN。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCR變化分為平衡型和不平衡型兩類。平衡型氨基酸注射液除含有必需氨基酸外還含有一定量的非必需氨基酸必需與非必需氨基酸的比例一般為1∶13用于營養(yǎng)支持；不平衡型氨基酸注射液配方的設計針對某一特殊疾病代謝特點為基礎兼有代謝支持和治療作用。常用的品種有復方氨基酸注射液樂凡命）屬平衡型氨基酸注射液含有18種必需和非必需氨基酸酪氨酸和胱氨酸滿足機體合成蛋白質改善氮平衡。有5、85、1143個濃度滲透壓分別為450、810、1130MOSMKGH2OPH為56。本品用于不能口服或經腸道補給營養(yǎng)以及營養(yǎng)不能滿足需要的患者。丙氨酰谷氨酰胺注射液力肽主要成份為Ｎ2Ｌ丙氨酰Ｌ谷氨酰胺容積滲透壓為921MOSMKGH2OPH為54～60，在體內分解為谷氨酰胺和丙氨酸用于腸外營養(yǎng)為患者提供谷氨酰胺。本品是一種高濃度溶液不能直接輸注與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合然后與載體溶液一起輸注。孕婦、哺乳期婦女、兒童不推薦使用本品。3、脂肪乳劑脂肪不能直接注入靜脈能產生脂肪栓塞危及患者生命必須將其制成直徑小于06ΜM微粒的乳劑后才可靜脈輸注。長鏈脂肪酸（LCT）由12個碳原子以上組成；中鏈脂肪酸MCT由6～12個碳原子組成者；短鏈脂肪酸2～4個碳原子組成著。危重成年病人一般可占非蛋白質熱量（NPC）的40％～50％，1～15G／KGD。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。目前臨床常用的脂肪乳有2類LCT脂肪乳劑100由LCT組成。能提供必需脂肪酸即Ω～6和Ω～4多不飽和脂肪酸亞油酸和亞麻酸。需依賴肉毒堿作載體進入線粒體代謝氧化代謝速度慢。中長鏈脂肪乳MCTLCT50MCT與50LCT經物理混合而成不需依賴肉毒堿即可進入線粒體進行快速氧化供能；在血液循環(huán)中的清除速度較LCT更快不易在肝臟中蓄積；尤其適用于因病理狀態(tài)引起肉毒堿轉運酶缺乏或活性降低而不能利用長鏈甘油三酸酯的患者；妊娠和哺乳期使用的安全性尚在評價中。在妊娠3個月不宜用藥。短鏈脂肪乳劑具有促進腸道血流、刺激胰酶分泌、促進結腸內水鈉吸收等特點?？擅黠@減少腸黏膜萎縮和腸內菌群易位。但短鏈脂肪酸仍不宜作為主要能量供應，目前僅處于動物實驗和臨床試用階段。脂肪乳氨基酸17葡萄糖11注射液（卡文）重量滲透壓為830MOSMLH2O容積滲透壓為750MOSMLH2OPH為56。包裝袋分為內袋與外袋在內袋與外袋之間放置氧吸收劑內袋由二條可剝離封條分隔成3個獨立的腔室分別裝有葡萄糖注射液、氨基酸及脂肪乳注射液。規(guī)格有2400、1920、1440ML三種包裝規(guī)格所含3種成份的體積也不同。用于不能或功能不全或被禁忌經口腸道攝取營養(yǎng)的成人患者。采用周圍靜脈輸注可能發(fā)生靜脈炎易出現脂肪超載綜合癥。4、電解質5、微量元素禁食超過2～3周補充微量元素。6、維生素水溶性維生素每日補充；禁食超過2～3周當補充脂溶性維生素。7、水補液量＝基礎需要量＋繼續(xù)損失量－其他補液量8、適當加入胰島素1U胰島素35G糖舉例一個需要TPN支持的普通外科病人60KG體重，所需非蛋白熱卡30KCALKGD，即每天1800KCAL，TPN的合理分配如下50GLUCOSE500ML（1000KCAL）20脂肪乳劑500ML（1000KCAL）或30脂肪乳劑250ML（750KCAL）85凡命1000ML（含氮量為85625136G15氯化鉀2030ML10葡萄糖酸鈣1020ML10氯化鈉6090ML胰島素2432單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素1020MGTPN混合液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中。1988年美國腸內與腸外營養(yǎng)協會ASPEN稱之為稱為全營養(yǎng)混合液TOTALNUTRIENTADMIXTURETNA。這種TNA營養(yǎng)液即可經中心靜脈又可經周圍靜脈輸注。微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉移至三升袋脂肪乳轉移至三升袋三升袋的配制配制注意事項1配置后應保存在4℃冰箱內24～48小時內輸完2如室溫25℃脂肪乳應從另一通路單獨輸入避免脂肪乳滴破壞液體變質3配置中避免電解質與脂肪乳劑直接接觸鈣和磷直接相遇以免產生磷酸鈣沉淀4葡萄糖溶液最終濃度應50不應加入其他藥物簡化三升袋的輸入方式（ALLINONE）Y型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人環(huán)境要求不高操作簡單費用低TPN治療中的并發(fā)癥1、與導管有關的并發(fā)癥空氣栓塞動脈損傷血氣胸胸腔積水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經損傷心律紊亂心臟驟停2、感染導管入口部蜂窩織炎導管阻塞及靜脈血栓形成導管相關性感染及菌血癥3、代謝并發(fā)癥（1）糖代謝紊亂A高滲性非酮癥昏迷NHDC或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷HHNCB低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖而胰島素半衰期較長所致反跳性低血糖（2）脂肪代謝紊亂A必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等缺乏時最突出的癥狀是面、胸部出現濕疹樣皮炎同時可有腹瀉、皮膚干燥、增厚、脫發(fā)、傷口愈合延遲、血膽固醇下降、血小板減少、貧血、紅細胞脆性增加等B高脂血癥輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起脂肪超負荷綜合癥，表現為發(fā)熱急性胃腸道潰瘍血小板減少溶血或自身免疫性貧血白細胞減少及肝脾腫大等（3）蛋白質代謝異常A高氨血癥由于體內缺乏精氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸干擾鳥氨酸循環(huán)特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高應加用精氨酸治療。B腎前性氮質血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜可使機體來不及利用或利用不完全導致出現血尿素氮升高（4）電解質紊亂（5）代謝性酸中毒（6）微量元素缺乏4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥A膽汁淤積性肝炎主要是長期應用脂肪乳劑，其內的磷脂能使細胞內的膽固醇流出，膽固醇轉化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化。B膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內膽汁淤積的結果。TPN6周后100的病人出現膽泥C肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱5、腸黏膜屏障受損長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮變稀皺折變平腸壁變薄使腸道屏障結構受損。防治一是盡可能早地恢復腸道飲食或由腸內營養(yǎng)提供部分熱量二是在TPN期間應用谷氨酰胺。免疫營養(yǎng)要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎上以求改善免疫功能。當前，可將免疫功能概括為三個方面一是細胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應三是腸粘膜屏障功能免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、Ω3脂肪酸、核酸、膳食纖維等。谷氨酰胺作用谷氨酰胺GLUTAMINGLN是機體內含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質合成及機體免疫功起調節(jié)與促進作用在創(chuàng)傷、感染應激狀態(tài)下，血漿GLN水平降至正常5060，肌肉GLN降至正常25～40％臨床應用接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺藥理劑量為≥03GKGD雙肽07GKGD一般5～7天靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。生長激素作用促進機體蛋白質合成，降低蛋白質分解，改善氮平衡可促進創(chuàng)面和傷口的愈合。促進肝細胞合成白蛋白。促進腸粘膜細胞對GLN的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。臨床應用渡過急性應激期的創(chuàng)傷、大手術后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激，不推薦應用生長激素。精氨酸作用促進蛋白質合成。調節(jié)免疫功能。保護胃粘膜和減少腸道細菌移位的作用，達到強化EN和PN的效果。臨床應用添加精氨酸的腸內營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術后病人有益。嚴重感染的病人，腸內營養(yǎng)不應添加精氨酸魚油作用魚油通過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑代謝的中間產物（花生四烯酸）的代謝，產生3系列前列腺素和5系列白三烯產物，從而有助于下調過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能。Ω3PUFAS還可影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定。被認為有效的免疫調理營養(yǎng)素。臨床應用對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據膳食纖維根據膳食纖維對胃腸道的作用可分為兩類一是富含細胞壁成分和木質素的纖維不易被結腸內的細菌酵解由于其易吸收水分這類纖維可增加糞便體積通過刺激蠕動以減少糞便在結腸內的停留時間。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸如果膠的纖維此類纖維可迅速完整地被結腸內的厭氧菌群所分解這個酵解過程的終產物中最重要的為短鏈脂肪酸SCFA。不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則1、SEPSIS和MODS病人的營養(yǎng)支持代謝特點高代謝狀態(tài)對外源性營養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量前10天，23的氨基酸利用來自骨骼肌，以后更多地轉向內臟當病情發(fā)展到較嚴重階段，能量消耗反會降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時營養(yǎng)支持原則原則非蛋白質熱量與蛋白質的補充應參照重癥病人營養(yǎng)支持的原則補充支鏈氨基酸有重要的意義肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供谷氨酰胺嚴重SEPSIS病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑2、創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持胃腸屏障功能損害十分嚴重，腸內營養(yǎng)對維護病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性。有胃腸功能時宜及早開始腸內營養(yǎng)。對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養(yǎng)。3、急性腎功衰竭病人的營養(yǎng)支持基本目標和其他代謝性疾病是一致的，營養(yǎng)支持不應該受到腎功能異常的限制。蛋白分解增加，合成也受到抑制。最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCR升高。蛋白的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎替代治療。越來越多的證據表明給予充分的蛋白攝入對于促進正氮平衡、減少負氮平衡具有重要意義。沒有充分的證據表明單獨補充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益處。接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養(yǎng)素。4、肝功能不全的營養(yǎng)支持代謝特點肝糖原儲存減少胰高血糖素增高及胰島素抵抗使糖氧化供能障礙，易出現血糖紊亂。脂肪成為主要能源物質。膽汁分泌減少，使脂肪吸收障礙，必需脂肪酸缺乏維生素A、D、E、K的缺乏。蛋白質合成減少和分解增加芳香族氨基酸在肝內分解障礙，支鏈氨基酸在肝外分解增加。營養(yǎng)支持原則約有15為代謝率增高，2530病人代謝率下降。代償期能量供給2535KCALKGD，合并營養(yǎng)不良時可酌情增加，合并肝性腦病時應降低能量供給。碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60P的熱卡由碳水化合物提供，30的熱卡由脂肪提供。選用中長鏈脂肪乳劑。早期補充蛋白質（氨基酸）能促進正氮平衡而不導致肝性腦病，可根據肝功能代

簡介：機械通氣徐州醫(yī)科大學危重病醫(yī)學教研室范昊主治醫(yī)師大綱要求一、熟悉機械通氣的基本原理二、掌握常用通氣方式的工作原理、特點和臨床應用三、了解特殊通氣方式的工作原理特點和臨床應用四、掌握機械通氣的呼吸參數調節(jié)五、熟悉正壓通氣對生理的影響六、了解機械通氣并發(fā)癥的防治第一節(jié)機械通氣的基本原理自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別自主呼吸時，由于呼吸肌主動收縮，膈下降，胸內負壓增加，使肺泡內壓低于氣道口壓，氣體進入氣管、支氣管和肺泡內。正壓通氣是指由呼吸機提供高于肺泡內壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產生壓力差，從而建立人工通氣。在正壓通氣過程中，氣道壓力升高。自主呼吸呼吸運動吸氣胸廓擴張，肺被牽拉，肺容積增大。肺內壓大氣壓吸氣動作膈肌和肋間外肌主動收縮的結果呼氣動作膈肌和肋間外肌被動回縮的結果呼吸機基本概念什么是機械通氣呼吸機電子打氣筒開環(huán)控制系統(tǒng)送氣無反饋VS閉環(huán)控制系統(tǒng)監(jiān)測反饋控制安全、準確正壓通氣臨床主要使用正壓通氣進行機械通氣，是指由呼吸機提供高于肺泡內的正壓氣流，形成外界與肺泡之間產生壓力差，從而建立人工通氣。機械通氣的基本概念支持對象通氣和或氧合功能障礙的患者支持器械精密的電子氣泵（呼吸機）支持目標幫助恢復有效通氣并改善氧合支持目的為治療原發(fā)病爭取時間一種臟器功能支持手段呼吸機系統(tǒng)簡圖任何正壓通氣方式均應必備的功能起動限定切換術語起動觸發(fā)由什么來啟動通氣呼氣向吸氣如何轉換患者機器限定通氣期間吸氣流速由什么來管理一般靠設置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行。切換通氣由什么來終止吸氣向呼氣如何轉換一般靠設置容量、時間或流量來進行。一、起動起動（IN）是指使呼吸機開始送氣的驅動方式。包括（一）時間起動（二）壓力起動（三）流量起動（一）時間起動用于控制通氣，是指呼吸機按固定頻率進行通氣。當呼氣期達到預定的時間后，呼吸機開始送氣，即進入吸氣期，不受病人自主吸氣的影響。（二）壓力起動用于輔助呼吸。壓力起動是當病人存在微弱的自主呼吸時，吸氣時氣道內壓降低為負壓，觸發(fā)呼吸機送氣，而完成同步吸氣。呼吸機的負壓觸發(fā)范圍（靈敏度）1～5CMH2O，一般成人設置在1CMH2O，小兒05CMH2O以上。優(yōu)點輔助呼吸使用壓力觸發(fā)時，能保持呼吸機工作與病人吸氣同步，以利撤離呼吸機。缺點當病人吸氣用力強弱不等時，傳感器裝置的靈敏度調節(jié)困難，易發(fā)生病人自主呼吸與呼吸機對抗以及過度通氣或通氣不足呼吸滯后同步裝置的技術限制，延遲20MS病人欲吸而無氣，反而增加呼吸做功三流量起動用于輔助呼吸。流量起動指在病人吸氣開始前，呼吸機輸送慢而恒定的持續(xù)氣流，并在呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，由微機測量兩端的流速差值，若差值達到預定水平，即觸發(fā)呼吸機送氣。持續(xù)氣流流速一般設定為10LMIN，預定觸發(fā)流速為3LMIN。流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)靈敏度高，病人呼吸作功較小。二、限定限定（LIM）指正壓通氣時，為避免病人和機器回路產生損害作用，應限定呼吸機輸送氣體的量。包括（一）容量限定（二）壓力限定（三）流速限定（一）容量限定預設潮氣量流量通過改變壓力輸送潮氣量時間（二）壓力限定預設氣道壓力流量通過改變容量維持回路內壓力時間（三）流速限定預設流速壓力通過改變容量達到預設的流速時間三、切換切換（CYC）指呼吸機由吸氣期轉換成呼氣期的方式。有4種方式（一）時間切換（二）容量切換（三）流速切換（四）壓力切換TIMECYCLING定義達到預調的吸氣時間，即停止送氣特點只保證TI，吸氣期的氣道壓、氣流速度、潮氣量因肺部情況不同而變化VOLUMECYCLING定義指呼吸機將預設的吸入氣量送入后即轉向呼氣特點潮氣量一定氣道壓預流速不恒定FLOWCYCLING定義當吸氣流速小于一定值（14LMIN），停止吸氣，轉為呼氣感應系統(tǒng)流速感應閥特點保證完成吸氣呼氣轉換的流速恒定肺內壓、潮氣量、吸氣時間不恒定PRESSURECYCLING定義以壓力切換完成吸氣向呼氣轉換（吸氣壓力達到預定值后，轉向呼氣）感知系統(tǒng)壓力感知系統(tǒng)預設壓力、氣道阻力、胸肺順應性（一）時間切換達到預設的吸氣時間，即停止送氣，轉向呼氣。（二）容量切換當預設的潮氣量送入肺后，即轉向呼氣。（三）流速切換當吸氣流速降低到一定程度后，即轉向呼氣。（四）壓力切換當吸氣壓力達到預定值后，即轉向呼氣。第二節(jié)機械通氣的臨床應用1機械通氣的模式2機械通氣的適應癥、3機械通氣的禁忌癥4機械通氣的參數選擇5機械通氣的并發(fā)癥1機械通氣模式1機械控制通氣CMVIPPV2機械輔助通氣AMV3輔助控制通氣ACV4間歇指令通氣IMV同步間歇指令通氣SIMV5分鐘指令通氣MMV6壓力支持通氣PSV7壓力調節(jié)容積控制通氣PRVC8容積支持通氣VSV9呼氣末正壓和持續(xù)正壓通氣CPAP10成比率輔助通氣PAV通氣模式控制機械通氣（CMV）輔助控制通氣（AC）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內正壓（CPAP）呼吸模式呼吸模式輔助控制型ACCMV半自主型同步間歇指令呼吸SIMV自主型SPONTANEOUS控制呼吸方式容量控制方式VCV壓力控制方式PCV自主呼吸方式持續(xù)正壓呼吸CPAP壓力支持PSV一、機械控制通氣（CMV）是一種時間起動、容量限定、容量切換的通氣方式，與自主呼吸完全相反，CMV的潮氣量和頻率完全由呼吸機產生。控制通氣CMV所有呼吸均由呼吸機提供，病人不可能自行切換因病人無法切換，故不必設定切換敏感度控制機械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經肌阻滯CMV適應證1呼吸停止2神經肌肉疾病引起的通氣不足3麻醉和手術過程中應用肌肉松弛藥后作控制呼吸4大手術后呼吸支持治療。在術后呼吸支持中CMV已逐漸較少使用。三、輔助控制呼吸（AC）可自動轉換，當病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸。當病人無自主呼吸或自主呼吸負壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機自動轉換到控制呼吸。輔助控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。輔助控制通氣四、間歇指令性通氣（IMV指在病人自主呼吸的同時，間斷給予CMV。自主呼吸的氣流由呼吸機持續(xù)恒流輸送（70～90LMIN），CMV由呼吸機按預調的頻率和潮氣量供給，與病人的自主呼吸無關缺點不同步，可能出現人機對抗同步間歇指令性通氣（SIMV）為IMV的改良方式。在病人自主呼吸的同時，間隔一定時間行AC。正壓通氣與病人自主呼吸同步，避免出現人機對抗。同步間歇指令通氣SIMV病人能按呼吸機設定次數接受指令設定的潮氣量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間）指令呼吸與病人呼吸動作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助同步間歇指令通氣優(yōu)點既保證了機械通氣與病人自主呼吸同步，又不干擾病人的自主呼吸。SIMV已成為撤離呼吸機前的必要方式。五、分鐘指令性通氣（MMV）是呼吸機內裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，為一個每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)，可保證通氣不穩(wěn)定的患者在撤機過程中的安全。MMV避免了IMV、SIMV的缺點，無需操作者調節(jié)呼吸機，同時不干擾病人的自主呼吸，更易從機械通氣過渡到自主呼吸。常用于呼吸運動不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，應用于撤離呼吸機則更安全。六、壓力支持通氣（PSV）是一種壓力起動、壓力限定、流速切換的通氣方式。自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣，使氣道壓力迅速上升到預置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25％時，送氣停止，病人開始呼氣。主要優(yōu)點減少膈肌的疲勞和呼吸作功。VT達到10～20MLKG時的PSV水平常用于消除呼吸作功，稱PSVMAX。自主呼吸壓力支持PSV壓力時間曲線流量時間曲線吸氣流速遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時間和潮氣量低的PSV設定值510CMH2OPSV可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功可作為脫機的最后支持水平高的PSV設定值PSV可增加自主呼吸的吸氣作功能力可滿足病人幾乎總的通氣要求自主呼吸－壓力支持PSV不足之處因為是輔助通氣方式，預置水平較困難，可能發(fā)生通氣不足或過度通氣。呼吸運動或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用，可改用其它通氣方式。知道有這種通氣方式五、分鐘指令通氣（MMV）撤機的一種方式七、壓力調節(jié)容積控制通氣（PRVC八、容積支持通氣（VSV十、成比率輔助通氣九、呼氣末正壓（PEEP是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機產生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。頂托作用利于CO2的排出PEEP呼氣末肺泡膨脹，利于氧合胸內壓升高影響循環(huán)功能PEEP的特點PEEP頂托作用PEEP的肺膨脹作用壓力病變肺泡優(yōu)點1使萎陷的肺泡重新擴張2增加FRC和肺順應性3改善通氣和氧合4減少肺內分流是治療低氧血癥的重要手段之一。缺點1增加胸內壓（ITP）2影響心血管功能最佳PEEP1肺順應性最好2萎陷的肺泡膨脹3氧分壓最高4肺內分流降至最低5氧輸送6對心排血量影響最小九、持續(xù)氣道正壓（CPAP）是病人在自主呼吸的基礎上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機向氣道內輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內保持持續(xù)正壓。CPAP時，吸氣期恒定正壓氣流大于吸氣氣流1使潮氣流量增加2吸氣省力，自覺舒服3呼氣期氣道內正壓，起到PEEP的作用。自主呼吸CPAP持續(xù)氣道正壓呼吸壓力時間曲線流量時間曲線吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣靈敏度PSV與CPAP應用PEEPCPAP1增加肺容量2防止反常呼吸3減少呼吸作功4使血氣分析結果恢復正常通氣方式小結什么是通氣模式通氣模式就是通氣的方式，實際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合力的分配通氣模式可以理解為呼吸機如何對呼吸進行控制和輔助，也就是呼吸機何時開始送氣、如何進行送氣、何時停止送氣力的控制術語觸發(fā)由什么啟動通氣呼氣向吸氣如何轉換患者機器限制通氣期間吸氣流速由什么來管理靠設置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行切換通氣由什么終止吸氣向呼氣如何轉換靠設置容量、時間或流量來進行呼吸類型的定義通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換時間觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)壓力切換時間切換容量切換流速切換復合切換自主切換時間切換人工切換PEEP機械通氣基本原理機械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制PCVVCVPSIMVPSVSIMVPSV完全支持PSV機械通氣的模式呼吸機的呼吸功指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功機械通氣的模式完全休息大量體力消耗模式的選擇僅僅是醫(yī)生的選擇二機械通氣適應證機械通氣能解決什么問題機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發(fā)因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復有效的自主呼吸。（一）適應證通氣不足或（和）氧合欠佳面罩吸氧后PAO230～35次分鐘）或RR06，最大吸氣負壓小于25CMH2O1外科疾病及手術后呼吸支持嚴重肺部外傷、多發(fā)性肋骨骨折和鏈枷胸，顱腦、腹部及四肢多發(fā)性創(chuàng)傷引起的呼吸功能不全。2術后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療（1）體外循環(huán)心內直視手術后，行機械通氣以改善氧合，減少呼吸作功，穩(wěn)定循環(huán)，有利于心功能恢復。（2）全肺切除等胸腔手術及上腹部手術后呼吸功能不全。（3）休克、急性胰腺炎、大量輸血及手術創(chuàng)傷引起的急性肺損傷。（4）重癥肌無力施行胸腺手術后，發(fā)生呼吸困難和呼吸功能不全。3氣體交換障礙ARDS新生兒肺透明膜?。↖HMD）心力衰竭、肺水腫慢性肺部疾病（如哮喘和COPD）嚴重急性肺部感染4呼吸肌活動障礙神經肌肉疾病、中樞神經功能障礙和骨骼肌疾病，如脊柱和胸部畸形。機械通氣的禁忌證禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補充血容量前。大咯血或嚴重活動性肺結核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。小結豐富的通氣經驗和實踐已打破多項所謂的禁忌癥，禁忌只是相對的。常用機械通氣時的呼吸參數調節(jié)目的保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣確保給予設定的潮氣量維持有效通氣防止誤吸保護氣道允許有效吸痰供緊急情況下給藥重要呼吸參數壓力時間曲線流速時間曲線密閉系統(tǒng)吸入潮氣量呼出潮氣量一、通氣量正確估計和調節(jié)通氣量是保證有效機械通氣的根本條件。每分鐘通氣量（VE）VTRRVE成人為90～100MLKG兒童100～120MLKG嬰兒120～150MLKG潮氣量較大、呼吸頻率變慢，呼氣時間延長1有利于二氧化碳排出和降低平均胸內壓，以利于靜脈回流；2對COPD的病人，可防止內源性PEEP，降低肺不張的發(fā)生率；3吸氣流速減慢，氣體分布均勻，肺泡容易擴張，氣道阻力低，可減少肺氣壓傷的發(fā)生率。COPD、肺水腫、ARDS病人，需避免通氣壓力過高，則用較小潮氣量和較快頻率（20～25次分鐘）為宜，以降低平均氣道壓。判斷預計值的通氣效果可用無創(chuàng)傷呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測，最好以血氣分析為校正依據，維持PACO2在35～45MMHG。當需要用很高的氣道壓力才能維持PACO2在35～45MMHG范圍內時，一般認為維持較低的氣道壓力，而保持PACO2在45～55MMHG范圍內。通氣效果良好病人安靜自主呼吸抑制或與呼吸機同步兩肺呼吸音清晰對稱血壓和心率平穩(wěn)SPO2＞90PACO2正?；蛏愿咄獠蛔銦┰瓴话?、發(fā)紺出汗、氣急與呼吸機不合拍呼吸音輕或不對稱血壓上升心率增快嚴重者甚至發(fā)生心律失常二、呼吸頻率RR1成人1220次分2兒童2025次分3嬰兒30次分，新生兒40次分三、吸呼比常規(guī)通氣的吸呼比（IE）為12～25正常吸氣時間為1～15S1COPD及高碳酸血癥病人呼氣時間宜長，用125～14以利于二氧化碳排出；2限制性通氣功能障礙及呼吸性堿中毒病人，用11，使吸氣時間適當延長。四、吸入氧濃度（FIO2）長期機械通氣的病人FIO207，并超過24小時，易致氧中毒。如FIO2已達06，低氧血癥仍不改善，不要盲目提高FIO2，可試用（1）PEEP或CPAP（2）延長吸氣時間（3）加用EIP五、觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度病人的努力程度達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設定在2CMH2O圖中，前二次病人作功達到壓力靈敏度；呼吸機觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒有達到靈敏度；呼吸機不能觸發(fā)通氣2CMH2O流速觸發(fā)開放系統(tǒng)吸氣閥和呼氣閥打開呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流（基礎流速）進入病人呼吸回路NOPATIENTEFFTBASEFLOW無觸發(fā)吸入端流速呼出端流速流速觸發(fā)病人橫膈收縮，吸氣作功開始當病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉移至病人處，呼吸機將觸發(fā)呼吸病人觸發(fā)吸入端流速呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度其他濕化器長期使用呼吸機必須裝有濕化器。1冷凝濕化器電容器加熱，消毒蒸餾水吸入氣體溫度2832℃，相對濕度70，可按需調節(jié)。2超聲霧化發(fā)生器霧滴直徑15UM，較高穿透性，直達小氣道可同時給予藥物霧化吸入。其他通氣壓力通氣壓力的高低由胸肺順應性氣道通暢程度潮氣量多少吸氣流速力求以最低通氣壓力獲得適當潮氣量，同時不影響循環(huán)功能為原則。氣道壓力（PAW）成人一般維持在15～20CMH2O，小兒12～15CMH2O。通氣壓力升高1胸肺順應性降低；2呼吸道不通暢，包括導管扭曲或分泌物過多等；3病人自主呼吸與呼吸機對抗。發(fā)現PAW升高應迅速處理和調節(jié)。潮氣量或壓力PAO2PACO2通氣頻率吸氧濃度PEEP小結五、常規(guī)呼吸管理（二）常規(guī)呼吸管理1病人呼吸管理目標（1）SAO2和PACO2正常。（2）病人安靜，沒有出汗和煩躁不安。（3）由完全機械通氣和部分機械通氣轉變?yōu)樽灾骱粑?。?）血流動力學穩(wěn)定。2在呼吸機應用過程中應注意的問題經口氣管插管一般保留48～72小時經鼻氣管插管一般可保留2～4周氣管造口優(yōu)點分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明顯減少，可以進食，不必多用鎮(zhèn)靜藥，適合于長時間機械通氣。缺點喪失呼吸道的保溫功能，增加呼吸道感染機會，時久易致氣管出血、潰爛及狹窄。3加強呼吸管理（1）保持呼吸道通暢（2）防治感染（3）注意監(jiān)測指標變化，及時處理報警信號。4病人與呼吸機對抗的處理當呼吸機送氣時，病人屏氣或呼氣，從而發(fā)生呼吸對抗，可導致PAW升高，胸內壓升高，靜脈回流減少及通氣效果欠佳。原因（1）病人不習慣。吸氣時負壓啟動呼吸機，呼氣時又有阻力感，均不同于正常呼吸，以致產生自主呼吸和機械呼吸的對抗。（2）呼吸機有輕微漏氣或壓力調節(jié)太高，以致吸氣及呼氣費勁。（3）通氣量不足。（4）嚴重缺氧，神經系統(tǒng)興奮，病人煩躁不安，難以合作。（5）疼痛。（6）存在其他引起用力呼吸的疾患，如氣胸、呼吸道阻塞、心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒等。處理措施（1）用手法過度通氣，將二氧化碳分壓降低，自主呼吸變弱，然后接呼吸機，并保持合適的潮氣量。處理措施（2）將呼吸機頻率調到與病人自主呼吸合拍，適應后，再將呼吸機頻率逐漸調到正常范圍。若病人呼吸太快，可間隔輔助呼吸。處理措施（3）微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機工作，也不影響病人的呼吸和循環(huán)功能，若無大汗、煩躁等表現，可不予處理。嚴重的不合拍，經（1）、（2）兩項處理仍不改善者，應注意是否有張力性氣胸、大片肺不張、肺部感染等合并癥，應及時處理。處理措施（4）謹慎應用輔助藥物。成人用嗎啡5～10MG，以少量分次靜注較好，同時注意血壓。其他鎮(zhèn)靜藥如安定、咪噠唑侖、丙泊酚等，也有助于消除自主呼吸。有些病人需用肌松藥來消除自主呼吸。應用肌松藥的優(yōu)點（1）減少患者呼吸作功（2）維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定應用肌松藥的缺點（1）抑制咳嗽反射，不利于肺部分泌物的排出（2）肌松深度不易掌握（3）可能對心血管功能有影響（4）不利于病人自主呼吸盡早恢復四、停機1停機指征（1）血流動力學平穩(wěn)，心排血量、血容量正常，無心律失常。（2）病人全身情況好轉，神志清楚、安靜、無出汗，呼吸平穩(wěn)。自主呼吸RR≤25BPM。1停機指征（3）VT6MLKG，VC10～15MLKG。（4）吸氣負壓≥25CMH2O。（5）FIO270MMHG，PACO245MMHG，PH≥735。（6）CPAP5CMH2O。（7）VDVT06。2撤離呼吸機的方法（1）快速撤離法T管間斷脫機用T形管接呼吸囊作輔助呼吸，僅適用于短期機械通氣的病人。（2）SIMV撤離法從12次分鐘逐漸減少至4次分鐘可停用機械通氣。（3）PSV撤離法當壓力支持小于5CMH2O時可停用機械通氣。撤離呼吸機的方法（4）CPAP模式脫機（5）MMV模式脫機（6）人工手法輔助脫機3撤離呼吸機的注意事項（1）應在上午醫(yī)護人員較多時進行。（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的作用已消失。（3）在嚴密觀察和監(jiān)測下撤離。（4）撤離呼吸機后應繼續(xù)吸氧。4撤離呼吸機困難的原因（1）循環(huán)功能不穩(wěn)定，心排血量低。（2）肺部感染未完全控制。（3）呼吸肌疲勞和胸壁活動功能紊亂。（4）全身情況衰弱、營養(yǎng)不良。（5）呼吸機應用不當，通氣不足和缺氧。（6）氣道因素分泌物多、氣道不暢等。5對撤機困難的處理控制肺部感染，維持氣道通暢。對通氣功能不良和呼吸肌疲勞，可適當減低呼吸支持條件，甚至改用無創(chuàng)通氣。長期機械通氣患者盡可能采用輔助通氣模式，使呼吸肌得到鍛煉，然后下調支持條件，直到脫機。積極改善營養(yǎng)，保證熱卡供給。維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質和酸堿平衡的紊亂。對有心理依賴的病人，要進行心理治療，爭取盡早脫機。機械通氣并發(fā)癥的防治一、氣管插管、套管產生的并發(fā)癥1導管進入支氣管2導管或套管阻塞3氣管粘膜壞死、出血4導管脫出或自動拔管二、呼吸機故障引起的并發(fā)癥1漏氣2接管脫落3管道接錯4報警裝置失靈三、長期機械通氣的并發(fā)癥（一）通氣過度（二）低血壓（三）機械通氣引起的肺損傷（四）呼吸道感染（五）氧中毒（六）胃腸道并發(fā)癥（七）少尿（一）通氣過度呼吸頻率過快或潮氣量太大，可引起過度通氣，發(fā)生呼吸性堿中毒。低碳酸血癥常伴有心排血量和心肌供血減少，腦血流降低，孕婦子宮血管收縮，胎盤血供減少而致胎兒缺氧，肺VQ比率不當，影響組織氧攝取。預防方法（1）調節(jié)通氣頻率和潮氣量。（2）應用適量鎮(zhèn)靜藥，降低自主呼吸頻率。（3）應用SIMV。（二）低血壓機械通氣需要用正壓，PEEP和CPAP又進一步使胸內壓升高，因此阻礙靜脈回流，繼發(fā)心排血量降低而發(fā)生低血壓。低血壓的程度與正壓高低和持續(xù)時間長短有關。預防措施（1）選用最佳PEEP。一般限制PEEP在5～10CMH2O為妥。（2）補充血容量。適當補充血容量，使靜脈回流增加，心排血量可恢復正常。（3）增強心肌收縮力。可提高病人的心排血量以及全身氧輸送，有利于預防和處理機械通氣病人的循環(huán)功能改變。（三）機械通氣引起的肺損傷機械通氣雖是治療急性呼吸衰竭的有效手段，但也能引起或加重肺損傷。其所引起的肺損傷較難與原來的肺部疾病相區(qū)別，因而越來越受到重視。氣壓傷由于氣道壓力過高，引起肺泡破裂，氣體在肺泡外組織的積聚。臨床表現為間質水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹、腹膜后氣腫和空氣栓塞等。肺損傷機械通氣引起的肺損傷，有認為潮氣量比通氣壓力有更密切的關系。早期臨床表現有煩躁不安、發(fā)紺、心動過速等，氣胸、皮下氣腫等，X線片可明確診斷。預防方法（1）正確調節(jié)呼吸機各項參數，避免氣道內壓過高、潮氣量過大，尤其是有慢性肺部病變者。（2）加強生命體征監(jiān)測，經常聽呼吸音。（3）氣胸，病情危急時應立即作胸腔閉式引流。（四）呼吸道感染氣管插管或氣管切開使上呼吸道濾過器失去作用，氣管和支氣管的纖毛活動減退或消失，破壞了肺免受感染的保護機制分泌物排除困難病人原有某些疾病，抵抗力減弱（五）氧中毒氧對肺的毒性作用取決于吸入氧分壓，即與吸入氧濃度有關。吸入氧分壓越高、高壓持續(xù)時間越長，越容易發(fā)生氧中毒。防治目前對氧中毒的治療主要是對癥處理，無特效方法，故重在預防，應避免長時間高濃度吸氧。根據氧離曲線的特點，PAO2達到60～80MMHG時，血紅蛋白已大部分氧合，能滿足機體對氧的需求，這時如再提高FIO2，氧飽和度增加很有限，但氧毒性的機會增加。臨床上大多數病人吸入30～50％的氧氣已能緩解低氧血癥。應合理使用呼吸機，控制吸氣壓力和氧濃度非常重要。一般認為吸入氧濃度應維持在60％以下，除非病人有嚴重貧血和心力衰竭，PAO2可維持80～90MMHG。如必須用100％的氧，不可超過24小時，并采取相應措施，如用PEEP等，可能降低吸入氧濃度。（六）胃腸道并發(fā)癥1胃腸道充氣膨脹胃擴張多發(fā)生于經鼻插管者，偶見于氣管切開者，但較少發(fā)生于經口插管者。發(fā)生原因為套囊充氣不足，空氣漏出口咽部，尤其在鼻插管者，一側鼻腔置導管，對側鼻腔受壓迫，若口腔關閉，氣體壓力會克服賁門括約肌的阻力而進入胃內，嚴重時可造成胃破裂，而口腔插管用口塞使口張開，雖然病人難于吞咽，但氣體可從口腔排出。（六）胃腸道并發(fā)癥2胃腸道出血常見原因是應激性潰瘍，有時可大量出血而不易發(fā)現，應提高警惕。3胃十二指腸穿孔易發(fā)生在長期應用激素的病人，腹痛和體征很少，必須仔細鑒別。（七）少尿長期機械通氣病人可以影響腎功能，引起少尿和鈉潴留。類似腎前性腎衰，極易發(fā)展為急性腎功能不全。預防和治療（1）維持適當的血容量及正常血壓，以保護腎功能。（2）選擇對循環(huán)功能影響最輕的通氣方式。（3）靜滴小劑量多巴胺05～25UGKGMIN，可擴張腎血管，增加腎血流量，改善腎功能。（4）腎功能損害嚴重者，同時用呋塞米，與多巴胺有協同作用。結束

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