心源性休克h

1、心源性休克心源性休克心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。心肌病變：心梗、心肌炎心室射血障礙：肺梗等心室充盈障礙：心包、嵌頓狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。臨床最常見。一、病因二、臨床表現(xiàn)：（休克表現(xiàn)基礎病表

2、現(xiàn)）1、血壓低；2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各臟器供血不足的表現(xiàn)；3、基礎（心臟）病的表現(xiàn)。（一）休克早期1癥狀：煩躁不安、焦慮或激動，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（30mlh）。2體征：神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。3心臟病的癥狀及體征。（二）休克（中）期1癥狀：口渴、尿量減少（20mlh），軟弱無力、表情淡漠、反應遲鈍、意識模糊。2體征：神清、重者昏迷，

3、淺靜脈萎陷、皮膚花斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細速，SBP?80mmHg以下，脈壓?20mmHg。3心臟病的癥狀及體征。（三）休克晚期1癥狀：DIC時可有各臟器廣泛性出現(xiàn)表現(xiàn)，如咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓塞癥狀，如腎絞痛等。2體征：全身出血體征；也可見栓塞征象，如肺實變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常，腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。3心臟病的癥狀及體征。三、實驗室與器械檢查AMI并心源性休克時，實驗室及相關檢查如下：1血流動力

4、學監(jiān)測：心臟指數(shù)（CI）?2.0Lm2min；肺動脈楔壓（PCWP）?2.4kPa（18mmHg）；中心靜脈壓（CVP）?1.18kPa（12cmH2O）；總外周血管阻力（TPRSVR）?1400dyn.s.cm5。心輸出量（CO）、每搏量（SV）、右房壓（RAP）肺動脈舒張壓（PADP）、收縮壓（SBP）、平均動脈（MAP）、左室舒張末壓（LVEDP）2心肌梗死血清心肌標志物檢查：肌鈣蛋白，血清酶學等3肝、腎功能受損、DIC的實驗室檢

5、測指標：轉(zhuǎn)氨酶、血Cr等，Pt、纖維蛋白原、PT時間、3P4血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血氣分析：血K、Na等，PH值、PaO2、PaCO2等；血乳酸濃度?5其他檢查：（視病情、單位條件而定）ECG、UCG、微循環(huán)觀察、有創(chuàng)血壓監(jiān)測等四、鑒別診斷1與其他原因休克如低血容量性、血管擴張性休克作鑒別；2與其他類似心源性休克表現(xiàn)的疾病作鑒別，如急性出血性壞死性胰腺炎、腎上腺危象、糖尿病酮癥酸中毒等；3與急性心肌梗死表現(xiàn)相似的疾病作鑒別（參考“急性心

6、肌梗死”節(jié)）。五、急性心肌梗死并心源性休克診斷參考標準：1血壓下降：（1）原血壓正常者，收縮壓?10.7kPa（80mmHg），舒張壓8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血壓者，收縮壓?12.0kPa（90mmHg），（持續(xù)半小時以上）；或從原水平降低30%以上；或血壓下降?10.7kPa(80mmHg)。2周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：(1)神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠，(2)面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末

7、梢發(fā)紺，(3)脈搏快而細，(4)尿量?20mlh或?400mld，(5)呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)，肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。3血流動力學改變（有條件的單位）：（1）心臟指數(shù)（CI）?2.0Lminm2（2）肺動脈楔壓（PCWP）?2.4kPa（18mmHg）（3）中心靜脈壓（CVP）?1.18kPa（12cmH2O）（4）總外周血管阻力（TPR）?1400dyn.s.cm54排除其他原因所致血壓下降：如：嚴重心律失常、

8、血容量不足（嘔吐、進飲少、利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。六、治療（一）急性心肌梗死的治療：溶栓和或緊急PCIStent、CABG“A、B、C”藥物治療方案心力衰竭、心律失常和休克的治療（二）心源性休克的治療：1、補充血容量，視情況使用血管活性藥物。2、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。3、機械輔助循環(huán)：主動脈內(nèi)氣囊反搏術(IABP)4、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等

9、。1擴容療法：1、原因：（1）休克者血容量相對或絕對不足，20%AMI患者因嘔吐、出汗、發(fā)熱、進食少、使用利尿劑導致血容量不足；（2）心肌梗死時室壁逆相運動，導致CO、CI下降，即便使血容量輕度超負荷也將給患者帶來益處（PCWP?18mmHg為適宜）；（2）液體選擇：膠體和晶體液并用（1）首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，q.d，（2）無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液（3）再之后可選用5%～10%GS液。急性心肌梗

10、死并心源性休克者，24小時內(nèi)液體總量應控制在1500～2000ml左右。2血管活性藥物和正性肌力藥物的應用：（1）血管活性藥物使用原則?先擴容，后酌情應用，?及時糾正酸中毒才能發(fā)揮作用，?劑量要適宜，?使血壓和脈壓維持在合適水平，?使用血管擴張劑，血壓一過性下降時，可適當加用血管收縮劑。?同時進行病因治療及其他搶救措施。（2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應用：多巴胺（Dopamine）：以210?gkgmin（0.251mgmin）速度

11、靜滴。間羥胺（阿拉明，Aramine）：以20200mg500ml液體靜滴。常與多巴胺合用，按1?2（D?A）比例混合用藥。去甲腎上腺素（NAd）：以18mg500ml液體靜滴。僅適用于?血壓嚴重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，?外周阻力減低性休克者。（3）正性肌力藥物：1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以120240mg500ml液體靜滴。以25?gkgmin速度開始，漸增至510?gkgmin，視病情調(diào)整劑量和速度。2、氨利農(nóng)

12、（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）：前者用50100mg靜滴或靜注，后者用510mg靜滴或靜注。3、毛花甙C（西地蘭）0.20.4mg稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24h后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪（速尿）2040mg或丁尿胺12mg靜注。4、防治并發(fā)癥和重要器官功能衰竭：包括急性呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦水腫及腦衰竭、DIC的治療以及預防感染等。補充血容量血管活性藥物(收縮血管藥物)的應用主動脈內(nèi)球囊反搏(IAB