基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同式監(jiān)管研究——以關(guān)系型合同理論為視角.pdf

1、研究背景：目前醫(yī)療服務(wù)買方和供方之間的合同作為一種提高醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)績效的工具、特別是作為一種監(jiān)管手段在各國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。一般而言，合同是一種典型的法律現(xiàn)象，但是醫(yī)療服務(wù)買方和供方之間的合同卻一直游離于現(xiàn)有法律體系之外。種種現(xiàn)象表明，這種合同與我們現(xiàn)在已經(jīng)做了大量研究的民商事合同和行政合同在性質(zhì)以及締結(jié)、執(zhí)行和糾紛解決機(jī)制上均有著較大的區(qū)別。如何對上述現(xiàn)象做出系統(tǒng)與合理的解釋，不僅具有較大的理論意義，而且對于設(shè)計現(xiàn)實(shí)可行的

2、合同式監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管水平具有較強(qiáng)的實(shí)踐意義。
　　 研究目的：本文擬在文獻(xiàn)研究和現(xiàn)場調(diào)查的基礎(chǔ)上，以關(guān)系型合同理論為視角，深入剖析我國新農(nóng)合合同的締結(jié)、執(zhí)行和糾紛解決機(jī)制，明確新農(nóng)合合同的性質(zhì)、特別是此類合同與現(xiàn)有法律體系的關(guān)系，從而為完善我國新農(nóng)合合同的制度設(shè)計提供理論支持。
　　 研究方法：考慮到本研究的特點(diǎn)及內(nèi)容要求，本論文在研究方法上以定性研究為主。本文在系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，廣泛搜集國內(nèi)外有關(guān)

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同式監(jiān)管的論文、專著等研究結(jié)果，然后使用內(nèi)容分析法分析國內(nèi)外與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合同式監(jiān)管相關(guān)的理論和實(shí)踐，特別是探討英國內(nèi)部市場改革前后在醫(yī)療服務(wù)合同理論研究方面的發(fā)展，從中提煉出可用于分析我國新農(nóng)合合同的研究框架和視角。
　　 同時，通過典型現(xiàn)場調(diào)查，對湖北省當(dāng)陽市新農(nóng)合合同的締結(jié)、執(zhí)行和糾紛解決機(jī)制做了全面系統(tǒng)的了解?，F(xiàn)場調(diào)查時使用的主要調(diào)查方法為個人深度訪談法和選題小組討論法。訪談對象和選題小組討論的參與者主要是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生

4、局、合管辦以及新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的管理人員。
　　 此外，筆者還搜集了一定數(shù)量的國內(nèi)各地新農(nóng)合合同文本，并使用內(nèi)容分析法對其進(jìn)行比較分析，找出了它們的異同點(diǎn)。
　　 研究結(jié)果：
　　 1、所謂關(guān)系型合同理論與其說是關(guān)于某種類型合同的研究，倒不如說是一種合同的分析方法。幾乎任何一種交易都是嵌入在締約方所處的社會關(guān)系之中，交易的執(zhí)行依據(jù)既有正式的合同，同時也在很大程度上受雙方所處的具體的社會關(guān)系的影響。

5、這就意味著當(dāng)我們分析合同的執(zhí)行機(jī)制時除了分析合同自身的文本外，同時也要分析締約雙方所處的社會關(guān)系或社會情境（context）。關(guān)系合同理論實(shí)際上是對古典合同理論將交易雙方的特征完全抽象掉這樣一種形式理性思維方式的修正。因此我們在分析新農(nóng)合合同等醫(yī)療服務(wù)合同的締結(jié)、執(zhí)行和糾紛解決時必須考慮到買方和供方之間這種交易所嵌入的社會情境。
　　 2、目前經(jīng)濟(jì)學(xué)界和管理學(xué)界關(guān)于關(guān)系型合同的研究主要集中在企業(yè)網(wǎng)絡(luò)方面，一些學(xué)者不僅把企業(yè)網(wǎng)絡(luò)之

6、類的合同當(dāng)作了關(guān)系型合同的全部，而且其對關(guān)系型合同的解釋完全是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)的，這些研究恰恰忽略了合同一個重要的關(guān)系型因素：交易雙方的非經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。以新農(nóng)合合同為例，合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的科層制關(guān)系正是二者之間非經(jīng)濟(jì)聯(lián)系的重要表現(xiàn)。而純粹的經(jīng)濟(jì)學(xué)角度的研究路徑并不符合伊恩.麥克尼爾教授所創(chuàng)立的關(guān)系型合同理論的原意。
　　 3、企業(yè)網(wǎng)絡(luò)中各企業(yè)之間交易所處的社會情境與新農(nóng)合合同等醫(yī)療服務(wù)合同有著明顯的區(qū)別，因此，企業(yè)網(wǎng)絡(luò)合同中

7、的締約和執(zhí)行機(jī)制并不具有普適性。兩類合同的締約和執(zhí)行機(jī)制有著明顯的區(qū)別。在新農(nóng)合合同中選擇性締約一般并不存在；新農(nóng)合合同的執(zhí)行機(jī)制并不包括企業(yè)網(wǎng)絡(luò)中常見的聲譽(yù)和信任，供方之所以履行合同與其說是考慮到違約所帶來的短期利益小于守約所帶來的長期利益，倒不如說是懾于合管辦的行政處罰和行政處分。因此，確保新農(nóng)合合同得以順利執(zhí)行的重要機(jī)制是合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的科層制關(guān)系。而另一公認(rèn)的關(guān)系型執(zhí)行機(jī)制“合作”之所以在新農(nóng)合合同中表現(xiàn)得比較明顯，其

8、主要原因也是由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是合管辦的下級機(jī)構(gòu)，即雙方之間的科層制關(guān)系。此外，新農(nóng)合合同之所以在文字表述方面與商業(yè)合同相比并不嚴(yán)謹(jǐn)和專業(yè)，但是在合同的執(zhí)行過程中并沒有出現(xiàn)什么嚴(yán)重的后果，也是因?yàn)樵诳茖又频目刂葡拢┓揭苍S會利用信息不對稱實(shí)施機(jī)會主義行為，但是不可能把合同的漏洞作為上級的弱點(diǎn)，明目張膽地加以利用。
　　 4、新農(nóng)合中的合同糾紛一般不適宜通過訴訟等第三方裁判的方式解決，實(shí)踐中也沒有出現(xiàn)類似的案例。
　　 從經(jīng)

9、濟(jì)學(xué)的角度來看，企業(yè)出現(xiàn)的原因是企業(yè)主通過企業(yè)內(nèi)部科層制方式組織交易比通過市場方式組織交易其交易成本更低。擁有剩余索取權(quán)和控制權(quán)的企業(yè)所有者通過科層制的方式裁決企業(yè)內(nèi)部各部門間的糾紛，亦即企業(yè)的所有者是企業(yè)自身的“最高法院”。公立醫(yī)院之所以出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)原因也正是由于通過市場方式購買醫(yī)療服務(wù)的交易成本太高，因此政府組建公立醫(yī)院，通過科層制的方式來組織醫(yī)療服務(wù)的供給。在新農(nóng)合合同中，盡管買方和供方都有獨(dú)立的法人資格，買方是機(jī)關(guān)法人，而供方是

10、事業(yè)單位法人，彼此關(guān)系似乎不是嚴(yán)格意義上的一體化，但是買方和供方的科層制關(guān)系一直都是存在的，彼此之間是通過科層制的方式來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的交易。衛(wèi)生行政部門作為政府的代表，可以視為享有公立醫(yī)院的剩余索取權(quán)和控制權(quán)（只不過是根據(jù)公立醫(yī)院的非營利本質(zhì)，收支結(jié)余被留在醫(yī)院，用于其自身的發(fā)展）。因此衛(wèi)生行政部門（合管辦）本身就是裁決新農(nóng)合合同糾紛的權(quán)威，沒有必要訴諸法院。
　　 從社會學(xué)的角度來看，公立醫(yī)院與合管辦之間的關(guān)系在很大程度上取決

11、于兩個機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人及相關(guān)的新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員之間的個人關(guān)系。這種關(guān)系作為一種重要的社會資本不僅對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)個人有利，對醫(yī)院自身的發(fā)展有利，對于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)也是有利的，而訴諸法律必然會破壞雙方相關(guān)管理人員之間良好的工作關(guān)系與私人關(guān)系，因此訴訟顯然不是解決新農(nóng)合合同糾紛的最佳辦法。
　　 從行政法學(xué)的角度來看，新農(nóng)合合同符合行政合同的定義，根據(jù)國內(nèi)行政合同研究方面的權(quán)威余凌云教授以及其他行政法學(xué)者的邏輯，訴訟至少應(yīng)該是新農(nóng)合

12、合同糾紛的主要解決方式之一。但是我們的理論和經(jīng)驗(yàn)研究的結(jié)果正好與之相反，其原因在于余凌云教授在其專著中重點(diǎn)研究的幾類具體行政合同形態(tài)中，其締約方都不是處在新農(nóng)合合同中買方和供方所處的科層制關(guān)系之中。因此，我們很難說余凌云教授的結(jié)論是具有普適性的。
　　 研究結(jié)論：在剖析新農(nóng)合合同中種種令人費(fèi)解的現(xiàn)象時，伊恩.麥克尼爾教授所創(chuàng)立的關(guān)系型合同理論是非常有效的分析框架。我們的研究結(jié)果表明：新農(nóng)合合同深深地嵌入在科層制而非市場之中，科層

13、制在新農(nóng)合合同的締結(jié)、執(zhí)行和糾紛解決中均起著至關(guān)重要的作用。因此，在新農(nóng)合合同中買方和供方之間組織交易的不是市場而是科層，在這里，合同是優(yōu)化科層制管理的手段，而不是市場交易的工具。英國的NHS合同之所以被稱為是“非法律合同”（non-legal contract）、內(nèi)部合同（internal contract）甚至是假合同（pseudo-contract），英國《NHS與社區(qū)醫(yī)療法案》之所以規(guī)定NHS合同爭議法院不得受理，而應(yīng)由衛(wèi)生國務(wù)

14、大臣最終裁決，其深層次的理論原因也正在于此。
　　 建議：
　　 目前在討論公立醫(yī)院管辦分離和政事分開等問題時，廢除公立醫(yī)院行政級別的口號要慎提。在沒有找到更為有效的管理手段之前，廢除公立醫(yī)院的行政級別只會導(dǎo)致政府對公立醫(yī)院無法管理。
　　 醫(yī)療服務(wù)“不可立約”（non-contractible）并不意味著合同在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管方面無所作為，這種觀點(diǎn)是對“不可立約”的誤解，也不符合發(fā)達(dá)國家通過合同實(shí)現(xiàn)對醫(yī)