急性心肌梗死合并新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯的臨床特征及其在急診再灌注決策中的價(jià)值.pdf

1、研究背景：
　　 上世紀(jì)70年代，急性心肌梗死(AMI)合并束支傳導(dǎo)阻滯患者的臨床癥狀及預(yù)后就倍受人們的關(guān)注。研究表明，AMI合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者臨床癥狀重，死亡率高;不管是在溶栓前時(shí)代，還是溶栓時(shí)代，甚或是當(dāng)前的冠脈介入治療時(shí)代，急性心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者由于較高的死亡率而亟待快速的診斷及盡早的干預(yù)治療。1996年，美國急性ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南指出，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)應(yīng)該同ST段抬高相同對

2、待。近年來，隨著冠脈經(jīng)皮介入治療的廣泛開展，最新的ESC和ACC/AHA制定的急性ST段抬高心肌梗死指南均僅將新出現(xiàn)的LBBB作為急診血運(yùn)重建的指證，而從未提及新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)。21世紀(jì)以來，業(yè)內(nèi)人士對AMI合并新發(fā)RBBB患者臨床特征及預(yù)后情況的研究，展開了新的討論熱潮，2011年，PeterWidimsky等人在歐洲心臟病學(xué)雜志上提出對急性心肌梗死指南的質(zhì)疑，討論新發(fā)的RBBB是否應(yīng)該作為當(dāng)今急診血運(yùn)重建的指證。但目前

3、國內(nèi)鮮有對AMI合并新發(fā)RBBB患者臨床特征的大樣本研究，尤其是對其冠脈病變特征的研究和新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯在急診再灌注決策價(jià)值中的研究。
　　 目的：
　　 本研究旨在研究AMI合并新發(fā)RBBB患者的臨床癥狀、院內(nèi)預(yù)后及冠脈病變的特征;分析其與未合并新發(fā)RBBB及合并新發(fā)LBBB患者間的差異。討論新發(fā)RBBB在AMI患者急診血運(yùn)重建中的價(jià)值。
　　 方法：
　　 回顧性收集2008年1月至2012年6月在

4、我院接受急診介入診療的538例AMI患者的基線資料、臨床癥狀、冠脈特征及院內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況，根據(jù)癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)心電圖上是否出現(xiàn)新發(fā)生的束支傳導(dǎo)阻滯將其分為新發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯組(RBBB)、無束支傳導(dǎo)阻滯組(NoBBB)和新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯組(LBBB)。分析新發(fā)RBBB組與另兩組間臨床基線資料、急診冠脈造影特征及MACE發(fā)生率的差異;使用Logistic回顧逐步法篩選急性心肌梗死患者出現(xiàn)新發(fā)RBBB的獨(dú)

5、立預(yù)測因素，使用COX回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型逐步法分析AMI患者住院期間發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測因素。
　　 結(jié)果：
　　 1.AMI患者合并新發(fā)RBBB的發(fā)生率為6.32％，多見于前降支(LAD)(52.94％)近段(42.98％)完全閉塞，其次為右冠狀動脈(RCA)(38.24％)近段(28.96％)。
　　 2.與NoBBB組相比，新發(fā)RBBB組患者心功能分級Ⅱ級以上比率(Killip)、CKMB峰值更高;梗死相關(guān)

6、動脈(IRA)前向TIMI血流0/1級比率、IRA近段閉塞比率、急診接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)比率(91.18％vs69.04％)[OR=4.634(95％CI1.395-15.399)，p=0.012]以及住院期間MACE事件發(fā)生率(61.76％vs17.36％，p＜0.001)更高;與新發(fā)LBBB組相比，新發(fā)RBBB組CKMB峰值稍低，IRA前向TIMI血流0/1級比率和接受急診PCI比率(91.18％vs57.69％)[OR=

7、7.578(95％CI1.836-31.277)，p=0.005]更高，超急期二者的檢出率、IRA近段閉塞比率及院內(nèi)MACE事件發(fā)生率(61.76％vs46.15％，p=0.660)無明顯差異。
　　 3.Logistic回顧逐步法分析顯示患者的IRA前向TIMI血流0/1級及IRA近段閉塞與是否出現(xiàn)新發(fā)RBBB呈正相關(guān)。COX回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型逐步分析顯示新發(fā)RBBB(RR=3.33，p＜0.001)、新發(fā)LBBB(RR=2.9

8、7，p＜0.001)均為院內(nèi)MACE事件的獨(dú)立預(yù)測因素。
　　 結(jié)論：
　　 1.新發(fā)RBBB是AMI患者臨床譜中的一種客觀實(shí)在，其多為LAD或RCA近端完全閉塞所致，臨床癥狀重、住院期間MACE發(fā)生率及院內(nèi)死亡率高。
　　 2.在AMI患者中，新發(fā)RBBB與新發(fā)LBBB一樣同為住院期間發(fā)生MACE的獨(dú)立因素，且二者在超急期的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.AMI合并新發(fā)RBBB患者接受急診PCI的比