缺血后處理減輕急性心肌梗死患者再灌注損傷.pdf

1、背景:
　　 以溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為代表的早期再灌注治療（Reperfusion therapy, RT）能及時開通梗死相關動脈(infarction related artery, IRA)，限制梗死面積(infarct size，IS)，是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的主要救治措施。然

2、而，RT又可以矛盾性的造成新的心肌損傷，這稱之為缺血再灌注損傷(ischemia reperfusion injury,IRI)。在接受成功血運重建治療的AMI患者中，有40％的心肌IS來源于IRI。如何減少RT過程中的IRI是近幾十年來的研究重點。
　　 1986年，Murry等提出缺血預處理(ischemic preconditioning，IPreC)的概念并指出IPreC可以減輕IRI，限制IS，這一效應先后在多種缺血再

3、灌注動物模型上得到證實，心外科醫(yī)生在擇期的心臟手術中也觀察到了IPreC的保護作用。然而，由于AMI事件的不可預知性限制了IPreC的臨床應用。在2000年和2003年，陶凌和Zhao等先后提出了缺血后處理(Ischemic postconditioning，IPostC)的概念并發(fā)現(xiàn)IPostC同樣可以減輕再灌注治療時的IRI，限制IS。此后，大量的基礎研究證實IPostC可以減輕不同動物心肌缺血再灌注模型的IRI并對其心肌保護作用機

4、制進行了深入而廣泛的探討。由于IPostC可以很容易的在AMI患者的直接PCI治療中實現(xiàn)，人們對其臨床效果寄予厚望。小樣本的“概念證明研究”表明IPostC可以縮小接受直接PCI治療的AMI患者的IS，但IPostC在臨床應用中的心肌保護作用仍存在爭議。
　　 目的:
　　 觀察IPostC對接受直接PCI治療的AMI患者再灌注心律失常(reperfusionarrhythmia，RA)、冠狀動脈及心肌灌注、IS、左室結(jié)

5、構(gòu)和功能改變以及臨床事件和炎癥標志物水平的影響，探索預防心肌IRI的方法。
　　 方法:
　　 自2010年6月至2012年6月，于天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院心血管內(nèi)科住院，發(fā)病12小時內(nèi)且接受直接PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者106例，隨機進入對照組（56例）或IPostC組（50例）。兩組均接受規(guī)范的藥物治療，再此基礎上對照組以標準技術行PCI治療，IPostC組于IRA開通后30秒內(nèi)給予3輪30秒/次的IP

6、ostC后再給予持續(xù)再灌注治療并繼續(xù)完成PCI治療操作。記錄PCI過程中RA發(fā)生情況，測定術中、術后冠狀動脈TIMI血流、校正的TIMI血流幀數(shù)計數(shù)(corrected TIMI frame count，cTFC)、心肌染色顯影分級(myocardial blush grade，MBG)和術后即刻ST段回落率(ST segment recovery，STR)，并于入院即刻和發(fā)病8小時、10小時、12小時、14小時、16小時、18小時、2

7、4小時、48小時取靜脈血1次，分別測定血清肌酸激酶同工酶-MB(creatinekinase isoenzyme-MB，CK-MB)、高敏肌鈣蛋白T(high sensitivity troponin T，hs-TnT)和高敏C反應蛋白(high sensitivity C reactive protein，hs-CRP)水平，于發(fā)病90天時行經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查，測定左室舒張末期內(nèi)徑(leftventricular end dias

8、tolic diameter，LVED)，Simpson法測定左室射血分數(shù)(LeftVentricular Ejection Fractions，LVEF)，檢測并計算室壁節(jié)段運動指數(shù)(wall motionscore index，WMSI)，同時觀察90天時死亡、再梗死、腦卒中、梗死后心絞痛及心力衰竭等臨床事件發(fā)生率。
　　 結(jié)果:
　　 兩組患者基線臨床情況、冠脈病變及PCI治療情況一致，術中IPostC組頻發(fā)室性期

9、前收縮、室性心動過速等室性RA發(fā)生率少于對照組(24.0％vs42.9％，P=0.041;2.0％ vs14.3％，P=0.034);IPostC組術中冠脈無復流(no reflow, NRF)發(fā)生率低于對照組（8.0％ vs23.2％，P=0.033）;術后ST段完全回落率高于對照組（96.0％ vs83.9％，P=0.042）;盡管術畢時IRA的TIMI血流無差異，但cTFC及MBG優(yōu)于對照組(P＜0.05);IPostC組術后CK

10、-MB和Hs-TnT均低于對照組(258.3±87.8 U/L vs306.6±94.4 U/L, P=0.008;3582.08±1731.40 ng/L vs4501.34±1554.4 ng/L，P=0.005);同樣，術后IPostC組的hs-CRP水平亦低于對照組(13.65(4.36,32.76) mg/L vs17.25(9.58,36.35) mg/L, P=0.048);90天時IPostC組LVED小于對照組（52.

11、02±3.28 mm vs55.11±4.08 mm，P＜0.0001），LVEF高于對照組（55.92％±2.87％ vs48.96％±3.19％，P＜0.0001），WMSI低于對照組（1.34±0.21 vs1.49±0.24，P=0.0001）;兩組患者90天時心力衰竭發(fā)生率在IPostC組低于對照組(10.0％ vs25.0％，P=0.044)。
　　 結(jié)論:
　　 在標準PCI操作基礎上，3輪30秒/次的IP