缺血后處理減輕急性心肌梗死患者再灌注損傷.pdf

1、背景:
　　 以溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為代表的早期再灌注治療（Reperfusion therapy, RT）能及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarction related artery, IRA)，限制梗死面積(infarct size，IS)，是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的主要救治措施。然

2、而，RT又可以矛盾性的造成新的心肌損傷，這稱之為缺血再灌注損傷(ischemia reperfusion injury,IRI)。在接受成功血運(yùn)重建治療的AMI患者中，有40％的心肌IS來(lái)源于IRI。如何減少RT過(guò)程中的IRI是近幾十年來(lái)的研究重點(diǎn)。
　　 1986年，Murry等提出缺血預(yù)處理(ischemic preconditioning，IPreC)的概念并指出IPreC可以減輕IRI，限制IS，這一效應(yīng)先后在多種缺血再

3、灌注動(dòng)物模型上得到證實(shí)，心外科醫(yī)生在擇期的心臟手術(shù)中也觀察到了IPreC的保護(hù)作用。然而，由于AMI事件的不可預(yù)知性限制了IPreC的臨床應(yīng)用。在2000年和2003年，陶凌和Zhao等先后提出了缺血后處理(Ischemic postconditioning，IPostC)的概念并發(fā)現(xiàn)IPostC同樣可以減輕再灌注治療時(shí)的IRI，限制IS。此后，大量的基礎(chǔ)研究證實(shí)IPostC可以減輕不同動(dòng)物心肌缺血再灌注模型的IRI并對(duì)其心肌保護(hù)作用機(jī)

4、制進(jìn)行了深入而廣泛的探討。由于IPostC可以很容易的在AMI患者的直接PCI治療中實(shí)現(xiàn)，人們對(duì)其臨床效果寄予厚望。小樣本的“概念證明研究”表明IPostC可以縮小接受直接PCI治療的AMI患者的IS，但I(xiàn)PostC在臨床應(yīng)用中的心肌保護(hù)作用仍存在爭(zhēng)議。
　　 目的:
　　 觀察IPostC對(duì)接受直接PCI治療的AMI患者再灌注心律失常(reperfusionarrhythmia，RA)、冠狀動(dòng)脈及心肌灌注、IS、左室結(jié)

5、構(gòu)和功能改變以及臨床事件和炎癥標(biāo)志物水平的影響，探索預(yù)防心肌IRI的方法。
　　 方法:
　　 自2010年6月至2012年6月，于天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院心血管內(nèi)科住院，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)且接受直接PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者106例，隨機(jī)進(jìn)入對(duì)照組（56例）或IPostC組（50例）。兩組均接受規(guī)范的藥物治療，再此基礎(chǔ)上對(duì)照組以標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)行PCI治療，IPostC組于IRA開(kāi)通后30秒內(nèi)給予3輪30秒/次的IP

6、ostC后再給予持續(xù)再灌注治療并繼續(xù)完成PCI治療操作。記錄PCI過(guò)程中RA發(fā)生情況，測(cè)定術(shù)中、術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流、校正的TIMI血流幀數(shù)計(jì)數(shù)(corrected TIMI frame count，cTFC)、心肌染色顯影分級(jí)(myocardial blush grade，MBG)和術(shù)后即刻ST段回落率(ST segment recovery，STR)，并于入院即刻和發(fā)病8小時(shí)、10小時(shí)、12小時(shí)、14小時(shí)、16小時(shí)、18小時(shí)、2

7、4小時(shí)、48小時(shí)取靜脈血1次，分別測(cè)定血清肌酸激酶同工酶-MB(creatinekinase isoenzyme-MB，CK-MB)、高敏肌鈣蛋白T(high sensitivity troponin T，hs-TnT)和高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，hs-CRP)水平，于發(fā)病90天時(shí)行經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(leftventricular end dias

8、tolic diameter，LVED)，Simpson法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LeftVentricular Ejection Fractions，LVEF)，檢測(cè)并計(jì)算室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)指數(shù)(wall motionscore index，WMSI)，同時(shí)觀察90天時(shí)死亡、再梗死、腦卒中、梗死后心絞痛及心力衰竭等臨床事件發(fā)生率。
　　 結(jié)果:
　　 兩組患者基線臨床情況、冠脈病變及PCI治療情況一致，術(shù)中IPostC組頻發(fā)室性期

9、前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速等室性RA發(fā)生率少于對(duì)照組(24.0％vs42.9％，P=0.041;2.0％ vs14.3％，P=0.034);IPostC組術(shù)中冠脈無(wú)復(fù)流(no reflow, NRF)發(fā)生率低于對(duì)照組（8.0％ vs23.2％，P=0.033）;術(shù)后ST段完全回落率高于對(duì)照組（96.0％ vs83.9％，P=0.042）;盡管術(shù)畢時(shí)IRA的TIMI血流無(wú)差異，但cTFC及MBG優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);IPostC組術(shù)后CK

10、-MB和Hs-TnT均低于對(duì)照組(258.3±87.8 U/L vs306.6±94.4 U/L, P=0.008;3582.08±1731.40 ng/L vs4501.34±1554.4 ng/L，P=0.005);同樣，術(shù)后IPostC組的hs-CRP水平亦低于對(duì)照組(13.65(4.36,32.76) mg/L vs17.25(9.58,36.35) mg/L, P=0.048);90天時(shí)IPostC組LVED小于對(duì)照組（52.

11、02±3.28 mm vs55.11±4.08 mm，P＜0.0001），LVEF高于對(duì)照組（55.92％±2.87％ vs48.96％±3.19％，P＜0.0001），WMSI低于對(duì)照組（1.34±0.21 vs1.49±0.24，P=0.0001）;兩組患者90天時(shí)心力衰竭發(fā)生率在IPostC組低于對(duì)照組(10.0％ vs25.0％，P=0.044)。
　　 結(jié)論:
　　 在標(biāo)準(zhǔn)PCI操作基礎(chǔ)上，3輪30秒/次的IP