羊膜球囊在宮腔粘連電切術(shù)后的臨床應(yīng)用及分子生物學(xué)評(píng)價(jià).pdf

1、研究背景：
　　宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)是由于創(chuàng)傷、感染等原因?qū)е聝?nèi)膜基底層受損后異常愈合，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜纖維化及瘢痕化、內(nèi)膜變薄及不同程度缺失、增生及分泌不足、子宮前后壁粘連、宮腔容積縮小甚至完全閉塞，不同性質(zhì)和部位的粘連在臨床上引起閉經(jīng)、月經(jīng)過少、周期性下腹痛、不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)等癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道不孕患者IUA的發(fā)病率20％。隨著診療技術(shù)特別是宮腔鏡等檢查技術(shù)的發(fā)展，IUA的檢出率逐漸升高，其

2、中，育齡婦女占主要比例。
　　手術(shù)去除粘連是治療IUA的初始階段，宮腔鏡在婦科的應(yīng)用為這一疾病診斷、治療及預(yù)后樹立了一個(gè)里程碑，可以更加微創(chuàng)、精準(zhǔn)、更快、更簡(jiǎn)單的切除粘連，給診斷、評(píng)估和預(yù)后改善快速提升到一個(gè)前所未有的高度。
　　宮腔粘連分離術(shù)僅僅是IUA綜合治療的開始，宮腔粘連的治療有較高的再粘率，因此，在宮腔形態(tài)恢復(fù)正常的解剖后，一方面，需要一些輔助措施來隔離手術(shù)創(chuàng)面以避免形成新的粘連，另一方面，需要促進(jìn)內(nèi)膜化的進(jìn)程，使

3、得有功能的內(nèi)膜完全覆蓋創(chuàng)面，可以起到自然的隔離創(chuàng)面防止再粘連的作用。但至今為止仍沒有找到一個(gè)理想的切實(shí)有效的方法。
　　隨著生物組織工程學(xué)的研究不斷深入，探索一種有生物活性的隔離裝置，形成宮腔屏障物，達(dá)到抑制粘連再發(fā)和促進(jìn)內(nèi)膜的愈合，減少裸露區(qū)面積，改善內(nèi)膜上皮化的設(shè)想，研究表明，羊膜在眼科學(xué)、燒傷創(chuàng)面以及皮膚疾病以及手術(shù)相關(guān)的應(yīng)用證實(shí)了其可以滿足我們對(duì)有生物活性的、可以幫助愈合的理想材料的要求。但其在宮腔粘連的臨床應(yīng)用安全性及有

4、效性以及它是否對(duì)宮腔創(chuàng)傷環(huán)境有積極意義尚無報(bào)道。
　　宮腔粘連分離術(shù)后再粘連問題之所以一直是困擾臨床醫(yī)生及患者的難題，是因?yàn)槠涿鞔_的發(fā)病機(jī)制不詳，研究表明IUA的病理過程與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷后局部微環(huán)境各種活性因素異常導(dǎo)致了異常愈合有關(guān)，病理變化表現(xiàn)為血小板的異常聚集以及異常的炎癥反應(yīng)。
　　ADAMs（a disintegrin and metalloproteinase解離素-金屬蛋白酶家族）是屬于金屬內(nèi)肽酶類的一種鋅蛋白酶族

5、系的跨膜蛋白，其家族中ADAM15、ADAM17這兩種蛋白功能域包括了介導(dǎo)和增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，以及吸引和綁定更多的血小板，導(dǎo)致微血栓的形成，這兩種蛋白是否借由此機(jī)制參與宮腔粘連的形成尚無報(bào)道。
　　本研究擬探討羊膜球囊在宮腔粘連電切術(shù)中的臨床應(yīng)用及分子生物學(xué)評(píng)價(jià);第一部分對(duì)寧夏宮腔鏡診治中心2010-2012年宮腔粘連患者進(jìn)行發(fā)病情況以及相關(guān)病因?qū)W、癥狀學(xué)的調(diào)查;第二部分探討羊膜球囊在TCRA（transcervical resect

6、ion宮腔粘連電切術(shù)）術(shù)后的臨床應(yīng)用;第三部分探討解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17是否參與了宮腔粘連的病理形成，并且探討羊膜是否可改變宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中ADAM15、17表達(dá)。旨在為羊膜對(duì)宮腔粘連電切術(shù)后降低再粘連及促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮化的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，為宮腔粘連的治療提供新的思路和方法。
　　第一部分、寧夏宮腔鏡診斷中心2010-2012年宮腔粘連流行病學(xué)調(diào)查
　　研究目的：了解宮腔粘連疾病的發(fā)病情況、臨床特

7、征及相關(guān)病因?qū)W。
　　研究方法：
　　回顧性分析2010年1月-2012年10月寧夏宮腔鏡診治中心（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)心腦血管病醫(yī)院及寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院）行宮腔鏡檢查者共計(jì)6310人次。根據(jù)年齡分組，涉及月經(jīng)模式及生育調(diào)查者分為絕經(jīng)前組及絕經(jīng)組;計(jì)算宮腔粘連發(fā)病率，記錄患者主要就診臨床癥狀，絕經(jīng)前組患者記錄月經(jīng)改變模式。分析可能的病因?qū)W。記錄宮腔鏡下粘連范圍、性質(zhì)進(jìn)行評(píng)分以及等級(jí)分度。
　　研究結(jié)果：

8、r>　　1.寧夏宮腔鏡診斷中心本次統(tǒng)計(jì)宮腔粘連發(fā)病率1.79％（宮腔粘連113例/檢查總例數(shù)6310例）。年齡組構(gòu)成比:21-40歲69.03％(76/113)，60歲以上19.47％(22/113)，40-60歲組11.50％(13/113)。
　　2.患者就診的主要臨床癥狀:按照百分比依次為“經(jīng)量減少”(46.02％)、“繼發(fā)不孕”(43.36％)、“周期性下腹痛”(32.74％)、“無癥狀超聲顯示宮腔異?；芈暋?16.81％

9、)、“繼發(fā)閉經(jīng)”(26.55％)、“原發(fā)不孕”(12.39％)、“絕經(jīng)后腹痛”(10.62％);86例絕經(jīng)前患者月經(jīng)模式的改變:“月經(jīng)過少”(60.47％)、“閉經(jīng)”(34.88％)、“正常月經(jīng)”(4.65％)。
　　3.IUA等級(jí)分度:絕經(jīng)組以輕度粘連(IUA-Ⅰ)百分比最高51.85％(14/27)，絕經(jīng)前組中度粘連(IUA-Ⅱ)百分比最高46.51(40/86)。兩組IUA等級(jí)分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=758.000，P=0.0

10、00)。
　　4.病因?qū)W分析:與妊娠相關(guān)的病因占百分比為78.8％(89/113)，按百分比依次為:早孕胚胎停育清宮術(shù)(25.66％)、中晚孕產(chǎn)后清宮(18.58％)，早孕藥物流產(chǎn)清宮術(shù)（非胚胎停育治療性）(12.39％)、中晚孕產(chǎn)時(shí)清宮或手剝胎盤(11.5％)、早孕人工流產(chǎn)術(shù)（非胚胎停育治療性）(5.31％)及剖宮產(chǎn)(5.31％);足月產(chǎn)后發(fā)生IUA者共計(jì)35.39％;藥流組、胚胎停組育組、產(chǎn)后組IUA患者清宮間隔與IUA評(píng)分之

11、間Pearson相關(guān)分析:藥流組與產(chǎn)后組:r=0.150，P=0.608，藥流組與胚胎停組育組:r=0.079，P=0.789，產(chǎn)后組與胚胎停育組:r=-0.146，P=0.527。
　　結(jié)論：
　　1.宮腔粘連發(fā)病主要以21-40歲育齡期婦女為主。
　　2.絕經(jīng)前組IUA患者的主要癥狀是“經(jīng)量減少”、“繼發(fā)不孕”、“周期性下腹痛”、“繼發(fā)閉經(jīng)”、“原發(fā)不孕”。月經(jīng)模式的改變?yōu)樵陆?jīng)過少以及閉經(jīng)，一部分患者可表現(xiàn)為正常月

12、經(jīng);絕經(jīng)后組患者以“無癥狀超聲顯示宮腔異?；芈暋?、“絕經(jīng)后腹痛”為主要臨床特征;
　　3.IUA病因主要與妊娠相關(guān)。其中，宮腔胚物行清宮者:早孕胚胎停育患者清宮間隔越長(zhǎng)，IUA評(píng)分越高，而產(chǎn)后及藥流后胚物殘留清宮間隔與IUA評(píng)分沒有相關(guān)性。
　　第二部分、羊膜球囊在宮腔粘連電切術(shù)后的臨床應(yīng)用的研究
　　研究目的：研究羊膜在宮腔粘連電切術(shù)后放置于宮腔預(yù)防再粘連、促進(jìn)宮腔內(nèi)膜化的價(jià)值。
　　研究方法：
　　20

13、10年1月-2012年10月收治于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)心腦血管病醫(yī)院，經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中重度宮腔粘連者、并擁有完整隨訪資料的共47例。按照隨機(jī)的基礎(chǔ)上人為平衡的原則分為:對(duì)照組;TCRA術(shù)后foley球囊組21例（術(shù)后向?qū)m腔內(nèi)置入foley尿管，球囊注水）;研究組:TCRA術(shù)后羊膜球囊組26例（用無菌制備好的新鮮羊膜包被于foley球囊后放置宮腔，球囊注水）。
　　1.行宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)，記錄術(shù)中并發(fā)癥、出血量

14、、手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液用量。
　　2.記錄術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后過敏反應(yīng)、盆腔不適感VAS(visual analoguescale視覺模擬評(píng)分法)評(píng)分、術(shù)后陰道流血時(shí)間、術(shù)后球囊脫落脫落情況、術(shù)后二周取球囊觀察陰道分泌物是否有異味、盆腔有無壓痛、月經(jīng)恢復(fù)情況。
　　3.記錄術(shù)后一月宮腔鏡復(fù)查結(jié)果，對(duì)比宮腔深度的改善、宮腔粘連再發(fā)情況，宮腔內(nèi)膜覆蓋滿意程度、羊膜殘留情況;March評(píng)分法對(duì)比手術(shù)前后宮腔IUA評(píng)分降低程度。
　　4

15、.隨訪術(shù)后一年內(nèi)妊娠情況。
　　研究結(jié)果：
　　1.兩組患者的一般資料分析Foley球囊組及羊膜球囊組在年齡、IUA評(píng)分、主要臨床癥狀方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　2.兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較Foley球囊組與羊膜球囊組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中膨?qū)m液吸收量、術(shù)中并發(fā)癥各指標(biāo)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）;
　　3.兩組術(shù)后兩周內(nèi)臨床指標(biāo)比較Foley球囊組與羊膜球囊組在術(shù)后發(fā)熱、球囊脫落率、術(shù)后陰道流

16、血時(shí)間、術(shù)后盆腔VAS評(píng)分各指標(biāo)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　4.術(shù)后復(fù)查相關(guān)臨床指標(biāo)比較4.1“宮腔深度的增加”以及“閉經(jīng)復(fù)潮”方面，兩組較術(shù)前均有改善，組間無顯著性差異（P＞0.05）;“正常月經(jīng)恢復(fù)”情況:羊膜球囊組80.8％(21/26)與foley球囊組52.4％(11/21)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.309，P=0.038）;IUA評(píng)分降低情況:羊膜球囊組(4.02±0.3)與foley球囊組(2.51±0

17、.52)之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.118，P=0.009）;
　　4.2宮腔再粘連率:foley球囊組42.86％(9/21)，羊膜球囊組3.85％(1/26)，羊膜球囊組以輕度的膜狀粘連為主(X2=5.216，P=0.022)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;內(nèi)膜滿意程度:羊膜球囊組79.3％(23/26)與foley球囊組47.6％(10/21)兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=9.266，P=0.002).
　　5.術(shù)后一年內(nèi)生殖預(yù)后隨訪情況

18、兩組總受孕率為25.5％(12/47)，其中，羊膜球囊組34.6％(9/26)，foley球囊組14.3％(3/21)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=2.525，P=0.012);兩組在孕早期流產(chǎn)、足月產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥及在妊狀態(tài)各生殖結(jié)果間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）;
　　結(jié)論：
　　1.羊膜在宮腔粘連連電切術(shù)后放置宮腔起到生物支架作用，在降低再粘連發(fā)生率、減輕再粘連等級(jí)、宮腔內(nèi)膜化滿意程度方面有效。
　　2.羊膜對(duì)宮

19、腔粘連電切術(shù)后內(nèi)膜化的優(yōu)勢(shì)是改善生殖預(yù)后的原因之一。
　　3.羊膜在臨床使用中安全有效。
　　第三部分、宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17表達(dá)及意義
　　研究目的：
　　1.探討宮腔粘連的分子生物學(xué)機(jī)制;
　　2.驗(yàn)證羊膜對(duì)宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17表達(dá)的影響。
　　研究方法：
　　一、解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17在宮腔

20、粘連組織中的表達(dá):寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)心腦血管病醫(yī)院就診的，經(jīng)宮腔鏡診斷為宮腔粘連的68例患者（研究組），根據(jù)粘連程度分為輕度粘連(IUA-Ⅰ)28例，中度粘連(IUA-Ⅱ)22例，重度粘連(IUA-Ⅲ)18例.同期宮腔鏡檢查為正常宮腔的18例患者（對(duì)照組）被納入研究，westernblot和real-time PCR方法分別檢測(cè)研究組及對(duì)照組的粘連組織和子宮內(nèi)膜中的ADAM15、17的蛋白及mRNA表達(dá)水平。
　　二

21、、羊膜對(duì)宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中解離素-金屬蛋白酶家成員ADAM15、17表達(dá)的影響:選擇第一部分研究中的中重度IUA患者行TCRA術(shù)26例，術(shù)后宮腔放置羊膜球囊于手術(shù)創(chuàng)面，一月后復(fù)查宮腔鏡并在初次手術(shù)取內(nèi)膜位置再取組織及內(nèi)膜，應(yīng)用western blot和real-time PCR方法檢測(cè)其中的ADAM15、17的蛋白及mRNA表達(dá)水平，并與術(shù)前做對(duì)比性分析。
　　研究結(jié)果：
　　一、解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17在

22、宮腔粘連組織中的表達(dá)
　　1、一般資料分析:患者及健康志愿者在年齡、體重參數(shù)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）;重度IUA患者的宮腔深度4.5±1.6cm，少于其他各組(輕度IUA7.2±1.0cm、中度IUA7.3±1.9cm、對(duì)照組7.0±0.7cm)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=17.793，P=0.000)。
　　2、ADAM15和ADAM17蛋白在IUA組織中的表達(dá)ADAM15蛋白表達(dá):輕度IUA(2.11±0.17mg/ml

23、)、中度IUA(3.18±0.12mg/ml)、重度IUA(4.59±0.15 mg/ml)，均較對(duì)照組(0.96±0.22 mg/ml)表達(dá)升高，統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異（t重度-對(duì)照=65.19 P＜0.05;t中度-對(duì)照=41.81P＜0.05;t輕度-對(duì)照=22.78 P＜0.05）;組間相比:重度IUA組高于中度IUA組和輕度IUA組(t重度-中度=26.55 P＜0.05;t重度-輕度=49.14 P＜0.05)。
　　A

24、DAM17蛋白表達(dá):輕度IUA(1.78±0.21mg/ml)、中度IUA(2.21±0.15mg/ml)、重度IUA(3.25±0.11mg/ml)，均較對(duì)照組(0.91±0.35 mg/ml)表達(dá)升高，統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異(t重度-對(duì)照=31.97 P＜0.05;t中度-對(duì)照=18.63P＜0.05;t輕度-對(duì)照=13.11 P＜0.05);組間相比:重度IUA組高于中度IUA組和輕度IUA組(t重度-中度=6.87 P＜0.05;

25、 t重度-輕度=22.16 P＜0.05)。
　　3、 ADAM15和ADAM17的蛋白在IUA組織中的轉(zhuǎn)錄水平ADAM15mRNA轉(zhuǎn)錄水平:輕度IUA(3.11±0.45 ug/ml)、中度IUA(6.21±0.35ug/ml)、重度IUA(11.21±0.45ug/ml)，均較對(duì)照組(0.56±0.13ug/ml)表達(dá)升高，統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異(t重度-對(duì)照=84.33 P＜0.05;t中度-對(duì)照=46.92 P＜0.05;t

26、輕度-對(duì)照=22.28 P＜0.05);組間相比:重度IUA組高于中度IUA組和輕度IUA組(t重度-中度=41.53 P＜0.05;t重度-輕度=70.16P＜0.05)。
　　ADAM17mRNA轉(zhuǎn)錄水平:輕度IUA(3.71±0.25 ug/ml)、中度IUA(5.27±0.22ug/ml)、重度IUA(8.47±0.18ug/ml)，均較對(duì)照組(0.49±0.11ug/ml)表達(dá)升高，統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異(t重度-對(duì)照=1

27、16.53 P＜0.05;t中度-對(duì)照=73.21 P＜0.05;t輕度-對(duì)照=51.88 P＜0.05);組間相比:重度IUA組高于中度IUA組和輕度IUA組(t重度-中度=49.01 P＜0.05;t重度-輕度=76.69P＜0.05)。
　　二、羊膜對(duì)宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中解離素-金屬蛋白酶家成員ADAM15、17表達(dá)的影響
　　1.羊膜對(duì)宮腔組織中ADAM15蛋白表達(dá)的影響:羊膜應(yīng)用后，宮腔組織中ADAM15蛋白表達(dá)中度I

28、UA(2.11±0.13mg/ml)、重度IUA(2.46±0.35mg/ml)，與術(shù)前相比均下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t重度術(shù)前-術(shù)后=7.58 P＜0.01;t中度術(shù)前-術(shù)后=6.78 P＜0.01）。
　　2.羊膜對(duì)宮腔組織中ADAM17蛋白表達(dá)的影響:羊膜應(yīng)用后，宮腔組織中ADAM17蛋白表達(dá)中度IUA(1.65±0.18mg/ml)、重度IUA(2.14±0.20mg/ml)，與術(shù)前相比均下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t重度術(shù)前-術(shù)后=

29、6.12 P＜0.01;t中度術(shù)前-術(shù)后=5.82 P＜0.01）。
　　3.羊膜對(duì)宮腔組織中ADAM15蛋白轉(zhuǎn)錄水平的影響:羊膜應(yīng)用后，宮腔組織中ADAM15轉(zhuǎn)錄水平在中度IUA(2.95±0.12 ug/ml)、重度IUA(4.34±0.25 ug/ml)，與術(shù)前相比均下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t重度術(shù)前-術(shù)后=10.51P＜0.01; t中度術(shù)前-術(shù)后=9.31 P＜0.01)。
　　4.羊膜對(duì)宮腔組織中ADAM17蛋白轉(zhuǎn)錄

30、水平的影響:羊膜應(yīng)用后，宮腔組織中ADAM17轉(zhuǎn)錄水平在中度IUA(2.47±0.22 ug/ml)、重度IUA(3.11±0.17 ug/ml)，與術(shù)前相比均下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t重度術(shù)前-術(shù)后=11.29P＜0.01; t中度術(shù)前-術(shù)后=9.55 P＜0.01)。
　　結(jié)論：
　　1.ADAM15和ADAM17蛋白在宮腔粘連組織中表達(dá)升高，參與了IUA的的病理形成過程，可能成為IUA治療及預(yù)后判斷的分子生物學(xué)因子。