膽管放射性粒子支架與普通塑料支架堵塞物成分分析的對(duì)照研究.pdf

1、惡性梗阻性黃疸是指由原發(fā)性膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、肝癌或其它部位的癌腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等壓迫膽道而引起的梗阻性黃疸。其早期診斷困難，手術(shù)切除率低，重度黃疸是患者死亡的重要原因之一，而化療聯(lián)合放療是目前公認(rèn)的最佳保守治療方案。上個(gè)世紀(jì)70年代發(fā)明的內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)，可有效緩解膽管梗阻的癥狀。經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展，目前內(nèi)鏡下膽管支架置入被認(rèn)為是對(duì)良性梗阻患者創(chuàng)傷程度最小、對(duì)不能外科手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸患者的首選治療方案。
　　 然而

2、，支架置入后的首要問(wèn)題是支架的阻塞，同時(shí)并發(fā)反復(fù)發(fā)作的黃疸和(或)膽管炎，使得支架需要頻繁更換。這不僅影響了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探討支架置入后發(fā)生堵塞的原因和機(jī)制，是研究的熱點(diǎn)所在。
　　 我科發(fā)明的膽管放射性粒子支架，即將放射性125I粒子置于特殊設(shè)計(jì)的膽道塑料支架上，使介入技術(shù)同管腔內(nèi)近距離放射治療相結(jié)合，發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，在保持膽道引流的同時(shí)，通過(guò)放射性125I粒子的內(nèi)照射起到治療腫瘤的作用。這

3、就為惡性梗阻性黃疸患者的治療開(kāi)辟了新思路，提供了新手段。前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用均證明其安全性及有效性。
　　 然而，放射性粒子支架同樣存在著置入后出現(xiàn)堵塞的問(wèn)題，并且由于放射線對(duì)周圍組織的影響，使支架的堵塞因素更為復(fù)雜化。對(duì)于其可能的堵塞機(jī)制，目前還沒(méi)有相應(yīng)的研究報(bào)道。本研究以比較膽管放射性粒子支架和普通塑料支架的堵塞物成分為切入點(diǎn)，進(jìn)一步探討放射性粒子支架的堵塞機(jī)制。
　　 研究目的:
　　 1、通過(guò)檢測(cè)膽管

4、放射性粒子支架與普通塑料支架的堵塞物成分，分析其物質(zhì)組成，探討二者堵塞機(jī)制的不同；
　　 2、通過(guò)膽管放射性粒子支架與普通塑料支架堵塞物成分的分析，進(jìn)一步對(duì)放射性粒子支架的安全性及有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)；
　　 3、為延長(zhǎng)放射性粒子支架的開(kāi)放時(shí)間，進(jìn)一步優(yōu)化放射性粒子支架的設(shè)計(jì)打下基礎(chǔ)。
　　 研究方法:
　　 回收長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)鏡中心自2008年6月至2009年12月，經(jīng)ERCP術(shù)置入的已經(jīng)發(fā)生堵塞的惡性梗阻性黃疸

5、患者的膽管塑料支架共20根。其中A組設(shè)為內(nèi)徑10Fr的放射性125I粒子支架，共10根；B組設(shè)為COOK公司生產(chǎn)的10Fr、9-15cm，無(wú)側(cè)孔的膽道塑料支架，共10根。
　　 1、微生物學(xué)的對(duì)照研究
　　 將所有的樣本使用無(wú)菌刀片按三等份切開(kāi)，分為上段、中段、下段三部分。并做以下標(biāo)記：(1)上段：近肝段；(2)中段；(3)下段：近十二指腸段。以上三段均單獨(dú)分析，即對(duì)每一段支架分別行堵塞物微生物培養(yǎng)及鑒定，對(duì)照兩組的微生

6、物種類及種類數(shù)目。
　　 2、理化性質(zhì)的對(duì)照研究
　　 (1)掃描電鏡技術(shù)
　　 使用掃描電鏡在20kV的工作條件下，將支架內(nèi)外表面放大不同的倍數(shù)進(jìn)行觀察，探討兩種支架內(nèi)外表面情況的不同。
　　 (2)傅里葉變換紅外光譜(FTIR)技術(shù)
　　 將支架內(nèi)堵塞物經(jīng)真空冷凍干燥12小時(shí)后回收。使用傅立葉變換紅外光譜儀測(cè)定產(chǎn)物的紅外吸收光譜(IR)，對(duì)所含物質(zhì)逐一鑒定。
　　 (3)熱裂解-氣相色

7、譜-質(zhì)譜(PY/GC-MS)檢測(cè)技術(shù)
　　 將堵塞物樣品置于石英裂解管中，在750℃的裂解溫度下對(duì)其進(jìn)行裂解，采用Nist譜庫(kù)進(jìn)行搜索。標(biāo)準(zhǔn)化(純度＞95％)的膽紅素、膽汁酸鹽、棕櫚酸、膽固醇、角鯊烯(膽固醇的前體物質(zhì))五種物質(zhì)的PY/GC-MS譜圖作為參照標(biāo)準(zhǔn)。
　　 (4)組織學(xué)研究
　　 在患者行ERCP更換膽道支架的過(guò)程中，收集從膽道中清理出的組織及壞死物，行組織學(xué)檢查，分析其成分并判斷其來(lái)源。
　

8、　 研究結(jié)果:
　　 1、微生物研究結(jié)果提示，引起支架堵塞的微生物主要以革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌及真菌為主，主要有大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝桿菌、變形桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌以及糞腸球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、摩根摩根菌和白色念珠菌等。放射性粒子支架與普通支架內(nèi)的微生物種類及種類數(shù)量無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，支架的不同部位之間的微生物種類數(shù)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即近十二指腸段較其他兩段含微生物種類多(P＜0.05)。

9、>　　 2、經(jīng)肉眼及掃描電鏡觀察，放射性粒子支架的外表面可見(jiàn)一層較厚的蛋白樣物質(zhì)沉積，而在普通塑料支架的外表面幾乎沒(méi)有看到這層物質(zhì)。與微生物培養(yǎng)結(jié)果基本一致，在兩種支架的內(nèi)表面都可見(jiàn)微生物生物膜形成，支架內(nèi)可見(jiàn)大量的桿狀和球狀細(xì)菌。同時(shí)，在兩種支架的內(nèi)表面均可見(jiàn)大量的纖維樣物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶樣物質(zhì)沉積。
　　 3、FTIR結(jié)果分析：FTIR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)所有的回收樣本均表現(xiàn)了相似的譜圖，譜圖的特征峰主要?dú)w屬于蛋白質(zhì)、游離膽紅素、棕櫚酸

10、、角鯊烯及膽固醇，且兩組樣品的特征峰在視圖上沒(méi)有顯著的差異。
　　 4、PY/GC-MS結(jié)果分析：堵塞物的裂解結(jié)果表現(xiàn)出類似的譜圖，裂解產(chǎn)物由多種小分子物質(zhì)組成，分子量介于120-400之間。參照標(biāo)準(zhǔn)品裂解譜圖后發(fā)現(xiàn)，其裂解產(chǎn)物主要由膽紅素類、棕櫚酸類及膽固醇類三類物質(zhì)組成。通過(guò)計(jì)算每組樣本中的各類物質(zhì)的含量百分比，其中每種物質(zhì)的含量在不同的樣本中均有差異，但其差異在兩組之間不顯著，無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　

11、　 5、組織學(xué)分析：放射性粒子支架組中一例膽囊癌患者在更換支架的過(guò)程中，行氣囊膽道清理術(shù)，術(shù)中清理出大量的膽道結(jié)石和組織壞死物。收集清理出的膽道壞死組織，行組織病理學(xué)檢查。病理檢查結(jié)果提示膽囊腺癌。
　　 結(jié)論:
　　 125I放射性粒子釋放出的低劑量的γ射線對(duì)膽道內(nèi)細(xì)菌的影響較弱，即不能產(chǎn)生抑制及殺滅細(xì)菌的作用或這種作用很弱；其次，肉眼及掃描電鏡結(jié)果可知，在大部分A組樣品中，支架外表面有較多的蛋白樣物質(zhì)附著，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)

12、道，這層物質(zhì)的蛋白含量較支架內(nèi)高。因此我們認(rèn)為，在堵塞的膽管支架外表面，放射性粒子支架的蛋白含量較普通塑料支架多，這是由于放射性粒子的內(nèi)照射造成腫瘤細(xì)胞壞死脫落所致。因此，脫落物沉積后造成支架管腔堵塞可能是粒子支架堵塞的機(jī)制之一。但同時(shí)認(rèn)為，由于蛋白樣物質(zhì)的脫落和沉積，造成放射性粒子支架較普通塑料支架可能更易于發(fā)生堵塞，因此，這為今后改進(jìn)放射性粒子支架的設(shè)計(jì)提供了有利的依據(jù)。使用FTIR和PY/GC-MS兩種化合物的檢測(cè)方法分析可知，兩