電子病歷信息模型及其應用.pdf

1、現(xiàn)代信息技術(shù)和網(wǎng)絡已經(jīng)滲透到了社會生產(chǎn)和生活的各個方面，衛(wèi)生信息化已被作為醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重要支撐和技術(shù)手段。電子健康記錄（EHR）和電子病歷（EMR）成為醫(yī)學信息研究的新課題。而要實現(xiàn)患者醫(yī)療信息跨機構(gòu)的共享，就要求患者在每個醫(yī)療機構(gòu)中的記錄具有一致的內(nèi)容和格式，即患者的電子病歷在機構(gòu)間具有語法上的和語義上的互操作性，這是一個關(guān)鍵的因素。目前，我國醫(yī)院電子病歷相關(guān)標準還缺乏可以參考的信息模型，在電子病歷亟待共享的大環(huán)境中，是需要盡快進行

2、研究和解決的課題。
　　國際上衛(wèi)生信息標準的開發(fā)已經(jīng)取得了豐富的經(jīng)驗和成果，但由于社會醫(yī)療體制和文化背景的差異，無法直接應用于我國的醫(yī)療系統(tǒng)。因此，我國衛(wèi)生信息標準的研究應該建立在國外已取得的成果的基礎(chǔ)上，再結(jié)合中國的醫(yī)療體制和社會制度的實際加以發(fā)展，將保持標準的一致性與統(tǒng)一性，為與國際接軌打下良好基礎(chǔ)。
　　HL7是目前世界上最大的衛(wèi)生信息標準的國際開發(fā)組織，成立于1987年。其所開發(fā)的標準是一套系列的標準集，包括概念標準

3、（例如HL7RIM）、文檔標準（例如HL7CDA）、應用標準（例如HL7CCOW）、知識表達的標準、可擴展標記語言(XML)文檔結(jié)構(gòu)標準、詞匯術(shù)語標準等。其中臨床文檔標準HL7CDAR2稱為臨床文檔架構(gòu)，是文檔標記標準，用于限定信息交換的結(jié)構(gòu)和語義。CDA采用了XML標記語言，并受HL7RIM概念模型和HL7V3數(shù)據(jù)類型的約束。HL7CDA的規(guī)范分文檔級、段落級和條目級三個水平。目前，HL7CDA已被廣泛采用作為電子病歷的文檔標準。

4、r>　　本研究的目的是：針對我國目前醫(yī)院電子病歷的內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標準的問題，構(gòu)建適合我國醫(yī)院的、與國家居民健康檔案標準相一致的醫(yī)院電子病歷的內(nèi)容信息模型，為我國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)提供統(tǒng)一的參考規(guī)范，為電子病歷的跨機構(gòu)共享打下基礎(chǔ)。本研究采用的方法是，通過收集和整理醫(yī)院目前使用的業(yè)務表單，結(jié)合西醫(yī)診斷學的理論體系，參考HL7CDAR2的RMIM模型，以我國目前已發(fā)布的相關(guān)醫(yī)療信息標準和規(guī)范為基礎(chǔ)，采用自頂向下與自底向上相結(jié)合的建模方法，

5、構(gòu)建以數(shù)據(jù)組為最小信息單元的電子病歷信息模型。
　　本研究取得的主要結(jié)果有：
　　1．收集整理了國內(nèi)17家數(shù)字化醫(yī)院目前使用的數(shù)千張各類紙質(zhì)和電子表單，對這些表單進行相互比對、整理、合并、去重，得到了145張表單的表單集，這個表單集及其中的數(shù)據(jù)元作為規(guī)范醫(yī)院電子病歷內(nèi)容的信息基礎(chǔ)。
　　2．采用HL7CDAR2的RMIM模型，參考衛(wèi)生部相關(guān)病歷規(guī)范的內(nèi)容和西醫(yī)診斷學的體系結(jié)構(gòu)，自頂向下形成電子病歷信息模型的第一層結(jié)構(gòu)，

6、將表單集中的數(shù)據(jù)元進行信息分類，在與模型進行匹配時劃分子信息類，形成了信息模型的第二層結(jié)構(gòu)。
　　3．參考國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準、健康檔案的數(shù)據(jù)元規(guī)范，對表單集中的數(shù)據(jù)元進行標準化，使用健康檔案公用數(shù)據(jù)元標準來標準化地表達表單集中的數(shù)據(jù)元信息，并采用標化后的數(shù)據(jù)元來描述模型中的信息類，形成了信息模型的基本數(shù)據(jù)組，得到數(shù)據(jù)組信息模型。綜合兩個層級的模型及數(shù)據(jù)組模型，構(gòu)建了電子病歷信息架構(gòu)圖及信息模型圖。
　　4．使用由標化數(shù)據(jù)

7、元賦值的數(shù)據(jù)組對手術(shù)同意書業(yè)務表單進行重構(gòu)，形成手術(shù)同意書模板，描述了信息模型的應用過程。為了驗證信息模型的實用性和普適性，抽調(diào)第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院的一份實際病案首頁，采用由數(shù)據(jù)組重構(gòu)的病案首頁模板，利用XMLSpy開發(fā)工具進行了代碼實現(xiàn)。
　　5．論述了在國際相關(guān)標準的基礎(chǔ)上，采用自頂向下與自底向上建模方法相結(jié)合開發(fā)適合我國社會制度和醫(yī)療體制的衛(wèi)生信息標準的可行性，為國際標準本地化提供了新的探索和思路。
　　通過本課題的研

8、究，取得的主要結(jié)論有：
　　1．通過對醫(yī)療機構(gòu)的日常業(yè)務表單的信息抽取，可以較好地概括我國醫(yī)院臨床信息的總體范圍，確定出臨床文檔的總體信息架構(gòu)。
　　2．國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)療信息相關(guān)標準，如病歷書寫規(guī)范、衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準、健康檔案數(shù)據(jù)元標準等，是我國在進行電子病歷標準開發(fā)時必需參照并與之一致的基礎(chǔ)。
　　3．本研究以數(shù)據(jù)組為建模的最小信息單元，并采用與國內(nèi)標準一致的數(shù)據(jù)元對數(shù)據(jù)組進行描述，使得信息模型具有良好的互操

9、作性，有利于應用系統(tǒng)的實際操作。本研究的結(jié)果數(shù)據(jù)組集可以直接用來對業(yè)務表單進行重構(gòu)，形成表單模板。
　　4．本研究的模型兼具穩(wěn)定性和可擴展性。本研究尚未涉及?？祁I(lǐng)域，各領(lǐng)域的新增數(shù)據(jù)元可通過注冊的形式擴充到數(shù)據(jù)組中，數(shù)據(jù)元的擴展不會改變數(shù)據(jù)模型的總體結(jié)構(gòu)，有利于模型的穩(wěn)定性。
　　醫(yī)療機構(gòu)的臨床信息紛繁復雜，要實現(xiàn)電子病歷的跨機構(gòu)共享還有大量的課題需要研究。本研究針對中國（中、西醫(yī)）電子病歷記錄的主要業(yè)務范圍和通用描述構(gòu)建信