picc置管術(shù)的操作要點(diǎn)

1、<p>　　PICC置管術(shù)的操作要點(diǎn)</p><p>　　作者：陳奕雯 龍紅東 卓金華 </p><p>　　【摘要】目的 探討PICC置管術(shù)的操作要點(diǎn)。方法 通過(guò)對(duì)61例患者置管的全程護(hù)理，總結(jié)出該項(xiàng)技術(shù)的操作要點(diǎn)。結(jié)果 61例患者均一次置管成功，按期完成了治療計(jì)劃。結(jié)論 PICC置管的操作者必需具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、良好的心理素質(zhì)和精湛的穿刺技術(shù)，才能確保一次穿刺成功率，提高病

2、人滿意度，減少并發(fā)癥發(fā)生。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】PICC 操作 護(hù)理 </p><p>　　PICC置管需要操作者具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、良好的心理素質(zhì)和精湛的穿刺技術(shù)，否則，會(huì)由于操作者不熟悉血管的解剖、生理特點(diǎn)，而誤傷靜脈內(nèi)/外膜、頸靜脈或造成導(dǎo)管尖端異位而導(dǎo)致穿刺失敗，造成病人肉體與精神痛苦，帶來(lái)不必要的經(jīng)濟(jì)損失。2008年9月以來(lái)，我院引進(jìn)外周穿刺中心靜脈置管技術(shù)，61

3、例患者均一次置管成功，導(dǎo)管末端位置經(jīng)X線攝片證實(shí)：60例位于上腔靜脈，1例位于鎖骨下靜脈。本組病例中無(wú)穿刺點(diǎn)滲血、水腫感染及導(dǎo)管漂移或脫出病例發(fā)生。有3例在使用過(guò)程中發(fā)生導(dǎo)管堵塞，使用肝素溶液處理后，均通暢繼續(xù)留置。 </p><p><b>　　1 臨床資料 </b></p><p>　　實(shí)施PICC治療重癥患者共61例，年齡為28-84歲，按性別劃分，有男性29

4、例、女性32例；依病種劃分，有腦出血7例、腦挫傷6例、乳腺癌5例、胃癌5例、直腸癌5例、子宮惡性腫瘤4例、胰腺炎4例、肺癌3例，其他22例。留置時(shí)間最短的為37天，最長(zhǎng)的達(dá)306天。患者一針穿刺成功率達(dá)100%。未發(fā)生并發(fā)癥、護(hù)理重度缺陷、護(hù)理事故和護(hù)理投訴，從回訪結(jié)果看，患者滿意率達(dá)98.7%，護(hù)士滿意率達(dá) 97.8%。 </p><p>　　2 技術(shù)操作要點(diǎn) </p><p>　　穿

5、刺置管成敗的關(guān)鍵點(diǎn)和危險(xiǎn)點(diǎn)在于導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確，否則進(jìn)入右心房可導(dǎo)致死亡；按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管時(shí)不要切到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管，傷害病人；撤出導(dǎo)絲時(shí)要輕柔、緩慢，禁止用暴力抽取導(dǎo)絲，阻力能破壞導(dǎo)管及導(dǎo)絲的完整性。如遇阻力或?qū)Ч艹蚀闃影櫿?，?yīng)立即停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管、導(dǎo)絲一起退出約1英寸，再試著抽出導(dǎo)絲。重復(fù)這樣的過(guò)程直到導(dǎo)絲較容易地移去。一旦導(dǎo)絲撤離，再將導(dǎo)管推進(jìn)到預(yù)計(jì)的位置；封管的注射器嚴(yán)禁使用小于10m

6、l的注射器，小于10ml的注射器可產(chǎn)生高壓，使導(dǎo)管破裂；固定導(dǎo)管時(shí)禁止在導(dǎo)管上貼膠布，否則將危及導(dǎo)管強(qiáng)度和導(dǎo)管完整性。 </p><p><b>　　2.1置管要點(diǎn) </b></p><p>　　2.1.1合理確定導(dǎo)管長(zhǎng)度和臂圍：根據(jù)患者身體解剖位置的測(cè)量結(jié)果決定導(dǎo)管長(zhǎng)度。其測(cè)量方法為：患者平臥，手臂外展與軀干成角90°；測(cè)量自穿刺點(diǎn)起至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下

7、至第3肋間止；測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度時(shí)，頭靜脈要長(zhǎng)于貴要靜脈，左臂要長(zhǎng)于右臂。測(cè)量臂圍基礎(chǔ)值方法：肘窩中部向上10cm臂圍大小，測(cè)量雙側(cè)臂圍記錄數(shù)據(jù)以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。 </p><p>　　2.1.2準(zhǔn)確選擇穿刺位置：穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處進(jìn)針。穿刺點(diǎn)位置的選擇：選擇在肘下兩橫指處。如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥；如果進(jìn)

8、針位置過(guò)上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。 </p><p>　　2.1.3做好穿刺部位消毒：先用酒精清潔脫脂三遍，再用絡(luò)合碘消毒三遍，以穿刺點(diǎn)為中心，順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较蚪徊嫦?，上下直?0cm，兩側(cè)至臂緣，注意讓兩種消毒劑自然干燥。 </p><p>　　2.1.4科學(xué)把握穿刺方法：穿刺時(shí)，以15-30°角度在皮下潛行少許進(jìn)行穿刺，對(duì)于初學(xué)者也可以直刺血管。注意避免穿刺過(guò)深損傷神

9、經(jīng)，注意避免穿刺入動(dòng)脈，尤其18個(gè)月的幼兒。穿刺時(shí)避免損傷靜脈內(nèi)膜／外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎及滲漏。見(jiàn)回血后降低角度進(jìn)針0.5cm，再送套管鞘。 </p><p>　　2.1.5嚴(yán)格退針芯、送管操作：退針芯技巧：送套管鞘后囑患者松拳，松開(kāi)止血帶，左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位，中指輕壓套管鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出，再退出針芯。有出血傾向的病人要小心，注意加壓止血。對(duì)免疫力低下的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察。送管技巧：

10、送管至肩部時(shí)，囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼近肩部，阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈，動(dòng)作輕柔、勻速、緩慢將導(dǎo)管送入上腔靜脈。導(dǎo)管尖端位置放置必須正確，否則可引起心律失常、血栓形成、靜脈炎、心臟穿孔，進(jìn)入右心房可導(dǎo)致死亡[1]，因此，置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸。 </p><p>　　2.1.6嚴(yán)格無(wú)菌固定敷貼：使用8cm×12cm以上的無(wú)菌透明敷料進(jìn)行固定；嚴(yán)格無(wú)菌操作，手不可觸及無(wú)菌敷料覆

11、蓋區(qū)域內(nèi)皮膚；消毒液待干后方可貼無(wú)菌透明敷料，切忌扇干、吹干；將體外導(dǎo)管放置S形彎曲，以降低導(dǎo)管拉力，避免導(dǎo)管在體內(nèi)內(nèi)外移動(dòng)；貼無(wú)菌透明敷料時(shí)，先沿導(dǎo)管捏壓無(wú)菌透明敷料，使導(dǎo)管與無(wú)菌透明敷料服帖，再將整片敷料壓牢；記錄導(dǎo)管型號(hào)、置入長(zhǎng)度，所穿刺靜脈名稱，穿刺過(guò)程是否順利，固定情況，X線檢查結(jié)果，臂圍，穿刺日期、時(shí)間、穿刺者姓名。 </p><p>　　2.1.7做好全程健康教育：健康教育可提高病人置管依從性，提高

12、穿刺成功率，提高病人滿意度，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管安全留置時(shí)間。 </p><p>　　因此，在置管前要通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)介紹PICC置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)癥、操作方法及并發(fā)癥，取得病人知情同意；置管中要指導(dǎo)病人的放松技巧，需要配合的動(dòng)作、正確的體位，并告知如有不適及時(shí)告訴操作者；置管后要反復(fù)多次宣教日常護(hù)理的注意事項(xiàng)、自我觀察內(nèi)容、突發(fā)意外的處理、并發(fā)癥的預(yù)防，我們制定了《PICC出院帶管須知》發(fā)給每一位置管

13、患者，并采用帶管病人現(xiàn)身說(shuō)法、集體講座、個(gè)別指導(dǎo)等方法讓患者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管后突發(fā)情況及如何妥善處理，使導(dǎo)管完成應(yīng)完成的使命。 </p><p>　　2.2維護(hù)要點(diǎn) 成功地進(jìn)行PICC置管術(shù)是靜脈輸液治療的第一步，正確而有效的維護(hù)技術(shù)則是PICC導(dǎo)管能正確使用、完成治療計(jì)劃的重要保證，否則會(huì)發(fā)生靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管斷裂和移位、阻塞等并發(fā)癥導(dǎo)致拔管。因此，護(hù)理部制定并嚴(yán)格執(zhí)行《PICC使用管理規(guī)定》，規(guī)范正確的

14、維護(hù)時(shí)間、正確沖、封管及更換肝素帽、適時(shí)更換敷料等操作流程。有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，維護(hù)了導(dǎo)管的功能，增加了病人的舒適度。 </p><p>　　2.2.1維護(hù)時(shí)間：導(dǎo)管置入的第一個(gè)24小時(shí)，當(dāng)天治療，輸液完大分子后（如脂肪乳、甘露醇、50%葡萄糖等），輸血后及抽血后，連續(xù)輸液12小時(shí)，輸液間隙每7天護(hù)理一次，如遇穿刺點(diǎn)感染、貼膜松動(dòng)和潮濕、肝素帽破損或有血跡等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)維護(hù)。 </p><

15、;p>　　2.2.2沖、封管：采用脈沖式正壓法封管，但禁止使用小于10ml的注射器;必須用脈沖式?jīng)_管法進(jìn)行沖管;沖、封管應(yīng)遵循生理鹽水-藥物注射-生理鹽水-肝素鹽水的原則;用生理鹽水沖管;用10-100U/ml稀釋肝素鹽水封管。使用肝素時(shí)要注意觀察有無(wú)血小板減少的癥狀及體癥，以及輸入液是否和肝素有配伍禁忌。 </p><p>　　2.2.3更換肝素帽：正常情況下每7天更換一次，如肝素帽有損壞或有血漬時(shí)應(yīng)及時(shí)

16、更換。更換時(shí)，應(yīng)將舊肝素帽取下，用酒精棉球?qū)?dǎo)管的螺紋口外周消毒15遍，肝素帽經(jīng)生理鹽水沖洗排盡空氣。對(duì)使用末端開(kāi)放導(dǎo)管時(shí)，注意導(dǎo)管與肝素帽分離時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管，以避免氣栓。 </p><p>　　2.2.4適時(shí)更換敷料：每3-7天更換一次無(wú)菌透明敷料。以下情況應(yīng)縮短更換間隔時(shí)間：出汗；穿刺處局部感染；油性皮膚；敷料松脫、污染、破損。必要時(shí)隨時(shí)更換。</p><p>　　2.3觀察及交接班要點(diǎn)

17、</p><p>　　導(dǎo)管穿刺處刻度，可通過(guò)觀察導(dǎo)管外露部分的長(zhǎng)度，判斷導(dǎo)管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度，并與護(hù)囑單中記錄內(nèi)容對(duì)照；導(dǎo)管有無(wú)脫出，并在護(hù)理記錄和交班記錄中如實(shí)記錄；導(dǎo)管是否通暢，可通過(guò)回抽血液或檢查液體點(diǎn)滴速度；觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛，有無(wú)滲出、滲血、污染等，穿刺周圍有無(wú)疼痛或硬結(jié)；檢查導(dǎo)管連接裝置有無(wú)松動(dòng)、脫落、打折、牽拉及回血等；觀察貼膜有無(wú)潮濕；防止意外情況發(fā)生，煩躁患者適當(dāng)約束四肢，以防其自行拔管

18、；病人的主訴:體溫有無(wú)變化，及早發(fā)現(xiàn)感染指證；測(cè)量上臂周長(zhǎng)：手臂外展90度在臂與肘部位之間進(jìn)行。如大于2cm或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)應(yīng)特別注意。 </p><p>　　2.4防治并發(fā)癥要點(diǎn) </p><p>　　2.4.1操作中應(yīng)嚴(yán)防靜脈炎。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，加強(qiáng)各連接裝置的無(wú)菌管理。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液、注藥、測(cè)壓等操作時(shí)必須對(duì)導(dǎo)管接頭處消毒；操作結(jié)束后，接頭處必須用無(wú)菌紗布包

19、裹，以防細(xì)菌從銜接處侵入；經(jīng)PICC輸血結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)沖管，并立即更換輸血器。定時(shí)更換輸液導(dǎo)管系統(tǒng)，輸液器每24小時(shí)應(yīng)更換1次，更換時(shí)各連接處要常規(guī)消毒。 </p><p>　　2.4.2操作中、操作后應(yīng)嚴(yán)防空氣栓塞。輸液管必須有一段低于床沿水平以確保安全。輸液裝置連接必須緊密，防脫落后造成空氣栓塞。在更換接頭、注射器或進(jìn)行插管時(shí)，均應(yīng)囑患者呼氣或處于呼氣后的屏氣狀態(tài)下，迅速交換接頭或插入導(dǎo)管，以免吸入空氣。輸液

20、結(jié)束前應(yīng)及時(shí)更換液體或及時(shí)封管。一旦出現(xiàn)空氣栓塞，立即置患者于左側(cè)臥位，頭部低置以使空氣不能進(jìn)入肺動(dòng)脈，進(jìn)入的少量空氣一般在30分鐘左右可被吸收。 </p><p>　　2.4.3預(yù)防皮下血腫的發(fā)生：在中心靜脈置管穿刺成功后，均應(yīng)局部加壓15分鐘以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵。 </p><p><b>　　2.5拔管要點(diǎn) </b></p><p&g

21、t;　　導(dǎo)管的留置時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生來(lái)決定，在沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥指證時(shí)，PICC可一直用做靜脈輸液治療。去除敷料時(shí)避免損傷導(dǎo)管，不要用剪刀去除包扎；沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管時(shí)避免導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻力時(shí)不要使用暴力；用紗布按在穿刺處2-3分鐘壓迫止血。無(wú)出血后，用敷料封閉式固定皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，告知患者24小時(shí)后才取下；在丟棄導(dǎo)管前，要測(cè)量導(dǎo)管的長(zhǎng)度，檢察導(dǎo)管有無(wú)損傷或斷裂，已確定導(dǎo)管是否全部拔出了。 </p><

22、p><b>　　3 小結(jié) </b></p><p>　　有研究報(bào)道：PICC導(dǎo)管尖端位置放置正確的為44%-99%[2]，所致的血栓性靜脈炎的發(fā)生率高，穿刺難度大，穿刺后未達(dá)到預(yù)計(jì)部位、感染、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管漂移或脫出的發(fā)生率也高，因此，操作者必須具備一定的知識(shí)和技能、判斷和處理能力，技術(shù)嫻練，按照無(wú)菌操作原則，實(shí)施規(guī)范程序，確保一次穿刺成功，使病人滿意。同時(shí)，PICC置管期間需要全科

23、護(hù)理人員細(xì)致、有效的維護(hù)，注意各種潛在危險(xiǎn)因素，積極尋求有效的護(hù)理措施，為病人建立一條安全、有效、無(wú)痛的靜脈治療通道。 </p><p><b>　　參 考 文 獻(xiàn) </b></p><p>　　[1] 王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010, 21-24. </p><p>　　[2] Venkatesan