修訂版泌尿外科臨床技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)學(xué)

1、泌尿外科臨床技術(shù)操作規(guī)范,內(nèi)容提綱,,,基本技術(shù)操作,泌尿系統(tǒng)結(jié)石,前列腺增生,腹腔鏡應(yīng)用,一、基本技術(shù)操作,1、導(dǎo)尿術(shù),導(dǎo)尿術(shù)(Catheterization)：常用于尿潴留，留尿作細菌培養(yǎng)，準確記錄尿量，了解少尿或無尿原因，測定殘馀尿量、膀胱容量及膀胱測壓，注入造影劑，膀胱沖洗，探測尿道有無狹窄及盆腔器官術(shù)前準備等。,尿道解剖,各類導(dǎo)尿管,適應(yīng)證： 各種原因引起的尿潴留 膀胱容量、殘余尿測

2、定 尿動力學(xué)檢查、膀胱測壓 膀胱藥物灌注 無菌法尿標本收集及尿細菌培養(yǎng)標本的收集 膀胱注水試驗，了解有無膀胱破裂存在 膀胱、尿道造影檢查 危重患者尿量監(jiān)測 大型手術(shù)前導(dǎo)尿，方便術(shù)中、術(shù)后尿量觀察,禁忌證： 急性尿道炎 急性前列腺炎、附睪炎

3、 女性月經(jīng)期 骨盆骨折、尿道損傷試插導(dǎo)尿管失敗者,導(dǎo)尿術(shù)的操作方法及程序,1、患者取平臥位，女性患者應(yīng)屈髖屈膝，雙側(cè)大 腿外旋、外展；,2、術(shù)者嚴格按照無菌操作要求，先打開導(dǎo)尿包，用無菌鑷子取0.2%碘伏棉球，以尿道口為中心進行常規(guī)外陰消毒，鋪無菌洞巾；,3、選擇口徑適當?shù)哪蚬?，前端涂以消毒液狀石蠟油，對男性患者，用左手墊以無菌紗布夾持陰莖，拇指和食指分開尿道口（女性患者，以左手拇指和食指分開小陰唇充分

4、顯露尿道口），右手持另一把無菌鑷子夾住尿管前端，順尿道輕輕插入膀胱。見尿液流出后，將尿管緩緩向外拉至尿流突然中斷時，再將導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)插入2-3cm，又見尿液引流通暢，表示尿管留置深度合適，直至尿液引流完畢后，再將尿管緩緩抽出。若需要留置尿管，最好選用氣囊導(dǎo)尿管，水囊注適量無菌生理鹽水固定，若為普通尿管可用膠布固定穩(wěn)妥。,注意事項： 嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范 動作宜輕柔，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷 包皮口狹窄者，導(dǎo)尿后應(yīng)及時將包皮

5、復(fù)位，防止 嵌頓形成 膀胱過度充盈的患者，宜反復(fù)分次放尿，避免膀胱出血或患者出現(xiàn)虛脫 長期留置尿管的患者，應(yīng)加強尿道口護理，定期更換尿管，并適當應(yīng)用抗生素防止尿路感染。 應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管時，應(yīng)將尿管充分置入膀胱內(nèi)，再向水囊注水固定。無菌尿袋應(yīng)固定于膀胱水平以下位置，防止尿液反流。,膀胱鏡檢查（Cystoscopic Examination）：將膀胱鏡經(jīng)尿道插入膀胱以直接觀察膀胱和尿道內(nèi)病變的檢查方法。也可向輸尿管口插入輸尿

6、管導(dǎo)管分別收集雙側(cè)腎盂尿和進行逆行性泌尿系統(tǒng)造影，使腎盂和輸尿管的影像更為清晰。經(jīng)過膀胱鏡還可進行腫瘤切除、碎石和前列腺增生切除術(shù)。,2、膀胱鏡檢查,適應(yīng)證： 1）明確血尿原因及出血部位。 2）明確膀胱、尿道內(nèi)病變性質(zhì)及范圍 3）膀胱病變?nèi)〗M織活檢 4）膀胱癌手術(shù)后復(fù)查 5）膀胱內(nèi)治療（尿道狹窄內(nèi)切開、膀胱內(nèi)碎石 、膀胱 異物取出、腫瘤及前列腺電切等）

7、 6）逆行尿路造影、腎盂尿留取 7）雙J管置入及取出 8）腎盂內(nèi)測壓（上尿路動力學(xué)檢查）、腎盂內(nèi) 注藥（乳糜尿）,禁忌證： 1）尿道狹窄、重度前列腺增生 2）先天性尿道畸形 3）急性尿道炎、膀胱炎、急性前列腺炎、附睪炎 4）嚴重膀胱、尿道損傷 5）女性月經(jīng)期、妊娠期 6）膀胱攣縮，容量《50ml 7）有全身出血性傾向

8、的患者 8）身體條件差，不能耐受檢查者 9）血尿嚴重后膀胱內(nèi)病變過大者,膀胱鏡檢查術(shù)的操作方法及程序,1、檢查前囑患者先排空膀胱，取截石位2、術(shù)中嚴格按照無菌操作要求，以尿道口為中心常規(guī)消毒外陰部（可用0.2%碘伏或1/1000苯扎溴銨），鋪無菌洞巾3、尿道內(nèi)注入適量的粘膜表面麻醉劑（利多卡因膠劑），保留3-5分鐘。也可是患者的情況選擇腰麻或骶管麻醉4、選擇口徑適當?shù)冂R鞘，充分清洗器械表面的消毒劑，檢查視野、開

9、關(guān)、光源是否良好，閉孔器與鏡鞘是否閉合完好。,5、鏡鞘表面涂以表面麻醉藥，用左手墊以無菌紗布夾持拉直陰莖，拇指和食指分開尿道口（對女性患者，以左手拇指和食指分開小陰唇充分顯露尿道口），將鏡鞘連同閉孔器插入尿道，緊貼尿道壁緩緩下降至尿道球部（囑患者放松，平靜呼吸），保持鏡身在中線位置，沿一小弧形緩緩壓低鏡鞘后端，邊壓低邊輕微向前推進，至鏡身近水平或更低，將鏡鞘緩緩送入膀胱內(nèi)。如遇擴約肌痙攣可稍等待，囑患者放松，不要做排尿動作，待擴約肌松弛

10、后再繼續(xù)。,6、退出閉孔器，測殘余尿量，按要求置入不同型號的觀察鏡，連接好光源、沖水裝置，邊沖水邊觀察膀胱內(nèi)情況，至膀胱粘膜皺褶變平（患者有尿意）時停止膀胱進水，同時記錄膀胱容量。按順序觀察，先將膀胱鏡退至頸部，旋轉(zhuǎn)360度，觀察膀胱頸情況，然后慢慢向前推進，觀察三角區(qū)，沿輸尿管嵴觀察雙測輸尿管開口的形態(tài)及噴尿情況，然后邊向推進，邊反復(fù)旋轉(zhuǎn)鏡體，依次觀察兩側(cè)壁、底部、頂部及前壁。,7、檢查完畢后，退出觀察鏡，排空膀胱，置入閉孔器，退出鏡

11、鞘。囑患者多飲水，觀察排尿情況。,注意事項： 嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。 動作宜輕柔，切忌使用暴力，避免出現(xiàn)不必要的尿道損傷。 膀胱內(nèi)觀察應(yīng)循序漸進，避免遺漏。 包皮口狹窄者，檢查后應(yīng)及時將包皮復(fù)位，防止嵌頓形成。 適當應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,3、尿道擴張術(shù),尿道擴張術(shù)(Dilation of urethra)：治療尿道狹窄的方法之一。用由細至粗的一套金屬探子插入尿道逐漸擴大狹窄部位,使尿流恢復(fù)通暢。,適應(yīng)證：

12、 1）探察尿道有無狹窄或確定狹窄的程度和部位 2）治療尿道狹窄（外傷性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄、醫(yī)源性尿道狹窄、先天性尿道狹窄），尤其是狹窄段較短、較局限者。 3）治療慢性前列腺炎或尿道炎。 4）探察膀胱結(jié)石和后尿道炎。 5）膀胱頸攣縮。 6）女性尿道綜合征。,禁忌證： 1）尿道狹窄伴急性炎癥。 2）急性前列腺炎伴急性尿潴留。 3）不明原因的尿道

13、嚴重出血。 4）多發(fā)或長段尿道狹窄。 5）嚴重的膀胱頸攣縮。 6）女性月經(jīng)期。,尿道擴張術(shù)的操作方法及程序,1、擴張前令患者排尿，觀察尿線粗細、有無分叉、射程遠近及尿程長短。2、用0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龜頭、陰莖體到冠狀溝；女性患者依次由尿道口、前庭、大小陰唇、陰阜到股內(nèi)側(cè)。鋪無菌孔巾，尿道內(nèi)注入2％利多卡因膠劑止痛。,3、 術(shù)者左手掌心向上，中指和環(huán)指夾持陰莖冠狀溝部，并將陰莖

14、向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分開。右手持尿道探子的柄端。輕緩地將涂有液體石蠟的探子插入尿道。沿尿道背側(cè)正常的走行輕輕插入，借助探桿本身的重量和彎曲度緩緩?fù)七M。為使探桿前端通過尿道球部、膜部，應(yīng)逐漸將其送至與體軸成垂直的位置，逐漸將探桿向下輕壓，探桿就順著后尿道向膀胱內(nèi)推進。進入膀胱后探桿能左右轉(zhuǎn)動。留置探桿20分鐘，然后退出，其方法與放入順序相反。,4、恥骨上膀胱穿刺造口術(shù),適應(yīng)證： 1）前列腺增生伴明顯感染；

15、 2）前列腺增生伴腎功能障礙，不能耐受較大手術(shù)者； 3）前列腺增生伴心、腦、肺功能、凝血功能障礙者； 4）前列腺增生或尿道狹窄引起急性尿潴留，插導(dǎo)尿管 失敗者。 5）泌尿道手術(shù)為預(yù)防感染或尿外滲，可行膀胱造口術(shù)。 6）經(jīng)尿道行前列腺電切術(shù)時，有時用以沖洗和減壓。 7）神經(jīng)源性膀胱，不能耐受較大手術(shù)者。 8）急性前列腺炎伴尿潴留者。,禁忌

16、證： 1）前列腺增生可耐受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)時 2）下尿路梗阻可用其他手術(shù)方法解決者,恥骨上膀胱穿刺造口術(shù)的操作方法及程序,于恥骨聯(lián)合上方2cm處用穿刺針做膀胱穿刺，抽出尿液后，于此部位做1cm的皮膚切口達腹白線。 拔出穿刺針換套管針，依同一方向穿刺膀胱，拔出針芯，見有尿液流出，用相應(yīng)管徑的導(dǎo)尿管從套管插入膀胱，退出套管，將尿管氣囊注水5～10ml或用線固定。,注意事項：

17、 膀胱穿刺造口術(shù)必須在膀胱充盈狀態(tài)下進行，操作應(yīng)按無菌要求進行，引流尿管粗細適當，并妥善固定防止滑脫。定期更換尿袋及引流管（尿袋1周換1次，引流管2周至3個月?lián)Q1次），口服抗生素，有出血或感染者用無菌生理鹽水沖洗,5、前列腺穿刺活檢術(shù),適應(yīng)證： 1）直腸指檢觸及硬結(jié)，懷疑腫瘤 2）經(jīng)直腸前列腺B超（TURS）檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈暎瑧岩赡[瘤 3）前列腺特異性抗原（PSA）>10.0ng/ml

18、 4）DRE或TURS可疑異常，PSA在4.0-10.0ng/ml 5）用于臨近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷 6）用于轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷,前列腺穿刺活檢有經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢兩種方法,禁忌證： 1）影響直腸探頭置入的直腸以及肛周疾患，如痣手術(shù)后肛門口狹窄 2）會陰部感染 3）前列腺炎急性期 4）伴有出、凝血機制障礙 5）患者伴有嚴重心肺功能障礙，不能耐受

19、此操作者,前列腺穿刺術(shù)的操作方法及程序,術(shù)前應(yīng)了解DRE和TURS檢查的病變部位和范圍囑患者術(shù)前排尿、排便，一般不需要特殊準備患者有習(xí)慣性便秘，應(yīng)于術(shù)前進流質(zhì)、易消化食物，防止便秘，有條件這術(shù)前洗腸一次患者取截石位或者胸膝位經(jīng)直腸前列腺穿刺者用苯扎溴銨或碘伏消毒，經(jīng)會前列腺穿刺者用碘伏或碘酊、乙醇左局部消毒,用無菌橡膠手套套入直腸探頭，將穿刺架固定在探頭上，將探頭置入直腸，在B超引導(dǎo)下，用穿刺活檢針行系統(tǒng)活檢，或?qū)⒋┐讨Ъ芄潭ㄔ?/p>

20、探頭上，將探頭置于肛門左側(cè)或右側(cè)外2cm處，在B超引導(dǎo)下，用穿刺活檢針系統(tǒng)活檢。取出標本，用4%甲醛（10%福爾馬林）固定，做病理檢查,二、泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診療規(guī)范,1、體外沖擊波碎石術(shù),適應(yīng)癥： 1、腎結(jié)石：⑴、單個結(jié)石≤2cm；⑵、結(jié)石2～3cm,碎石前可留置雙J管；⑶、鑄型或多發(fā)結(jié)石，綜合治療，即經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)+體外沖擊波碎石術(shù)+經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)；⑷、腎下盞結(jié)石≤1cm；⑸、難碎結(jié)石（透鈣磷、胱氨酸、水草酸鈣結(jié)石）＜

21、1.5cm；⑹、孤立腎結(jié)石〉1.5cm，術(shù)前放置雙J管。 2、輸尿管結(jié)石≤ 1cm。 3、 膀胱結(jié)石，病情不允許手術(shù)或患者拒絕手術(shù)治療。 4、 尿道結(jié)石不能推入膀胱或缺腔內(nèi)碎石設(shè)備以及患者拒絕手術(shù)治療。,禁忌癥： 結(jié)石遠端尿路梗阻。 基質(zhì)結(jié)石。 腎盞憩室結(jié)石。,相對禁忌癥：腎下盞結(jié)石〉2cm。肥胖者（體重超過標準體重的1倍以上）?；颊甙橛屑棺祷位蛑w攣縮不能按要求擺體位?；?/p>

22、者結(jié)石嵌頓。伴有不能治愈的出血性疾病。心、肝功能嚴重不全。血肌酐≥265umol／l。傳染性疾病活動期。糖尿病未控制。妊娠期。未育女性輸尿管下段結(jié)石，避免損傷卵巢，未育男性尿道結(jié)石，注意保護睪丸。,1、體位 ⑴、腎及近端輸尿管結(jié)石取仰臥位。 ⑵、遠端輸尿管結(jié)石取俯臥位。 ⑶、膀胱結(jié)石取俯臥位或半坐位。 ⑷、尿道結(jié)石取半坐位。 ⑸、兒童患者，麻醉滿意后，盡量取B超定

23、位。2、定位 陽性結(jié)石采用X線或B超定位，陰性結(jié)石采用B超定位。3、工作電位及轟擊次數(shù)。根據(jù)機器的波源和型號和結(jié)石的部位、大小、數(shù)目和成分等情況綜合決定，一般電壓8～14kv，轟擊次數(shù)〈3000次。4、實時間斷采用X線和B超顯示器觀察碎石情況。5、術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征，觀察患者的反應(yīng)，并及時做出相應(yīng)處理。,操作方法和程序,2、輸尿管鏡碎石取石術(shù),適應(yīng)證： 中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效 上段輸尿管結(jié)石，ESWL

24、無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL或者PCN。,禁忌證：全身出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期患者結(jié)石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決尿道狹窄擴張不成功泌尿系統(tǒng)急性感染性疾病，須先行控制身體嚴重畸形，不能擺截石位；患有前列腺增生，硬鏡無法觀察到輸尿管口，可以考慮用輸尿管軟鏡女性月經(jīng)期,體位：常用

25、截石位，雙下肢盡量下垂，使輸尿管口與尿道外口處在一條直線上手術(shù)步驟：（1）、常規(guī)會陰部消毒、鋪巾，0.3%稀釋碘伏沖洗尿道，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，找到輸尿管開口，逆行置入導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管，注意不要太深，以免推走結(jié)石。輸尿管如果比較緊，可用金屬橄欖頭擴張器或氣囊導(dǎo)管先行擴張，從Fr6擴張到Fr12；也可先行留置輸尿管導(dǎo)管或者雙J管，3d后再行輸尿管鏡操作。由于現(xiàn)在應(yīng)用的輸尿管鏡頭端為Fr8或者更細，常常不需要擴張即可直接放鏡,操作方法及

26、程序,（2）、拔除膀胱鏡，留置導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч芙?jīng)尿道口置入輸尿管鏡至膀胱，常用鏡直徑為Fr8/9.8，找到輸尿管口后，沿導(dǎo)絲或?qū)Ч苜N近輸尿管口，灌注泵稍加大壓力，沖開輸尿管口，用鏡尖挑起導(dǎo)絲或沿導(dǎo)絲表面滑入輸尿管，輸尿管口有時比較緊，可以沿導(dǎo)絲稍微用力或旋轉(zhuǎn)鏡體使輸尿管鏡進入輸尿管（3）、進境過程中，導(dǎo)絲要始終在視野中，輸尿管管腔要盡量在視野中央。進入輸尿管后，盡量減低灌注壓，以免將結(jié)石沖走。進境要慢，有時鏡體將粘膜搓

27、起，放鏡阻力增大，可以稍微退鏡并輕擺鏡體，讓后再進境。盆腔段輸尿管由于骶骨作用，進境有“爬坡”感覺，男性患者由于骶骨岬更向前突，感覺更明顯，可以下壓鏡體進境。跨越髂血管處可見血管搏動。,（4）、沿導(dǎo)絲找到結(jié)石，小結(jié)石可用取石鉗或套石籃直接取出，大結(jié)石需要用氣壓彈道碎石機、超聲碎石機或鈥激光將結(jié)石擊碎，3mm以下的結(jié)石碎屑可以待其自行排出，大結(jié)石可以用取石鉗取出，應(yīng)盡量減少進出輸尿管的次數(shù)。結(jié)石下發(fā)有增生的肉芽組織時，可以先用鈥激光或活檢

28、鉗將其切除，或直接擊打結(jié)石使其向上方稍移位，以便于操作。如輸尿管鏡置入可能，不要勉強，盡早結(jié)束手術(shù)，改用其他方法處理結(jié)石（5）、結(jié)石處理完畢后，退出輸尿管鏡，直視下沿導(dǎo)絲放入雙J管，一個月后拔除。如輸尿管損傷很輕微，也可以留置輸尿管導(dǎo)管，3-7天后拔除，留置導(dǎo)尿管，3-7天后拔除。,三、良性前列腺增生的診療規(guī)范,良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia, BPH）：是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見

29、的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE）、下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms, LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）。,診斷標準,以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能 病史詢問

30、 ：下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀 、國際前列腺癥狀評分(I-PSS ）、生活質(zhì)量評分（QOL） 體格檢查 ：直腸指診 （了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況 ）血清PSA ：一般臨床將PSA≥4ng/ml作為分界點 超聲檢查 ：了解前列腺形態(tài)、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度 尿流率檢查 ：最大尿流率和平均尿流率,治療措施,1、觀察等待 輕度下尿路癥狀（I

31、-PSS評分≤7）的患者，以及中度以上癥狀（I-PSS評分≥8）同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待 2、藥物治療 短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預(yù)防合并癥的發(fā)生 （1） α-受體阻滯劑 （2） 5-α還原酶抑制劑 （3）植物制劑,3、外科治療 手術(shù)指征：①反復(fù)尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；②反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無效；③反復(fù)泌尿系感

32、染；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害） 手術(shù)方式： ①經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP） ② 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP） ③經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP） ④經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP） ⑤開放性前列腺摘除術(shù),4、激光治療 激光在BPH治療中的應(yīng)用逐漸增多。目前常用的激光類型有鈥激光（Ho:YAG）、綠激光（KTP:YAG或LBO:YAG）、銩激光（Tm:YAG）。激光的治療作用與其波長

33、的組織學(xué)效應(yīng)和功率有關(guān)，可對前列腺進行剜除、汽化、汽化切割等。,5、其他治療 經(jīng)尿道微波熱療（Transurethral Microwave Therapy，TUMT）：適用于藥物治療無效（或不愿意長期服藥）而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復(fù)尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高危患者 前列腺支架（Stents）僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高?；颊撸鳛閷?dǎo)尿的一種替代治療方法,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）,適應(yīng)

34、證： 前列腺增生引起膀胱出口梗阻，符合下列各項之一者：并發(fā)膀胱結(jié)石和（或）膀胱憩室；并發(fā)尿路感染；并發(fā)上尿路積水和（或）腎功能減退；并發(fā)反復(fù)血尿；繼發(fā)尿潴留；有中到重度下尿路癥狀（按IPSS評分計算），藥物治療無效或療效不滿意，患者選擇手術(shù)治療；殘余尿量明顯增多（≥60ml）和（或）最大尿流率顯著下降（﹤10毫升每秒）；,禁忌證：各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱和（或）逼尿肌嚴重受損。患有嚴重心腦血管疾病，心肺功能嚴

35、重受損。凝血功能明顯障礙。,操作方法及程序,行硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。經(jīng)尿道置入尿道電切鏡。觀察后尿道膀胱情況。按不同的方法有序的行前列腺電切，切除增生的前列腺組織。仔細電凝止血。用膀胱沖洗液清楚膀胱內(nèi)的組織碎片和血塊。最后檢查確認創(chuàng)面無活動性出血、膀胱內(nèi)無殘留組織碎片和血塊后，取鏡并立即置入F20～F22三腔導(dǎo)尿管，水囊適量注水后持續(xù)沖洗膀胱。,四、泌尿外科腹腔鏡的應(yīng)用,腹腔鏡手術(shù)：是一門新發(fā)展起來的微創(chuàng)

36、方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個必然趨勢。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進，相關(guān)學(xué)科的融合為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機會 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有切口小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，深受患者的歡迎，尤其是術(shù)后瘢痕小、又符合美學(xué)要求，青年病人更樂意接受，微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的總趨勢和追求目標,1、后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù),適應(yīng)證： 1.經(jīng)彩超、

37、CT或MRI等影像學(xué)檢查證實直徑>5cm，且有明顯臨床表現(xiàn)的腎囊腫 2.經(jīng)穿刺治療無效或復(fù)發(fā)的腎囊腫 3.多發(fā)囊腫、多房囊腫、雙腎囊腫 4.多囊腎禁忌證： 1.合并出血性疾病 2.心肺功能不全不能耐受麻醉和手術(shù)者 3.有腹腔內(nèi)感染或手術(shù)史、估計有腹腔黏連者最好不選擇經(jīng)腹途徑,1）后腹腔建立：患者取健側(cè)臥位，于患者腋中線髂嵴上方2cm處做一長約1.5cm的切口，長彎鉗結(jié)合示指鈍性向下分離至腰

38、背筋膜深面，并分離腹膜后間隙，同時置入氣囊向內(nèi)注入空氣約600ml，擴張腹膜后間隙。后分別于腋前線及腋后線第12肋下，分別置入5mm及10mm的Trocar，同時予以原切口置入10mm的Trocar后固定。連接氣腹機，注入CO2氣體，建立后腹腔。 2）顯露腎腫：用超聲刀切開Gerota筋膜，顯露腎周脂肪，分別沿腎臟背側(cè)及腹側(cè)游離腎臟，顯露囊腫。,操作方法及程序-經(jīng)后腹腔途徑,3）囊腫去頂：充分游離囊腫后在囊腫最薄處切開囊壁，引出

39、淡黃色液體囊液，并予以最大程度切除囊壁。觀察術(shù)野囊壁無明顯尿外滲，確定無活動性出血后，留置腹膜后乳膠管一根，依次縫合切口，切除囊壁組織送病理檢查，術(shù)畢。,2、腹腔鏡下腎上腺切除術(shù),適應(yīng)證： 1、功能性腎上腺腫瘤：產(chǎn)生皮質(zhì)醇、醛固酮和性激素的皮質(zhì)腺瘤。 2、無功能性腎上腺腫瘤：腫瘤 > 4cm，或腫瘤雖 < 4cm ，但有繼續(xù)長大的趨勢。 3、腎上腺皮質(zhì)增生。 4、腎上腺髓質(zhì)增生。

40、 5、境界清楚、無惡性生長傾向、周圍無明顯粘連，直徑小于 6～7cm的嗜鉻細胞瘤。,禁忌證：1、腫瘤體積過大不宜作腹腔鏡手術(shù)，2、浸潤性腎上腺皮質(zhì)癌，合并周圍組織浸潤及廣泛粘連、合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要切除同側(cè)腎等周圍組織及淋巴清掃的，應(yīng)開放手術(shù)。腺癌多 > 6cm，是否為禁忌證主要取決于腫瘤的浸潤情況，3、妊娠期婦女，可能因氣腹而導(dǎo)致流產(chǎn)，4、既往有腹部手術(shù)史，或因某些疾病，腹腔廣泛粘連，5、過度肥胖者，6、不能糾正的

41、凝血障礙性疾病，7、心肺功能嚴重受損，不能耐受全麻插管和氣腹,操作方法及程序-經(jīng)后腹腔途徑,1）體位：全側(cè)臥位，腰部抬高； 2）后腹腔建立：患者取健側(cè)臥位，于患者腋中線髂嵴上方2cm處做一長約1.5cm的切口，長彎鉗結(jié)合示指鈍性向下分離至腰背筋膜深面，并分離腹膜后間隙，同時置入氣囊向內(nèi)注入空氣約600ml，擴張腹膜后間隙。后分別于腋前線及腋后線第12肋下，分別置入5mm及10mm的Trocar，同時予以原切口置入10mm的Tr