創(chuàng)傷綜合征

1、創(chuàng)傷綜合征,急診科 王小鷗,創(chuàng)傷（trauma）是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。 創(chuàng)傷綜合征包括創(chuàng)傷性窒息、肌筋膜間隙綜合征、脂肪栓塞綜合征和深靜脈栓塞綜合征。,第一節(jié) 創(chuàng)傷性窒息,創(chuàng)傷性窒息是閉合性胸部損傷中一種較為少見的綜合征，其發(fā)生率占胸部傷的2%-8%常見病因：坑道塌方、房屋倒塌、車輛擠壓、騷亂中遭踩踏等,發(fā)病機(jī)制,胸部和上腹部受強(qiáng)力擠壓瞬間，傷者聲門突然緊閉,氣管

2、及肺內(nèi)空氣不能外溢,胸內(nèi)壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈,,,右心血液逆流，靜脈過度充盈，血液淤滯(由于上腔靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣）,廣泛毛細(xì)血管破裂，點(diǎn)狀出血，甚至小靜脈破裂出血。,,,多見于胸廓彈性較好的青少年和兒童多數(shù)不伴胸壁骨折，但當(dāng)外力過強(qiáng)時(shí)可有，并伴胸內(nèi)或腹內(nèi)臟器損傷，發(fā)生呼吸困難或休克主要表現(xiàn)為頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結(jié)膜均有出血性瘀點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重時(shí)皮膚和眼結(jié)膜呈紫紅色并浮腫。其中球結(jié)膜下出血為本綜合癥的特

3、異臨床表現(xiàn)。 ——“外傷性紫紺”或“擠壓性紫紺綜合征”,臨床表現(xiàn),眼球深部組織出血 眼球外凸視網(wǎng)膜血管破裂 視力障礙甚至失明鼻、耳道出血、鼓膜穿破 耳鳴、暫時(shí)性耳聾顱內(nèi)點(diǎn)狀出血、腦水腫 一過性意識(shí)障礙、頭昏、頭 痛煩躁不安，少數(shù)有四肢抽搐、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，瞳孔可擴(kuò)大或縮小顱內(nèi)靜脈破裂 顱內(nèi)血腫 偏癱和昏迷，甚至死亡,,,,,,,簡要病史：老年男性，因塌方掩埋后昏迷兩

4、小時(shí)來院。臨床上主要表現(xiàn)為昏迷、瞳孔光反射消失，結(jié)膜水腫出血，肺水腫以及特征性的上半身瘀斑。B超和查體未見明顯的內(nèi)臟損傷和骨折。后患者經(jīng)積極治療后無效死亡。,根據(jù)受傷史和特征性的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面檢查和處理。,診斷,急救處理,創(chuàng)傷性窒息患者直接受力部位多在胸部，因而多合并胸部損傷。傷后早期的X線胸片檢查可發(fā)現(xiàn)合并的肋骨骨折、氣胸或血?dú)庑?、肺挫傷等胸部損傷，對(duì)鑒別彌漫性肺挫傷與創(chuàng)傷性ARDS有一定意義。傷后常規(guī)心電圖檢

5、查可為心臟鈍性損傷提供比較可靠的診斷依據(jù)，尤其對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者簡便易行。臨床對(duì)伴意識(shí)障礙尤其是昏迷者應(yīng)行常規(guī)頭顱CT檢查。懷疑腹部合并傷的需要行腹腔穿刺、腹部B超、腹部CT等相應(yīng)檢查。,一、合并傷的檢查,單純創(chuàng)傷性窒息患者僅需在嚴(yán)密觀察下予對(duì)癥治療：半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當(dāng)止痛和鎮(zhèn)靜、抗生素預(yù)防感染等，限制靜脈輸液量和速度皮膚粘膜的出血點(diǎn)和瘀斑無須特殊處理，2-3周可自行吸收消退對(duì)合并傷應(yīng)采取相應(yīng)的急救和治療措

6、施，包括防治休克、血?dú)庑氐奶幚恚皶r(shí)開顱、開胸或剖腹手術(shù)等,急救處理,二、臨床治療,臨床上應(yīng)特別注意的是： 嚴(yán)重創(chuàng)傷性窒息多合并其他器官損傷尤其是胸部損傷，并且患者腦部損傷亦較重，這在病理生理及診治上相互影響很大。腦部損害所致的意識(shí)障礙除可造成呼吸抑制外，還可因嘔吐、誤吸造成呼吸道阻塞。而胸部損傷所致的血?dú)庑亍⑦B枷胸(注①嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時(shí)軟化區(qū)

7、胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突稱為連枷胸。連枷胸常合并有肺挫傷,而且又是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要因素 )、肺挫傷等均可造成缺氧和低氧血癥，從而加重腦損害。因此，對(duì)這類患者早期搶救應(yīng)首先保證呼吸道通暢、充分供氧，對(duì)合并血?dú)庑卣弑M快行胸腔閉式引流術(shù)。,我們體會(huì)對(duì)這類患者早期施行機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)是： （l）保證了足夠的潮氣量，從而保證了氧供。 （2）減少了呼吸肌做功，從而降低了氧耗。 （3）適當(dāng)?shù)倪^度通氣使PaCO2控制在30～3

8、5 mmHg時(shí)是治療腦水腫、顱內(nèi)高壓的有效措施。 （4）對(duì)連枷胸尤其是伴有肺挫傷者可改善氧合。,由于腦灌注壓取決于平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓水平，血壓下降造成腦灌注壓下降，從而造成腦組織缺血性損害及腦水腫；同時(shí)，創(chuàng)傷性窒息時(shí)由于顱內(nèi)小靜脈、毛細(xì)血管廣泛出血造成腦組織彌漫性點(diǎn)狀出血及水腫，造成腦血流量減少，促使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，從而形成惡性循環(huán)。因此在早期救治中，對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)積極擴(kuò)容抗休克，以防止腦灌注壓急劇下降造成不可逆的腦損害。

9、而對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或臨床疑有腦水腫者，在循環(huán)支持的同時(shí)，早期應(yīng)用脫水劑及大劑量激素以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，脫水劑及激素的應(yīng)用本身亦有利于肺挫傷的治療。近年來，許多學(xué)者從實(shí)驗(yàn)和臨床中證實(shí)，甲基強(qiáng)的松龍具有多方面的神經(jīng)保護(hù)作用。,預(yù)后,創(chuàng)傷性窒息本身并不引起嚴(yán)重后果，其預(yù)后取決于胸內(nèi)、顱內(nèi)及其他臟器損傷的嚴(yán)重程度。(頭面頸胸部皮膚發(fā)紺、腫脹等表現(xiàn)一般7～14天均逐漸消失。視物模糊，幻視，飛蚊征等視力障礙,傷后恢復(fù)較快，一般數(shù)小時(shí)或

10、數(shù)日即恢復(fù)。),肺 挫 傷,肺挫傷為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、積壓和墜落等 發(fā)生率占胸部鈍性傷的30％～75％,發(fā)病機(jī)制,強(qiáng)大的暴力作用于胸壁,胸腔容積縮小,增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟,,,肺實(shí)質(zhì)出血及水腫,外力消除,,,變形的胸廓彈回,產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓,原損傷區(qū)的附加損傷,,,病理,肺泡和毛細(xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫,,肺間質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加,通氣和換氣功能障礙,,,肺動(dòng)脈壓和肺循

11、環(huán)阻力增加,病理變化在傷后12～24小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展,差異大，常合并其他損傷，如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等；聽診有散在啰音；X線胸片上有斑片狀陰影（創(chuàng)傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收；血?dú)饪赏耆！胺握鹗帯眹?yán)重者則有明顯呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過速和血壓下降等；聽診有廣泛啰音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音；動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱跹Y在胸片尚未能顯示之前有參考價(jià)值,臨床

12、表現(xiàn),X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段，其改變約70％病例在傷后1小時(shí)出現(xiàn)，30％病例在傷后4～6小時(shí)出現(xiàn)范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或者雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤、以至彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱敖?jīng)治療后一般在傷后2～3天開始吸收，完全吸收需2～3周以上近年來通過系列CT檢查，對(duì)肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，X線平片上所顯示的挫傷表現(xiàn)在CT片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷,診斷,創(chuàng)傷

13、性濕肺,治療,輕微肺挫傷無須特殊治療重型肺挫傷是引起胸部傷后急性呼吸衰竭的最常見因素，治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷連枷胸常有不同程度的肺挫傷，病理生理改變?cè)诤艽蟪潭壬先Q于肺挫傷，當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療不強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升,創(chuàng)傷后脂肪栓塞

14、綜合癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷（特別是長管狀骨骨折）后，以意識(shí)障礙、皮膚淤斑、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的綜合征創(chuàng)傷后脂肪栓塞是骨折引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可發(fā)生于其他大手術(shù)、嚴(yán)重感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等,第二節(jié) 脂肪栓塞綜合癥,骨折死亡病理檢查表明，其發(fā)病率高達(dá)90％～100％，應(yīng)引起高度重視目前在各類骨折中，平均發(fā)生率為7％左右，死亡率為8％。如與創(chuàng)傷性休克、感染并發(fā)，死亡率高達(dá)50％～62％,病因,（一）原發(fā)因素骨折 主要發(fā)生在脂肪

15、含量豐富的長骨骨折，尤以股骨干為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高，閉合性骨折為30％，開發(fā)性骨折僅為2％骨科手術(shù) 在髖和膝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于髓內(nèi)壓驟升，可導(dǎo)致脂肪滴進(jìn)入靜脈，有報(bào)道發(fā)生率為6.8～8％軟組織損傷 各類手術(shù)累及脂肪含量豐富的軟組織時(shí)均可發(fā)生脂肪栓塞綜合癥，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于骨折后的發(fā)病率其他原因 燒傷、酒精中毒、感染及糖尿病合并高脂血癥、膠原性疾病，但發(fā)生率極為罕見,（二）繼發(fā)因素休克 低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)

16、滯留并形成栓子的機(jī)會(huì)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 常與脂肪栓塞并發(fā)；DIC必然加重脂肪栓塞的病理改變，但脂肪栓塞綜合征是否一定會(huì)導(dǎo)致DIC，尚不能肯定感染 特別是革蘭陰性桿菌敗血癥可加重或誘發(fā)脂肪栓塞綜合征,病理生理,（一）脂肪栓子的來源血管外源 這是創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的主要來源。骨折后局部骨骼損傷破裂，脂肪細(xì)胞釋出脂肪滴，通過靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肺，在肺毛細(xì)血管中不能濾過者，經(jīng)血液循環(huán)散布全身到腦、眼、腎、皮下等處,血管內(nèi)源

17、 創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使血內(nèi)脂類的穩(wěn)定性發(fā)生改變。在正常情況下，脂肪在血中成為0.5～1.25um直徑的乳糜微粒，其中的中性三酸甘油酯與蛋白和磷脂結(jié)合，血內(nèi)穩(wěn)定的肝素成分使它們不產(chǎn)生聚集。在損傷情況下，乳糜微粒乳劑形態(tài)的穩(wěn)定性消失，微粒可產(chǎn)生融合，形成直徑10～20um的大脂肪滴，足以阻塞毛細(xì)血管,（二）脂肪栓塞形成時(shí)間及轉(zhuǎn)移途徑形成時(shí)間 一般在創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生明顯的肺脂肪栓塞，1～2天后栓子數(shù)量減少，至5天后可以明顯從肺內(nèi)

18、消失。這是由于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)中動(dòng)員體內(nèi)脂肪，在局部脂酶的作用下，使含有脂肪的栓子水解產(chǎn)生甘油和游離脂肪酸，使栓子逐漸從肺中消失,循環(huán)途徑 脂肪栓子轉(zhuǎn)移可以經(jīng)由以下四種途徑： ①栓子經(jīng)由右心到肺，未濾過者形成肺栓塞，濾過者進(jìn)入大循環(huán)；部分栓子還可通過因肺循環(huán)受阻而開發(fā)的動(dòng)、靜脈交通支進(jìn)入大循環(huán)，引起腦、心、腎、肝等的栓塞。 ②在胸腔、腹腔壓力增高時(shí)，肺靜脈栓子可不經(jīng)過心臟而由Batson脊椎靜脈叢直接入腦致腦靜脈栓塞，但

19、較少發(fā)生。,③先天性心臟畸形病人，因種種原因右心壓力高于左心時(shí)，栓子可通過房室間隔缺損或未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管等異常通道，由右心直接進(jìn)入大循環(huán)，或經(jīng)肺—支氣管的交通支進(jìn)入體循環(huán)，引起腦及其他器官的栓塞——反常栓塞。 ④進(jìn)入體循環(huán)的栓子，極少量可經(jīng)腎小球?yàn)V過排出。,（三）關(guān)于脂肪栓塞的機(jī)械和化學(xué)學(xué)說機(jī)械學(xué)說 骨折后發(fā)生脂肪栓塞必須三種情況同時(shí)存在：①脊髓或者軟組織內(nèi)的脂肪細(xì)胞必須破裂②靜脈系統(tǒng)必須有裂口③脊髓腔內(nèi)的壓力必須暫時(shí)高

20、于靜脈壓。損傷后的脊髓或局部軟組織的脂肪滴由破裂的靜脈進(jìn)入體循環(huán)，機(jī)械性的栓塞于小血管和毛細(xì)血管，形成脂肪栓塞。,化學(xué)學(xué)說 創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)—體液效應(yīng)，釋放大量兒茶酚胺，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活性升高，作用于含中性脂肪的栓子并水解產(chǎn)生甘油及游離脂肪酸，造成過多的脂酸在肺內(nèi)聚集，其毒性作用會(huì)導(dǎo)致以水腫、出血、不張和纖維蛋白沉積為特點(diǎn)的肺病變－化學(xué)性肺炎。此時(shí)，由于栓子被水解，肺機(jī)械性梗死已降為次要矛盾，上升為主要矛盾

21、的是肺通氣/血流比例失調(diào)的氣體彌散障礙，最終導(dǎo)致低氧血癥、呼吸窘迫綜合征。,（四）脂肪栓塞的器官分布因素當(dāng)時(shí)心排出血液的分布情況各器官血液供應(yīng)的生理特點(diǎn) 由此決定脂肪栓塞累及臟器的程度和發(fā)生幾率。依次排列為肺、腦、心、腎、肝。肝由于門脈系統(tǒng)血液供血且血流豐富，故傷害機(jī)會(huì)大大減少。,臨床分型,發(fā)病年齡從嬰兒到80歲老人都有報(bào)道，但以青壯年為主暴發(fā)型脂肪栓塞 傷后短時(shí)間清醒，很快進(jìn)入昏迷，常伴有全身痙攣、四肢抽搐等癥狀

22、。往往于傷后即刻或者12～24小時(shí)內(nèi)突然死亡。有類似右心衰竭和肺梗死的表現(xiàn)。由于皮下點(diǎn)狀出血及肺部X線表現(xiàn)尚未出現(xiàn)而極難診斷，常由尸檢證實(shí),非典型脂肪栓塞（或不完全脂肪栓塞癥候群） 在創(chuàng)傷后1～6天，出現(xiàn)低熱、心動(dòng)過速、呼吸加快等非特異癥狀，僅有輕度至中度的低氧血癥，其他臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室陽性指征均未出現(xiàn)，經(jīng)妥善處理大多數(shù)自愈，僅有少數(shù)發(fā)展為脂肪栓塞綜合征。由于病人缺乏明顯癥狀而容易漏診典型脂肪栓塞（或完全脂肪栓塞癥候群） 傷后

23、潛伏期為12～24小時(shí)，多于48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、昏迷、心跳及呼吸加快，皮下點(diǎn)狀出血等典型癥狀,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng) 胸悶、胸痛、咳嗽、氣促等肺炎、肺不張、肺梗死癥狀紫紺、呼吸困難呈進(jìn)行性加重等肺水腫、呼吸窘迫綜合征癥狀肺脂肪栓塞具有典型的X線表現(xiàn)，胸片肺臟呈“云霧狀”或者“暴風(fēng)雪狀”影像要注意再灌注損傷和肺栓塞損傷的區(qū)別：再灌注損傷導(dǎo)致的肺水腫和呼吸衰竭常伴有兩肺廣布濕啰音和血性泡沫痰；而脂肪栓塞引起的呼吸困難是以肺小動(dòng)脈痙攣引

24、起的肺動(dòng)脈高壓為特點(diǎn),神經(jīng)系統(tǒng)腦脂肪栓塞多呈現(xiàn)彌漫性，因此極少出現(xiàn)定位體征，可有斜視雙側(cè)瞳孔不等大，偏癱體征及尿崩癥出現(xiàn)主要表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、朦朧、嗜睡、昏迷等進(jìn)行性意識(shí)障礙，并伴有頭痛、頭暈、嘔吐、尿失禁、抽搐、痙攣、去大腦強(qiáng)直、高熱等腦缺氧和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀,意識(shí)障礙持續(xù)間可數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，清醒后常遺留有不同程度的失語、反應(yīng)遲鈍、癡呆、精神分裂，重癥者可以數(shù)日內(nèi)死亡要注意創(chuàng)傷性休克被糾正且神志清醒后，再次出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷

25、外的腦癥狀，常表明腦脂肪栓塞的存在，但應(yīng)與顱內(nèi)血腫鑒別腦脂肪栓塞可引起腦電圖的典型改變，變現(xiàn)為正常節(jié)律消失，代之于彌散性高波幅多性波，于額顳部更為明顯,循環(huán)系統(tǒng)脈搏突然增快（每分鐘增加20－100次），繼而心律不齊，心音遙遠(yuǎn)血壓驟降并伴有心絞痛，心電圖表現(xiàn)為心肌缺血的表現(xiàn)要注意肺動(dòng)脈高壓及冠狀循環(huán)栓塞引起的心律 、心率變化和低血容量休克引起的變化的區(qū)別泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重的脂肪栓塞可以引起腎功能衰竭,發(fā)熱和出血點(diǎn) 診斷脂肪栓塞綜合

26、征的兩個(gè)重要依據(jù)發(fā)熱多在38℃以上，發(fā)生在創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)，并與腦癥狀同時(shí)出現(xiàn)。凡超出創(chuàng)傷應(yīng)激和創(chuàng)傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱，常提示有脂肪栓塞發(fā)生；出血點(diǎn)常在傷后24～72小時(shí)或者7～8天內(nèi)發(fā)生。但出現(xiàn)率不一，最低20％最高50％以上。多出現(xiàn)于肩、頸、前胸、腋、腹、前大腿等部位皮膚，尤以下眼瞼結(jié)合膜和眼底最為明顯。出血點(diǎn)呈針尖大小，色紅，且逐漸變色。持續(xù)數(shù)小時(shí)或者數(shù)天消失，不融合成片，可呈一過性或分批出現(xiàn)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),主要指

27、標(biāo)點(diǎn)狀出血呼吸道癥狀和胸片頭部外傷以外的腦癥狀次要指標(biāo)動(dòng)脈血氧分壓低于8.0KPa血紅蛋白低于100G/L,參考指標(biāo)脈搏>120次/min體溫>38℃ 血小板減少血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高和血清脂酶升高血沉>70mm/h尿中出現(xiàn)脂肪滴,上述指標(biāo)中，如果主要指標(biāo)超過2項(xiàng)或者僅有1項(xiàng)，而次要指標(biāo)或者參考指標(biāo)超過4項(xiàng)即可確診。如無主要指標(biāo)成立，僅有次要指標(biāo)一項(xiàng)或參考指標(biāo)超過4項(xiàng)應(yīng)懷疑

28、為非典型脂肪栓塞。,急救處理,（一）一般處理糾正休克 恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能，有效的糾正微循環(huán)缺血缺氧以及維護(hù)臟器功能。有效的止血、包扎、減少脂肪滴入血機(jī)會(huì)。,履行正確的骨折處理原則骨折肢體腫脹應(yīng)該抬高患肢、持續(xù)牽引。股骨干骨折的早期血?dú)夥治龃蠖嗥诘椭担?天后逐漸穩(wěn)定，因此不能急于手法復(fù)位，以免引起暴發(fā)型脂肪栓塞發(fā)作。骨折后切開復(fù)位和內(nèi)固定可以減少或杜絕脂肪栓塞的發(fā)生。抑肽酶的預(yù)防使用 可以減低創(chuàng)傷后一過性高脂血癥，防止創(chuàng)

29、傷后血液的高凝狀態(tài)，并能夠穩(wěn)定血壓。,（二） 脂肪栓塞的治療 治療重大放在提高動(dòng)脈血氧，使病人安然度過急性期。糾正休克 在糾正休克前妥善固定患肢，切忌進(jìn)行整復(fù)，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)警惕再灌注損傷。支持呼吸 按輕重兩型方案進(jìn)行輕型：輕型為心動(dòng)過速、發(fā)熱與動(dòng)脈血氧降低，但無意識(shí)障礙與肺水腫的放射線變現(xiàn)。治療方案為經(jīng)鼻或面罩給氧，維持動(dòng)脈血氧分壓再9.31kpa以上。每日需抽血?dú)夥治?次并攝胸片一張，直至不需在吸氧為止。,重型：一般有意識(shí)改

30、變（往往為第一出現(xiàn)癥狀）與動(dòng)脈血氧低于6.65kpa，早期不一定有肺水腫的表現(xiàn)，數(shù)小時(shí)后再發(fā)生。重型的病死率較高。治療原則為提高動(dòng)脈血氧，務(wù)必維持于7.98kpa以上?？砂聪铝幸c(diǎn)使用機(jī)械輔助呼吸：①鎮(zhèn)靜劑：地西泮10～15mg或嗎啡10～15mg靜脈注射或者合用。②插管。③呼吸：用容量控制呼吸器，頻率12次每分，潮氣量1L。④呼氣末期正壓：控制在0.98kap。⑤給氧：吸入40％氧最為合適。⑥利尿劑：速尿 40mg 或者依他尼酸50m

31、g靜脈注射。⑦目標(biāo)：維持PaO2>7.98kpa。如治療4天后仍需控制呼吸，應(yīng)做氣管切開。,液體 為了減少肺內(nèi)液體的堆積，最初24小時(shí)內(nèi)入水量應(yīng)控制在20～25ml/kg體重。鈉的入量也應(yīng)限制，可用5％葡萄糖水或者糖鹽水。利尿劑 用利尿劑處理肺水腫，依他尼酸、速尿。皮質(zhì)激素其他治療方法 不主張用乙醇、肝素、右旋糖酐40肺部感染 使用敏感抗生素充血性心衰 洋地黃藥物支氣管痙攣 支氣管擴(kuò)張劑,第三節(jié) 深靜脈

32、栓塞綜合征,靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，臨床比較常見，治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全,病因,靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài) 在上述三種因素中，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài) ，才可能引起血栓形成。,病理,由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓血栓和管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。激發(fā)炎癥反應(yīng)后，血栓與血管壁粘連也可較緊密。

33、靜脈血栓有三種類型：紅血栓、白血栓、混合血栓,靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質(zhì)阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓升高，毛細(xì)血管淤血，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，使毛細(xì)血管滲透性增加，阻塞遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開放，阻塞遠(yuǎn)端血流經(jīng)交通支而入淺靜脈，出現(xiàn)淺靜脈擴(kuò)張,血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓延，小腿血栓可繼續(xù)伸延到下腔靜脈，甚至內(nèi)側(cè)。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，血栓還可逆行向遠(yuǎn)端

34、伸延。血栓可脫落，隨血流經(jīng)右心，栓塞于肺動(dòng)脈，而并發(fā)肺栓塞。另一方面血栓可以機(jī)化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈管腔能恢復(fù)一定程度的通暢。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。,臨床表現(xiàn),臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末梢，稱為周圍型：后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個(gè)肢體者，稱為混合型，臨床最為常見。,診斷,小腿肌肉靜脈

35、叢血栓形成，癥狀隱晦，且不典型，常難以確診。髂股靜脈血栓形成,混合型及股青腫，具有典型的臨床表現(xiàn)，一般診斷多無困難。輔助檢查：放射性同位素檢查、超聲波檢查、電阻抗容積描記檢查、靜脈測壓、靜脈造影。,急救處理,（一）非手術(shù)療法 適用于周圍型及超過三日的中央型和混合型臥床休息和抬高患肢 臥床休息1－2周，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落。抬高床腳20厘米，使下肢高于心臟水平，可以緩解水腫和疼痛。開始下床活動(dòng)時(shí)候需穿彈力襪。,溶栓療

36、法鏈激酶：成人首次劑量為50萬U溶于5％葡萄糖溶液中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入，以后按10萬U/h的劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失后維持3到4小時(shí)。療程一般為3～5天。尿激酶：優(yōu)于鏈激酶 國內(nèi)多用小劑量，一般3～5萬U每次，每日2～3次。纖維蛋白溶酶：首次注射劑量為5～15萬U，靜脈滴注，以后每隔8～12小時(shí)注射5萬U，共7天,抗凝療法肝素：非常有效的抗凝藥物，一般成人劑量1～1.5毫克/公斤，每4～6小時(shí)靜脈或肌內(nèi)注射一次，并

37、檢測試管法凝血時(shí)間，以控制在20～25分鐘為宜。香豆素類衍生物：常用華法林，新抗凝和新雙香豆素等，常與肝素聯(lián)用。降血黏度療法：臨床常用低分子右旋糖苷、阿司匹林、潘生丁等。中藥。,（二）手術(shù)療法靜脈血栓取出術(shù) 適用于病期在3日內(nèi)的中央型和混合型，可切開靜脈壁直接取出，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡便。下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成型術(shù),病因及病理 人體頸部、腰背部肌肉表面的肌筋膜因某種原因發(fā)生無菌性炎癥，

38、活動(dòng)時(shí)肌肉和筋膜發(fā)生摩擦、牽扯、產(chǎn)生炎癥，使局部水腫。其中的感覺神經(jīng)末梢受到刺激及水腫壓迫，可引起疼痛癥狀。該病是頸腰部肌肉、筋膜、韌帶及皮下組織最容易發(fā)生的疾病，是頸腰部慢性損傷性疾病，大多數(shù)患者有驚嚇、受潮或過分勞累的病史。,第四節(jié) 肌筋膜間隙綜合征,臨床表現(xiàn)頸筋膜炎臨床表現(xiàn)為頸部酸、痛、脹等不適，以頸后部為主，個(gè)別患者頸部活動(dòng)受限。腰肌筋膜炎臨床表現(xiàn)為腰部酸痛，肌肉僵硬發(fā)板，有沉重感，常在天氣變化時(shí)加重，晨起腰部酸痛加重，

39、稍加活動(dòng)后可緩解，勞累后又加重。腰部壓痛廣泛，除了腰背酸痛外，有的感到腰背部僵硬，疼痛時(shí)也可放射到臀部，急性發(fā)作時(shí)，彎腰，轉(zhuǎn)身困難，甚至不能翻身平臥，有的人不能久坐、久睡，急性發(fā)作后少數(shù)患者癥狀消退，多數(shù)會(huì)遺留疼痛。,診斷病史：有患肢受擠壓等病史傷肢腫脹：傷肢普遍腫脹，并有劇烈疼痛疼痛 ：筋膜間隙觸之張力增高，明顯壓痛肌肉活動(dòng)障礙：在前臂表現(xiàn)為手指伸直障礙，小腿表現(xiàn)為足趾背屈或者跖屈障礙功能障礙：通道間隙神經(jīng)干的功能障礙，感覺

40、障礙早于運(yùn)動(dòng)障礙,急救處理 一經(jīng)確認(rèn)，早期應(yīng)立即手術(shù)切開減壓。早期治療的手術(shù)指征：①肢體明顯腫脹疼痛。②筋膜間隙張力大、壓痛。③該組肌肉被動(dòng)牽拉痛。④有或無神經(jīng)功能障礙。⑤筋膜間隙壓在4.0kpa以上。具有這些體征者應(yīng)立即行筋膜間隙切開術(shù)。手術(shù)方法包括前臂掌側(cè)減壓術(shù)、小腿筋膜切開術(shù)、掌骨間隙減壓術(shù)等。,中晚期治療 ①中期治療：筋膜間隙綜合征病例至傷后3到4周，肢體腫脹開始消退，疼痛消失，可視為中期，應(yīng)盡快進(jìn)行肌肉活動(dòng)鍛煉促使

41、恢復(fù)，同時(shí)仔細(xì)檢查受累神經(jīng)的功能，如神經(jīng)功能無進(jìn)一步恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探察，在顯微鏡下做神經(jīng)松解。②晚期治療：其目的有三，即糾正畸形、恢復(fù)肌肉活動(dòng)力量及恢復(fù)神經(jīng)功能。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)