初級創(chuàng)傷救治

1、1,初級創(chuàng)傷救治,1,2,什么是PTC？,初級創(chuàng)傷救治（PTC）培訓(xùn)包括學(xué)員課程和教師課程，旨在培訓(xùn)醫(yī)生和護(hù)士面對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的緊急處置能力,2,3,PTC培訓(xùn)的任務(wù),培訓(xùn)醫(yī)生和護(hù)士快速、系統(tǒng)的救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者利用現(xiàn)場一切可能設(shè)備，按傷情決定救治的優(yōu)先順序，并安全的救治傷員培訓(xùn)臨床醫(yī)師在其所在醫(yī)院教授PTC原則,3,4,PTC課程,目的介紹如何對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行系統(tǒng)的評估和治療向?qū)W員講授PTC的專業(yè)知識、救治技能及對待PTC

2、準(zhǔn)則的態(tài)度思考如何將PTC準(zhǔn)則推廣到你所在的醫(yī)院,4,5,初級創(chuàng)傷救治體系,創(chuàng)傷預(yù)防按傷情分類初級評估 次級評估穩(wěn)定病情 轉(zhuǎn)運進(jìn)一步治療,5,6,創(chuàng)傷的預(yù)防,PTC體系,6,7,PTC系統(tǒng),分類根據(jù)優(yōu)先原則對患者進(jìn)行分類 “優(yōu)先”的依據(jù)： 經(jīng)歷 資源 傷勢,7,8,PTC系統(tǒng),8,初級和次級評估病史查體 看（視診） 聽（聽診） 感覺（觸診）有條件時進(jìn)行

3、特殊檢查,9,PTC體系,穩(wěn)定病情包括再次評估優(yōu)化記錄病歷免疫接種待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移病人并做進(jìn)一步治療,9,10,？,PTC體系,10,11,PTC體系總結(jié),PTC 提供,系統(tǒng)化的處理方法快速的評估和治療創(chuàng)傷患者適用于所有的醫(yī)療環(huán)境,11,12,初級評估,目的介紹初級評估的內(nèi)容理解初級評估的時機(jī),12,13,初級評估,快速、有序2分鐘處理發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷病情不穩(wěn)定隨時復(fù)查,13,14,初級評估,氣道 (A)呼吸 (B

4、)循環(huán) (C)神經(jīng)功能障礙 (D)顯露 (E),14,15,氣道評估,視、聽、觸 顏色意識狀態(tài)輔助呼吸肌運動,15,16,氣道注意事項,氣道梗阻伴呼吸困難的胸部創(chuàng)傷頸椎損傷,16,17,氣道管理,清理口腔提下頦/托下頜放置口咽或鼻咽通氣道氣管插管頸椎外傷處理,17,18,呼吸評估,氣流運動呼吸頻率,18,19,呼吸注意事項,張力性氣胸大量血胸開放性氣胸連枷胸肺挫傷,19,20,呼吸管理,給

5、氧（有條件時）人工通氣氣胸排氣減壓血胸引流,20,21,循環(huán)評估,心輸出量血容量外出血,21,22,循環(huán)注意事項,腹腔內(nèi)創(chuàng)傷胸腔內(nèi)創(chuàng)傷長骨骨折骨盆骨折穿透傷頭皮傷,22,23,循環(huán)管理,止血開放2條粗的靜脈通道抽血檢查交叉配血和Hb水平靜脈輸液,23,24,神經(jīng)功能障礙,瞳孔檢查意識狀態(tài)A清醒V對語言指令有反應(yīng)P對疼痛刺激有反應(yīng)U無反應(yīng),24,25,顯露,去掉全身衣服，全面檢查防止低體

6、溫,25,26,初級評估X-射線（如果有條件）,頸椎（側(cè)位） 胸部盆腔,26,27,重新評估ABCDE,如果患者病情不穩(wěn)定或由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定,27,28,？,初級評估,28,29,初級評估總結(jié),快速、有序2分鐘處理發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷情況不穩(wěn)定隨時復(fù)查,29,30,氣道和呼吸,目的掌握如何對氣道和呼吸進(jìn)行系統(tǒng)的評估識別和處理氣道及呼吸中的常見問題,30,31,氣道管理,首要問題是保持氣道通暢與患者交談給氧（有條件時）

7、評估氣道頸椎損傷,31,32,氣道評估,視診,顏色呼吸困難意識狀態(tài)胸廓運動呼吸音呼吸困難,32,聽診 觸診,33,氣道評估,打鼾或咕嚕音喘鳴煩躁（低氧）使用輔助呼吸肌胸廓反常運動紫紺,33,氣道梗阻的體征,34,氣道管理基本技術(shù),提下頦托下頜,34,35,氣道管理輔助技術(shù),口咽通氣道鼻咽通氣道,35,36,氣道管理高級技術(shù),喉罩氣管內(nèi)插管環(huán)甲膜切開術(shù),36,37,行氣管內(nèi)插管,其它方法無

8、法保持氣道通暢其它方法無法進(jìn)行通氣誤吸風(fēng)險控制二氧化碳(如：顱腦創(chuàng)傷),37,同時考慮以下問題,如果,38,謹(jǐn)記1. 頸椎損傷2. 患者會死于缺氧而不 會死于缺少氣管導(dǎo)管,38,39,環(huán)甲膜切開術(shù),氣管插管失敗，但仍需建立人工氣道時通氣困難,39,指征：,40,呼吸（通氣）,40,41,呼吸評估,視診（看）觸診（摸 ） 聽診（聽）復(fù)蘇,41,42,呼吸視診,呼吸頻率輔助呼吸肌運動紫紺

9、穿透傷連枷胸胸廓“吮吸樣”傷口,42,43,呼吸觸診,氣管移位肋骨骨折皮下氣腫叩診,43,44,呼吸聽診,呼吸音心音腸鳴音,44,45,張力性氣胸體征,呼吸困難心動過速低血壓頸靜脈怒張叩診呈鼓音氣管移位 ?氣體進(jìn)入,45,46,張力性氣胸,立即排氣減壓粗穿刺針第二肋間隙鎖骨中線隨后行正規(guī)胸腔閉式引流,46,處理,47,張力性氣胸,應(yīng)該是臨床診斷要在行X-線檢查之前給予治療,47,48,呼吸處

10、理,如有可能則給予高流量吸氧必要時進(jìn)行輔助呼吸治療氣胸+血胸,48,49,？,氣道和呼吸,49,50,氣道和呼吸,總結(jié)開放氣道考慮插管謹(jǐn)記頸椎損傷如果有條件則給予吸氧按需進(jìn)行輔助通氣,50,51,循環(huán),目的掌握如何系統(tǒng)的檢查循環(huán)問題識別和治療休克,51,52,循環(huán)評估,血壓心率毛細(xì)血管充盈時間四肢溫度末梢顏色尿量,52,53,休 克,器官灌注和組織氧合不足 最常見的原因是創(chuàng)傷所致的低血容量,53

11、,54,循環(huán)休克分類,低血容量性休克心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克過敏性休克,54,55,休克不同部位的失血量,閉合性股骨骨折 1500~2000 ml閉合性脛骨骨折 500 ml骨盆骨折 3 L肋骨骨折（每根） 150 ml血胸 2 L手掌大小的傷口 500 ml

12、拳頭大小的凝血塊 500 ml,55,56,休克隱匿的出血部位,腹腔胸膜腔股骨干骨盆骨折頭皮（兒童）,56,57,出血的類型,可壓迫止血的 - 通常是周圍性出血 不可壓迫止血的如腹腔內(nèi)出血需要進(jìn)行手術(shù)治療,57,58,休克臨床體征,意識狀態(tài)改變：焦慮至昏迷脈搏有無？ - 橈動脈收縮壓> 80 mmHg - 股動脈 收縮壓>70 mmHg - 頸動脈

13、 收縮壓> 60 mmHg心動過速脈壓減小,58,59,休克臨床體征,皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺毛細(xì)血管充盈時間>2秒血壓頸靜脈壓(JVP)尿量﹤0.5 ml/kg/hr呼吸頻率,59,60,休克臨床體征,60,61,失血量 <750ml,心率<100血壓正常毛細(xì)血管充盈時間正常呼吸頻率正常意識狀態(tài)正常,61,62,失血量 750

14、-1500ml,心率>100血壓收縮壓正常毛細(xì)血管充盈時間延長呼吸頻率20-30意識狀態(tài)輕度焦慮,62,63,失血量 >1500ml,心率 >120血壓 下降毛細(xì)血管充盈時間 延長呼吸頻率 >30意識狀態(tài) 焦慮/模糊/昏迷,63,64,心源性休克,心肌頓挫心包填塞張力性氣胸心臟穿透傷

15、心肌梗死,64,65,循環(huán)管理,A + B，給氧（有條件時）建立兩條粗大的靜脈通路控制明顯的出血液體治療保持體溫鎮(zhèn)痛,65,66,循環(huán)止血,胸部引流管和肺復(fù)張很少需要緊急開胸手術(shù)腹部輸液治療后仍然存在低血壓則需開腹探查四肢加壓包扎止血帶最后才考慮使用,66,67,循環(huán),如果有條件，對復(fù)蘇液體進(jìn)行加溫膠體液或晶體液？止血不確切時考慮進(jìn)行低血壓復(fù)蘇口服補液治療,67,液體復(fù)蘇療法,68,循環(huán)液體復(fù)蘇療法

16、-補多少？,1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液 重新評價1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液 重新評價考慮輸血考慮手術(shù)目標(biāo)：收縮壓>90以且心率<100,68,69,循環(huán),考慮輸血，如果：補液治療無法保持血液動力學(xué)穩(wěn)定Hb<7g/L，同時患者仍然存在活動性出血,69,70,？,循環(huán),70,71,循環(huán),總結(jié),仔細(xì)評估

17、止血 液體復(fù)蘇治療,71,72,次級評估,目的掌握次級評估的時機(jī)和方法,72,73,次級評估,全身檢查（從頭部至足趾）初級評估完成之后進(jìn)行ABC穩(wěn)定時進(jìn)行目的是發(fā)現(xiàn)一切可能危及生命或肢體存活的創(chuàng)傷病情惡化時立刻重復(fù)初級評估,73,74,次級評估頭部檢查,頭皮（挫傷、撕裂傷）顱骨（壓痛、凹陷）眼（瞳孔、眼底、晶體、結(jié)膜）出血或腦脊液漏：耳、鼻、口,74,75,次級評估頸部,假定頸部受傷固定于中立位,75,76,

18、次級評估頸部,穿透性傷口皮下氣腫氣管移位頸靜脈,76,77,Glasgow 昏迷評分運動功能感覺反射,次級評估神經(jīng)系統(tǒng)功能,77,78,次級評估胸部,視觸叩聽X線 (如果未做，且有條件時)ECG ( 有條件時),78,79,較困難警惕隱蔽性出血視診／觸診／聽診記住直腸檢查,次級評估腹部,79,80,次級評估腹部,穿透傷—手術(shù)鈍性創(chuàng)傷—經(jīng)口/鼻留置胃管檢查無尿道出血后插入導(dǎo)尿管經(jīng)常重復(fù)評估病情,

19、80,81,次級評估四肢,視診：畸形、挫傷、撕裂傷觸診注意肌筋膜室綜合征,81,82,次級評估,千萬別忘記背部檢查！,82,83,次級評估軸位翻身,4個人指揮者1人—通常是控制氣道或頸部的人掌握時間，指令明確檢查脊柱有無傷口、淤血、壓痛、畸形及感覺異常,83,84,次級評估X線檢查,若在初級救治中未檢查，在此階段中進(jìn)行 胸部頸椎片：必須包括7個頸椎和T1椎體骨盆查體提示可能存在損傷的其它部位,84,85,次級評

20、估,？,85,86,次級評估,總結(jié)從頭到腳的全身檢查病情出現(xiàn)惡化時立即重復(fù)初級評估不要忘記背部檢查,86,87,胸部創(chuàng)傷,目的識別常見的可能威脅生命的胸部創(chuàng)傷 了解胸部創(chuàng)傷的處理原則,87,88,胸部創(chuàng)傷初始評估,氣道（A） 呼吸（B） 循環(huán)（C）,88,89,胸部創(chuàng)傷,占創(chuàng)傷死亡人數(shù)的25%心臟和大血管破裂是即刻死亡的主要原因早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞或誤吸,89,90,胸部創(chuàng)傷,氣胸（單純性、張力

21、性、開放性）血胸肺挫傷肋骨骨折連枷胸心包填塞心肌挫傷,90,91,胸部創(chuàng)傷張力性氣胸,空氣進(jìn)入胸膜腔但無法排出胸內(nèi)壓 ­ ，縱隔移位靜脈回流 ?和 心輸出量?呼吸困難及低氧,91,92,胸部創(chuàng)傷張力性氣胸,是危及生命的急癥 臨床診斷 必須緊急減壓,92,93,張力性氣胸體征,呼吸困難心動過速低血壓頸靜脈怒張叩診呈鼓音氣管偏移 氣體進(jìn)入?,93,94,張力性氣胸處理,立即減壓粗穿刺針

22、第二肋間隙鎖骨中線減壓后行胸腔閉式引流,94,95,胸部創(chuàng)傷單純性氣胸,X-線確診并確定氣胸面積 胸腔引流 考慮IPPV前要給予治療,95,96,胸部創(chuàng)傷傷開放性氣胸,傷口“吮吸”征氣胸的其它指征閉合傷口（僅3面）空氣可在呼氣時排出緊急放置胸腔引流管,96,97,胸部創(chuàng)傷血胸,多見于穿透傷，鈍性創(chuàng)傷相對少見可發(fā)生低血容量性休克粗針穿刺接胸腔閉式引流 肺復(fù)張可以止血持續(xù)出血 >200-300 ml/hr

23、 考慮開胸探查,97,98,胸部創(chuàng)傷肺挫傷,可能會威脅生命鈍擊傷和穿透傷均可發(fā)生肋骨骨折時應(yīng)考慮有可能發(fā)生肺挫傷癥狀出現(xiàn)緩慢，手術(shù)后24小時內(nèi)會進(jìn)行性發(fā)展,98,99,胸部創(chuàng)傷肋骨骨折,并發(fā)肺挫傷并發(fā)氣胸老年人輕微創(chuàng)傷即可引起肋骨骨折注意鎮(zhèn)痛,99,100,胸部創(chuàng)傷連枷胸,胸壁不穩(wěn)定反常呼吸運動可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫充分鎮(zhèn)痛十分重要給氧（有條件時）考慮氣管插管及 IPPV,,100,101,胸部創(chuàng)傷心肌挫

24、傷,鈍擊傷患者中多見癥狀和心肌梗死類似可導(dǎo)致猝死ECG監(jiān)測（有條件時）,101,102,胸部創(chuàng)傷其它創(chuàng)傷,心包填塞大血管損傷氣道破裂食道損傷膈肌損傷,102,103,？,胸部創(chuàng)傷,103,104,胸部創(chuàng)傷,總結(jié)處理就是ABC初級評估時應(yīng)識別可能威脅生命的創(chuàng)傷很少需要外科手術(shù)治療,104,105,腹部創(chuàng)傷,目 的識別常見的威脅生命的腹部創(chuàng)傷掌握腹部創(chuàng)傷的處理原則,105,106,腹部創(chuàng)傷初步評估,氣道 （A）

25、呼吸 （B）循環(huán) （C）,106,107,腹部創(chuàng)傷,常見的損傷部位評估較困難隱蔽出血的常見部位反復(fù)重新評估很重要條件允許時盡早請外科會診,107,108,腹部創(chuàng)傷損傷機(jī)制,穿透傷 (槍傷，刀刺傷)-入口或出口可能不明顯-手術(shù)會診意見或剖腹探查非穿透傷-明確病史非常重要-擠壓傷，碾挫傷，束帶傷， 加速傷，減速傷,108,109,腹部創(chuàng)傷 創(chuàng)傷部位,肝臟脾臟胃腸道胰腺腎臟及尿道,109,1

26、10,注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋間,腹部創(chuàng)傷牢記,110,111,腹部創(chuàng)傷視診,撕裂傷 穿透傷 膨隆 腹壁淤痕常提示有嚴(yán)重創(chuàng)傷尿道外口,111,112,腹部創(chuàng)傷觸診,手法輕柔（尤其針對兒童患者）壓痛肌緊張直腸檢查（出血，直腸括約肌張力，前列腺）,112,113,腹部創(chuàng)傷管理,氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）靜脈通路 液體復(fù)蘇剖腹探查？,113,114,腹部創(chuàng)傷處理,胃腸減壓和吸引 - 特

27、別是對于兒童患者 - 觀察有無出血留置尿管- 排除尿道損傷之后,114,115,腹部創(chuàng)傷剖腹探查？,穿透傷血流動力學(xué)不穩(wěn)定 - 明顯腹腔內(nèi)創(chuàng)傷 無其它明顯原因· 盡早請外科會診,115,116,腹部創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷,可能會導(dǎo)致大出血考慮是否伴有泌尿系損傷觸診：壓痛，骨擦音，反常運動，脈搏X線檢查十分重要（有條件時）制動有助于止血,116,117,腹部創(chuàng)傷其它特殊檢查,診斷性腹腔灌洗術(shù)CT超聲檢查

28、靜脈泌尿系造影逆行性尿道造影,117,118,腹部創(chuàng)傷,？,118,119,腹部創(chuàng)傷,總結(jié)常見的創(chuàng)傷部位病情評估可能比較困難隱藏性出血部位持續(xù)反復(fù)評估很重要及早請外科會診（如可能）,119,120,顱腦創(chuàng)傷,目的掌握頭部創(chuàng)傷患者的系統(tǒng)評估方法學(xué)習(xí)如何辨識嚴(yán)重的致命性的頭部損傷,120,121,顱腦創(chuàng)傷,占創(chuàng)傷死亡原因的 1/3-1/2沒有CT和神經(jīng)外科醫(yī)師也可以有好的預(yù)后治療目的：避免繼發(fā)性大腦損傷低氧和低血壓將

29、會增加死亡率,121,122,顱腦創(chuàng)傷處理順序,A 氣道B 呼吸C 循環(huán),122,123,顱腦創(chuàng)傷生理學(xué),CPP=腦灌注壓MAP=平均動脈壓ICP=顱內(nèi)壓,123,CPP=MAP-ICP,124,腦血流量取決于：,CPP (MAP-ICP)PaCO2PaO2局部代謝產(chǎn)物,124,125,顱腦創(chuàng)傷病理生理學(xué),原發(fā)性損傷發(fā)生在創(chuàng)傷即刻繼發(fā)性損傷發(fā)生在創(chuàng)傷之后可以預(yù)防,125,126,顱腦創(chuàng)傷原發(fā)性損傷,

30、彌漫性軸索損傷 - 加速性 - 減速性腦挫傷穿透傷,126,127,缺氧低灌注 (?ICP, ?MAP)低血糖 發(fā)熱抽搐,127,顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)性損傷,128,顱腦創(chuàng)傷初步評估,氣道 (+頸椎) （A） 呼吸（B） 循環(huán)（C） 神經(jīng)功能障礙 (AVPU, 瞳孔) （D） 顯露（E）,128,129,顱腦創(chuàng)傷檢查,Glasgow 昏迷評分瞳孔角膜反射眼球位置眼底,129,130,顱腦創(chuàng)傷檢查,鼓膜

31、頭皮、顱骨呼吸模式肌張力體位腱反射,130,131,顱腦創(chuàng)傷GLASGOW 昏迷評分（GCS）,顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級總分15分會受到評估者主觀因素的影響GCS評分隨時間的變化意義較大對于評價療效也十分重要,131,132,顱腦創(chuàng)傷GCS 睜眼,自主睜眼4呼喚時睜眼3疼痛刺激時睜眼2無反應(yīng)1,132,133,定向力正常5模糊4吐字錯誤3發(fā)音錯誤2毫無反應(yīng)1,133,顱腦創(chuàng)傷GCS 語

32、言反應(yīng),134,顱腦創(chuàng)傷GCS 最佳的運動反應(yīng),遵囑做動作6疼痛刺激時有定位動作5疼痛刺激時有躲避反應(yīng)4疼痛刺激時肢體屈曲3疼痛刺激時肢體伸直2毫無反應(yīng)1,134,135,顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,重度 GCS <8中度 GCS 9-12輕度 GCS 13-15,135,136,顱腦創(chuàng)傷瞳孔體征,大小反應(yīng)敏感度對稱性,136,137,顱腦創(chuàng)傷瞳孔反應(yīng),體征,固定散大無

33、反應(yīng),原因,重度缺氧低體溫抽搐,137,138,顱腦創(chuàng)傷瞳孔反應(yīng),體征,單側(cè)瞳孔散大無反應(yīng),原因,同側(cè)占位性病變小腦幕疝形成抽搐,138,139,顱腦創(chuàng)傷急性硬膜外或硬膜下血腫,可能威脅生命需要立即識別需要鉆孔減壓,139,140,顱腦創(chuàng)傷急性硬膜外血腫,LOC →中間清醒期→惡化腦膜中動脈出血頂部顱骨骨折對側(cè)偏癱瞳孔固定于損傷側(cè),140,141,顱腦創(chuàng)傷急性硬膜下血腫,皮質(zhì)和硬膜之間的橋靜脈撕裂潛在的腦

34、損傷通常無中間清醒期預(yù)后比硬膜外血腫差,141,142,顱腦創(chuàng)傷其它創(chuàng)傷,顱底骨折腦震蕩顱骨凹陷性骨折腦實質(zhì)內(nèi)血腫通常不需要外科手術(shù)治療,142,143,氣道呼吸（通氣）循環(huán) +避免ICP升高,顱腦創(chuàng)傷處理,目的：預(yù)防繼發(fā)性損傷,143,144,顱腦創(chuàng)傷重度顱腦創(chuàng)傷(GCS<8),氣管插管維持CO2水平正常輸液治療低血壓 鎮(zhèn)靜 +/- 肌松,144,145,顱腦創(chuàng)傷重度顱腦創(chuàng)傷（GCS&l

35、t;8）,頭部抬高20o防止體溫過高完成次級評估經(jīng)常重新評估病情,145,146,顱腦創(chuàng)傷注 意,意識狀態(tài)進(jìn)行性惡化穿透傷局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 - 兩側(cè)瞳孔不等大或散大 - 抽搐 - 特殊體位,146,147,顱腦創(chuàng)傷,？,147,148,顱腦創(chuàng)傷,總結(jié),ABCs預(yù)防繼發(fā)性損傷單獨的顱腦損傷不會引起低血壓尋找其它損傷惡化→再評估,148,149,脊柱創(chuàng)傷,目的掌握脊柱創(chuàng)傷患者系統(tǒng)的評估和處理方法學(xué)會發(fā)現(xiàn)

36、嚴(yán)重的威脅生命的脊柱創(chuàng)傷,149,150,脊柱創(chuàng)傷初級評估,氣道 + 頸椎呼吸循環(huán)神經(jīng)功能障礙顯露,150,151,脊柱創(chuàng)傷次級評估,檢查時脊柱要保持中立位軸位翻身檢查背部制動 - 頸托固定 沙袋+膠帶 中立位制動,151,152,脊柱創(chuàng)傷次級評估,局部壓痛腫脹畸形和“臺階樣”體征,152,153,脊柱創(chuàng)傷測定損傷平面,運動反應(yīng)感覺反應(yīng)特別是骶部感覺反射自主神經(jīng)功能排便反射排尿反射,153,15

37、4,頸椎創(chuàng)傷下列情況高度懷疑頸椎創(chuàng)傷：,顱腦創(chuàng)傷反常呼吸（以膈肌運動為主）肢體無力反射消失（檢查直腸括約?。┑脱獕海ò樾膭舆^緩）,154,155,脊柱創(chuàng)傷轉(zhuǎn)運,不能以坐位或俯臥位進(jìn)行轉(zhuǎn)運搬運前固定脊柱軸位翻身轉(zhuǎn)運,155,156,脊柱創(chuàng)傷,？,156,157,脊柱創(chuàng)傷,總結(jié),創(chuàng)傷排除之前要制動初始管理采取ABC徹底的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,157,158,四肢創(chuàng)傷,目的掌握如何系統(tǒng)的處理外周創(chuàng)傷患者學(xué)會如何救治外周創(chuàng)傷患者

38、，預(yù)防進(jìn)一步創(chuàng)傷,158,159,四肢創(chuàng)傷,預(yù)防外周出血可降低早期死亡率肢體傷口感染是晚期死亡的原因之一盡早治療可降低晚期肢體功能障礙的發(fā)生率,159,160,四肢創(chuàng)傷評估,ABC視診 – 肢體顏色、畸形、傷口、腫脹觸診 – 有無壓痛、骨擦音、體表溫度、 運動度 檢查 – 遠(yuǎn)端動脈搏動、感覺功能,160,161,四肢創(chuàng)傷管理,ABC控制出血保證遠(yuǎn)端血運預(yù)防感染及皮膚壞死預(yù)防外周神經(jīng)損傷,161,

39、162,四肢創(chuàng)傷處理,鎮(zhèn)痛包扎傷口骨折復(fù)位夾板固定及制動適當(dāng)?shù)臓恳?162,163,四肢創(chuàng)傷控制出血,直接壓迫 – 首選牽引和制動能夠減少出血止血帶其它方法無效時才采用定時松解,163,164,四肢創(chuàng)傷筋膜室綜合征,由筋膜間隙內(nèi)壓力升高引起導(dǎo)致神經(jīng)血管受壓可能會導(dǎo)致外周神經(jīng)損傷和肌肉壞死,164,165,疼痛水腫感覺減退肌無力晚期體征：動脈搏動減弱和 毛細(xì)血管充盈時間延長,165,四肢創(chuàng)傷筋膜室

40、綜合征,166,早期筋膜切開減壓術(shù),處理,166,四肢創(chuàng)傷筋膜室綜合征,167,四肢創(chuàng)傷開放性骨折,關(guān)節(jié)附近的任何傷口均應(yīng)認(rèn)為是開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷控制外出血制動鎮(zhèn)痛預(yù)防破傷風(fēng),167,168,四肢創(chuàng)傷,？,168,169,四肢創(chuàng)傷,總結(jié),盡早治療可預(yù)防神經(jīng)功能障礙的發(fā)生如果可能避免使用止血帶注意筋膜間隙綜合征鎮(zhèn)痛,169,170,兒童創(chuàng)傷,目的掌握兒童創(chuàng)傷患者的處理方法認(rèn)識兒童與成人之間的生理、解剖及心理上的差異,17

41、0,171,兒童創(chuàng)傷兒童vs成人,解剖結(jié)構(gòu)差異（尤其是氣道）生理差異心理差異,兩者的創(chuàng)傷救治原則相同,171,172,兒童創(chuàng)傷解剖差異,體表面積/體重的比值大減少暴露，預(yù)防低體溫體重 = (年齡 + 4) × 2,172,173,兒童創(chuàng)傷氣道差異,頭部+舌體較大喉頭較高+會厭較大環(huán)狀軟骨是氣道中最狹窄的部位尤其是年齡<4歲的患兒,173,174,兒童創(chuàng)傷氣道差異,優(yōu)先選用無氣囊的氣管插管氣管插管型

42、號=年齡/4+4患兒的小指或鼻孔,174,175,兒童創(chuàng)傷呼吸差異,吞氣癥在呼吸窘迫的小兒中較為常見胃擴(kuò)張可使呼吸功能受限胃腸減壓可有效控制不良影響,175,176,兒童創(chuàng)傷循環(huán)區(qū)別,正常值隨年齡而變化血壓和心率正常值的范圍較大毛細(xì)血管充盈時間是非常有用的體征,176,177,兒童創(chuàng)傷循環(huán)差異,股動脈肱動脈避免深靜脈置管大隱靜脈（踝關(guān)節(jié)）股靜脈,脈搏觸診 建立靜脈通路,177,178,兒童創(chuàng)傷循環(huán)差異-

43、-休克,心動過速脈博細(xì)弱毛細(xì)血管充盈時間 > 2 秒呼吸急促焦慮嗜睡尿量↓,178,179,兒童創(chuàng)傷循環(huán)差異,患兒可能到病程晚期才出現(xiàn)低血壓,179,180,兒童創(chuàng)傷骨內(nèi)輸液途徑,相對安全+有效穿刺點：脛骨前內(nèi)側(cè)面脛骨結(jié)節(jié)下方其它長骨也可穿刺避免在骨骺生長區(qū)穿刺骨穿針或腰穿針,180,181,兒童創(chuàng)傷液體復(fù)蘇,首次沖擊量： 20ml/kg第2個沖擊量： 20ml/kg若無反應(yīng)則進(jìn)行輸血目的：嬰幼兒尿

44、量維持在 1-2 ml/kg/h條件允許時，輸注加熱的液體,181,182,兒童創(chuàng)傷心理差異,不適并不一定來源于疼痛病兒不易接近隨時都要考慮有父母在場,182,183,兒童創(chuàng)傷,？,183,184,兒童創(chuàng)傷,總結(jié),處理原則同成人牢記小兒解剖、生理及心理與成人的差異,184,185,,孕婦創(chuàng)傷,目的掌握孕婦創(chuàng)傷患者的處理方法識別妊娠所導(dǎo)致的生理和解剖上的改變，及其對治療措施的影響,185,186,孕婦創(chuàng)傷解剖改變宮底高

45、度,12 周 恥骨聯(lián)合20 周 臍36 周 劍突,186,187,孕婦創(chuàng)傷生理改變,潮氣量? 心輸出量增加 30%血容量增加 40%妊娠3～6月時血壓下降 15mmHg心率上升 10-15次/分主動脈和下腔靜脈易受壓,187,188,孕婦創(chuàng)傷其它情況,子宮激惹及早產(chǎn)子宮破裂（部分或全部）胎盤剝離骨盆骨折可導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血,188,189,

46、孕婦創(chuàng)傷處理,對母親的ABCDE進(jìn)行處理左側(cè)臥位陰道檢查測量宮底高度檢查有無宮底壓痛監(jiān)測胎兒心率,189,190,孕婦創(chuàng)傷,？,190,191,孕婦創(chuàng)傷,總結(jié),重要的解剖和生理特征母親復(fù)蘇的同時也在復(fù)蘇胎兒優(yōu)先考慮母親的復(fù)蘇創(chuàng)傷處理原則相同,191,192,燒傷,目的掌握燒傷患者的系統(tǒng)檢查方法識別和治療嚴(yán)重的燒傷患者,192,193,燒傷處理方案,隔離燒傷源ABCDE評估燒傷面積建立良好的靜脈通道盡早進(jìn)行

47、液體復(fù)蘇預(yù)防低體溫,193,194,燒傷死亡率,早期死亡 晚期死亡,氣道梗阻呼吸衰竭休克,194,腎衰竭敗血癥多器官功能衰竭,195,燒傷氣道,聲音嘶啞?吞咽口腔分泌物困難呼吸困難?需轉(zhuǎn)運患者,195,考慮早期氣管插管,196,燒傷呼吸,懷疑吸入性燒傷,密閉空間失火口周、臉、鼻、頭發(fā)燒傷呼吸困難聲嘶、咳嗽、喘鳴痰中有灰跡,196,197,燒傷循環(huán),治療休克根據(jù)燒傷面積計算補液量燒傷面積較小時可

48、采用口服補液維持尿量 0.5-1.0 ml/kg/hr,197,198,燒傷面積評估,頭頸部 9%上肢(單側(cè)) 9%軀干腹側(cè)18%軀干背側(cè)18%下肢(單側(cè)) 18%會陰 1%,198,199,燒傷循環(huán)--液體復(fù)蘇,燒傷后第一個24h內(nèi)輸入晶體液2-4 ml/kg × ％前8h內(nèi)輸入液體總量的1/2后16h內(nèi)輸入液體總量的1/2牢記生理需要量計算的液體量只能作為

49、指導(dǎo),199,200,燒傷顯露,覆蓋患者，防止低體溫,200,201,燒傷燒傷深度評估,表皮燒傷：疼痛，紅斑，無水皰真皮部分燒傷：疼痛，濕潤，水皰真皮全層燒傷：無痛，創(chuàng)傷面呈蠟白、焦黑或皮革狀早期復(fù)蘇中評估燒傷面積比判定深度更重要,201,202,燒傷其它,鎮(zhèn)痛鼻胃引流破傷風(fēng)預(yù)防考慮切痂警惕其它創(chuàng)傷警惕電燒傷,202,203,燒傷,？,203,204,燒傷,總結(jié),ABCDE警惕合并傷考慮盡早氣管插管液體治療