多發(fā)性創(chuàng)傷的救治教學(xué)查房

1、多 發(fā) 傷 的 救 治,榮縣人民醫(yī)院,病例資料,患者繆某，男，60歲，因“交通事故致全身多處傷，神志不清5分鐘”在望佳場口呼我院120出診。外科情況：T:不升，P115次/分，R32次/分，BP 80/54mmHg，SPO2 88%,面色蒼白，肢端冷，神志淺昏迷，GCS 7分，右眼眶青紫腫脹，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，光反應(yīng)遲鈍，鼻腔及右耳有新鮮出血。右側(cè)胸廓明顯膨隆，皮下氣腫，觸及捻發(fā)音及骨擦感。右肺呼吸音弱。腹平坦，稍肌緊張，

2、肝濁音界存在。右小腿腫脹畸形，中下段可及骨擦感，下段脛前內(nèi)側(cè)見4.0*4.5cm三角形傷口，骨折斷端外露，肌肉組織部分?jǐn)嗔淹夥榛顒有猿鲅?你在現(xiàn)場怎么救治？,怎樣全面、快速查體？現(xiàn)場處置你需要多長的時間？從下車到救護(hù)車離開，處置時間不能超過10分鐘做些什么處置？,,病情告知、簽字？骨折固定、傷口包扎、頸椎骨折固定與搬運(yùn)氣道保護(hù)建立靜脈通道？建幾個通道？快速補(bǔ)液：晶體液、膠體液,骨折復(fù)位嗎？,骨折急救的目的不是為了復(fù)位，

3、而是防止骨折端移動。刺出傷口的骨折端不能送回。,救護(hù)車上做些什么處置？,建立靜脈通道，兩個以上，選用最粗的留置針去除衣物告知病情通知急診科、外科、ICU準(zhǔn)備搶救,“黃金1小時”原則：,是現(xiàn)代創(chuàng)傷急救的基本原則，要求在傷員受傷后1小時內(nèi)接受損傷控制性手術(shù)。做到“黃金1小時”，是提高嚴(yán)重傷員搶救成功率的重要手段，也是評價一個醫(yī)院(地區(qū))創(chuàng)傷急救水平的重要指標(biāo)。,問題一,多發(fā)傷=復(fù)合傷嗎？,臨床幾個容易混淆的基本概念,多發(fā)傷=復(fù)合傷？

4、多發(fā)傷=多處傷？,【創(chuàng)傷的相關(guān)基本概念】,多發(fā)性創(chuàng)傷： 簡稱多發(fā)傷，是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖部位或系統(tǒng)的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷不及時救治是危及生命的。多發(fā)傷屬于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，多在受傷暴力較大時發(fā)生，致傷因素為物理因素，如車禍、塌方、高處墜落等。,【創(chuàng)傷的相關(guān)基本概念】,復(fù)合傷： 兩個或兩個以上的致傷因素引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷。致傷因素包括物理因素、熱、化學(xué)因素、核武器

5、四種因素。原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復(fù)合傷。,【創(chuàng)傷的相關(guān)基本概念】,多處傷： 同一解剖部位或臟器的多處損傷叫做多處傷。比如上肢肩胛骨或長骨骨合并下肢長骨骨折，為多發(fā)性骨折；肝臟多處裂傷均不診斷為多發(fā)性創(chuàng)傷。,【創(chuàng)傷的相關(guān)基本概念】,復(fù)合傷>多發(fā)傷>多處傷,問題二,如何評估該患者的病情并指導(dǎo)下一步的治療？,多發(fā)傷的傷情評估策略,初步評估 現(xiàn)場急救 AB

6、BCS順序二次評估 急診、ICU后續(xù)搶救 CRASH PLAN 順序反復(fù)評估 貫穿整個搶救過程,初次評估 ABBCS順序,A (airway): 檢查氣道是否通暢，有口腔異物及大量分泌物、血液，有無舌根后墜；B (breathing)： 檢查呼吸頻率和節(jié)律、呼吸幅度、有無反常呼吸、胸壁是否有傷口；B (bleeding):檢查體表有無出血，估計(jì)出血量；C

7、 (circulation): 觸摸全身大動脈，如頸動脈、橈動脈、股動脈，聽診心音是否正常。異常者，則行CRP治療；S (sensation): 檢查患者的意識狀態(tài)、瞳孔等，可使用Glasgow昏迷評分。,,,,,輔助檢查,DR:右脛骨中下段粉碎性骨折CT:①雙側(cè)額葉腦挫裂傷；②右側(cè)顳骨乳突骨折伴氣顱；③蛛網(wǎng)膜下腔出血；④右側(cè)顴弓骨折，右眼眶外側(cè)壁骨折；⑤右側(cè)多根肋骨骨折，雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，右側(cè)胸腔積液，少量氣胸，右側(cè)胸壁皮

8、下氣腫；⑥附見腹腔出血。,初步診斷,多發(fā)傷1.創(chuàng)傷失血性休克2.重型顱腦損傷 GCS 7分 ①雙側(cè)額葉腦挫裂傷；②右側(cè)顳骨乳突骨折伴氣顱；③蛛網(wǎng)膜下腔出血；④右側(cè)顴弓骨折，右眼眶外側(cè)壁骨折。3.胸部損傷 ①右側(cè)多根肋骨骨折；②雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺；③右側(cè)胸腔積液、氣胸；④右側(cè)胸壁皮下氣腫；4.右脛骨開放性粉碎性骨折5.腹部閉合性損傷待查,二次評估（到達(dá)急診科后，由外科二線進(jìn)行）,二次評估是對創(chuàng)傷患者從頭到腳的全面檢查和評估；

9、可按照Freedand的建議，按照CRASH PLAN的順序進(jìn)行；選擇應(yīng)用輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查也在這個階段進(jìn)行。,二次評估 CRASH PLAN 順序,C＝cardiac（心臟）R＝respiration（呼吸）A＝abdomen（腹部）S＝spine（脊柱）H＝head（頭部）P＝pelvis（骨盆）L＝limb（四肢）A＝arteries（動脈）N＝nerves（神經(jīng)）,,,二次評估要回答的問題,①患者的全身情

10、況（血流動力學(xué)）是否穩(wěn)定？②患者有無損傷？③患者損傷的嚴(yán)重程度？④是否需要和允許進(jìn)行如X線、B超、CT等輔助檢查？⑤采取何種治療方案，是否急診手術(shù)？,再次評估,在救治過程中，隨時對新情況或病情變化進(jìn)行評估，調(diào)整診斷治療方案；對是否急診手術(shù)的判斷也應(yīng)隨著病情變化而變化；（最典型的案例顱腦損傷遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的處置）二次評估后遺留的問題，如由于傷情不穩(wěn)定而未進(jìn)行的檢查也要及時補(bǔ)充。,嚴(yán)重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計(jì)劃,V（ve

11、ntilation）——保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。,嚴(yán)重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計(jì)劃,I（infusion）——輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一

12、般在1000~2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。Buris提出的延遲（限制性）液體復(fù)蘇的概念值得關(guān)注。,嚴(yán)重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計(jì)劃,P（pulsation）——心功能監(jiān)測 多發(fā)創(chuàng)傷患者的休克除了低血容量休克和創(chuàng)傷性休克外，亦要考慮心源性休克，特別伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測CVP及MAP。針對病因做胸腔閉式

13、引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。,嚴(yán)重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計(jì)劃,C（control bleeding）——控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警

14、惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。,病情嚴(yán)重程度評估,患者傷后神志意識不清，GCS7分，面色蒼白、肢端冷、脈率增快、低血壓、呼吸急促，氧合差，結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查考慮患者重型顱腦損傷、胸腹部活動性出血及氣胸、右下肢開放性骨折損傷合并創(chuàng)傷失血性休克。搶救策略：開放氣道保改善氧合糾正低氧血癥、液體復(fù)蘇糾正低血容量、外科手術(shù)控制活動性出血。

15、,搶救實(shí)戰(zhàn)細(xì)節(jié),開放氣道：急行氣管插管右側(cè)胸腔閉式引流后接呼吸機(jī)機(jī)械輔助呼吸（SIMV+PSV）開放靜脈輸液通路: 建立兩條靜脈通路，其中右鎖骨下靜脈深靜脈置管限制性液體復(fù)蘇：右旋糖苷500ml+林格氏液1000ml（>10ml/min），使得血壓維持在90-100/50-60mmHg，MAP60-65mmHg范圍,平均動脈壓（map）的計(jì)算公式和正常值,計(jì)算公式：平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差正常成年人平均動脈壓的正常

16、值：70~105mmHg,問題三,多發(fā)傷高級氣道的建立與早期通氣策略？,多發(fā)傷高級氣道的建立,急性缺氧及其后續(xù)效應(yīng)是創(chuàng)傷后死亡的最常見原因之一；意識喪失或反應(yīng)遲鈍的患者，氣道保護(hù)性反射下降，分泌物、反流的胃內(nèi)容物或血液誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎甚至窒息的風(fēng)險非常大；緊急建立高級氣道，保證氣道通暢，改善氧合，減少誤吸。,人工氣道的類型,上人工氣道：口咽通氣管、鼻咽通氣管下人工氣道：①氣管插管導(dǎo)管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）

17、 ②環(huán)甲膜切開管 ③喉罩,關(guān)于人工氣道認(rèn)識誤區(qū)的釋疑,①緊急建立人工氣道無絕對禁忌癥，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或者法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕；②存在自主呼吸不是開放氣道的禁忌癥；③循環(huán)不穩(wěn)定、嚴(yán)重酸中毒的患者，即使氧合尚可，從休克的復(fù)蘇、糾正組織缺氧來說，也有指征早期開放氣道正壓通氣；④

18、建立人工氣道和機(jī)械通氣指征不同，建立人工氣道的患者不一定需要進(jìn)行機(jī)械通氣，但是進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣必須先建立人工氣道。,問題,何謂延遲性（限制性）液體復(fù)蘇？有什么臨床意義？,限制性液體復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇,對于嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷患者，內(nèi)出血尚未得到控制之前，并不主張充分輸液和應(yīng)用血管活性藥物快速提升血壓至正常水平，以免加重出血和血液過度稀釋（HB<70g/L,HCT<0.2），血液過度稀釋會導(dǎo)致凝血功能障礙；血紅蛋白濃度降低、氧攜帶和輸送

19、下降組織供氧減少，從而代謝性酸中毒；大量補(bǔ)液造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧彌散。因此主張?jiān)谶M(jìn)行手術(shù)控制出血前，謹(jǐn)慎實(shí)施限制性液體措施。其目的尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多擾亂機(jī)體 的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。,限制性液體復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇,為了保證臟器灌注，防止器官功能障礙，應(yīng)盡快采取控制出血的方法措施，盡量縮短限制性液體復(fù)蘇的持續(xù)時間，有效的處理后盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇。,損傷控制外科（dama

20、ge control surgery,DCS）,DCS是近20多年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的極有實(shí)用價值的外科概念。DCS包括采用簡便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷，進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，常出現(xiàn)致命性的凝血障礙、代謝性酸中毒和體溫降低，構(gòu)成所謂的“致死三聯(lián)征”（或“死亡三角”）。三者相互影響，形成一個惡性循環(huán)，促進(jìn)了生理功能的惡化。如果不糾正，病死率達(dá)到90%。,DCS三階段

21、原則,初始簡化手術(shù)復(fù)蘇確定性手術(shù),DCS的目的,救命、控制污染、避免發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時機(jī)。,DCS 的具體內(nèi)容,①立即手術(shù)，用最簡單的方法控制出血和污染；②ICU的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括復(fù)蘇、糾正低溫、糾正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，防治MODS；③當(dāng)患者病情允許時實(shí)施確定性手術(shù)。,問題,該患者系重度顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者，早期液體復(fù)蘇的時機(jī)與方法？,限制or積極？脫水or擴(kuò)容？,重型

22、顱腦損傷合并有活動性出血的低血容量休克時，早期的液體復(fù)蘇時機(jī)與方法沒有相對統(tǒng)一的共識。顱腦外傷的處理，應(yīng)著重防止因低血壓和低氧血癥帶來的神經(jīng)繼發(fā)性損傷，腦組織低灌注或缺氧科導(dǎo)致神經(jīng)損傷和腦細(xì)胞腫脹，進(jìn)一步增加顱內(nèi)壓，甚至形成腦疝。因此需要相對積極的液體復(fù)蘇保證腦的灌注。對于一個存在活動性出血的低血容量休克患者，積極的液體復(fù)蘇又可能增加內(nèi)出血，加重休克。高顱內(nèi)壓的脫水與休克的擴(kuò)容這一對矛盾如何去協(xié)調(diào)與平衡是考驗(yàn)急診醫(yī)師智慧和救治藝術(shù)

23、的難題。,問題,甘露醇在顱腦損傷中應(yīng)該常規(guī)使用嗎？顱腦損傷合并失血性休克時能否應(yīng)用甘露醇？,甘露醇在顱腦損傷（腦出血）中的應(yīng)用,1989年WHO的報(bào)告指出：甘露醇對出血性腦組織無效，而使正常腦組織縮小，引起繼發(fā)出血。2007年美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會腦出血指南指出：甘露醇主要問題是減少血容量和引起高滲狀態(tài)，推薦滲透濃度300-320mmol/L。美國麻省總醫(yī)院顱高壓治療路徑建議結(jié)合滲透壓測定進(jìn)行甘露醇治療?？的藸柎髮W(xué)Mayer教

24、授形象地說“用甘露醇可以買時間”。,《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》江基堯,甘露醇有效降低ICP，在創(chuàng)傷性顱內(nèi)高壓可以用；血漿滲透壓超過320mmol/L和有低血容量時應(yīng)避免應(yīng)用；為了避免反向滲透，甘露醇應(yīng)間隙應(yīng)用，效果優(yōu)于持續(xù)靜脈給藥；ICP<2.7kpa的急性顱腦創(chuàng)傷患者不應(yīng)該常規(guī)使用甘露醇；防止ICP反彈，建議3-5天后改用甘油果糖。,問題,腹部損傷早期檢查，B超 or CT ?,腹部損傷的早期檢查,B超：腹腔積血很敏感

25、，但對腹腔臟器損傷并非十分敏感，敏感度86%；優(yōu)點(diǎn)床邊；CT: 對明確出血部位尤其實(shí)質(zhì)臟器的靈敏度較高，對氣腹診斷意義也大；對空腔臟器以及腸系膜損傷也是不太確切；根據(jù)患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定選用合適的檢查方法,診療經(jīng)過及總結(jié),對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，往往涉及多個學(xué)科，需要各個學(xué)科協(xié)同進(jìn)行救治。本病例在迅速轉(zhuǎn)運(yùn)的同時開放綠色通道，通過相關(guān)臨床科室及輔助檢查科室人員積極參與聯(lián)合救治，使得患者能在短時間內(nèi)得到關(guān)鍵的手術(shù)救治措施——是本例成功

26、救治的中最重要的環(huán)節(jié)之一。術(shù)前限制性液體復(fù)蘇、損傷控制外科理念的正確應(yīng)用為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時機(jī)。,問題與不足,1.多發(fā)傷高級氣道的建立的時機(jī)？如何保證危重病員轉(zhuǎn)運(yùn)途中的氣道安全？2. 急診病情初次評估不準(zhǔn)確，僅僅行頭顱及胸部CT檢查？胸部CT檢查附帶發(fā)現(xiàn)腹腔出血沒有即刻行腹部CT檢查，延誤了后續(xù)搶救決策，如何準(zhǔn)確及時全面評估患者病情危急程度，制定合理檢查計(jì)劃?輔助科室如何發(fā)揮主觀能動性？,展望寄語,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需要在多學(xué)科的協(xié)同下

27、進(jìn)行救治已經(jīng)逐步成為各?？乒沧R。創(chuàng)傷病人病情復(fù)雜、傷情多變且進(jìn)展迅速，需要密切監(jiān)測與有效臟器支持。重癥醫(yī)學(xué)科治療是創(chuàng)傷救治的的中心環(huán)節(jié)，重要器官組織灌注的早期改善與維持，是各專科初期搶救及后續(xù)治療的基礎(chǔ)和條件，各?？频膮⑴c及密切協(xié)作，是治療成功、降低患者死亡率的基礎(chǔ)。應(yīng)建立以重癥醫(yī)學(xué)科為平臺的多學(xué)科協(xié)作模式，成立專門的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，完善整合、培訓(xùn)及教育體系，保證及時有效的創(chuàng)傷救治。,本次教學(xué)查房關(guān)鍵詞,多發(fā)傷黃金1小時創(chuàng)傷失血性休克