多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理查房

1、多發(fā)性骨髓瘤 護(hù)理查房,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665

2、B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,河北大學(xué) 曹夏萌,,,,,,多發(fā)性骨髓瘤,,,基本信息,,,,,主 訴,病例特點(diǎn),床 號(hào)：162（已出院） 姓 名：蘇某 年 齡：68歲性 別：男

3、 入院時(shí)間：2017-08-09,貧血9月有余，前胸部、雙肩、腋肋部游走性疼痛1月余。,老年男性，慢性病程因貧血9月有余，確診多發(fā)性骨髓瘤入院臨床表現(xiàn)：以骨痛為主要臨床表現(xiàn)，貧血，游走性骨痛,皮膚 有散在瘀斑和出血點(diǎn)，腰腹部及頸胸部皮疹瘙癢 不適，右眼上瞼麥粒腫腫痛。,,,病例回顧,相關(guān)概念,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600

4、ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF913541866

5、0BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,入院查體T36.0℃，P70次/分，R18次/分，BP143/67mmHg。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸規(guī)律，雙肺未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心率齊。腹軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。,既往冠心病、2016-10-08行PCI術(shù)，于LCX植入支架一枚，磺胺

6、類藥物過敏。否認(rèn)肝炎、結(jié)核史，否認(rèn)糖尿病、高血壓、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史和藥物過敏史。,相關(guān)檢查單克隆細(xì)胞IgG5490mg/dl ↑，IgA49mg/dl ↑，IgM39.1mg/dl ↑血β2-MG6.89mg/L血清蛋白電泳：M蛋白21.3g/L血免疫固定電泳：IgG-λ及輕鏈L型M帶尿免疫固定電泳：輕鏈λ型M帶全身骨顯像示多部位放射性攝取異常，X線顯示有溶骨性損害。行骨髓穿刺病理示：骨髓瘤細(xì)胞明

7、顯增多占67.5%，單核漿細(xì)胞占13.41%。,,,病例回顧,相關(guān)概念,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0

8、899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,既往檢查提示免疫 球蛋白異常、β2微球 蛋白升高，影像學(xué)檢 查示多發(fā)骨破壞。,血液內(nèi)科護(hù)理常規(guī)， 監(jiān)測(cè)生命體征。,入院后完善常規(guī)檢查，

9、 如無禁忌行第9程第一次 BCD方案化療。,骨髓穿刺提示骨髓瘤細(xì)胞明顯增多，活檢病 理符合漿細(xì)胞骨髓瘤。,診斷多發(fā)性骨髓瘤IgG-λ及輕鏈L型明確，ISSⅢ期。臨床治療于2016年12月行第1程BD方案化療（硼替佐米2.9mg d1;地塞米松10mg d1-2）2017年1月行第2程BD方案化療（同第1程）2017年2月行第3程BD方案化療（同第1程）2017年3月行第4程BD方案化療（硼替佐米3mg d1;地塞米

10、松10mg d1-2）2017年4月第5程化療BCD方案化療（硼替佐米3IH d1;CTX200mg d1、CTX300mg d2；地塞米松20mg d1-2）2017年5月行第6程BCD方案化療（同第5程）2017年6月行第7程BCD方案化療（同第5程）2017年7月行第8程BCD方案化療（同第5程）此次為行第9程BCD方案化療入院,,臨床表現(xiàn),病例回顧,相關(guān)概念,治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85

11、ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3F

12、BA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,,,,,,定義多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種漿細(xì)胞不正常增生，致使侵犯骨髓的一種惡性腫瘤。為發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病。,病因及發(fā)病機(jī)制病因尚不明確，可能與病毒感染、電離輻射、接觸工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒物、慢性抗原刺激及遺傳因素有關(guān)?，F(xiàn)認(rèn)為IL-6作為MM細(xì)胞重要的生長(zhǎng)因子與其形成與惡化密切相關(guān)。,流行病學(xué)好發(fā)于中老年

13、，以50~60歲之間為多，男女之比約3:2。但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢(shì)。,特點(diǎn)多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現(xiàn)各種細(xì)菌性感染。,,,病例回顧,相關(guān)概念,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7

14、F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,,,4,

15、800,骨髓瘤,骨髓瘤顱骨,骨髓瘤腎,Click here to add a title and write down your opinion Click here to add a title and write down your opinion,,,病例回顧,相關(guān)概念,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEA

16、E3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174A

17、CE2AD755DACFBF,腎損害蛋白尿、管型尿急慢性腎衰竭,,骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼及其他組織器官的浸潤(rùn)和破壞骨痛、骨骼變形和病理性骨折肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤(rùn)漿細(xì)胞性白血病神經(jīng)浸潤(rùn)髓外骨髓瘤,,骨髓瘤細(xì)胞分泌大量M蛋白引起的表現(xiàn)繼發(fā)感染高黏滯綜合征貧血和出血淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象,,,,病例回顧,相關(guān)概念,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8

18、047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED

19、731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,01,02,03,04,（一 ）血象 血清異常球蛋白增多而白蛋白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽(yáng)性。貧血，多呈正細(xì)胞、正色素性、紅細(xì)胞、血小板正常或偏低 （二） 骨髓主要為漿細(xì)胞系異常增生性質(zhì)的改變,（三 ）血液生化檢查1 蛋白電泳血清蛋白電泳中的80%出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白形成的尖峰和M蛋白帶2 免疫電泳免疫電泳可確定骨髓瘤的類型,（

20、四 ）X射線骨骼X線檢查可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折  。,3 血清β2微球蛋白增高，增高程度與體內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量相關(guān)，血清乳酸脫氫酶升高，反應(yīng)腫瘤負(fù)荷，兩指標(biāo)可提示預(yù)后和預(yù)測(cè)效果4血鈣測(cè)定骨質(zhì)廣泛破壞，可出現(xiàn)高鈣血癥5 尿和腎功能檢查90%以上患有蛋白尿，血尿素氮，肌酐，尿酸,,,病例回顧,相關(guān)檢查,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d2

21、96bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA

22、98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,,,,主要標(biāo)準(zhǔn)：1.組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細(xì)胞＞30%，常伴形態(tài)改變。 2.單克隆細(xì)胞免疫球蛋白：IgG＞35g/L，IgA＞20g/L，IgM＞15g/L，IgD＞2g/L,IgE＞2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈＞1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。,,,病例回顧,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn),治

23、療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339

24、B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)：1.骨髓檢查：漿細(xì)胞10%~30%。 2.單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，單低于上訴標(biāo)準(zhǔn)。 3.X線檢查有溶骨性損害和廣泛骨質(zhì)疏松。

25、4.正常免疫球蛋白降低 ： IgM＜0.5g/L ， IgA＜1.0g/L， IgG＜6.0g/L。凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)； 或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)2、3、4中之一 或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1、3、4中之一 或次要標(biāo)準(zhǔn)1、2+次要標(biāo)準(zhǔn)3、4之一。,,

26、,,MM以外的其他漿細(xì)胞病,反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥,引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病,(三)引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病  如骨轉(zhuǎn)移癌，老年性骨質(zhì)疏松癥、腎小管性酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等，因成骨過程活躍，常伴血清堿性磷酸酶升高。如查到原發(fā)病變或骨髓涂片找到成堆的癌細(xì)胞將有助于鑒別。,MM須與下列病癥鑒別(一)MM以外的其他漿細(xì)胞病(plasma cell dyscrasia) 1.巨球蛋白血癥因骨髓中漿細(xì)胞樣

27、淋巴細(xì)胞克隆性增生所致，M蛋白為烤M，無骨質(zhì)破壞，與IgM型多發(fā)性骨髓瘤不同。,(二)反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥  可由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起。反應(yīng)性漿細(xì)胞一般不超過15%且無形態(tài)異常。免疫表型為CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排陰性。,,,病例回顧,診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB

28、0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA

29、6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,,對(duì)癥治療,鎮(zhèn)痛控制感染高鈣血癥和高尿酸血癥應(yīng)增加補(bǔ)液量多飲水使每天尿量＞2000ml，促進(jìn)鈣與尿酸的排泄急危重癥者需緊急處理如血液透析等。,,,,,,化學(xué)治療,硼替佐米聯(lián)合地塞米松(BD方案)與硼替佐米聯(lián)合表阿霉素、地塞米松(PAD方案)是多發(fā)性骨髓瘤的常用化療方案。初治病例可選用MPT方案，若無效或緩解后又復(fù)發(fā)者可使用VAD，難治性病例可選用DT-PACE

30、方案,,,骨質(zhì)破壞的治療,二膦酸鹽有抑制破骨細(xì)胞的作用，常用膦酸納可減輕疼痛，部分病人出現(xiàn)骨質(zhì)修復(fù)。放射性核素內(nèi)照射有控制骨損害，減輕疼痛的作用。,,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE

31、84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,治療要點(diǎn),,,病例回顧,治療要點(diǎn),臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d198

32、63d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744

33、DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,自體造血干細(xì)胞移植,,化療誘導(dǎo)緩解后移植，效果較好。年輕病人可考慮同種異基因造血干細(xì)胞移植，但移植相關(guān)死亡率較高。,,多發(fā)性骨髓瘤,預(yù)后未經(jīng)治療的多發(fā)性骨髓瘤病人中位生存期為6個(gè)月，化療后的中位生存期為3年，經(jīng)綜合治療后中位生存期可達(dá)5~10年，甚至更長(zhǎng)。影響預(yù)后的因素有：年齡、C反應(yīng)蛋白水平、骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)程度及ISS

34、分期等。,,,病例回顧,預(yù)后,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC5488

35、9BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,,,,,,,,,,疼痛,活動(dòng)無耐力,皮膚完整性受損,與多發(fā)性骨髓瘤引起的骨質(zhì)破壞有關(guān),與貧血、化療及長(zhǎng)期臥床有關(guān),與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),,,病例回顧,相關(guān)概念,護(hù)理診斷,治療與護(hù)理,e7d195523061f1c

36、0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF91354

37、18660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量，與化療引起胃腸道反應(yīng)有關(guān),,,,有感染的危險(xiǎn),與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少等有關(guān),,,,焦慮,與病情反復(fù)及化療反應(yīng)有關(guān),1.疼痛評(píng)估：患者疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間心理護(hù)理：關(guān)心體貼安慰病人，對(duì)病人提出的疑問耐心解答，使病人得到理解和支持

38、緩解疼痛：協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)病人采用放松、音樂療法，轉(zhuǎn)移疼痛的注意力，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用止痛藥并密切觀察止痛效果。,2.活動(dòng)無耐力活動(dòng)與休息：制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，不可過度勞累，保持充足睡眠與休息。病室環(huán)境：環(huán)境安靜，溫濕度適宜飲食：提供高熱量、高蛋白易消化的 飲食，給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持。,3.皮膚完整性受損翻 身：協(xié)助患者定時(shí)翻身保持床單位清潔：及時(shí)更換床單，大便后用清水清洗肛周，

39、保持皮膚清潔干燥。,4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)告知病人化療期間多進(jìn)食清淡、富含維生素的食物，注意色香味俱全，少食多餐，以增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。定期檢測(cè)病人血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo),,,病例回顧,相關(guān)概念,臨床表現(xiàn),護(hù)理措施,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101

40、A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,,,,5.有感染的危險(xiǎn),6.焦慮,,,保持室內(nèi)空氣新鮮

41、，每天定時(shí)開窗通風(fēng)，定時(shí)更換床單被服，保持清潔。囑病人戴口罩，減少探視人員。接觸病人前后認(rèn)真洗手，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)原則。及時(shí)觀察病人的情況，指導(dǎo)病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生。,心理護(hù)理：耐心向病人解釋病情，消除病人的需要，幫助病人解決問題，建立良好的護(hù)患關(guān)系。經(jīng)常巡視病房，以了解病人的需要，幫助病人解決問題。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，緩解其緊張焦慮的情緒。,,,病例回顧,相關(guān)概念,臨床表現(xiàn),護(hù)理措施,e7d1955

42、23061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1

43、EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,,,病例回顧,相關(guān)概念,臨床表現(xiàn),治療與護(hù)理,e7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67

44、FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660BA3FBA18744DAFA98EABC1EED731EA6833863FD2C33712174ACE2AD755DACFBF,謝謝觀看GOODBYE!,e7d195523061f1c0600a

45、de85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE19B7BA3F947E0899F8B654DDF63CBC54889BD665B879A243CED6339B4F4AAD5F6D1EDF9135418660