pbl多發(fā)性骨髓瘤護理查房

1、血液科 黃文彥2015 5 20,PBL護理查房—— 多發(fā)性骨髓瘤,PBL教學(xué)方法產(chǎn)生的背景,Barrows ——美國神經(jīng)病學(xué)教授 學(xué)生在課堂和考試中的優(yōu)異表現(xiàn)與他們臨床上笨拙的實際操作之間存在的關(guān)系—— 學(xué)習(xí)成績好、考分高 并不等于臨床實際操作能力強。,PBL——基于問題式學(xué)習(xí),Problem-Based Learning，簡稱PBL 以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)

2、為主，鼓勵自主探究，強調(diào)以問題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，重視支持和引導(dǎo)。,PBL教學(xué)實驗,把學(xué)生分成若干個小組每個組派一個指導(dǎo)老師由學(xué)生對“病人”進行訪談采集“病人”主訴的癥狀到圖書館去查資料，并在小組內(nèi)討論最后給“病人”開處方,實驗結(jié)果,完全成了學(xué)習(xí)的主動參與者在這樣的學(xué)習(xí)環(huán)境中學(xué)生查資料向老師請教問題組員討論都很主動,PBL教學(xué)方法的優(yōu)勢,知識面要廣得多 實際操作能力也要強很多 1993年推

3、薦——是國際上十分流行的教學(xué)模式。目前成為我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索的新方向,PBL簡單模式—六步問答法,（1）什么是…（2）是不是… （3）是什么性質(zhì)和類型 （4）是什么原因 （5）如何治療和護理 （6）預(yù)后怎樣,舉例,PBL護理教學(xué)查房— 多發(fā)性骨髓瘤,病例介紹,患者：楊明香，女性、46歲現(xiàn)病史：患者主因“確診多發(fā)性骨髓瘤2年余”于2015年4月30日收入院。既往史：兩月前行“右側(cè)股骨病理性骨

4、折”手術(shù)過敏史：無,病例介紹,查體 T：36.2°C P：98次/分 R：20次/分Bp：120/80mmHg .患者神志清醒，自查體合作，皮膚黏膜蒼白乏力，胸骨柄處可見一約5*5cm大小包塊有壓痛，雙下肢輕度水腫。左下肢體感覺減退,四肢肌張力腱反射正常，肌力為ⅴ級，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白：61，血小板：100，白細胞:1.86，中性粒細胞：1.02血清異常球蛋白增多，而白蛋

5、白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽性。骨骼X線檢查可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折,多發(fā)性骨髓瘤細胞,,,多發(fā)性骨髓瘤骨折影像,骨髓像,PBL---什么是?,多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細胞病，其腫瘤細胞起源于骨髓中的漿細胞，而漿細胞是B淋巴細胞發(fā)育到最終功能階段的細胞。因此多發(fā)性骨髓瘤可以歸到B淋巴細胞淋巴瘤的范圍。目前WHO將其歸為B細胞淋巴瘤的一種，稱為漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤。,PBL-什么是？（定義),惡

6、性漿細胞病源于骨髓中的漿細胞,漿細胞是B淋巴細胞發(fā)育到最終功能階段的細胞,多發(fā)性骨髓 瘤可以歸到B淋巴細胞淋巴瘤的范圍,其歸為B細胞淋巴瘤,什么是？（臨床表現(xiàn)）,1.骨痛、骨骼變形和病理骨折 2.貧血和出血 3.肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟病變 4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 5.多發(fā)性骨髓瘤多見細菌感染 6.腎功能損害 7 .高黏滯綜合征 8.淀粉樣變,病理性骨折貧血,淀粉

7、樣變：常發(fā)生于舌、皮膚、心臟、胃腸道等部位。,可見真菌、見為細病毒感染，最常菌性肺炎、泌尿系感染、敗血癥，病毒性帶狀庖疹也容易發(fā)生,什么是？（診斷標準）,PBL-是不是？（鑒別診斷）,與慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬變、轉(zhuǎn)移癌所致反應(yīng)性漿細胞增多癥、意義未明單克隆丙球蛋白血癥（MGUS）和老年性骨疏松、甲狀腺功能亢進相鑒別。,骨折骨痛,實驗室檢查:骨髓瘤細胞占89.5%免疫球蛋白D11500mg/dl,惡心嘔吐,腎功能損害

8、排尿困難,PBL--是什么性質(zhì)類型？,,單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過度生成，極少數(shù)患者可以是不產(chǎn)生M蛋白的未分泌型MM。多發(fā)性骨髓瘤常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出現(xiàn)各種細其特征為骨髓漿細胞異常增生伴有菌性感染。發(fā)病率估計為2～3/10萬，男女比例為1.6：1，大多患者年齡>40歲。,PBL--是什么性質(zhì)類型？,多發(fā)性骨髓瘤IgD 輕鏈III期A組=,PBL-如何治療

9、？,,,1.一般治療（1）血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細胞。 （2）高鈣血癥 等滲鹽水水化，強的松；降 鈣素，雙膦酸鹽藥物，原發(fā)病治療。（3）高尿酸血癥 水化，別嘌呤醇口服。（4）高黏滯血癥 原發(fā)病治療，必要時臨時性血漿交換。（5）腎功能衰竭 原發(fā)病治療，必要時血液透析。（6）感染 聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對反復(fù)感染的病人，定期預(yù)防性丙種球蛋白注射有效

10、。,PBL-如何治療？,2 化療（1）合適做自體移植的患者 采用不含有馬法蘭的聯(lián)合治療方案，常用藥物包括：萬珂、地塞米松、沙利度胺、來那度胺等。（2）不合適做自體移植的患者 采用含有馬法蘭的聯(lián)合治療方案，常用藥物包括：萬珂、地塞米松、沙利度胺、來那度胺、馬法蘭等。,PBL-如何治療？,3.造血干細胞移植所有有條件的患者均推薦進行自體造血干細胞移植，部分年輕高危的患者可以酌情考慮異體造血干細胞移植。,PBL-如

11、何治療？,4.放療用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。,,,口服沙利度胺,止吐止痛輸血抗炎,主要治療過程,VAD方案保肝，抑酸,護理措施,1病情觀察 2心理護理 3生活護理 4治療及用藥指導(dǎo) 5健康宣教,護理措施,觀察病情變化 監(jiān)測體溫，體溫過高時，隨時通知醫(yī)生，給與退 熱治療,護理措施,,生活護理保持床單元整潔，告知其穿寬松純棉線衣物，定時翻身，預(yù)防壓瘡。保持大便通暢，

12、保持會陰部清潔，遵醫(yī)囑給與留置尿管的護理，囑其多飲水，減少尿路感染。預(yù)防感染，減少探視人員，做好病房消毒與通風(fēng)。,護理措施,治療及用藥指導(dǎo) 1用化療藥物后觀察用藥反應(yīng)及穿刺處有無紅腫外滲等. 2減少穿刺，動作輕柔，嚴格遵循無菌操作,護理措施,健康宣教 1 飲食指導(dǎo) 2給予心理安慰,病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸？,影響MM預(yù)后的因素有：1.某些染色體異常：例如13號染色體缺失,17p13缺失，14q32異位等。