多發(fā)性骨髓瘤課件_第1頁
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文檔簡介

1、多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM),肝膽科2018.4.2,,定義病因發(fā)病機制臨床表現實驗室檢查診斷治療,定義,多發(fā)性骨髓瘤(MM),是骨髓中克隆性漿細胞異常增生,并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段,引起骨髓造血功能衰竭,并導致多發(fā)性骨骼破壞及相關臟器或組織損傷的漿細胞惡性增殖性疾病。我國發(fā)病率約為1/10萬,發(fā)病年齡多在50~60歲之間,男女之比約為3:2,是第2常見的血液系統惡性腫瘤。,漿細胞(pl

2、asma cell):又稱效應B細胞。是骨髓中比例較少的白細胞,漿細胞在體內主要分布在淋巴結和脾臟,具有合成,貯存抗體即免疫球蛋白的功能并參與體液免疫反應。M蛋白:即單克隆免疫球蛋白,是指理化性質十分均一,無法與抗原結合產生的免疫活性(無完整結構,無活性)的免疫球蛋白。本-周氏蛋白(Berce—Jones):M蛋白的多肽鏈亞單位(輕鏈),因輕鏈為小分子可經腎小球濾過排除。,,病因和發(fā)病機制,病因不明,遺傳、環(huán)境、化學物質、病毒感染、

3、慢性炎癥、抗原刺激。HHV-8IL-6,病理生理和臨床表現,(一)骨髓瘤細胞對骨髓和其他組織器官的浸潤與破壞(二)骨髓瘤細胞分泌M蛋白引起的全身紊亂(三)腎功能損害,,1、骨髓直接破壞,2、髓外侵潤,①器官腫大 如淋巴結、腎和肝脾腫大。②神經損害 胸、腰椎破壞壓迫脊髓所致截癱較常見,其次為神經根受累,表現為感覺和運動障礙,腦神經癱瘓較少見。③髓外骨髓瘤 孤立性病變位于口腔及呼吸道等軟組織中。④漿細胞白血病 系骨

4、髓瘤細胞侵潤外周血所致,漿細胞超過2.0×10^9/L時即可診斷,大多屬IgA型。,,,,腎功能損害,為僅次于感染的致死原因。臨床表現有蛋白尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。急性腎衰竭多因脫水、感染、靜脈腎孟造影等引起。慢性腎衰竭的發(fā)病機制:①游離輕鏈(BJ蛋白)被近曲小管吸收后沉積在上皮細胞質內,使腎小管細胞變性,功能受損。②高血鈣引起多尿,以至少尿;③尿酸過多,沉積在腎小管,尿酸性腎病。,,,“CRAB”癥狀Calciu

5、m——血鈣增高Renal——腎功能損害(輕鏈管型腎病,蛋白尿,肌酐清除率下降)Anemia——貧血(常為單純正細胞正色素性貧血,少數伴白細胞、血小板減少)Bone——骨病(骨痛、局部腫塊、病理性骨折),血象,骨髓象,檢驗,,其它檢驗,【實驗室和其他檢查】,(一)血象貧血多屬于正常細胞性貧血。血片中紅細胞排列成錢串狀(緡錢狀排列)。W↓,PLT↓,晚期可見大量漿細胞。,,,血片 紅細胞串錢狀排列,【實驗室和其他檢查】,(

6、二)骨髓異常漿細胞大于10%,并伴有質的改變。骨髓瘤細胞大小形態(tài)不一。細胞漿呈灰藍色,有時可見雙核或多核漿細胞。骨髓瘤細胞免疫表型為CD38+、CD56+。,高倍鏡下,骨髓瘤細胞明顯增生,【實驗室和其他檢查】,(三)血液生化檢查1、單株免疫球蛋白血癥的檢查(1)蛋白電泳:血清或尿液在蛋白電泳時可見一濃而密集的染色帶,掃描呈現基底較窄單峰突起的M蛋白。(2)固定免疫電泳:可確定M蛋白的種類并對骨髓瘤進行分型:

7、 ① IgG型骨髓瘤約占52%,IgA型占21%,輕鏈型骨髓瘤約占15%。IgD型少見,IgE型及IgM型極罕見。 ②伴隨單株免疫球蛋白的輕鏈,不是К鏈即為λ鏈 ③約1%的患者血清或尿中無M蛋白,稱為不分泌型骨髓瘤。少數患者血中存在冷球蛋白。(3)血清免疫球蛋白定量測定:顯示M蛋白增多,正常免疫球蛋白減少,,,蛋白電泳圖,【實驗室和其他檢查】,2、Ca P測定 因骨質破壞,出現高鈣血癥,血磷正常。本病的

8、溶骨不伴成骨過程,通常AKP正常。3、血清β2微球蛋白和血清白蛋白 β2 微球蛋白由漿細胞分泌,與全身骨髓瘤細胞總數有顯著相關性。ALB與IL-6的活性呈負相關,均可用于評估腫瘤負荷及預后。4、CRP和LDH CRP和血清IL-6呈正相關,LDH與腫瘤細胞活動有關,故可反映疾病的嚴重程度。5、尿和腎功能 90%患者有蛋白尿,BUN增高。約半數患者尿中出現BJ蛋白,【實驗室和其他檢查】,(四)細胞遺傳學 染色體

9、檢查:1/3患者有異常,以1、14重排最常見(五)影像學檢查 骨病變X線表現:①典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個大小不等的溶骨性損害;②病理性骨折;③骨質疏松,多在脊柱、肋骨和盆骨。,,,分型,根據免疫球蛋白類型:IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型及不分泌型根據輕鏈類型:κ型、λ型,,診斷標準,活動性(有癥狀)多發(fā)性骨髓瘤無癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤),滿足第1條及第2條,加上第3條中任

10、何一項1.骨髓單克隆漿細胞比例≥10%和/或組織活檢證明有漿細胞瘤2.血清和/或尿出現M蛋白3.骨髓瘤引起的相關表現(1)靶器官損害表現(CRAB) C 校正血清鈣>2.75mmol/L R 腎功能損害(肌酐清除率<40ml/min或肌酐>177umol/L) A 貧血(Hb低于正常下限20g/L或小于100g/L) B 溶骨性破壞,通過影像學檢查(X線片、CT或PET-CT)顯示

11、 1處或多處溶骨性病變(2)無靶器官損害表現,但出現以下1項或多項指標異常(sLiM) S 骨髓單克隆漿細胞比例≥60% Li 受累/非受累血清游離輕鏈比≥100 M MRI檢查出現>1處5mm以上局灶性骨質破壞,活動性(有癥狀)多發(fā)性骨髓瘤診斷標準,需滿足第3條,加上第1條和/或第2條1.血清單克隆M蛋白≥30g/L或24h尿輕鏈≥1g2.骨髓單克隆漿細胞比例10%-60%3.無相關器官及組織的

12、損害(無SLiM、CRAB等終末器官損害表現,包括溶骨改變),無癥狀骨髓瘤(冒煙型)診斷標準,確立MM的診斷和免疫球蛋白分型診斷后,應按國際分期系統(ISS)進行分期,為判斷預后和指導治療提供依據。,國際分期系統(International staging system,ISS),治療,(一)治療原則 無癥狀或無進展的MM患者可以觀察,每3個月復查1次。有癥狀的MM患者應積極治療(二)有癥狀的MM患者的治療,1、化學治療,,2、

13、干細胞移植 自體干細胞移植可以提高緩解率,改善患者總生存期,是適合移植患者的標準治療。異基因可在年輕患者中進行,常用于難治復發(fā)患者。3、骨病治療 二膦酸鹽有抑制破骨細胞的作用,如唑來膦酸鈉每月4mg靜脈滴注,可減少疼痛,部分患者出現骨質修復。放射性核素內照射有控制骨損害、減輕疼痛的療效。,其他并發(fā)癥的處理,?高鈣血癥√ 水化、堿化、利尿√ 使用二磷酸鹽√ 糖皮質激素和/或降鈣素,?腎功能不全√ 水化、利尿√ 減少尿酸形成、促

14、進尿酸排泄√ 腎功能衰竭者,積極透析√ 避免NSAIDs√ 避免使用靜脈造影劑,?貧血可考慮促紅細胞生成素,?高粘滯血癥血漿置換,?凝血/血栓對接受以沙利度胺或來那度胺為基礎方案的患者,建議預防性抗凝治療?感染√ 反復感染或威脅生命的感染,可靜脈使用免疫球蛋白√ 若使用大劑量地塞米松方案,應考慮預防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染√ 有條件可以接種肺炎和流感疫苗√ HBV攜帶者應預防性使用抑制病毒復制的藥物,并注意監(jiān)測病

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