多發(fā)性硬化 ppt課件

1、多發(fā)性硬化,Multiple sclerosis（M S）,定 義,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊　陨砻庖咝约膊?，可能是遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用而發(fā)生的自身免疫過(guò)程。發(fā)病率較高，呈慢性病程，傾向于年輕人罹患，而成為最重要的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一。,病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制,1 病毒感染與自身免疫反應(yīng)2 遺傳因素3 環(huán)境因素,,（1）MS的確切病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明。 推測(cè)可能

2、是病毒感染，但尚未從MS患者腦組織中發(fā)現(xiàn)或分離出病毒。60年代—麻疹病毒；80年代—人類(lèi)嗜T淋巴細(xì)胞病毒I型（HTLV－I）。,金武 :,金武 :,,（2）目前認(rèn)為MS可能是CNS的病毒感染后引起的自身免疫疾病，分子模擬學(xué)說(shuō)。 MS患者感染的病毒 CNS髓鞘素蛋白和少突膠質(zhì)細(xì)胞，可能存在共同抗原，aa序列相同或非常相近。,,（3）經(jīng)典實(shí)驗(yàn)—用大鼠所做實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎。,,（4）MS患者csf中單

3、個(gè)核細(xì)胞增多（csf— MNC），90%為T(mén)細(xì)胞，細(xì)胞因子具有強(qiáng)有力的免疫效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用。,,（5）大多數(shù)MS患者csf-IgG指數(shù)和24小時(shí)合成率增高，檢出寡克隆IgG區(qū)帶，多種神經(jīng)髓鞘素抗體，提示體液免疫機(jī)制的參與。,,2 遺傳因素 MS遺傳易感性可能是多基因產(chǎn)物相互作用的結(jié)果，遺傳素質(zhì)在MS發(fā)病中起重要作用。,,環(huán)境因素 MS發(fā)病率與高緯度寒冷地區(qū)有關(guān)。,流行病學(xué),1 MS患病率隨所處的緯度增

4、加，亦即離 赤道愈遠(yuǎn)，MS發(fā)病率愈高。赤道地區(qū)MS發(fā)病率〈1/10高緯地區(qū)MS發(fā)病率 〉40/10萬(wàn)（美國(guó)北部、加拿大、冰島、英國(guó)、北歐、南新西蘭等）亞洲和非洲地區(qū)發(fā)病率較低〈5/10萬(wàn),,15歲以后從MS高發(fā)病區(qū)移民至低發(fā)病區(qū) 的人群發(fā)病率仍高，15歲以前移居者則發(fā)病率降低。 提示15歲以前與某種外界環(huán)境因素接觸可能在MS發(fā)病中起重要作用。,,3 遺傳因素在人類(lèi)MS易感性方面起作用。愛(ài)斯基摩人、西伯

5、利亞的雅庫(kù)特人、非洲的班圖人、吉普賽人根本不患MS。,,4 MS與第6對(duì)染色體的組織相容性抗原HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)，我國(guó)并非少見(jiàn)，但屬低發(fā)區(qū)，與日本相似。,病 理,以白質(zhì)受累為主，髓鞘病變可累及大腦半球、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，病灶位于腦室周?chē)翘卣餍圆±肀憩F(xiàn)，在室管膜下靜脈分布區(qū)，毗鄰側(cè)腦室體和前角。,,大體標(biāo)本：腦和脊髓冠狀切面可見(jiàn)較多分散的脫髓鞘病灶，呈粉灰色、大小不一，形態(tài)各異，直徑約1~20mm，最大可達(dá)

6、整個(gè)腦葉白質(zhì)，以半卵圓中心、內(nèi)囊、腦室周?chē)绕鋫?cè)腦室前角最多.我國(guó)急性脫髓鞘病灶多為軟化壞死灶，呈海綿狀形成空洞，與歐美典型硬化斑不同。,,鏡下所見(jiàn)： 早期新鮮病灶—只有脫髓鞘而缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng)，病灶外觀染色較淡，邊界不清楚，稱(chēng)為影斑（shadow plaque）病變晚期軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞減少，代之以神經(jīng)膠質(zhì)形成的硬化斑 。,臨 床 表 現(xiàn),MS病變?cè)诳臻g上的多發(fā)性（CNS多個(gè)散在病灶），時(shí)間上的多發(fā)性（病程中的緩解復(fù)發(fā)），構(gòu)

7、成了MS臨床經(jīng)過(guò)及其癥狀和體征的主要特點(diǎn)。,,1 神經(jīng)癥狀之前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重減輕、肌肉和關(guān)節(jié)隱痛 誘因：感冒、發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)、拔牙、妊娠、分娩、過(guò)勞、精神緊張、藥物過(guò)敏、和寒冷等。,,我國(guó)MS多為急性或亞急性起病，病程中復(fù)發(fā)—緩解是主要特點(diǎn)，復(fù)發(fā)也多為急性或亞急性。緩解期最長(zhǎng)可達(dá)20年，復(fù)發(fā)次數(shù)可達(dá)10余次或數(shù)十次，通常每復(fù)發(fā)一次均會(huì)殘留部分癥狀和體征，逐漸積累而使病情加重。少數(shù)病例呈緩慢階梯式進(jìn)

8、展，無(wú)明顯緩解而逐漸加重。,,3 首發(fā)癥狀多為一個(gè)肢體或多個(gè)肢體無(wú)力或麻木，或二者兼有；單眼或雙眼視力減退或失明，復(fù)視，痙攣性或共濟(jì)失調(diào)性下肢輕癱，Lhermitte征。,,4 MS的體征多于癥狀。有的患者主訴一側(cè)下肢無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)或麻木感，臨床檢查可能證明有雙側(cè)錐體束征或病理征。,,常見(jiàn)臨床癥狀體征：（1）肢體癱瘓（2）視力障礙（3）眼球震顫和眼肌麻痹（4）其他腦神經(jīng)受累（5）共濟(jì)失調(diào)（6）感覺(jué)障礙（7）發(fā)作性癥狀

9、（8）其他癥狀,（1）肢體癱瘓,最多見(jiàn)，開(kāi)始為下肢無(wú)力、沉重感，變?yōu)榀d攣性截癱、四肢癱、偏癱。 不對(duì)稱(chēng)性痙攣性輕癱可能是MS最常見(jiàn)的表現(xiàn)。,（2）視力障礙,約占半數(shù)，多從一側(cè)開(kāi)始，隔一段時(shí)間又侵犯另一側(cè)，亦可短時(shí)間內(nèi)兩側(cè)受累。視力障礙多發(fā)病較急，但有緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。早期眼底無(wú)改變，后期可見(jiàn)視神精萎縮，可有雙顳側(cè)或同向性偏盲。,（3）眼球震顫和眼肌麻痹,約半數(shù)病例可發(fā)生眼球震顫，水平眼震多見(jiàn)，也可見(jiàn)水平加旋轉(zhuǎn)等，病變可位于腦橋

10、的前庭神經(jīng)核、小腦及其聯(lián)系纖維。,,復(fù)視是常見(jiàn)主訴，約占1/3，多侵及內(nèi)側(cè)縱束，導(dǎo)致核間性眼肌麻痹和一個(gè)半綜合征。,,* 核間性眼肌麻痹—累及內(nèi)側(cè)縱束 特征：是向側(cè)方凝視時(shí)同側(cè)眼球內(nèi)收不 全，對(duì)側(cè)眼球外展伴有粗大眼震 。,一個(gè)半綜合征,病變累及一側(cè)腦橋被蓋部，引起該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（pprf）或副外展神經(jīng)核（同向運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下中樞）受損，造成向病灶側(cè)的凝視麻痹；因病變同時(shí)累及已交叉的支配同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)縱束，則同側(cè)眼球也

11、不能內(nèi)收，僅對(duì)側(cè)眼球可以外展。,,核間性眼肌麻痹和眼球震顫是高度提示MS的兩個(gè)體征。若兩者同時(shí)并存則提示有腦干病灶，并應(yīng)高度懷疑MS的可能。,（4）其他腦神經(jīng)受累,面神經(jīng)麻痹：多為中樞性，半球白質(zhì)或皮質(zhì)腦干束病損；少數(shù)為周?chē)?，病灶在腦干。可有耳聾、耳鳴、眩暈、嘔吐和咬肌力弱等，病變?cè)谀X橋。構(gòu)音障礙和吞咽困難，病變?cè)谘铀韬托∧X。年輕人發(fā)生短暫性面部感覺(jué)缺失或三叉神經(jīng)痛常提示MS，系因侵及三叉神經(jīng)髓內(nèi)纖維。,（5）共濟(jì)失調(diào),可見(jiàn)于

12、半數(shù)患者，但charcot三主征（眼球震顫、意向震顫和吟詩(shī)樣斷續(xù)語(yǔ)言）僅見(jiàn)于部分晚期MS患者。,(6)感覺(jué)障礙,半數(shù)以上患者可有肢體感覺(jué)異常缺失，可有深感覺(jué)障礙和Romberg征。Lhermitte征：頸部過(guò)度前屈時(shí)，自頸部出現(xiàn)一種異常針刺感沿脊柱向下放散至大腿或達(dá)足部，是頸髓受累的表現(xiàn)。痛性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作：四肢短暫放射性異常疼痛，該部發(fā)生強(qiáng)直性痙攣，常與Lhermitte征并存。,（7）發(fā)作性癥狀,極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)，多見(jiàn)于復(fù)發(fā)和

13、緩解期。最常見(jiàn)構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、單肢痛性發(fā)作、感覺(jué)遲鈍、閃光陣發(fā)性瘙癢。手、腕和肘部屈曲性張力障礙性痙攣，伴下肢伸直，卡馬西平有效。2%~3%MS患者可有一次或反復(fù)的癇性發(fā)作。,（8）其他癥狀,病理性情緒高漲，欣快（eupholia）和興奮。多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒和脾氣暴躁。有些病例表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、反應(yīng)遲鈍、智能低下、重復(fù)語(yǔ)言、猜疑和迫害妄想等精神障礙。尿流不暢、尿急、尿頻和尿失禁等膀胱直腸功能障礙，提示脊髓受

14、損。,小結(jié),MS病灶散在多發(fā)，癥狀千變?nèi)f化，癥狀和體征不能用CNS單一病灶來(lái)解釋?zhuān)榇竽X、腦干、小腦、脊髓和視神經(jīng)病變的不同組合構(gòu)成其臨床癥狀譜。,MS與治療決策有關(guān)的病程分類(lèi),復(fù)發(fā)—緩解（R－R）型繼發(fā)進(jìn)展型原發(fā)進(jìn)展型進(jìn)展復(fù)發(fā)型良性型,復(fù)發(fā)—緩解（R－R）型,臨床最常見(jiàn)，約2/3患者疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解，可急性發(fā)病或病情惡化，之后可恢復(fù)，兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定。,繼發(fā)進(jìn)展型,約50%R－R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)化為此型，進(jìn)

15、行性加重而不再緩解，出現(xiàn)漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀?lèi)夯?，伴或不伴有急性?fù)發(fā)。,原發(fā)進(jìn)展型,約占10％，起病年齡偏大（40～60歲），呈漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀?lèi)夯?，輕偏癱和輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，常有進(jìn)展性脊髓病，MRI顯示釓（Gadolinium）增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF也較少炎性改變。,進(jìn)展復(fù)發(fā)型,少見(jiàn)，發(fā)病后病情逐漸進(jìn)展，并間有復(fù)發(fā)。,良性型,約占10%，病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解。,實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,1 腦脊液檢查（csf

16、）2 誘發(fā)電位檢查3 磁共振成像（MRI）,,（1）MS患者CSF-MNC數(shù)正常或輕度增高，一般在15×10 ? ／L以?xún)?nèi)；約1／3急性起病或惡化的病例可有輕到中度增高，但通常不超過(guò)50×10 ? ／L，如超過(guò)此值則應(yīng)考慮為其他疾病而非MS。約40％MS患者CSF蛋白輕度增高。,,（2）檢測(cè)IgG鞘內(nèi)合成Csf-IgG指數(shù)：約70%以上MS患者增高。Csf寡克隆帶（oligoclonal bands，O

17、B）：MS患者csf中IgG是CNS內(nèi)合成的是診斷MS的csf免疫學(xué)常規(guī)檢查。csf中存在OB帶而血漿中缺如才支持MS的診斷。MS患者csf可檢出MBP、PLP、MAG和MOG等抗體或抗體生成細(xì)胞數(shù)明顯增多。,2 誘發(fā)電位檢查,視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）,3 磁共振檢查,具有識(shí)別臨床不明顯病損的高分辨能力，使MS診斷不再只依賴(lài)于臨床。 主要表現(xiàn)：（1）側(cè)腦室周?chē)?lèi)圓形或融合

18、性斑塊，呈長(zhǎng)T? 長(zhǎng)T?信號(hào)，大小不一，常見(jiàn)于側(cè)腦室前角于后角周?chē)诤闲桶邏K多累及側(cè)腦室體部；（2）半卵圓中心、胼胝體的類(lèi)圓形斑塊，腦干、小腦和脊髓的斑點(diǎn)狀不規(guī)則斑塊，呈長(zhǎng)T? 長(zhǎng)T? ；（3）多數(shù)病程長(zhǎng)的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等白質(zhì)萎縮征象。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1983年P(guān)oser MS診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一條）1、臨床確診MS（CDMS） （1）病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù) （2）病程中兩次

19、發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù),,2、實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS（ISDMS）（1）病程中兩次發(fā)作，一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù)，csf OB/IgG（2）病程中一次發(fā)作，兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)，csf OB/IgG,,3、臨床可能MS（CPMS）（1）病程中兩次發(fā)作，一處病變的臨床證據(jù)（2）病程中一次發(fā)作，兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)（3）病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù),,4、實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能M

20、S（ISPMS）病程中兩次發(fā)作，csf OB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位，須間隔至少一個(gè)月，每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí),鑒別診斷,1、急性播散性腦脊髓炎具有廣泛性分散病灶的急性脫髓鞘腦病，表現(xiàn)發(fā)熱、昏睡或昏迷，呈自限性和單相性病程。,,2、腦動(dòng)脈炎、腦干或脊髓的血管畸形伴多次出血發(fā)作、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、sjogren綜合征、神經(jīng)白塞病（behcet?。┛深?lèi)似復(fù)發(fā)性MS，應(yīng)通過(guò)詳盡病史、MRI、DSA等鑒別；,,亞急性進(jìn)展的腦干

21、廣泛脫髓鞘病變，累及傳導(dǎo)束和腦神經(jīng)可誤診為腦干膠質(zhì)瘤，但病程可出現(xiàn)緩解，MRI也可區(qū)分。慢性型布魯氏病、神經(jīng)萊姆病均可導(dǎo)致脊髓病或腦病，影像學(xué)可見(jiàn)多發(fā)性白質(zhì)病變，有急性傳染病史和流行病史。,,3、脊髓型頸椎病4、熱帶痙攣性截癱（tsp）—HTLV-I相關(guān)脊髓病5、大腦淋巴瘤,治療,治療主要目的是抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)晚期采取對(duì)癥和支持療法，減輕神經(jīng)功能障礙帶來(lái)的痛苦,1、復(fù)發(fā)—緩解型MS的治療,

22、（1）促皮質(zhì)激素和皮質(zhì)類(lèi)固醇 是治療MS急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要藥物，具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，縮短急性期和復(fù)發(fā)期病程。,,1）、甲基強(qiáng)的松龍（methylprednisolong）：顯效較快，作用持久，副作用較小，大有取代其他類(lèi)固醇趨勢(shì) 5%葡萄糖500ml+甲強(qiáng)龍1000mg靜脈滴注，3~4小時(shí)滴完，連用3~5天為一療程；繼之以強(qiáng)的松（prednison）60mg/d口服，12天后逐漸減量至停藥。,,2）、AC

23、TH：80u/d開(kāi)始，靜脈注射或肌肉注射一周； 40u/d，4天；20u/d，4天；10u/d，3天。,,3).強(qiáng)的松(prednison):80mg/d口服一周; 依次減為60mg/d,5天;40,5天;然后每5天減10,4~6周為一療程.,,4).地塞米松(dexamethasone):30~40mg加入生理鹽水50ml靜脈緩慢推注,5分鐘注完,短時(shí)間內(nèi)使血藥濃度達(dá)峰,1~2次可望控制急性發(fā)作;為避免

24、復(fù)發(fā)可在第1\3\5\8\15天注射5次;也可用地塞米松20mg+氨甲蝶呤10mg鞘內(nèi)注射,對(duì)急性發(fā)作及重癥者效果尤佳,可于一周后再行第二次注射.,,(2)干擾素療法:有較強(qiáng)的抗病毒作用,可增強(qiáng)患者免疫細(xì)胞的抑制功能.特別對(duì)R-R型MS已取得較滿(mǎn)意療效.在美國(guó)和歐洲被批準(zhǔn)上市.,,(3)硫唑嘌呤(azathioprine):2~3mg/(kg,d)口服可降低MS復(fù)發(fā)率,但不能影響殘疾的進(jìn)展.,,(4)免疫球蛋白(Ig):靜注大劑量免疫球

25、蛋白(Ig)對(duì)R-R型MS有肯定療效,可用免疫球蛋白0.4g/(kg.d),連續(xù)靜注3~5日;可根據(jù)病情需要每月加強(qiáng)治療一次,用量仍為0.4g/(kg.d),可連續(xù)3~6個(gè)月.,2.進(jìn)展型MS治療反應(yīng)較差,皮質(zhì)類(lèi)固醇和IFN-無(wú)效,臨床常用: (1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTV):抑制二氫葉酸還原酶,可抑制細(xì)胞及體液免疫,并有抗炎癥作用.MTV7.5mg/周口服,治療2年,可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳.,

26、,(2)環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide):是強(qiáng)細(xì)胞毒及免疫抑制藥,最適宜治療快速進(jìn)展型MS,特別是MTX治療無(wú)效者.,,(3)環(huán)孢霉素A(cyclosporineA):是強(qiáng)力免疫抑制劑,慢性進(jìn)展型MS患者口服7mg/(kg.d)達(dá)兩年,可延長(zhǎng)完全致殘時(shí)間,但84%患者出現(xiàn)腎臟毒性,高血壓也常見(jiàn).劑量應(yīng)在2.5mg/(kg.d)之內(nèi),>5mg/(kg.d)易發(fā)生腎中毒,需監(jiān)測(cè)血清肌酐水平,應(yīng)<1.3mg/dl.為減

27、少毒性可分2～3次口服.,,3.血漿置換療法對(duì)暴發(fā)病例可能有用.,4.對(duì)癥治療,1)保證足夠的臥床休息期及康復(fù)期,康復(fù)治療。2）疲勞是常見(jiàn)主述,多與急性發(fā)作有關(guān)，金剛烷胺與苯異妥英可有效。3)尿儲(chǔ)留.尿急.尿頻分別給與對(duì)癥處理。4)痙攣性截癱和大腿痛性屈肌痙攣，Baclofen（郝智）。5)嚴(yán)重姿勢(shì)性震顫，可用異煙肼、吡哆醇。,預(yù) 后,MS不同臨床類(lèi)型的病程及預(yù)后迥異，絕大多數(shù)存活期可達(dá)20～30年，急性發(fā)病或極重

28、患者預(yù)后不佳。 1）良性型：急性起病，復(fù)發(fā)次數(shù)少，可完全或基本緩解，可維持10年以上功能正?；蜉p度殘疾。,,2）復(fù)發(fā)－緩解型：急性起病，反復(fù)發(fā)作，可有數(shù)月至數(shù)年緩解期，每次發(fā)作均使癥狀加重，占50％～60％。 3）緩慢進(jìn)展型：病初同復(fù)發(fā)緩解型，緩解愈來(lái)愈少，呈進(jìn)行性加重，占20％～30％。,,4）慢性進(jìn)展型：慢性隱匿起病，呈階梯性進(jìn)展，無(wú)明顯緩解，病殘發(fā)生早且重，占10％～20％。發(fā)病年齡常與預(yù)后有關(guān)，1）2）3）型的發(fā)病