嚴(yán)重創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)救治

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)救治急救中心,,多發(fā)傷逐漸被人所認(rèn)識(shí)和重視,流行病學(xué)特點(diǎn) ? 致死、致殘率高 ? 搶救成功率低,快速評(píng)價(jià)傷情——,對(duì)危重傷員的評(píng)價(jià)要有輕重緩急的先后次序。具體實(shí)施時(shí)按A、B、C、D、E 依次考慮,A (Airway)氣道情況：,判斷氣道是否通暢，有無(wú)呼吸道梗阻保持氣道通暢的方法： ? 清除口腔、氣道異物；吸除痰液、血液 ?

2、 手法解除舌后墜 ? 放置口咽管 ? 氣管內(nèi)插管 ? 緊急情況下可行環(huán)甲膜切開(kāi),B (Breathing)呼吸情況：,呼吸是否正常特別注意張力性氣胸及連枷胸的存在可分別給予穿刺抽氣減壓對(duì)傷口加壓包扎及胸廓固定,C (Circulation)循環(huán)情況：,? 血壓的估計(jì)： 若橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、或頸內(nèi)動(dòng)脈可觸及 則血壓至少為80 、 70 、 60 mmHg? 毛細(xì)血管再

3、充盈時(shí)間： 評(píng)價(jià)組織灌注情況，正常在2秒以內(nèi)? 大出血——首先用手指直接壓迫 然后用敷料加壓包扎 對(duì)于下腹部及下肢傷口—— 應(yīng)用抗休克褲加壓止血,D (Disability)神經(jīng)系統(tǒng)障礙：,觀察 瞳孔大小、對(duì)光反射估計(jì)昏迷指數(shù)（GCS）有無(wú)偏

4、癱與截癱等,格拉斯哥昏迷分級(jí)（GCS）,睜眼反應(yīng) 評(píng)分言語(yǔ)反應(yīng) 評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答正確 5遵囑運(yùn)動(dòng) 6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次 3刺痛躲避 4不能睜眼1只能發(fā)音 2刺痛肢曲 3 不能發(fā)音 1刺痛肢伸 2

5、 不能活動(dòng) 1,E (Exposure)充分暴露：,根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況充分暴露全身各部位以發(fā)現(xiàn)危機(jī)生命的重要損傷此項(xiàng)應(yīng)放在最后在天氣寒冷時(shí)要盡快檢查完畢后盡快穿衣保暖,處理休克與缺氧——,應(yīng)用乳酸林格氏液靜脈輸液吸氧,迅速送往就近注意有條件救治的醫(yī)院——,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意事項(xiàng)：?…與醫(yī)院保持聯(lián)系，并報(bào)告病情變化 以便醫(yī)

6、院根據(jù)傷情作好人力物力準(zhǔn)備?…要密切注意病人神智、瞳孔、呼吸、 脈搏、血壓變化，作好記錄?…保持呼吸道通暢?…頸椎損傷或昏迷不能除外頸椎損傷的患者 應(yīng)佩戴頸托轉(zhuǎn)運(yùn)?…長(zhǎng)骨干骨折傷員應(yīng)用木板臨時(shí)固定， 以防途中進(jìn)一步損傷神經(jīng)血管并減少疼痛?…活動(dòng)性出血傷口應(yīng)用敷料包扎后再轉(zhuǎn)運(yùn),急診室快速傷情判斷,嚴(yán)重多發(fā)傷的診治程序,Freeland等提出“ CRASH PLAN ”程序急診室醫(yī)

7、生應(yīng)牢記,C — Cardiac （心臟） R — Respiratory （呼吸）A — Abdomen （腹部）S — Spine （脊髓）H — Head （頭部）,P — Pelvis （骨盆）L — Limbs （四肢）A — Arteries （動(dòng)脈）N — Nerves （神經(jīng)）,嚴(yán)重多發(fā)傷

8、的搶救程序,“ VIPC ”程序急診室醫(yī)生應(yīng)牢記,V (Ventilation)要求保持呼吸道通暢及充分供氧：,1.顱腦損傷昏迷：及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物、 痰液及分泌物，氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣2.頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷 早期作環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi),I(Infusion)輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液：,Lucas 主張對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷休克傷員一律在來(lái)診第一個(gè)15－30分鐘內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000ml，然

9、后再輸血此為快速補(bǔ)充血容量，建立有效的輸液通道至關(guān)重要,P(Pulsation)對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)：,要監(jiān)測(cè)心電圖、CVP以明確是低血容量休克，還是心源性休克胸部外傷可因心肌挫傷心包填塞心肌梗塞或冠狀動(dòng)脈氣栓而導(dǎo)致心泵衰竭對(duì)心源性休克應(yīng)查明原因，針對(duì)治療,C(Control bleeding) 緊急控制明顯或隱蔽性出血,多發(fā)傷的手術(shù)順序,一名傷員可能有2處以上的部位損傷需手術(shù)治療這就有一個(gè)手術(shù)的順序問(wèn)題。原

10、則是：凡是影響循環(huán)、呼吸功能的創(chuàng)傷如胸外傷；頸部外傷；影響呼吸的頜面外傷必須優(yōu)先處理有猛烈出血的創(chuàng)傷也需立即處理有人提出按胸、頭、腹、四肢或胸、腹、頭、四肢的順序處理但究竟何者為先，還要根據(jù)具體傷情作出決定如兩種情況均危及生命應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地同時(shí)進(jìn)行手術(shù)搶救,北京急救中心外科對(duì)四肢骨折的處理采取“三優(yōu)先”原則1.長(zhǎng)骨干優(yōu)先2.手術(shù)內(nèi)固定優(yōu)先3.髓內(nèi)固定優(yōu)先骨折早期內(nèi)固定的有點(diǎn)：便于護(hù)理、可減少肺部感染、減

11、少褥瘡等并發(fā)癥,嚴(yán)重多發(fā)傷早期診斷及搶救中易犯的錯(cuò)誤,1.切勿濫用血管收縮藥,創(chuàng)傷性休克搶救原則是快速 、 大量輸液、輸血以糾正血容量不足，決不能應(yīng)用升壓藥代替輸液。若血壓極低有心臟停止的可能，可臨時(shí)應(yīng)用血管收縮劑提高血壓。,2.對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折病人要立即給予固定，再搬運(yùn)檢查,骨盆骨折早期容易漏診，查體若發(fā)現(xiàn)有骨盆骨折（擠壓分離試驗(yàn)）往往提示有嚴(yán)重骨折，為減少出血一定要立即給予固定再搬動(dòng)檢查,3.對(duì)嚴(yán)重失血性休克的搶救一定要建立有效的

12、輸液通路2~3條，其中要有一條為深靜脈，一方面為快速輸液輸血，另外監(jiān)測(cè)CVP，這樣才能保證在短時(shí)間快速恢復(fù)血容量,校園網(wǎng)服務(wù)器,工作站,顱內(nèi)高壓的病理生理過(guò)程,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)靜脈壓增高,腦血流減少,,,血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng),腦血流量調(diào)節(jié),腦組織缺血、 缺氧,呼吸及心血管中樞衰竭,腦干受壓,腦疝,腦組織移位,腦脊液置換、容積代償,腦水腫,,,,,,,,,,,,,,全身血管加壓反應(yīng),,CT,薄層硬膜下出血或小的腦內(nèi)血腫,GCS

13、 ?6?顱內(nèi)壓增高?CT復(fù)查?過(guò)度換氣、甘露醇?巴比妥類藥物,,GCS ?7?保守治療 6小時(shí)后復(fù)查CT,,,CT血腫直徑,,<3cm?保守治療 復(fù)查CT,3－5cm ?顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),>5cm ?手術(shù),手術(shù),保守治療,,CT硬膜下血腫厚度>10cm,,,外減壓?甘露醇、甘油?巴比妥類藥物、過(guò)度換氣,手術(shù),開(kāi)顱?顱內(nèi)壓增高?過(guò)度換氣、甘露醇、甘油?巴比妥類藥物,顱腦損傷救治中常用的手術(shù),一、顱骨凹陷骨折,適應(yīng)

14、征: 1.骨折凹陷超過(guò)1cm 2.骨折片刺破硬腦膜，合并腦挫傷或腦內(nèi)血腫 3.骨折位于功能區(qū)，引起偏癱、失語(yǔ)或局灶性癲癇 4.骨折位于大腦靜脈竇表面，造成血流受阻，顱內(nèi)壓增高 5.骨折位于前額，嚴(yán)重影響美容禁忌征： 1.深度<1cm的非功能區(qū)凹陷骨折 2.無(wú)顱內(nèi)壓增高的靜脈竇區(qū)凹陷骨折 3.嬰幼兒的“乒乓球樣”凹陷骨折,凹陷骨折的手術(shù)方法,粉碎凹陷骨折清除術(shù)凹陷骨折復(fù)位術(shù)（鉆孔撬撥骨瓣取下整復(fù)

15、）靜脈竇上方凹陷骨折手術(shù)方法,二、硬膜外血腫,X線平片了解骨折線硬膜懸吊跨矢狀竇血腫大出血的控制硬膜下探查棘孔填塞幕上下騎跨血腫,三、硬膜下血腫,額部血腫，骨瓣寧前勿后額前顱窩底及顳極同時(shí)存在血腫的骨瓣設(shè)計(jì)液化壞死腦組織清除問(wèn)題警惕大腦上靜脈的損傷,四、腦內(nèi)血腫、腦室血腫,五、靜脈竇損傷類型,靜脈竇橫斷靜脈竇裂傷靜脈竇挫傷、受壓創(chuàng)傷后血栓形成,靜脈竇損傷手術(shù)目的,取出靜脈竇內(nèi)異物，恢復(fù)竇腔通暢防止竇腔內(nèi)感

16、染繼發(fā)血栓形成,靜脈竇損傷手術(shù)注意事項(xiàng),預(yù)防出血過(guò)多導(dǎo)致休克預(yù)防空氣栓塞先鉆孔咬除竇內(nèi)異物四周骨質(zhì)取出竇內(nèi)異物之前先行硬膜懸吊取出異物后，如竇內(nèi)有血栓一并取出并立即用手指壓迫破口，控制出血。,各類竇損傷的處理方法,短小裂傷線型裂傷竇壁缺損竇橫斷傷,重型顱腦損傷手術(shù)后治療,保持呼吸道通暢，氣管切開(kāi)控制體溫34?C－35 ?C之間,低溫療法的利與弊,利： 1.降低腦組織基礎(chǔ)代謝率，每下降1 ?C，基礎(chǔ)代謝率可降低約7％

17、，減慢缺氧時(shí)ATP的消耗和乳酸血癥的發(fā)展，進(jìn)而提高腦組織對(duì)缺血缺氧的耐受能力 2.降低顱內(nèi)壓改善腦水腫，每下降1 ?C，腦血流減少6.7%，顱內(nèi)壓下降5.5% 3.低溫促進(jìn)鎂離子由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減少鈣離子內(nèi)流，有利于穩(wěn)定細(xì)胞膜功能弊： 1.低溫?血液粘稠淤滯，攜氧能力下降，不利腦供氧 2.老年人、有心臟病者易引起心律失常,三、防治消化道出血,留置胃管監(jiān)測(cè)胃液PH，將PH控制在5－6（7），可應(yīng)用高舒達(dá)或洛塞克40m

18、g每日1－2次胃內(nèi)注入冰鹽水，將胃壁溫度降至10?C－14 ?C，可降低胃蛋白酶的活力，胃酸分泌減少75％，胃血流減少66％，出血可停止胃鏡下局部噴灑止血?jiǎng)┙?jīng)股動(dòng)脈插管，行局部出血?jiǎng)用}注射硬化劑治療糾正凝血障礙（輸新鮮血、血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物）剖腹手術(shù)、胃部分或大部分切除,四、呼吸機(jī)應(yīng)用,維持 PaCO2 25－30mmHg PaO2 80-100mmHg,五、脫水藥的應(yīng)用問(wèn)題