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1、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉,南華大學(xué)附二醫(yī)院麻醉科劉 坤,,多!急!重!雜!痛!飽!,麻醉醫(yī)生可以做什么?。?!,1、監(jiān)測-體查(聽)-評估(系統(tǒng)回顧)—設(shè)計(jì)方 案! 我們是 藝術(shù)家!我們是素描高手!2 、采取相應(yīng)治療措施增強(qiáng)生命器官功能;3 、選擇合適的麻醉方法和麻醉藥;4 、術(shù)中進(jìn)行必要的,及時(shí)糾正異常的器官功能;5 、積極防治術(shù)后并發(fā)癥。評估判斷預(yù)處理,一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評估,1、ASA病情評估分級;2、閉合性顱
2、腦損傷的傷情評分與分型; 格拉斯哥昏迷記分法(Glasgow coma score scale,GCS) 傷情分型: 輕,13~15分,意識障礙6小時(shí)或傷后24小時(shí)內(nèi)意識情況惡化再次昏迷。3、心肝脾肺腎!腦?。?!Crash!,,3、創(chuàng)傷評分(TS)A—GCS換算成5級評分,GCS:14~15為5分,11~13為4分,8~10為3分,5~7為2分,3~4為1分;B—呼吸頻率(次/分):20~
3、24為4分,25~35為3分,>35為2分,90mmHg為4分, 70~89 mmHg為3分, 50~69 mmHg為2分, 0~49 mmHg為1分,無為0分;E—毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn):正常為2分,延遲為1分,無反應(yīng)為0分; TS=A+B+C+D+E 分值越小,創(chuàng)傷程度越重。,,4、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能評估 (1) 心功能評估 可根據(jù)病人活動后表現(xiàn)和屏氣試驗(yàn)等進(jìn)行
4、估計(jì) (2) 肺功能評估 初步評估 ① 呼吸困難程度分級 ② 測量胸腔周徑 ③ 吹火柴試驗(yàn) 呼吸困難程度分級,,進(jìn)一步評估 如果呼吸困難程度超過Ⅱ度者,就需進(jìn)一步測量肺功能的其它指標(biāo):VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、PaCO2等。 估計(jì)手術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高度危險(xiǎn)指標(biāo),,,(3) 肝功能評估C
5、hild肝功能分級法(1964)Child-PUgh改良肝功能計(jì)分分級法(1973) 計(jì)分
6、; 1分 2分 3分 血清膽紅素(umo
7、l/L) <34.2 34.2~51.3 >51.3 血清清蛋白(g/L) >35
8、0; 30~35 <30 凝血酶原時(shí)間延長(S) <4
9、0; 4~6 >6 腹水
10、60; 無 少/中 &
11、#160; 明顯 腦病
12、0; 無 輕
13、0; 中重 注:積分5~7分為A級,8~10分為B級;11~15分為C級。,,(4)腎功能評估尿常規(guī)血漿白蛋白*血尿素氮(BUN)*內(nèi)生肌酐清除率尿濃縮試驗(yàn)酚紅排泌試驗(yàn),,(5)失血量的估計(jì) 失血量、失液量的估計(jì)和血容量的補(bǔ)充是嚴(yán)重創(chuàng)
14、傷病人圍術(shù)期處理的重點(diǎn)問題之一。 肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股股骨折、顱腦、胸部及廣泛皮膚撕傷出血量可達(dá)1000~5000ml,腸梗阻早期腸腔積液即達(dá)1500 ml,發(fā)展到絞笮時(shí)可達(dá)4000~6000ml。嚴(yán)重失血病人現(xiàn)在主張DCS!盡早栓塞!例如骨盆骨折!產(chǎn)后大出血等等!盡早抗凝藥使用!7因子!!,個(gè)人對創(chuàng)傷病人評估的認(rèn)識,完整的病史梳理,受傷前可以做什么??!受傷的具體機(jī)制,涉及可能潛在的遲發(fā)傷受傷后整個(gè)復(fù)蘇
15、過程,分析病人病理生理的代償狀況!入室的體查、監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)及入院檢查結(jié)果。制定麻醉復(fù)蘇的方案??!,三、麻醉前的急救及治療,1、監(jiān)測(ART、ABL、crl)2、確保氣道通暢及供氧(快誘導(dǎo)方法插管)3、確保靜脈通路通暢及迅速補(bǔ)足血容量4、糾正代謝性酸中毒(7.15-7.20不用碳酸氫鈉)5、解除病人疼痛,四、麻醉處理原則,1、麻醉藥與麻醉方法選擇 (1)麻醉前用藥 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物
16、 抗膽堿藥物 昏迷或危重病人免用或麻醉過程中酌用 小量,經(jīng)靜脈,(2)麻醉選擇 1)全身麻醉 應(yīng)避免采用在某些情況下不宜用的藥物: 氯胺酮 琥珀膽堿 氧化亞氮 硫噴妥鈉,麻醉誘導(dǎo),關(guān)鍵是控制氣道,防止胃內(nèi)容物返流和誤吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 –受體拮抗劑 3、 表面麻醉清醒插管???
17、 4、 壓迫環(huán)狀軟骨,麻醉維持,多種麻醉藥復(fù)合+肌松藥的平衡麻醉 長時(shí)間手術(shù)可采用淺全麻輔助神經(jīng)阻滯或局麻 最好有麻醉深度的監(jiān)測!此時(shí)麻醉 不僅治標(biāo)甚至可以治本的功效! BIS、Narctrand、腦氧飽和度、熵指數(shù)!,六、術(shù)后并發(fā)癥防治,1、DIC 2、ARDS 3、ARF,小結(jié),1、團(tuán)隊(duì)合作與觀念意識的協(xié)調(diào)是根本!2、外科手術(shù)只是復(fù)蘇的一
18、部分,不是治療的終結(jié)!3、麻醉醫(yī)師只做一件事復(fù)蘇!矛盾中找到屬于自己的路?。?**作為麻醉醫(yī)生一定要對生命有敬畏之心,相信奇跡!一線希望盡百倍努力!總結(jié):盡早呼喚老總和主任友情贊助?。?!,DCS,起源于海事艦艇“受傷”!1983年用紗布填塞大出血患者,獲得成功。1993年傳統(tǒng)的手術(shù)處理腹腔大出血病人9個(gè)活1個(gè)~11% DCS下手術(shù)同類病人13人存活了10個(gè)~77%2001年阿富汗戰(zhàn)爭一名美國士兵采用DCS
19、方法經(jīng)歷15次手術(shù)活過來了,在新英格蘭雜志發(fā)表。,為什么要DCS,致死三聯(lián)征:1、低溫2、酸中毒3、凝血功能障礙,DCS流程,院前復(fù)蘇OR(DCS)ICU(resuciatation)OR(repair anotomy)ICU··········,DCA&DCR,復(fù)蘇的新理念:1、控制性低血壓2、轉(zhuǎn)變促凝治療理
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