擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治

1、擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治,Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006; 354: 1052-1063,災(zāi)難(Disaster),自然災(zāi)難地震海嘯颶風(fēng)山體滑坡,人為災(zāi)難戰(zhàn)爭礦難恐怖襲擊,造成群體性擠壓綜合征傷者的主要因素一是戰(zhàn)爭，二是特大地震,自然災(zāi)難,難以預(yù)測無

2、法預(yù)防,災(zāi)難中的死亡者,早期重要臟器的損傷晚期橫紋肌溶解擠壓綜合征,概念,擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富的部位 ,受外部重物、重力長時間壓榨、擠壓或長期固定體位而造成肌肉組織的缺血性壞死 ,出現(xiàn)受壓部位的腫脹、麻木或癱瘓 ,而且有肌紅蛋白尿及高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。因病情危重 ,常合并多器官功能衰竭 ,其中合并腎功能衰竭的發(fā)生率最高 ,如不積極搶救治療 ,病死率可高達 50 %。如只有肌肉等軟組織損傷 ,而無急性腎功能衰

3、竭等一系列全身變化 ,則僅稱為擠壓傷。,外傷性質(zhì),擠壓綜合征(crush syndrome),擠壓相關(guān)性急性腎功能衰竭可逆性致命性并發(fā)癥（相對的、有條件的） 通過透析，受損的腎臟往往能夠恢復(fù)正常功能，不過患者通常需要接受至少兩周的透析治療。,地震: 常見的自然災(zāi)難,很多人口眾多的大城市位于地震帶附近加州, 地中海, 中東, 東南亞預(yù)測地震危險很高伊斯坦布爾發(fā)生大地震的可能性:未來5年, 32 ? 12%未來25年,

4、 62 ? 15%舊金山灣區(qū)于2031年前發(fā)生理氏6.7級以上地震的可能性為62%,過去近20年的大地震,擠壓綜合征發(fā)生例數(shù) VS 需要血液透析的病例數(shù),擠壓綜合征,地震發(fā)生后，擠壓綜合征是僅次于建筑物坍塌導(dǎo)致外傷的第二大死亡原因。一棟8層建筑突然倒塌后估計人員預(yù)后（破壞強度大于大地震。大地震后不是單以這種形式的破壞，不能以此預(yù)測大地震后）當(dāng)場死亡80% （直接死于：創(chuàng)

5、傷）輕傷10% （幸存）重度創(chuàng)傷10% （ 擠壓綜合征7/10）,歷史回顧,1988年亞美尼亞大地震中約600例傷者發(fā)生擠壓綜合征，其中300多例需透析治療。1995年日本阪神大地震后，在最初的15天內(nèi)收治入院的2700余例傷者中，372人（占13.8%）發(fā)生擠壓綜合征，其中202例發(fā)生急性腎衰竭，123例需透析治療。1999土耳其馬爾馬拉大地震中，5302住院的傷病員中，639人發(fā)生擠壓綜

6、合征，477例需透析治療。唐山大地震中有16萬多人重傷，約5%的傷者并發(fā)擠壓綜合征，后者的病死率高達20％～40％，急性腎衰竭是最主要死因。 汶川特大級別地震導(dǎo)致7萬人死亡，37萬人受傷，缺乏精確的發(fā)生擠壓傷的人數(shù)，但由于震中建筑物倒塌殆盡，發(fā)生擠壓綜合征的人數(shù)可能相當(dāng)驚人（華西醫(yī)院的數(shù)據(jù)：一共接診了2717例地震傷員,收治入院1845例,其中重傷員共計1153人,ICU累計收治傷員155人次 。共計進行IHD或HDF20

7、6人次(36例患者),累計進行CRRT治療490人次(47例患者,8000余小時) ，也就是約3%的傷者、 4.5%的住院患者、7%的重傷員、發(fā)生ARF ）,擠壓綜合征: 發(fā)病機制,肌肉壞死,,,,,肌紅蛋白,K＋離子,肌酐,肌酸,,氧自由基,,血管活性物質(zhì),發(fā)生機制,當(dāng)壓迫解除血流再通后 ,機體會出現(xiàn)再灌注性損傷 ,橫紋肌溶解 ,且肌肉組織中貯存的大量肌紅蛋白、鉀、鎂離子、酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基、血管活性物質(zhì)以及組織毒素等有害物質(zhì)

8、,在傷肢解除外界壓力后通過循環(huán)再建或側(cè)支循環(huán)大量釋放入血 ,加重創(chuàng)傷后機體反應(yīng) ,引起一系列全身反應(yīng)。其中突出的表現(xiàn)為腎臟損害 ,嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生。目前認(rèn)為 ,擠壓綜合征中急性功能衰竭發(fā)生的機制有以下幾方面：(1)肌紅蛋白作用。大量肌紅蛋白由腎小球濾出后 ,流經(jīng)腎小管時 ,在酸性尿液中形成不溶性的酸性正鐵血紅蛋白管型 ,沉積在腎小管中發(fā)生阻塞;同時還可使腎小管上皮發(fā)生變性、壞死 ,造成腎功能衰竭(2)血管痙攣作用。

9、嚴(yán)重創(chuàng)傷時 ,機體釋放去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素 Ⅱ、血栓素、內(nèi)皮素等管活性物質(zhì) ,使腎內(nèi)小血管發(fā)生痙攣性收縮導(dǎo)致腎內(nèi)血流量降低、腎小球濾過下降、腎小管上皮細(xì)胞缺血、腫脹壞死。,發(fā)生機制,(3)低血容量休克作用。受重物擠壓的軟組織缺血缺氧，毛細(xì)血管壁的通透性↑↑。當(dāng)重物未起開時，滲出情況可能還好，一旦重物起開，傷部由于外界壓力驟減，大量水份及蛋白質(zhì)立即從細(xì)胞內(nèi)及毛細(xì)血管內(nèi)滲到組織間隙，引起或加重傷部已有的水腫，同時使血容量驟減，嚴(yán)

10、重時即引起休克。休克導(dǎo)致腎血流量不足 (4)缺血再灌注損傷。重物壓迫解除后，經(jīng)歷缺血損害的組織得到再灌流，大量氧自由基,使上皮細(xì)胞功能受損。,擠壓綜合征: 輸液治療（院前）,早期現(xiàn)場液體復(fù)蘇最初6小時內(nèi)最好在患者被解救以前即開始（因為即使在廢墟中被困5天甚至更長時間，被困人員仍可能獲救。很多傷者可能出現(xiàn)擠壓綜合征，因此必須迅速采取措施，積極預(yù)防腎臟及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥）復(fù)蘇液體的選擇解救前（無法獲得生命征）: 只要肢體被解救出

11、來等滲生理鹽水: 1 L/hr (10 – 15 ml/kg/hr)通常在45-90分鐘之后被困人員就可被解救出，而靜脈補液應(yīng)在整個過程中持續(xù)進行。如果救援時間延長（有時達4-8小時），則應(yīng)對補液量進行相應(yīng)調(diào)整。,擠壓綜合征: 輸液治療（院前）,解救后（仍是院前）無尿者:低血壓？檢查出血、止血、輸血、血漿、膠體、鹽水對于有尿者，即使尿量很少，靜脈補液仍應(yīng)維持在1L/h。 低滲鹽水 – 堿溶液 低滲：半等滲：0.4

12、5%氯化鈉+5%葡萄糖,擠壓綜合征: 輸液治療（院前）,堿(NaHCO3)輸完1 L低滲鹽水以后, 每升低滲鹽水中加入NaHCO3 50 mEq（ 1mEq= 23mg鈉即毫摩爾NaHCO3 , 50 mEq 即5% NaHCO3 84毫升）首日總量200 – 300 mEq（約不超過500毫升）維持尿液pH > 6.5防止肌紅蛋白和尿酸在腎小管的沉積,肌紅蛋白沉積于腎小管，造成腎小管阻塞，腎小管腔內(nèi)液反流入腎間質(zhì)造成間

13、質(zhì)水腫，故在容量恢復(fù)、血液動力學(xué)穩(wěn)定后即應(yīng)充分滲透性利尿以沖洗沉積于小管腔內(nèi)的肌紅蛋白，消除腎間質(zhì)水腫，緩解、減輕受壓肢體水腫。,擠壓綜合征: 輸液治療（院前）,擠壓綜合征: 輸液治療（院前）,甘露醇時機及條件尿量> 20 ml/hr劑量每升液體中加入20%甘露醇50 ml總量1 – 2 g/kg/d (120 g/d)，也就是20%250-500ml（600ml）/d速度輸注速度5 g/hr（25ml每小時，不同于

14、脫水減輕腦水腫的快速滴注，相當(dāng)于持續(xù)勻速維持）,擠壓綜合征: 輸液治療（院前）,在排除高鉀血癥及急性腎功衰（ARF）的可能前，切忌輸入含鉀液體。需注意的是：擠壓傷患者即使沒有出現(xiàn)ARF，仍然可以發(fā)生致命的高鉀血癥。切忌將甘露醇用于無尿患者！,擠壓綜合征: 住院后治療,繼續(xù)治療目標(biāo)尿量> 300 ml/hr治療措施輸液 4 L):大量體液滲入肌肉組織（肢體擠壓處很有可能出現(xiàn)水腫，在腎有危險時這是允許的）療程直到肌紅蛋白

15、尿消失(第3天后),擠壓綜合征: 個體化治療,輸液量應(yīng)根據(jù)具體情況進行調(diào)整臨床反應(yīng)中心靜脈壓若無法進行密切監(jiān)測甘露醇 – 堿溶液< 6 L/d以免容量負(fù)荷過多,擠壓綜合征: 電解質(zhì)紊亂,致死性高鉀血癥避免在現(xiàn)場使用含鉀液體監(jiān)測血鉀3 – 4次/日（我們有血氣分析）嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院當(dāng)日低鈣血癥沒有癥狀時的低鈣血癥無需處理（因為后期可能發(fā)生高鈣血癥）,擠壓綜合征急性腎功能衰竭時血尿素氮和鉀離子上升速度較一般急性腎

16、衰快。因此 ,提倡及早進行透析治療 ,迅速清除體內(nèi)過多的毒性代謝產(chǎn)物 ,減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生 ,以免腎功能發(fā)生不可逆改變。,擠壓綜合征: 透析治療,擠壓綜合征: 透析治療,適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證少尿或無尿容量負(fù)荷過多生化指標(biāo)異常: 嚴(yán)重尿毒癥, 高血鉀, 酸中毒高鉀血癥高?；颊叩念A(yù)防措施,擠壓綜合征: 透析治療,透析治療平均療程13 – 18天設(shè)備及藥物準(zhǔn)備透析治療頻率2 – 3次/日,擠壓綜合征: 透析治療,終止透析治療指證

17、腎臟功能恢復(fù)尿量正常肌酐改善沒有液體負(fù)荷過多,物流與協(xié)調(diào),評估腎衰災(zāi)難的嚴(yán)重程度患者數(shù)目包括已經(jīng)或即將住院的患者擠壓綜合征患者數(shù)所有傷員的2 – 5% (唐山)，接近于華西醫(yī)院收治的汶川大地震的發(fā)生率住院患者的13.6% (Kobe, Japan)急性腎功能衰竭及高?；颊邤?shù)住院患者的50%,物流與協(xié)調(diào),分診(triage)資源及人員有限鑒別輕傷, 難以治療, 以及死亡患者救治對象嚴(yán)重創(chuàng)傷需要立即治療存活

18、可能> 50%摒棄難以治療的,物流與協(xié)調(diào),確定當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件及運輸能力轉(zhuǎn)運至具有透析設(shè)備和創(chuàng)傷中心的醫(yī)院轉(zhuǎn)運患者前使用鉀結(jié)合藥物聚乙烯磺酸鈉(sodium polystyrene sulfonate),物流與協(xié)調(diào): 腎臟替代治療,間斷血液透析一部機器每日可治療數(shù)名患者短時血透也可治療致死性高鉀血癥需要配備技術(shù)支持有經(jīng)驗的人員電力供應(yīng)水處理,物流與協(xié)調(diào): 腎臟替代治療,持續(xù)腎臟替代緩慢清除溶劑和溶質(zhì)一部機

19、器僅治療一名患者需要配備有經(jīng)驗的人員電力供應(yīng)大量置換液持續(xù)抗凝可導(dǎo)致出血,腎臟替代治療,腹膜透析技術(shù)簡單迅速開始無需電力及水處理胸腹創(chuàng)傷患者難以進行需要大量無菌透析液現(xiàn)場衛(wèi)生條件不符合要求,物品供應(yīng)取決于治療策略,Bingol, Turkey，Earthquake可能提示：積極的液體復(fù)蘇可能避免血液透析> 20 L/人/日1,000名傷員需要60,000 L液體降鉀藥物(聚乙烯磺酸鈉)15 g/人/