內(nèi)科學(xué)甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、簡(jiǎn)稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。,,,,,anterior pituitary,paraventricular nucleus,,,,Thyroid,,5'-deiodination (outer ring) Þ T3 active5-deiodination (inner ring) Þ

2、 rT3 inactive,Thyroid hormone metabolism,Regulatory mechanisms,甲狀腺毒癥的常見原因,甲狀腺功能亢進(jìn)癥非甲狀腺功能亢進(jìn)類型,Graves 病 Graves病, 簡(jiǎn)稱 GD , 稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病、Parry病。是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。占甲亢的80%－85%。主要表現(xiàn)：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏

3、液性水腫。,病因 發(fā)病機(jī)制,現(xiàn)在認(rèn)為GD是一種器官特異性的自身免疫性疾病,以往誤認(rèn)為下丘腦TRH,抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等,2、自身免疫 TSAbTRAb TSBAb TGITRAb：TSH受體抗體 TSH--receptor antibodyTSAb：TSH受體刺激性抗體

4、 thyroid stimulating antibodyTSBAb：TSH刺激阻斷性抗體 TSH—stimulating blocking antibody TGI: 甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白 thyroid growthimmunoglobinlins,TSAb竟?fàn)幣cTSH受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而導(dǎo)致甲亢。,[病理]一、甲狀腺 二、眼三、脛前粘液性水腫四、其他,[臨

5、床表現(xiàn)] 多見于女性，男：女為1：4～6，20～40歲多見。典型表現(xiàn)：甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫及眼征。,(一)甲狀腺毒癥表現(xiàn)1、高代謝綜合征 怕熱多汗,皮膚潮濕,多食易饑,體重減輕,疲乏乏力,低熱,危象時(shí)可有高熱。2、精神、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)過敏,易激動(dòng),煩躁多慮,失眠緊張,多言多動(dòng),思想不集中,幻覺,亞躁狂癥。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震顫，腱反射活躍。,3、心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣促體征：心動(dòng)過速、

6、心律失常、心尖區(qū)S1亢進(jìn)、心臟增大、脈壓差增大。,4、消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，但體重明顯減輕，少數(shù)老年病人可厭食，腹瀉，肝臟可稍大，轉(zhuǎn)氨酶增高，偶見黃疸。,,5、肌肉骨骼系統(tǒng),軟弱無力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎縮,骨質(zhì)疏松、骨痛,（以骨盆、大腿肌多見 甲狀腺性肌?。?合并：周麻。突然/間斷兩側(cè)對(duì)稱性癱瘓。在飽餐、大量飲酒、靜脈推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重癥肌無力。,,6、造血系統(tǒng) WBC減少，淋巴細(xì)胞比例增高

7、，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)ITP。7、生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生。,（二）甲狀腺腫視診：彌漫性對(duì)稱性腫大呈蝶形，吞咽時(shí)上下移動(dòng)。觸診: 質(zhì)軟，久病者較韌，無觸痛，可有震顫。聽診: 血管雜音（bruit）,,甲狀腺腫,眼征,,（三）眼征 25%--50%有突眼單純性：干性、良性、非浸潤(rùn)性浸潤(rùn)性：水腫性、惡性,1、突眼度≤18mm(正常為16mm)2、瞬目減少，視物凝視(Stellw

8、ag征)3、瞼裂增寬，平視角膜上緣外露4、上眼瞼顫動(dòng)，尤其是閉合時(shí)有細(xì)微顫動(dòng)。5、上瞼攣縮征(Von grafe征)6、Joffroy征 向上看時(shí)前額皮膚不能皺起7、Mobius征 輻輳不良常無自覺癥狀，病情控制后常自行緩解，一般無須特殊處理。,,眼征A、良性突眼,B、惡性突眼,1、突眼度高 ≥19mm2、良性突眼+自覺癥狀(畏光、流淚、疼痛、視力模糊、視力下降、角膜潰瘍、結(jié)膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制

9、后不易好轉(zhuǎn)。,Exopthalamos in Graves Disease,Lid Lag in Graves Disease,,Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ATA),級(jí)別 眼部表現(xiàn)0 無癥狀和體征1 無癥狀,體征有上瞼攣縮2

10、 有癥狀和體征,軟組織受累3 突眼(>18mm)4 眼外肌受累 5 角膜受累6 視力喪失(視神經(jīng)受累),嚴(yán)重程度的判斷美國(guó)甲狀腺眼病學(xué)會(huì)將突眼分為0級(jí)至6級(jí)，

11、 即NOSPECS分級(jí)法。0級(jí)：No physical signs or symptoms 無癥狀or 體征。1級(jí)：Only signs,no symptoms,僅有體征，無癥狀。體征僅有上瞼攣縮、凝視、突眼度在22mm之內(nèi)。,2級(jí)：Soft tissue involvement 軟組織受累，有癥狀體征。3級(jí)：Proptosis＞22mm.4級(jí)：Extraocular muscle invalvement眼外肌受累。5

12、級(jí)：Corneal invalvement 角膜受累。6級(jí)：Sight loss or loptic nerve involvement 視力喪失，視神經(jīng)受累。,[特殊臨床表現(xiàn)及類型]（一）甲狀腺危象 危象前期 危象期 T ＜39。C

13、 ＞39。C P ＜159次/分 ＞160次/分Bp 升高 下降神智 煩躁、思睡 煩躁、思睡、昏迷食欲 下降

14、 嘔吐頻頻大便 增多 腹瀉出汗 多汗 大汗淋漓，繼而汗閉體重 減輕 明顯減輕,（二

15、）甲狀腺毒癥性心臟病 12%---22%1、甲亢史2、以下四項(xiàng)有一項(xiàng)a、心臟擴(kuò)大 b、心律失常 c、心衰（高排出量型心力衰竭) d、心絞痛，心梗3、除外其它心臟病4、甲亢控制后心臟病變明顯好轉(zhuǎn)或消失,（三）淡漠型甲亢 隱蔽型、無力型: 起病隱襲,高代謝癥候群,甲狀腺腫及眼征均不明顯。（四）T3型和T4型甲亢（五）亞臨床甲亢 T 3 、 T

16、 4 正常, TSH↓,（六）妊娠 期甲亢1、妊娠合并甲亢 TT3 、 TT4妊娠時(shí)可增高，因TBG增高。需測(cè)FT3、FT4來診斷。TSAb陽性，為GD。2、HCG相關(guān)性甲亢 亦稱妊娠劇吐性甲亢，HHG。 HCG與TSH的α亞基相同，倆者的受體分子十分相似，故HCG和TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。TSAb陰性，HCG明顯↑。3、新生兒甲亢 母體的TRAb通過胎盤4、產(chǎn)后免疫抑制

17、解除，GD易于發(fā)生5、產(chǎn)后甲狀腺炎,（七）脛前粘液性水腫 5%（八）Graves眼病 25%－50% 甲狀腺功能正常的 Graves眼病（EGO）。眼征達(dá)4級(jí)以上者，稱為Graves眼病 （GO）,又稱甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)。,,,七、脛前粘液性水腫 5%,,,[實(shí)驗(yàn)室及其它檢查] 包括三大類，甲狀腺激素測(cè)定

18、、甲狀腺自身抗體測(cè)定和甲狀腺的影像學(xué)檢查。（一）血清總甲狀腺素（TT4）

19、 判斷甲功最基本的篩選指標(biāo)。T4 99.95%與蛋白結(jié)合,80%--90%與TBG結(jié)合。TBG↑：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG↓：雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素。,（二）血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3） 亦受TBG影響（三）血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） 是診斷甲亢的首選指標(biāo)

20、（四）促甲狀腺激素測(cè)定（TSH） 是反映甲狀腺功能的最敏感的指標(biāo)。ICMA(免疫化學(xué)發(fā)光法) ：第三代TSH測(cè)定法，靈敏度達(dá)到0.001mu/L 。取代TRH興奮試驗(yàn),是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo)。,（五）131I攝取率 目前被激素測(cè)定技術(shù)所取代。甲亢：總攝取量增加，高峰前移。（六）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）（七）甲狀腺刺激抗體（TSAb）（八）眼部CT和MRI（九）甲狀腺放射性核素掃描,[

21、診斷]1、確定有無甲狀腺毒癥 TSH↓ T3 ↑ T4↑2、確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進(jìn)。3、確定引起甲亢的原因。（一）甲亢的診斷 1 高代謝癥狀和體征甲狀腺腫伴或不伴血管雜音血清FT4增高，TSH降低。（二）GD的診斷 甲亢診斷成立甲狀腺腫大呈彌漫性伴浸潤(rùn)性突眼TRAb和TSAb陽性其他甲狀腺自身抗體陽性脛前黏液性水腫具備1、2者診斷成立,[鑒別診斷]（一）其他原因所致的甲狀

22、腺毒癥鑒別。（二）甲亢的原因鑒別 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 10%甲狀腺自主高功能腺瘤 5%主要手段 ECT，B超結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布。自主高功能腺瘤： 腺瘤區(qū)核素增強(qiáng)，其它區(qū)域分布稀疏。,[治療] 抗甲狀腺藥物（ATD），放射性碘和手術(shù)治療。（一）ATD 治愈率40%左右機(jī)理：抑制甲狀腺中的過氧化物酶，抑制TH合成，近年發(fā)現(xiàn)可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基

23、的釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降。PTU還抑制5`-脫碘酶。硫脲類： PTU 、MTU咪唑類： MM I 、 CMZ,1、適應(yīng)證：除外對(duì)該藥嚴(yán)重副作用外均可用。2、劑量與療程： 初治期 6－8周 減量期 3－4m 維持期 1－1.5年P(guān)TU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d

24、 50mg/dMM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d每2－4周減量一次,3、不良反用 粒細(xì)胞減少 10% 治療開始后2－3月內(nèi)，或WBC<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L時(shí)應(yīng)停藥。皮疹 2－3%膽汁淤積性黃疸，血管神經(jīng)性水腫，中毒性肝炎，急性關(guān)節(jié)痛等立即停藥。4、停

25、藥指標(biāo) ATD維持治療18－24個(gè)月可以停藥。 下述預(yù)示甲亢可以治愈①甲狀腺腫消失②TSAb轉(zhuǎn)陰,（二)131I治療 特異性被甲狀腺攝取，放出β射線，破壞甲狀腺組織。1、治療效果和副作用的評(píng)價(jià)2、適應(yīng)證和禁忌證①成人Graves病伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上②ATD無效或過敏者③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他原因的心臟病⑤甲亢合并白細(xì)胞減少和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少⑥老年甲亢⑦甲亢

26、合并糖尿病⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,相對(duì)適用證,①青少年和兒童甲亢、用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害③Graves眼病輕度和穩(wěn)定期的中重度病例可單用131I治療禁忌證 妊娠、哺乳期婦女,3、并發(fā)癥 ①甲減 國(guó)內(nèi)一年內(nèi)的發(fā)生率4.6%－5.4%，以后每年遞增1%－2%。80%一次治愈。②甲狀腺炎 7－10天內(nèi)發(fā)生，嚴(yán)重者使用阿司匹林或糖皮質(zhì)

27、激素。（三）手術(shù)治療,（四）其它藥物治療1、碘劑 應(yīng)減少碘攝入，忌食含碘豐富的食物及中藥。術(shù)前，甲亢危象時(shí)用碘劑。2、β受體阻滯劑①阻斷TH對(duì)心臟的興奮作用② 阻斷外周T4→T3,（五）甲狀腺危象的防治①針對(duì)誘因治療②抑制TH合成 首選PTU抑制TH釋放③抑制TH釋放④心得安 20－40mg q6-8h⑤氫考50-100mg q6-8h⑥透析，血漿置換⑦降溫⑧支持治療,（六）Graves眼病的

28、治療1、輕度GO 局部和控制甲亢為主①畏光：戴有色眼鏡②角膜異物感：人工淚液③保護(hù)角膜：夜間遮蓋④眶周水腫：抬高床頭⑤ 輕度復(fù)視：棱鏡矯正⑥強(qiáng)制性戒煙⑦有效控制甲亢⑧告知,2、中度和重度,（1）糖皮質(zhì)激素（2）放射治療（3）眶減壓手術(shù)（4）控制甲亢,（七）妊娠期甲亢的治療 1、1、ATD治療 小劑量 PTU，維持甲功正常偏高。不主張合用L-T4。2、產(chǎn)后GD 3、手術(shù)治療 4－6月時(shí)可做4、哺

29、乳期的ATD治療 PTU每天300mg是安全的,（八）甲亢心的治療,1、ATD治療 2、131I治療3、β受體阻斷藥4、處理心衰5、控制房顫,（九） 特別提示,1、 遇到甲亢合并肝功能損害者，一定要先排除各型肝炎后才能考慮甲亢合并肝損，合并肝損者應(yīng)到上級(jí)醫(yī)院診治。2、甲亢病人用藥前需先查白細(xì)胞，如用藥前白細(xì)胞低考慮是甲亢所致（必要時(shí)需行骨穿排除血液病），用藥后白細(xì)胞下降則考慮藥物所致。3、醫(yī)生應(yīng)囑病人定期復(fù)查白細(xì)胞，遇到患