心肌梗死經(jīng)典課件

1、心肌梗死,定義,心肌梗死－心肌缺血性壞死。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變;可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。,病因和發(fā)病機(jī)制,1.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心

2、排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。3.重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，心肌需氧需血量猛增。飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后－餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成晨6時(shí)至12時(shí)－上午冠狀動(dòng)脈張力高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性又增強(qiáng)，易使冠狀動(dòng)脈痙攣用力大便－心臟負(fù)荷增加心肌梗死后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。,病理一.

3、冠狀動(dòng)脈病變,常見的血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗死部位依次為 ： 1.左冠狀動(dòng)脈前降支－左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 2．右冠狀動(dòng)脈－左心室膈面(右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí))、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 3.左冠狀動(dòng)脈回旋支－左心室高側(cè)壁、膈面(左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí))和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。 4.左冠狀動(dòng)脈主干－左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見:由冠狀動(dòng)脈痙攣引起管腔閉塞者中，

4、個(gè)別患者可無(wú)粥樣硬化病變。,二、心肌病變,冠狀動(dòng)脈閉塞后20-30分鐘，心肌少數(shù)壞死，1-2小時(shí)之間絕大部分心肌呈凝固性壞死。以后，逐漸溶解，隨后肉芽組織形成。1-2周后開始吸收.并逐漸纖維化，在6一8周形成癱痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。有Q波心肌梗死－大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分者，心電圖上出現(xiàn)Q波，過去稱為透壁性心肌梗死。它可波及心包引起心包炎癥波及心內(nèi)膜誘致心室腔內(nèi)附壁血栓形成。無(wú)Q波心肌梗死－ “心內(nèi)膜

5、下心肌梗死”，包括：冠狀動(dòng)脈閉塞不完全自行再通，心肌梗死呈灶性分布累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死心壁向外膨出，可產(chǎn)生心臟破裂(心室游離壁破裂、心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂)或逐漸形成心室壁瘤。,臨床表現(xiàn),一、先兆新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。發(fā)作頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。惡心、嘔吐、大汗和心動(dòng)過速，心功能不全、嚴(yán)重心律失

6、常、血壓大幅度波動(dòng)心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高(變異性心絞痛)或壓低，T波倒置或增高(“假性正?；?,二、癥狀（一）疼痛：最先出現(xiàn)，多在清晨安靜時(shí)。程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。少數(shù)患者無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥部分患者疼痛放射至下領(lǐng)、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛.。（二）全身癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程

7、度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周。（三）胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呱逆。,（四）心律失常起病1-2周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上)，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)(R在T波上)，常為

8、心室顫動(dòng)的先兆。房室和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，房室傳導(dǎo)阻滯可為完全性。室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。（五）低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mnft，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少(< 20ml/h),神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。（六） 心力衰竭主要是急性左心衰竭，為梗死后

9、心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。,三、體征 (一)心臟體征心臟濁音界增大，心率增快，少數(shù)減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律，起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為心包炎所致。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。 (二)血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、心電圖,(一) 特征性改變

10、 有Q波心肌梗死: 1.寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn); 2. ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn); 3.T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。 在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高,ST段壓低和T波直立并增高。 無(wú)Q波心肌梗死－心內(nèi)膜下心肌梗死無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)

11、還有V1導(dǎo)聯(lián))ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。,(二)動(dòng)態(tài)性改變有Q波心肌梗死者:1.起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。2.數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線;數(shù)小時(shí)一2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3-4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70%一80%永久存在。3.如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?，是為亞急性期?/p>

12、變。4.數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱。波谷尖銳，為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。 無(wú)Q波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死: 先是ST段普遍壓低(除aVR，有時(shí)V 1異聯(lián)外)，繼而T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段和T波的改變持續(xù)存在1-2天以上。,心電圖定位診斷,前間壁：V1-V3局限前壁：V3-V5前側(cè)壁：V5-V7 aVL Ⅰ廣泛前壁：V1-V5下壁：

13、aVF Ⅱ Ⅲ下間壁： V1-V3－－－aVF Ⅱ Ⅲ下側(cè)壁： V5-V7－－－aVF Ⅱ Ⅲ高側(cè)壁： aVL Ⅰ正后壁：V7 V8一般規(guī)律：間壁： V1-V3， 前壁： V1-V5 側(cè)壁： V5-V7， 下壁： aVF Ⅱ Ⅲ 高側(cè)壁：aVL Ⅰ，后壁： V7 V8下壁即隔面。右心室心肌梗死不易從心電圖得到診斷

14、。但CR4R或V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，可作為下壁心肌梗死擴(kuò)展到右心室的參考指標(biāo)。,其他檢查,心向量圖并不比心電圖更具特異性，需結(jié)合臨床資料綜合考慮。放射性核素檢查可觀察心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室的射血分?jǐn)?shù)，有助于判斷心室功能、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤，目前多用SPECT－單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像 PET－－正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描超聲心動(dòng)圖心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,起病后24-48h

15、 WBC、N%升高，E%減少，血沉增快。CK－ 6h升高 24h達(dá)高峰 3-4天恢復(fù)正常。CKMB－ 4h 16-24h， 3-4天增高的程度能反映梗死的范圍，高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。AST－ 6-12h 24-48h， 3-6天

16、LDH－ 8-10h 2-3d， 1-2周,鑒別診斷,對(duì)老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，宜先按急性心肌梗死來處理。無(wú)病理性Q波的心內(nèi)膜下心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大。一、心絞痛－見下頁(yè)二、急性心包炎心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)（心梗發(fā)熱發(fā)生在疼

17、痛發(fā)生后24-48小時(shí) ），呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音心包摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。三、急性肺動(dòng)脈栓塞可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等；心電圖Ⅰ 導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可鑒別。,心絞痛和

18、急性心肌梗死的鑒別,鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1．部位 胸骨上、中段之后 相同 2．性質(zhì) 壓榨性或窒息性 相似，但更劇烈

19、 3．誘因 勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等 不常有 4．時(shí)限 短，1—5分鐘或15分鐘以內(nèi) 長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1～2天 5．頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6．硝酸甘油療效

20、 顯著緩解 作用較差氣喘或肺水腫 極少 常有血壓 升高或無(wú)顯著改變 常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音

21、 無(wú) 可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) 1．發(fā)熱 無(wú) 常有 2．血白細(xì)胞增加 無(wú)

22、 常有 嗜酸性粒細(xì)胞減少 3．血沉增快 無(wú) 常有 4．血清心肌酶增高 無(wú) 有心電圖變化

23、 無(wú)變化或暫時(shí)性ST段和T波變化 有特征性和動(dòng)態(tài)性變化,四、急腹癥五、主動(dòng)脈夾層胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振顯像有助于診斷。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂發(fā)生率可高達(dá)50%o，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全。可引起心力衰竭。輕癥者可以恢復(fù)；心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生肺水腫，

24、在數(shù)日內(nèi)死亡。乳頭肌整體斷裂極少見，見于下壁心肌梗死。心臟破裂少見，1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，引起急性心包壓塞而猝死。偶為室間隔破裂造成穿孔。在胸骨左緣第3-4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫。數(shù)日或數(shù)月內(nèi)死亡。,三、栓塞起病后1一2周。如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾、或四肢等動(dòng)脈栓塞。由下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，則產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞. 四、室壁瘤主要見于左心室，體格檢查可見左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)較

25、廣泛，可有收縮期雜音。瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時(shí)，心音減弱。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線透視、攝影、超聲心動(dòng)圖、放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。 五、心肌梗死后綜合征數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。,治療,治療原則保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍。及時(shí)處理嚴(yán)重心津失常、泵衰竭和各種并發(fā)

26、癥，防止猝死。 一、監(jiān)護(hù)和一般治療 (一) 休息臥床1周，安靜，減少探視 (二) 吸氧 （三) 監(jiān)測(cè) (四) 護(hù)理 第1日宜流質(zhì)飲食，保持大便通暢。第2周－離床站立 室內(nèi)緩步走動(dòng)第2-3周－室外走廊慢步走動(dòng)。癥狀控制、病情穩(wěn)定者應(yīng)早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥。,二、解除疼痛度冷丁50 - 100mg im或嗎啡5 – 10mg IH，必要時(shí)1-2小時(shí)后再注射一次，以后每4

27、-5小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用硝酸甘油中藥心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛。,三、再灌注心?。鸩?-6小時(shí)內(nèi) 一、溶栓療法 先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配 血備用。國(guó)內(nèi)常用尿激酶－30分鐘內(nèi)靜脈滴注100萬(wàn)一150萬(wàn)U;或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注人4萬(wàn)U，繼以每分鐘0.6萬(wàn)一2.4萬(wàn)U的速度注人，血管再通后用量減半，繼續(xù)注入30-60分鐘，總童50萬(wàn)U左右。鏈激酶－皮試陰性后－150萬(wàn)U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完;

28、冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥先給2萬(wàn)U，繼以每分鐘Q.2萬(wàn)一0.4萬(wàn)U注入共30分鐘，總量25萬(wàn)一40萬(wàn)U。治療前半小時(shí)用異丙嗦25mg肌肉注射，并與少量的地塞米松(2.5 - 5nig)同時(shí)滴注可防止其引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱的副作用。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑－rt-PA 溶栓成功指針心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50％胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小

29、時(shí)內(nèi))，間接判斷血栓溶解。復(fù)查凝血時(shí)間，待恢復(fù)到正常值的1.5一2倍之間時(shí)，用肝素500-1000U/h靜脈滴注，以后根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量，使保持在正常值的1.5-2倍之間,5日后停用。治療開始后服阿司匹林，0. 3g qd，3日后改為75 -- 150mg，每日1次，長(zhǎng)期服用。 二、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù),四、消除心律失常 1. 室早或室速－利多卡因50 –100mg iv，每5-10分鐘重復(fù)I次，至早搏消失或

30、總量已達(dá)300mg,繼以1-3mg/minVD維持(100mg加人5％葡萄糖液100ml,滴注1-3ml/min)，情況穩(wěn)定后改用口服美西律150mg或妥卡胺60mg，每6小時(shí)一次維持。 2. 室顫－非同步直流電除顫 室速，藥物療效不佳－同步直流電復(fù)律。 3. 緩慢的心律失常－阿托品0.5-1 mg肌肉或靜脈注射。 4.房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二

31、度或第三度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用人工心臟起搏器作臨時(shí)的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。 5.室上速－洋地黃制劑、維拉帕米－不能控制－同步直流電或用抗快速心律失常的起搏治療。,五、控制休克 根據(jù)休克純屬心源性，抑或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素存在，而分別處理。 (一)補(bǔ)充血容量 右心室梗死時(shí)，中心靜脈壓的升高則未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。 (二)血管活性

32、藥物 應(yīng)用升壓藥補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，提示周圍血管張力不足，可用多巴胺、間羚胺、去甲腎上腺素靜脈滴注。前者與后兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。 (三)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 經(jīng)上述處理血壓仍不升，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。 (四)其他治療 休克的其他措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和洋地黃制劑等。,,六、治療心力衰竭

33、 主要是治療急性左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注等治療 洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用 由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。 有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。,七、其他治療 下列療法尚未完全成熟或療效尚有爭(zhēng)論，可根據(jù)患者具體情況考慮

34、選用。(一) 促進(jìn)心肌代謝藥物 維生素C、輔酶A、肌昔酸鈉、細(xì)胞色素C、維生素B6等，兩周為一療程。輔酶Q10口服。磷酸果搪10g稀釋后靜脈滴注，15分鐘滴完，2次/日，療程1周。(二) 極化液療法 氧化鉀1.5g、普通胰島素8U加人10%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，7-14日為一療程?？纱龠M(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利于心臟的正常收縮，減少心律失常，并促使心電圖上抬高的ST

35、段回到等電位線。近年還有建議在上述溶液中再加人硫酸鎂5g。 (三) β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 早期即應(yīng)用β受體阻滯劑，尤其是前壁心梗伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，但應(yīng)注意其對(duì)心臟收縮功能的抑制。 鈣通道阻滯荊中的地爾硫卓亦有類似效果。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑中的卡托普利有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率，從而降低死亡率。,(四)

36、抗凝療法 多在溶栓之后，單獨(dú)應(yīng)用少。適應(yīng)癥：梗死范圍廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)禁忌癥：有出血、出血傾向或出血既往史，嚴(yán)重肝腎功能不全，活動(dòng)性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。先用肝素維持凝血時(shí)間在正常的2倍左右，華法林首劑15 –20mg，第二日5 –10mg，以后2.5-5mg/d維持。維持凝血酶原時(shí)間在正常的兩倍左右(25-30秒內(nèi))。療程至少4周，有心力衰竭或室壁瘤引起附壁血栓的可達(dá)6個(gè)月

37、。一旦發(fā)生出血，應(yīng)即中止治療。肝素－等量魚精蛋白靜脈滴注香豆素類或苯茚二酮類－維生素K1靜脈注射，每次20mg;必要時(shí)輸血。,八、恢復(fù)期的處理 住院3-4周后，如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。九、并發(fā)癥的處理 室壁瘤影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常－手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈一冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。心臟破裂和乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)－可手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高。心肌梗死后綜合征－糖皮質(zhì)激素、阿司匹林十、右室心肌梗死的處理

38、引起右心衰竭伴低血壓，而無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血容量。在24小時(shí)內(nèi)可靜脈滴注輸液3-6L，直到低血壓得到糾治。如此時(shí)低血壓未能糾正可用正性肌力藥，不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏。,十一、無(wú)Q波心肌梗死的處理病死率較低，但再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率則較高。治療措施與有Q波心肌梗死基本相同。地爾硫卓和抗血小板的阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用對(duì)降低再梗死和遠(yuǎn)期病死率有顯效。【預(yù)后】梗死范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治