深靜脈置管 ppt課件

1、中心靜脈置管技術(shù),北京協(xié)和醫(yī)院急診科 于鶯,什么是中心靜脈,右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）,適應(yīng)征,輸液大量液體輸注尤其是擴(kuò)容精確液體輸注，比如血管活性藥物的泵入對(duì)外周靜脈明顯刺激性液體，如胺碘酮測(cè)壓中心靜脈壓力（CVP）,禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥穿刺部位的感染置管靜脈的血栓形成相對(duì)禁忌癥凝血機(jī)制缺陷障礙患者，比如肝衰、血友病等等,準(zhǔn)備工作,談話簽字患者的血小板計(jì)

2、數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥,如何選擇穿刺部位,所需材料,中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),,右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè),右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管,定

3、位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈30°角，直指同側(cè)乳頭,體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°,穿刺步驟（seldinger法）,消毒、鋪巾以2%利多卡因沿穿刺路徑麻醉，并試穿試穿順利后，換穿刺針，沿原路徑進(jìn)針，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測(cè)壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適拔出注射器，注意導(dǎo)絲不要一并拔出

4、，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)皮器，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管，注意，必須使導(dǎo)絲能伸出導(dǎo)管尾端拔出導(dǎo)絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定,置管深度男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cm過(guò)深可導(dǎo)致心律失常,注意事項(xiàng)（一）,頭低位有助于充盈頸靜脈頭左轉(zhuǎn)45°，過(guò)度拉伸會(huì)壓迫靜脈腔，造成回血不順或進(jìn)導(dǎo)絲困難注意局部解剖標(biāo)志，尤其穿刺不到時(shí)需重新定位操作臺(tái)要放在右手邊，以取物順手為度用細(xì)刺試穿定位，保持負(fù)壓、回抽血要通暢，記住

5、位置、方向、深度換長(zhǎng)針時(shí)環(huán)節(jié)要流暢進(jìn)針深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，進(jìn)針角度：30-45°,注意事項(xiàng)（二）穿刺過(guò)程中不必用肝素潤(rùn)管，以減少出血而為避免凝血，應(yīng)注意：一次試穿時(shí)間不宜過(guò)久針筒中的血要及時(shí)排出長(zhǎng)針回抽血順暢后，要換左手捏住針筒，手要穩(wěn)固下導(dǎo)絲的技巧要熟練，過(guò)程中避免導(dǎo)絲刮碰身體擴(kuò)皮要充分，但不要擴(kuò)皮太深避免空氣進(jìn)入 體位不合適，CVP低，深吸氣 重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié),

6、并發(fā)癥——誤穿動(dòng)脈,原因主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)吡鄰關(guān)系不清應(yīng)立即拔針，指壓至少10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，可形成血胸肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎,并發(fā)癥——?dú)庑?原因：操作技術(shù)不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,并發(fā)癥——導(dǎo)管相關(guān)血流

7、感染（CRBSI）,明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性上述培養(yǎng)中分離出相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染: 菌血癥+插管部位膿性分泌物, 或?qū)Ч芙宇^培養(yǎng)陽(yáng)性, 或?qū)Ч苎囵B(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間2小時(shí),導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）,非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性, 且為感染來(lái)源沒(méi)有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒(méi)有其他能夠解釋感染的明顯病灶

8、, 且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅, 痛)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng),CRBSI發(fā)生機(jī)制,導(dǎo)管定植與感染: 插管部位的影響,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med.

9、2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,CRBSI——致病菌,能否依靠臨床表現(xiàn)診斷CRBSI,插管部位炎癥表現(xiàn)不敏感（多數(shù)CRBSI并無(wú)相應(yīng)表現(xiàn)）不特異（出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)亦無(wú)須拔除導(dǎo)管）提示導(dǎo)管感染的癥狀和體征插管部位膿性分泌物插管部位蜂窩織炎超過(guò)4mm,幾個(gè)問(wèn)題,單腔vs多腔導(dǎo)管感染的發(fā)生率三腔導(dǎo)管懷疑感染，應(yīng)從哪腔抽血血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差的意義患者發(fā)熱時(shí)能否保留中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管

10、定植: 單腔 vs. 多腔,Zürcher M, Tramèr MR, Walder B. Colonization and Bloodstream Infection with Single- Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg 2004;99:177–82,CRBSI

11、: 單腔 vs. 多腔,Zürcher M, Tramèr MR, Walder B. Colonization and Bloodstream Infection with Single- Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg 2004;99:177–82,三腔CVC應(yīng)當(dāng)

12、從哪個(gè)腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果的可能性為66% (2/3)總體而言, 對(duì)于CRBSI病例, 隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果可能性為40%60%的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of

13、 central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 –1690,DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義,目的:證實(shí)同時(shí)從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差(DTD)對(duì)于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設(shè)計(jì):前瞻性臨床試驗(yàn)研究對(duì)象:15個(gè)月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM

14、, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug

15、15;37(4):469-75,DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義,結(jié)果與非CRBSI相比, CRBSI的DTD顯著增加(457 vs. -4 min; P < .001)采用DTD ? 120 min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性, 88.9%特異性, 100%PPV, 100%NPV 89 – 96% (試驗(yàn)前CRBSI概率28 – 54%)結(jié)論:在應(yīng)用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中, DTD是診斷CRBSI的一種簡(jiǎn)

16、單可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Cl

17、in Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,Central line bundle,手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性,手部清潔,1977以來(lái), 共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示, 改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312,

18、最嚴(yán)格的隔離措施(maximal barrier precautions),對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無(wú)菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無(wú)菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無(wú)菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體,皮膚消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,選擇哪個(gè)部位進(jìn)行插管,ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組

19、感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p < .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p < .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性,將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間, 以方便醫(yī)生進(jìn)行決策,Cen

20、tral Line Bundle,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),特點(diǎn)與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。,穿刺方法體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15° 肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全

21、胸與上臂，鋪洞巾即可,穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向下（向足側(cè)），針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨,,股靜脈穿刺置管術(shù),解剖特點(diǎn),股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下

22、1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,操作方法,確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程,術(shù)后護(hù)理,妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水或可來(lái)福+鹽水預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染嚴(yán)格無(wú)菌操作避免過(guò)多操作，減少連接