炎癥性腸病病人護(hù)理

1、,炎癥性腸病病人的護(hù)理,Nursing the patient of inflammatory bowel disease,炎癥性腸病—概述,?炎癥性腸病（inflammatory bowel disease, IBD）是一種病因尚不十分 清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。?包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,UC）和克羅恩病（Crohn’s disease, CD）。,,,潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別,

2、,,,項(xiàng)目,結(jié)腸克羅恩病,潰瘍性結(jié)腸炎 膿血便多見(jiàn) 病變呈連續(xù)性分布 絕大多數(shù)受累少見(jiàn) 少見(jiàn),中心性罕見(jiàn)潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加 病變主要在粘膜層,有淺潰瘍隱窩膿腫,杯狀細(xì)胞減少,癥狀 病變分布 直腸受累末段回腸受 累腸腔狹窄 瘺管形成,有腹瀉,少膿血便 呈節(jié)段性少見(jiàn),多見(jiàn),多見(jiàn),偏心性 多見(jiàn)縱行或匍行潰瘍,周圍粘膜正常或鵝卵石樣 改變,內(nèi)鏡表現(xiàn),病理改變,節(jié)段性全壁炎,裂隙狀潰瘍非干酪

3、性肉芽腫,? 發(fā)病率持續(xù)增高? 低齡化趨勢(shì)，發(fā)病高峰年齡15~25歲? 病程漫長(zhǎng)，遷延難愈?嚴(yán)重影響患者的生理、心理、社會(huì)功能?終身性疾病,炎癥性腸病—概述,,,,,,,,,,,護(hù)理評(píng)估,病史,?患病經(jīng)過(guò)?檢查治療經(jīng)過(guò)?目前病情?主要不適?病情變化?一般情況?體重?食欲?睡眠?排便習(xí)慣?心理社會(huì)支持狀況?生活史,?個(gè)人史?生活方式?飲食方式,身體 評(píng)估,?一般狀態(tài)?生命體征

4、?意識(shí)狀態(tài)?營(yíng)養(yǎng)狀況?皮膚、黏膜?腹部檢查?外形?腸鳴音?腹壁緊張度?腹塊,?腹水,實(shí)驗(yàn)室及 其他檢查,?化驗(yàn)?糞便?血液?腹水?內(nèi)鏡?病理?影像學(xué),其他,?疼痛?跌倒/墜床?壓瘡?自殺?DVT,,,病情評(píng)估,,,,,,,,,臨床類型病變部位范圍 疾病活動(dòng)性嚴(yán)重程度 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥,Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Gut. 20

5、04 Sep;53 Suppl 5:V1-16.,IBD臨床特點(diǎn)：易復(fù)發(fā),?約有50%的UC患者在任何一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)一次?UC診斷后的2-3年內(nèi)易復(fù)發(fā),,,,,,,,,,,,,ü 合并肛周病變ü 廣泛性病變（病變累及腸段累及100cm）ü 食管胃十二指腸病變ü 發(fā)病年齡輕ü 首次發(fā)病即需激素治療,“病情難以控制”高危因素：,,,,,,,,,2個(gè)或以上高危因素 應(yīng)早

6、期積極治療,,,,,炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見(jiàn) 2012 廣州,,,,,IBD治療目標(biāo),,,,,,,,,,,,,,,,,2007我國(guó)IBD共識(shí)意見(jiàn)Ø誘導(dǎo)并維持緩解 Ø防治并發(fā)癥－疾病相關(guān)－治療相關(guān)Ø改善患者生存質(zhì)量,2012我國(guó)IBD共識(shí)意見(jiàn)Ø誘導(dǎo)并維持緩解 Ø防治并發(fā)癥－疾病相關(guān)－治療相關(guān) Ø改善患者生存質(zhì)量 Ø粘膜愈合,,2010世界

7、胃腸組織全球IBD指南,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療與護(hù)理目標(biāo)的演變,傳統(tǒng),誘導(dǎo)和維持 臨床緩解,現(xiàn)在 無(wú)激素緩解粘膜愈合 減少住院與手術(shù)率,未來(lái) 減少腸道損害 避免并發(fā)癥（瘺管、膿腫、狹窄）,控制疾病活動(dòng),阻止腸道結(jié)構(gòu)損傷 提高患者生活質(zhì)量,D’Haens G, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1599–04 Pariente B, et

8、 al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415-21,,,內(nèi)科治療與護(hù)理的原則,原則： 個(gè)體化、綜合性處理。包括：一般治療（休息、飲食、對(duì)癥支持）、藥物、營(yíng)養(yǎng) 治療及心理干預(yù)等。,,IBD藥物治療,,,,,,,,,? 活動(dòng)期治療藥物? －氨基水楊酸制劑? －糖皮質(zhì)激素? －營(yíng)養(yǎng)支持藥物? －免疫抑制劑?（環(huán)孢素，硫唑嘌呤）? －生物制劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,緩解期治療藥物－氨基水楊酸制劑－免疫抑制劑，慢起效 藥物（硫唑嘌呤、氨甲 喋呤）－生物制劑,,,,,藥物治療—水楊酸制劑,柳氮磺胺吡啶（SASP）（1）適應(yīng)征：輕、中型患者，重型激素治療已有緩解者,（2）用法? 活動(dòng)期：4g/d,qid,3-4周? 病情緩解：減量使用3-4周,維持量2g/d，維持1-2年,（3）其他水楊酸制劑?

10、 美沙拉嗪（5-ASA）? 奧沙拉嗪? 陂得斯安? 巴柳氮,全球最新指南推薦,Bernstein CN, Fried M, Krabshuis JH,et al.Inflamm Bowel Dis 2010;16:112-124. 歐陽(yáng)欽等，《胃腸病學(xué)》2007; 12:488-495.,,,,,,惡心 嘔吐食欲減退頭痛 皮疹白細(xì)胞減少 再生障礙性貧血,餐后服藥,定期復(fù)查 立即停藥,水楊酸制劑注意事項(xiàng),,,,,,藥物

11、治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素,（1）適應(yīng)征：對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳；活動(dòng)期UC、CN的誘導(dǎo)緩解（2）用法? 潑尼松：40mg/d? 重癥：氫化可的松200~300mg/d或地塞米松10mg/d，靜滴7~14天，改為潑尼松60mg/d口服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停藥。? 其他：布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d),,,,,腎上腺糖皮質(zhì)激素用藥護(hù)理,解釋使用激素的目的、重要性、使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)。 嚴(yán)格按

12、醫(yī)囑服藥，按時(shí)間給藥，不能自行加、減藥量或停藥。服藥期間定期到醫(yī)院復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。,,藥物治療—免疫調(diào)節(jié)劑,?適應(yīng)癥：糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴的難治性IBD。 起效慢，臨床顯效需3-6月。?藥 物?硫唑嘌呤（AZA）：1-2.5mg/kg/d?6-巰基嘌呤（6-MP）：1-1.5mg/kg/d?環(huán)孢素A（CsA）：2-4mg/kg/d?氨甲喋呤（MTX）：25mg/w,,,,,,,,,,,,,01,0

13、2,03,04,05,監(jiān)測(cè)白細(xì)胞,用藥初期每隔3日查1次白細(xì)胞,以后每周查1次 白細(xì)胞降至5×10/L以下減量,降至3×l0／L以下停止用藥，使用升 白細(xì)胞的藥,免疫調(diào)節(jié)劑注意事項(xiàng),?腫瘤壞死因子—α單克隆抗體（TNF-α） 英夫利昔單抗（類克）--希望所在 治療IBD的首個(gè)生物制劑，人-鼠嵌合的IG單克隆抗體有效誘導(dǎo)緩解UC和CD的緩解 停用后復(fù)發(fā)者，再次使用IFX仍然有效,藥物治療—生物制劑,,,,,,,,,

14、,生物制劑能達(dá)到更高的粘膜愈合率Clinical TrailBiologicsEndpointMucosal healingrate,,,,,,,,13%40%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adalimumab,,Remissionrate,24%,52%,SONIC,EXTENT,ACCENT,Infliximab,Inflixima

15、b,52Weeks,,,,,,,NCT0029768,Certolizumab,54Weeks,Rugeerts.etal Gastroenterology 2012;42:1102-11111 Hebuterne X. et al. Gut 2013;62:201-208,生物制劑與CD治療,,,,,,,,,Ø維持劑量：IFX0，2，6周誘導(dǎo)緩解后，5mg/kg 靜脈滴注， 每隔8周一次做長(zhǎng) 程維持Ø療程：IF

16、X何時(shí)停藥尚無(wú)足夠資料 IFX維持治療1年，保持撤離激素緩解伴粘膜愈合及 CRP正常，可以考慮停用IFX續(xù)以免疫抑制劑維持治療Ø正在激素治療的，使用IFX時(shí)應(yīng)繼續(xù)原治療，在取得完全臨床緩解后激素逐漸 減量至停用Ø原已用免疫抑制劑無(wú)效者用IFX時(shí)不必繼續(xù)用,,生物制劑與CD維持治療,,炎癥性腸病診斷與治療共識(shí)意見(jiàn) 2012 廣州,,,,,隨后每隔8周相 同劑量給藥做 維持治療期于第0、2、6周給予5mg/kg

17、作 為誘導(dǎo)緩解,使用方法根據(jù)患者體重計(jì)算使用劑量,英夫利西單抗,在2～6℃冷 藏條件 下儲(chǔ) 存,,,英夫利西單抗使用流程,,,,,感染/TB 淋巴瘤/癌癥 針對(duì)化合物的抗體－輸液/注射部位反應(yīng) 其他：－自身抗體－脫髓鞘－肝毒性－血液系統(tǒng)異常,TNFα抑制劑的安全性問(wèn)題,,,,,,SLE/狼瘡 輸液反應(yīng)綜合征,多發(fā)性硬化 脊髓炎 視神經(jīng)炎格林巴利綜合征,嚴(yán)重 感染,惡性腫瘤神經(jīng)脫髓 風(fēng)險(xiǎn)增加鞘病變,腸道淋巴瘤,肝

18、脾淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤,血液系統(tǒng),全血細(xì)胞,白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 血小板,骨質(zhì)疏松,英夫利西單抗不良反應(yīng),結(jié)核 敗血癥機(jī)會(huì)性感染,呼吸時(shí)感到胸口 疼痛，面頰或手 臂陽(yáng)光照射后出 現(xiàn)紅疹,其他,注射過(guò)程中：皮膚出 現(xiàn)紅疹、瘙癢、發(fā)熱 至喉頭水腫、 呼吸困,難、胸部疼痛、血壓 過(guò)高或過(guò)低；注射后 3~12天內(nèi)發(fā)生 —遲 發(fā)性過(guò)敏反應(yīng),?保持空氣流通，不要到人多擁擠的地方?必須去門診、在人多擁擠、空氣渾濁的地方或 需接觸感染者必須戴口罩

19、?適量運(yùn)動(dòng)、充足睡眠?均衡飲食,預(yù)防感染（特別是TB）,? 監(jiān)測(cè)患者的生命體征和急性輸液反應(yīng)，每30分鐘一次? 3%非特異性癥狀（發(fā)熱或寒戰(zhàn)）? 1%心肺反應(yīng) (胸痛，低血壓，高血壓或呼吸困難)? <1%紅斑 (搔癢/蕁麻疹)? <1%嚴(yán)重輸液反應(yīng) (過(guò)敏反應(yīng)，抽搐),類克輸液反應(yīng),發(fā)生中度輸液反應(yīng)↓停止輸液↓未給予預(yù)防藥物的患者: 抗組胺藥10 mg & 皮質(zhì)醇 100mg 靜脈

20、注射 → 休息30分鐘→ 密切監(jiān)控生命體征↓ 按照以上的要求重新輸注：10, 20, 40, 80ml/hr, 患者能耐受的速度↓重度的反應(yīng) : 停止輸液 → 通知類醫(yī)生 → 密切監(jiān) 控生命體征 或分析反應(yīng) & 完成輸注,急性輸液反應(yīng)的處理,,,局部治療—保留灌腸,? 體位?直腸、乙狀結(jié)腸病變左 半結(jié)腸：左側(cè)臥位?廣泛結(jié)腸：左側(cè)臥位、 平臥位及右側(cè)臥位各 15min? 時(shí)機(jī)：晚上臨睡前,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,局部,給藥,解釋灌腸的目的與效果、可能出現(xiàn)的不適,患者在灌腸前半小時(shí)解清大便,1,2,根據(jù)患者病變部位不同采取不同的體位,一次性吸痰管減輕不適，易于藥液保留,抬高臀部10~15cm，利藥液保留,灌腸后靜臥，保留數(shù)小時(shí),3,4,5,6,?原則：細(xì)、深、 少、慢、溫、靜,局部治療—保留灌腸,其他治療方法—糞菌移植（FMT),將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具 有正常功能的腸道菌群，主要用于治療難治性

22、炎癥性腸病?？?速改變腸道茵群環(huán)境，快速糾正腸道免疫狀態(tài)，在短時(shí)間內(nèi)消 除膿血便、腹瀉、腹痛、腸氣過(guò)多等癥狀。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IBD患者營(yíng)養(yǎng)狀況—概述,IBD與營(yíng)養(yǎng)不良? IBD病人營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)，CD較UC病人更為突出。? 文獻(xiàn)報(bào)道IBD致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá)40%，在良性疾病中居高位。研究證 實(shí)，無(wú)論是活動(dòng)期還是緩解期的CD病人，均存在多種營(yíng)養(yǎng)素和能量缺乏。? 營(yíng)養(yǎng)不良通常表現(xiàn)為

23、體重下降、低蛋白血癥、貧血、維生素和微量元素缺乏、 負(fù)氮平衡等，青少年病人可致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、成熟期推遲。,,營(yíng)養(yǎng)不良的原因,攝入量減少丟失過(guò)多,吸收障礙,需求增加藥物影響,,,IBD患者營(yíng)養(yǎng)狀況—概述,,營(yíng)養(yǎng)不良,,,,,,,,,,削弱患者抗感染能力，影響病變愈合，延長(zhǎng)住 院時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低生活 質(zhì)量,,IBD兒童和青少年生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和停滯的主要原因,,妨礙治療效果，影響患者的免疫功能和長(zhǎng)期存活

24、 率,營(yíng)養(yǎng)不良后果,炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)( 2013·深圳),? 改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。? 減少并發(fā)癥，能夠誘導(dǎo)和維持 CD 緩解。? 促進(jìn)黏膜愈合，改善自然病程。,IBD 的營(yíng)養(yǎng)支持稱為營(yíng)養(yǎng)支持治療更為合適。,營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的,炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)( 2013·深圳),IBD 患者的營(yíng)養(yǎng)支持， 是IBD 患者的迫切需 要，應(yīng)得到廣泛關(guān)注,,,? 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002營(yíng)養(yǎng)不

25、良篩查表( NＲS-2002) 。NＲS-2002 評(píng)分≥3分提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)， 需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。,炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)支持治療專家共識(shí)( 2013·深圳),營(yíng)養(yǎng)支持治療,,營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：包括主觀和客觀兩個(gè)部分? 主 觀 全 面 評(píng) 定 （ S G A ） : 是 美 國(guó) 腸 外 腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng) 學(xué) 會(huì)（ASPEN）推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具? 下述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級(jí)或B級(jí)者，可分別被定為重 或中度營(yíng)養(yǎng)不

26、良,營(yíng)養(yǎng)支持治療,,綜 合,評(píng)價(jià),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,指標(biāo),A級(jí),B級(jí),C級(jí),近期（2周）體 重改變,無(wú)/升高,減少＜5,,減少＞5,,飲食改變,無(wú),減少,不進(jìn)食/熱量流 食,胃腸道癥狀（持續(xù)2周）,無(wú)/食欲不減,輕微惡心、嘔吐,嚴(yán)重惡心、嘔吐,,活動(dòng)能力改變,無(wú)/減退,能下床走動(dòng),臥床,應(yīng)激反應(yīng),無(wú)/低度,中度,高度,肌肉消耗,無(wú),輕度,重度,三頭肌皮

27、脂厚正常 度,輕度減少,重度減少,踝部水腫,無(wú),輕度,重度,客觀部分包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種測(cè)定方法 靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包括人體測(cè)量指標(biāo)，如身高、體重、體質(zhì)指數(shù)( BMI) 、三頭肌皮 褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白、白蛋白以及其他用于評(píng)估慢性營(yíng)養(yǎng)不良 的指標(biāo)。動(dòng)態(tài)評(píng)定指標(biāo)包括氮平衡和半衰期較短的內(nèi)臟蛋白如前白蛋白等。,營(yíng)養(yǎng)支持治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,制定營(yíng)養(yǎng)支持治療 方案,實(shí)施方案 監(jiān)測(cè)治療效果,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

28、篩查與評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)支持小組,(nutrition support team,NST),營(yíng)養(yǎng)師,護(hù)士,醫(yī)師,藥劑師,指導(dǎo)家庭營(yíng)養(yǎng)支持治療,營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施—成立NST,營(yíng)養(yǎng)支持治療,,,,,,營(yíng)養(yǎng)支持途徑,只要腸道有功能， 就應(yīng)該使用腸道部分腸道有功能， 也應(yīng)該使用這部分腸道,原 則,首選腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)（EN）,? 維持胃腸道正常的運(yùn)動(dòng)功能? 避免胃腸道黏膜萎縮? 黏膜屏障與免疫功能的維持與改善? 各種腸道菌群的合理分布及穩(wěn)定?

29、 腸道各種主要激素水平的穩(wěn)定,功能,,充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少炎性介 質(zhì)釋放12345,調(diào)整腸道菌 群梯度,代替普通飲食， 去除的可疑食物 病原,腸黏膜修復(fù)提 供原料,EN對(duì)IBD的意義,,,,,,,要素膳與非要素膳 誘導(dǎo)緩解率無(wú)差異,碳水化合物總量、種類（單糖 和雙糖）或淀粉 攝入與否均與 CD 或 UC 發(fā)病無(wú)關(guān)。,狹窄性病變不推薦不可溶膳 食 纖維，可加重梗阻,低脂 EN可能提高EN誘導(dǎo) 緩解效果 高脂可誘導(dǎo)產(chǎn)生,牛黃

30、膽酸鈉,可促進(jìn)致病菌 生長(zhǎng)。,高油酸、低亞油酸 EN 誘導(dǎo)緩解效果低于低油 酸、高亞油酸組,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的選擇,,,,,,胃腸道并發(fā)癥,EN不良反應(yīng),,感染并發(fā)癥,,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,腹瀉、惡心、嘔吐、 腹脹,脫水、電解質(zhì)異常、高 血糖癥,鼻咽部黏膜損傷、喂養(yǎng)管 堵塞、易位、PEG 造口旁 瘺,EN使用注意事項(xiàng),,?IBD患者出現(xiàn)抑郁焦慮的概率研究顯示，IBD患者出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀的概率在 IBD 活動(dòng)期［5］和緩解期都很高?

31、抑郁焦慮影響研究表明，抑郁和心理社會(huì)壓力可能會(huì)增加 CD 和 UC 的發(fā)病抑郁癥與臨床復(fù)發(fā)密切相關(guān)，抑郁癥的發(fā)生似乎縮短了臨床復(fù)發(fā)的時(shí)間，更加容易導(dǎo)致病 情發(fā)作和出現(xiàn)并發(fā)癥。,［1］ Ananthakrishnan AN，Khalili H，Pan A，et al． Association between depressive symptoms and incidence of Crohn’s disease and ulcer

32、ative colitis: results from the nurses’health study［J］． Clinical Gastroenterology and Hepatology，2013，11( 1) :57 －62．［2］ Castillo A，F(xiàn)asihuddin F，Saliaj M，et al． Tu 2015 the impact of depression on disease activity in i

33、nflammatory bowel disease ( IBD) patients［ J］． Gastroenterology，2016，150( 4) : S1006．［3］ Mikocka － Walus A，Pittet V，Ｒossel JB，et al． Symptoms of depression and anxiety are independently associated with clinical recurre

34、nce of inflammatory bowel disease［J］． Clinical Gastroenterology and Hepatology，2016， 14( 6) :829 －835,IBD患者常見(jiàn)心理問(wèn)題,,,,,,,,,,,,,,,01,認(rèn)知行 為療法,02,集體療法,03,音樂(lè)心 理干預(yù),04,放松技術(shù),05,瑜伽,IBD心理干預(yù),,,通過(guò)教育 和學(xué)習(xí)， 修正思想 情緒和行 為,,,通過(guò)交流 減少不良 情緒，改