精神科急癥與處理

1、精神科急癥與處理,溫州醫(yī)科大學附屬溫州康寧醫(yī)院 陳孫克,精神科急診 概述,研究精神病患者突然發(fā)病原有疾病出現急劇變化,癥狀或行為可能危及自身或他人的安全軀體情況處于危機狀態(tài)遭遇重大災難或生活事件量出現心理危機或存在嚴重的自傷、自殺傾向必須采取迅速有效的緊急治療措施,防止病情惡化,解除患者痛苦,挽救患者生命的臨床醫(yī)學科學,精神科急診 概述

2、,處理精神科急診問題，不僅需要扎實的理論基礎及臨床功底，還需要掌握精神科專科特殊的處理方式，這就對精神科醫(yī)生提出了更高的要求。,精神科急診 工作步驟,五步： 接診 —— 評估 —— 診斷及鑒別診斷 —— 治療 —— 安排 ——,評估、診斷和處理原則,評估——快速；恰如其分；病史、

3、軀體檢查、實驗室檢查、精神檢查 精神檢查靈活、重點突出、注意觀察 重點：既往精神病史；人格特點；首發(fā)或復發(fā)；既往及 急診前用藥；起病緩急；有無意識障礙；有無酒藥依賴；有無精神病性癥狀；有無自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風險度；有無心理社會因素及在發(fā)病中的作用等；診斷、鑒別診斷——主要癥狀和綜合征；（或初步疾病學） 先對癥，觀察后能診斷者再疾病學診斷；,評估、診斷和處理原則,治療——初步治療（緊急處置）

4、 初步診斷與鑒別診斷之后；少數在檢查中（前）即初步處理（約束）等，包括： 藥物治療 —— 危機干預 —— 其它—— 營養(yǎng)支持，糾正水、電解質紊亂等安排——急診入院：如有暴力攻擊行為和肇事肇禍、自傷自殺危險者。其他依據患者的軀體條件、家屬照顧能力、合作程度、經濟等安排回家、門診、轉診治療。注意事項： 確保自身他人安全；處理好法律問題（安全保密性原則不能凌駕于自傷或傷害他人威脅之上

5、）；器質性疾病尤要積極處置（包括協助）；交待好病情等。,常見緊急狀態(tài),一、譫妄狀態(tài) 典型表現 意識障礙（晝輕夜重） 精神運動性興奮 感知覺障礙 發(fā)病原因 軀體疾病、各種感染、中毒及急性腦器質性疾病 精神活性物質戒斷 急性躁狂患者如發(fā)展到嚴重階段也可見短時的意識障礙（譫妄性躁狂） 處理病因治療支持治療和對癥治療控制興奮躁動,常見緊急狀態(tài),二、自殺自傷1974年美國NIMH將自殺

6、行為分為 自殺企圖、自殺未遂、自殺死亡 我國約為每年8.5人/10萬人精神病是主要的原因國外最多見的于自殺有關的精神障礙為抑郁癥、物質濫用和人格障礙(50%～70%的邊緣性人格障礙患者有過沖動性的自傷、自殺行為；8～10%的患者自殺成功）,二、自殺自傷,精神分裂癥 精神病性癥狀支配：命令性幻聽、被害妄想、影響妄想 精神分裂癥后抑郁抑郁癥及抑郁狀態(tài) 抑郁癥：自殺是此病患者的最嚴重最危險的癥狀

7、 心境惡劣藥源性抑郁 抗精神病藥及利舍平等可引起抑郁狀態(tài) 物質濫用 人格障礙、癔癥 特別是邊緣性人格障礙 癔癥：為達某種目的而采取自殺姿勢時由于巧合失手而死亡,自傷的處理 處理自傷的外傷及并發(fā)癥 精神科治療 加強監(jiān)護 心理治療 預防再發(fā)自殺的處理自殺的預防：防止自殺行動，正確診斷和積極預防，嚴密監(jiān)護治療措施 對有自殺企圖的患者：嚴密監(jiān)護、樹立信心、積極治療 自殺未

8、遂者的處理：積極對癥處理或搶救、藥物治療、監(jiān)護、防自殺 心理治療：支持性心理治療,二、自殺自傷,常見癥狀，以幻聽和幻視最多見精神分裂癥 以持續(xù)較長時間的言語性評論性幻聽最多見 內容多為迫害性質的，患者為此憤怒、恐懼嚴重抑郁患者 幻聽多為片斷的斥責、謾罵或聽到自殺的命令，多伴有罪惡妄想癔癥性精神障礙 幻聽和幻視具有鮮明性，與以往經歷有關，帶有強烈感情色彩，癥狀可隨暗示而改變，多同時伴有意識范圍狹窄

9、,三、急性幻覺妄想狀態(tài),酒中毒性幻覺癥 患者意識清晰，幻聽帶有指責命令威脅性與毒品有關的幻覺 可卡因蟲急性腦器質性精神病 軀體疾病伴發(fā)的精神障礙，在譫妄狀態(tài)時可有生動的幻視、幻聽，內容多為恐怖性的,三、急性幻覺妄想狀態(tài),急診原因多是因為妄想所致的行為異常 處理：相應的藥物處理心因性：心理治療為主癔癥性：小劑量有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥，待幻覺妄想緩解后可合并心理治療。,三、急性幻覺妄想狀態(tài),四、興奮狀態(tài)

10、,指整個精神活動增強，它涉及知覺、思維、情感和意志行為活動。表現:1、躁狂性興奮：是心境障礙躁狂發(fā)作的主要表現，也可見于某些藥物中毒時的精神障礙。2、青春性興奮：主要見于精神分裂癥青春型。3、緊張性興奮：主要見于精神分裂癥緊張型。4、器質性興奮：是一種大腦出現器質性病變時出現的興奮狀態(tài)。,四、興奮狀態(tài),處理1、控制興奮苯二氮卓類藥物抗精神病藥物無抽搐電休克（MECT）治療2、對癥及支持治療,是僵狀態(tài)時患者的動作、語言

11、明顯減少、遲鈍木僵狀態(tài)時患者精神運動抑制嚴重，對任何刺激無反應，長時間保持一個姿勢或臥床不動，表情無變化，不吃不喝甚至二便潴留根據發(fā)病機制不同分為：精神分裂癥的緊張性木僵、情感障礙的抑郁性木僵、急性應激障礙的反應性木僵和腦器質性疾病的器質性木僵在意識清晰狀態(tài)下出現的精神運動性抑制綜合征亞木,五、木僵狀態(tài),五、木僵狀態(tài),緊張性木僵：見于精神分裂癥緊張型。患者意識清晰，事后能回憶。心因性木僵：在急速而強烈的精神創(chuàng)傷后產生的應激狀態(tài)。

12、伴有自主神經功能失調的癥狀，如心跳加快、面色蒼白、出汗等。有時有輕度的意識障礙，木僵消失后不能完全回憶。抑郁性木僵：急性或嚴重抑郁引起?；颊呷狈θ魏涡袆雍鸵?，肌張力多正常。情感活動和內心體驗相互協調。器質性木僵：見于嚴重的急性腦器質性疾病。除不語、不動、呼之不應、推之不動外，常有肌張力增高、病理反射和大小便失禁，以及不同程度的意識障礙和智能障礙。,處理緊張性木僵和抑郁性木僵如無禁忌證，MECT是最好方法不適合ECT的患者，可

13、靜脈點滴舒必利200-400mg/d,緩解后改為口服，開始口服300-600mg/d，一周內加到600-1200mg/d。 抑郁性木僵同時給予抗抑郁藥治療反應性木僵一般不需特殊治療，可以自行緩解以心理治療為主配合環(huán)境治療及必要的藥物治療,五、木僵狀態(tài),處理器質性木僵 病因治療支持療法保證營養(yǎng)，加強基礎護理,五、木僵狀態(tài),六、緘默狀態(tài),是患者在意識清晰狀態(tài)下出現緘默不語。表現及處理：1、選擇性緘默：見于兒童情緒或社會

14、功能障礙者。處理：心理治療。2、癔癥性緘默：見于分離（轉換）性障礙。處理：暗示治療。3、緊張型精神分裂癥性緘默癥：見于精神分裂癥緊張型。處理：藥物治療，嚴重的可按緊張性木僵處理。。4、運動不能性緘默癥：除緘默不語、運動困難，意識尚清楚，感覺存在，但可伴有大小便失禁或需人喂食，見于第三腦室腫瘤及腦橋病變。處理：針對不同的器質性原因治療及對癥支持。,患者突然出現的驚慌恐懼感，感到大禍臨頭或感到即將死去，或感到自己失去理智、失去控制能力

15、同時伴有難以忍受的不適感、心悸、胸悶、胸痛、氣短、窒息感、頭暈、多汗、 面部潮紅或蒼白步態(tài)不穩(wěn)或手腳麻木、震顫、胃腸道不適或大小便緊迫感等自主神經癥狀發(fā)作持續(xù)幾分鐘至幾十分鐘，很少超過一小時，即可自行緩解，發(fā)作后一切如常，但不久又可突然再發(fā)由于反復發(fā)作，在間歇期，患者擔心再次發(fā)作而惶恐不安,七、驚恐狀態(tài),驚恐發(fā)作處理苯二氮卓類藥阿普唑侖0.4～0.8mg/次，每日３次地西泮10mg，肌注或靜脈注射抗抑郁劑ＳＳＲＩ帕羅西

16、汀20～40mg/d西酞普藍20～40mg/d舍曲林50～150mg/d,藥物所致運動障礙,一、急性肌張力障礙與治療初期出現，個別肌群持續(xù)性痙攣（面頸舌、咀嚼肌、喉肌、四肢軀干?。┡懦d癇、破傷風、腦炎、狂犬病等疾病肌注東莨菪堿0.3-0.6 mg或苯甲托品2mg緩解后向患者說明應用抗精神病藥物的注意事項用藥早期要緩慢加量，并加用抗膽堿藥如果不能減量，可考慮換用另一種錐體外系副反應較小的抗精神病藥物加用抗組胺藥，苯海拉

17、明或異丙嗪,二、靜坐不能多發(fā)生于治療第2-3周處理可用治療急性肌張力障礙的治療法如無效可用地西泮或普萘洛爾或抗組胺藥有自殺觀念者應嚴密監(jiān)護，防止發(fā)生意外,藥物所致運動障礙,三、藥源性帕金森綜合征多于服藥2周后出現主要表現運動不能肌肉強直震顫自主神經功能紊亂嚴重時伴抑郁情緒處理鹽酸苯海索2-4mg,每日3次或丙環(huán)定5-10mg，每日1-3次,藥物所致運動障礙,噎食早期 病人表現面部漲紅并有咳嗆反射，立即清

18、除口腔內食物，或將病人雙腳朝上提起，頭向下利用地心引力和腹內壓促使咽部食物排出。窒息早期 食物卡在咽喉部位，病人有胸悶窒息感，又吐不出食物，此時可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人側臥位，頭低45°角，用手拍擊胸背；或將病人雙腳朝上提起，頭朝下，還可以用手將病人胃底部往下推，人為提高腹內壓。窒息狀態(tài) 若病人出現額頭大汗，面色蒼白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已誤入氣管不能取出，處于窒息狀態(tài)，此時應將病人仰臥位，

19、肩下墊高，頸部伸直，使氣管位置晝接近于表面皮膚，立即用一粗針頭迅速在環(huán)狀軟骨下方1—2cm處刺入氣管，做暫時初步處理，同時作好氣管切開準備。,藥物所致運動障礙,四、噎食窒息,,,藥物所致運動障礙,五、遲發(fā)性運動障礙,是一種由抗精神病藥物誘發(fā)，為一種持久的刻板重復的不自主運動。表現及處理：本病最常見這為由吩噻嗪類及丁酰苯類藥物所引起。常見于長期（1年以上）系統(tǒng)抗精神病藥（多巴胺受體拮抗劑）治療的精神病患者，減量或停服后最易發(fā)生，發(fā)病風

20、險似乎隨年齡增加。表現為舌、唇、口和軀干的異常不自主的緩慢不規(guī)則運動，或舞蹈性手足徐動癥樣運動。處理：首要的是避免危險因素；藥物治療（無有效藥物）,六、5-HT綜合征三環(huán)類、SSRI、單胺氧化酶抑制劑較多見5-HT功能亢進所引起的一組癥狀和體征表現為J精神狀態(tài)改變、神經肌肉功能異常、職務神經功能亢進三聯征,包括激越、焦慮、輕躁狂、意識模糊、昏睡、大汗、腹瀉、瞳孔擴大、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心動過速、共濟失調、反射亢進、肌肉強直、肌陣攣、

21、震顫、寒戰(zhàn)、靜坐不能、牙關緊閉等。,藥物所致運動障礙,處理：必須停用5-HT能藥物，同時停用可能影響中樞系統(tǒng)的藥物。一般在24H緩解對癥支持；病情嚴重者還需要復蘇術（降溫，機械通氣，抗驚厥藥，抗高血壓藥）。 5-HT1A受體阻滯劑（美西麥角：2-6mg，最高劑量6mg/d；賽庚啶：起始劑量4-8mg，以后每2-4小時4mg ，總量為0.5mg/kg/d；氯丙嗪、奧氮平）,六、5-HT綜合征,七、惡性綜合征（neuroleptic

22、 malignant syndrome, NMS）常在治療早期（1周內）出現，較為少見，發(fā)生率為0.5%，死亡率高，約為20%兒童老年人應用長效針劑或高效價抗精神病藥者易發(fā)生顯著的椎體外系癥狀和自主神經功能紊亂為主要臨床表現。肌張力增高、肌肉強直、運動不能、木僵、緘默、構音困難、吞咽困難、多汗、流涎、排尿困難、尿潴留、血壓升高、心率增快、高熱、尿失禁、意識障礙、嚴重癥狀多器官衰竭?；灆z查：WBC↑、CPK↑處理:停藥。早發(fā)現

23、、早住院、補液、糾正酸堿失衡、降溫退熱、抗感染 藥物（多巴胺受體激動劑）溴隱亭7.5-20mg/d分次口服；5-60mg,肌肉注射。,藥物所致運動障礙,八、撤藥綜合征抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、SSRI雖然不會成癮，但如果長期應用后驟停或撤藥過快也可發(fā)生撤藥反應。氯氮平藥理機制復雜，抗膽堿能作用較強，出現撤藥反應的機率極高，且撤藥反應癥狀繁多而嚴重。,藥物所致運動障礙,臨床表現軀體癥狀，幾乎所有的患者均存在不同程度的軀體

24、癥狀。根據出現頻率的高低依次為：失眠、厭食、坐立不安、行為紊亂、心率加快、臉紅、出汗、惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉。個別出現震顫、癲癇發(fā)作、高血壓等。個案報道還有緘默、關節(jié)痛、頻繁呃逆、排尿困難、流感樣癥狀、四肢及頸部肌張力異常、運動障礙、醉酒步態(tài)和不能行走等。,八、撤藥綜合征,精神病性癥狀：出現率為80％，大多為消失的精神癥狀重現。病情惡化，有的還出現新的精神癥狀，故有“超敏性精神病”之稱。意識障礙：出現率為10％ 表現為定向障

25、礙，言語零亂，片斷的幻覺、妄想，行為紊亂，并有晝輕夜重的特點，大多呈譫妄狀態(tài)。情感癥狀．約占2／3 ，表現興奮話多，情緒易激惹、沖動、焦慮、抑郁等。,八、撤藥綜合征,氯氮平撤藥反應的發(fā)生時間大多在第1—2天，最長5天，個別患者遲服幾小時便感到煩躁不安，有研究報道突然停藥幾小時就出現膽堿能反跳癥狀。這與氯氮平的藥代動力學(T1/2約為9h)一致。高峰期在第1周，繼之逐漸減弱，可自然恢復，有自限性。一般在停藥2周內消失，較少超過3周，

26、但原來精神病性癥狀的重現大多需要治療才能控制。,八、撤藥綜合征,氯氮平的撤藥反應發(fā)生頻率高，癥狀多樣而嚴重，我們應盡可能避免撤藥反應的發(fā)生。在臨床工作中．如需要換藥應逐漸減量，并盡早加用另一種抗精神病藥，同時可合用抗膽堿藥；如撤除長期使用的氯氮平時，應緩慢減量（25-50 mg/week）至12.5—25mg／d后方可停藥；醫(yī)囑患者及其家屬不能擅自減藥和停用氯氮平，還應告訴撤藥反應不是成癮或依賴。,八、撤藥綜合征,處理：一旦出現撤藥

27、反應，對于輕者可按既定的治療方案用藥，重者則必須重新使用氯氮平，并加用抗膽堿能藥物，加強支持性治療。繼續(xù)使用氯氮平則在1～3周后癥狀逐漸消失，尤其是停藥后的譫妄，在續(xù)用小劑量氯氮平后迅速緩解。,八、撤藥綜合征,急性精神藥物中毒的處理,治療原則立即中止機體與藥物的再接觸，避免再次服用盡快搶救，分秒必爭。對驚厥、休克、呼吸抑制、心律失常等，首先采取對癥措施，以搶救生命。盡快使用較為有效的解毒劑邊搶救，邊診斷,搶救措施促進毒物排泄

28、催吐：適用于癥狀較輕，且無昏迷、驚厥的患者洗胃：溫鹽水(≤38℃)導瀉和吸附：洗胃后灌入硫酸鈉或硫酸鎂20-30g；或活性炭4-5g加水250-300ml經胃管灌入。利尿：無尿時液體應限制在800ml以內解毒劑：納洛酮，0.4-0.8mg,I.V。 BZ中毒：氟馬西尼0.1-0.2mg,I.V TCA、抗震顫麻痹藥中毒：毒扁豆堿，新斯的明。維持生命體征: 最主要的是保持正常的呼吸，心率和血壓，同時要保持水、電解質和酸