精神科基礎(chǔ)護理

1、精神科基礎(chǔ)護理,臨 床 心 理 科,按需要層次分：馬斯洛需求層次理論（Maslow's hierarchy of needs）,,需要的產(chǎn)生由低級向高級的發(fā)展是波浪形地推進(jìn)的，在低一級需要沒有完全滿足時，高一級的需要就產(chǎn)生了，而當(dāng)?shù)鸵患壭枰母叻暹^去了沒有完全消失時，高一級的需要就逐步增強，直到占有絕對優(yōu)勢,精神科基礎(chǔ)護理,衛(wèi)生護理飲食護理睡眠護理安全護理,一、衛(wèi)生護理,1、口腔衛(wèi)生方面評估要點：是否清潔，有無潰瘍、感

2、染、口臭、口垢，舌苔是否厚重患者的口腔衛(wèi)生自理能力,,護理問題：口腔黏膜的改變相關(guān)因素：口腔衛(wèi)生狀況不好口腔黏膜有破損、潰瘍各種操作不當(dāng)，電休克時咬傷，鼻飼、吸痰時的誤傷等,,護理措施：督促、協(xié)助患者養(yǎng)成早、晚刷牙、漱口的衛(wèi)生習(xí)慣。生活不能自理、昏迷患者做好晨晚間護理，至少2次口腔護理督促患者按時喝水、進(jìn)食，保證機體的營養(yǎng)供應(yīng)口腔黏膜潰瘍局部涂軟膏，口唇干裂涂潤唇膏,,2、皮膚衛(wèi)生評估要點：皮膚營養(yǎng)狀況是否有外傷

3、、皮疹、癤腫皮膚衛(wèi)生自理能力衣服及床單元是否清潔平整皮膚、毛發(fā)、指甲、會陰是否清潔衛(wèi)生患者的衛(wèi)生習(xí)慣患者精神狀態(tài)、生活自理能力,Braden壓瘡評分表,分?jǐn)?shù)小于12分為高危者，12~14分中度危險，15~17分低危險，大于或等于18分無危險,,護理問題: 皮膚黏膜完整性受損的危險相關(guān)因素：皮膚營養(yǎng)不良、水腫、干燥長期臥床，局部組織長期受壓排泄物分泌物的刺激不良的衛(wèi)生習(xí)慣,,護理措施：床鋪平整干燥整潔，臥床患

4、者定時翻身，按摩骨隆突和皮膚受壓部位關(guān)心患者飲食，保證充足營養(yǎng)供應(yīng)大小便失禁患者，及時溫水清洗，更換衣物、被褥,,3、大小便護理評估要點：排泄習(xí)慣是否規(guī)律二便是否能自理是否有藥物副作用出現(xiàn)的便秘和尿儲留,,護理問題：便秘相關(guān)因素：活動過少進(jìn)食、飲水、進(jìn)食蔬菜、水果過少有關(guān)不良排便習(xí)慣藥物副作用,,護理措施：關(guān)心患者排便的時間、次數(shù)、性質(zhì)、量腹部順時針環(huán)形按摩增加運動，如慢跑、快走等多飲水多吃粗纖維食物如韭

5、菜、芹菜，增加腸腔內(nèi)容物含量食物如香蕉、南瓜、山芋等晨起空腹喝一杯淡鹽水，或者蜂蜜水也有潤腸通便的作用指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便習(xí)慣自行排便困難者，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時灌腸協(xié)助排便,,護理問題：排便失禁相關(guān)因素：意識障礙：昏迷、譫妄、腦器質(zhì)性病變呆傻、智能減退、高度興奮狀態(tài)肛門括約肌病變,,護理問題：尿潴留相關(guān)因素：木僵、違拗排尿通路病變藥物副作用,,護理措施：物理方法誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、熱敷、溫水刺激

6、會陰部等遵醫(yī)囑應(yīng)用新斯的明或?qū)蚬膭罨颊咦灾髋拍?，做好心理疏?dǎo)，緩解緊張情緒,,4、女患者的經(jīng)期衛(wèi)生評估患者月經(jīng)來潮時間、顏色、性質(zhì)、量能否自理經(jīng)期衛(wèi)生是否有充足的衛(wèi)生用品，家屬是否關(guān)心、常來探視護理問題：生活自理能力缺陷,,衣著衛(wèi)生及日常儀態(tài)護理關(guān)心患者衣著，隨季節(jié)變化及時督促和幫助患者增減衣服，以免中暑、感冒、凍傷等。關(guān)心和幫助患者修飾儀表儀容。,二、飲食護理,評估要點：能否主動進(jìn)食、進(jìn)食的量，有無拒食或少食有無

7、食欲亢進(jìn)引起的暴飲暴食、搶食有無吞咽困難，噎食木僵狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、興奮狀態(tài)、厭食癥、貪食癥是否有軀體疾患：口腔疾患、胃腸疾患、糖尿病、甲亢等是否因害怕體重增加而減少進(jìn)食是否生活不能自理是否有腹瀉、嘔吐、大汗、失血、體溫升高患者的活動量,,P：營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量相關(guān)因素拒食、禁食抑郁狀態(tài)時的食欲差違拗、不合作興奮狀態(tài)時的消耗過大代謝增高：腹瀉、甲亢神經(jīng)性厭食癥飲食習(xí)慣不良,營養(yǎng)狀態(tài)的評價,1、

8、體重 ：Broca公式的改良公式男性:身高(cm)-105=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)女性:身高(cm)-105—2.5=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)實測體重為標(biāo)準(zhǔn)體重的60%以下者評為嚴(yán)重消瘦；60~80%者為中度消瘦；80~90者為輕度消瘦；90~100者為正常；100~120者為過重；大于120%者為肥胖2、皮褶厚度是反映脂肪的含量3、上臂圍 4、實驗室檢查 蛋白質(zhì)營養(yǎng)水平:血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白、白蛋白/球蛋白之比、鐵含量

9、 :血紅蛋白、血清運鐵蛋白飽和度,,P:營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量,,P：吞咽障礙：相關(guān)因素：抗精神病藥物副作用意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病口咽部手術(shù)或傷口電休克術(shù)后尚未完全清醒時,,護理措施：飲食種類進(jìn)餐時的陪伴和觀察噎食的處理：參考噎食應(yīng)急流程,飲食護理措施,1、進(jìn)餐前準(zhǔn)備環(huán)境整潔明亮寬敞清潔消毒餐具(忌用玻璃瓷器制品）餐前督促協(xié)助洗手飯菜色香味俱全2、進(jìn)餐形式一般采用集體進(jìn)餐方式，調(diào)動情緒，消除疑慮，便于觀察

10、,3、進(jìn)餐安排 安排患者于固定餐桌，定位入座。分別設(shè)置普通桌、特別飲食桌、重點照顧桌：(1) 普通桌 供大多數(shù)合作或被動合作的患者就餐，給予普通飲食。(2) 特別飲食桌 供少數(shù)有軀體疾病或宗教信仰不同對飲食有特別要求的患者就餐。(3) 重點照顧桌 安排老年人、吞咽困難、拒食、藏食、生活自理困難需喂食者，專人照顧。(4) 重癥患者于重癥室內(nèi)床邊進(jìn)餐,4、進(jìn)餐時的護理在進(jìn)餐過程中，護士分組負(fù)責(zé)觀察進(jìn)餐時秩序、進(jìn)餐量、進(jìn)食速度。防

11、止患者倒食、藏食，防范患者用餐具傷人或自傷對年老或藥物反應(yīng)嚴(yán)重、吞咽動作遲緩者，要給予軟食或無牙飲食，酌情為患者剔除骨頭。進(jìn)餐時切勿催促、給予充分時間，必要時予以每口小量喂食。對搶食、暴食患者，安排單獨進(jìn)餐，勸其放慢進(jìn)食速度，并適當(dāng)限制進(jìn)食量。對欲吞食異物的患者要重點觀察，必要時予以隔離。對拒食患者的護理需針對不同原因，想法使之進(jìn)食，必要時給予鼻飼或靜脈補液，并作進(jìn)食記錄，重點交班,（1)有被害妄想、疑心飯菜有毒者 (2)有罪惡

12、妄想者 (3)有疑病妄想、牽連觀念者 (4)被幻聽吸引而不肯進(jìn)食者 (5)陣發(fā)性行為紊亂、躁動不安而不肯進(jìn)食者 (6)木僵、緊張綜合癥的拒食患者 (7)對伴有發(fā)熱、內(nèi)外科疾患的患者5、對欲吞食異物的患者要重點觀察，必要時予以隔離6、會客時的食品管理,三、睡眠護理,評估要點：評估睡眠環(huán)境 評估夜間病房的光線、周圍環(huán)境的聲音，以及同室病友興奮吵鬧、或者鼾聲等詢問患者或家屬，了解失眠的原因，是否有：軀體不適或疼痛、情緒影響

13、、精神癥狀影響、或者環(huán)境噪音、夜間治療活動等。以往睡眠情況、有無安眠藥依賴、睡眠不良習(xí)慣排尿排便異常詢問患者怎樣看待自己的睡眠情況，了解患者是否存在對睡眠的焦慮和擔(dān)心等。詢問患者醒后第二天的感受、精神狀態(tài)，了解情緒有無變化和是否有倦怠感等。,,了解患者的睡眠障礙種類：臥床2-3小時才能入睡為入睡困難入睡后醒3次以上或醒后半小時才能入睡為間斷睡眠或易醒凌晨3點以前醒后不能在入睡的為早醒24小時總夜眠時間不足兩小時的為未眠

14、24小時睡眠時間大于14小時的為睡眠過度。睡眠節(jié)律顛倒,,P：睡眠型態(tài)紊亂：相關(guān)因素：不良生活習(xí)慣環(huán)境軀體不適抑郁或焦慮排尿排便異常,,護理措施：1）環(huán)境準(zhǔn)備 安靜整潔，關(guān)閉電燈，開地?zé)?，拉窗簾。勿和興奮吵鬧患者、病重患者住在同一病室，避免干擾。2）入睡困難者睡前半小時服用助眠藥物，早醒者推遲晚上服藥時間3）患者準(zhǔn)備 服藥后盡量不再談?wù)撆d奮話題或看電視。睡前忌服興奮性飲料，晚餐不宜過飽，睡前避免大量飲水。4）指導(dǎo)患

15、者養(yǎng)成良好作息習(xí)慣，安排患者日間參加病室工療活動，盡量減少白天臥床時間，午睡以15-30分鐘為宜。,,5）睡前熱水洗浴，溫水泡腳，飲熱牛奶可改善血液循環(huán)，促進(jìn)入睡。6）護士21點之后盡量結(jié)束常規(guī)治療和護理，做到四輕。7）每三十分鐘巡視病房一次，發(fā)現(xiàn)患者未入睡時，護士要主動關(guān)心、詢問、心理疏導(dǎo)。服藥兩個小時后如未能入睡要及時匯報醫(yī)生處理。8）發(fā)現(xiàn)患者早醒，要做好病情觀察和安撫，嚴(yán)防發(fā)生自殺、外跑等意外 9）仔細(xì)觀察睡眠姿勢，呼吸音

16、，觀察是否佯裝入睡10）健康睡姿仰臥或側(cè)臥，不蒙頭而睡，和衣而睡，不俯臥11）做好患者睡眠的護理記錄，做好交接班,四：安全護理,1、環(huán)境的安全: 設(shè)施安全2、危險物品的安全管理：危險物品嚴(yán)格管理定時不定時進(jìn)行安全檢查新入院或者家屬探視時，做好檢查和宣教護士嚴(yán)格遵守規(guī)章制度 ： 保管好自己的鑰匙，工作用房隨手關(guān)門 病人使用刀箭針線時，做好監(jiān)督和管理 帶入病房的保護帶、體溫表的安全使用問題,安全

17、檢查的重點患者床單位、床頭柜病房、活動室、盥洗間的門窗有無松動，玻璃有無缺損、松動，角落里有無私藏的危險品，公用洗漱間、衛(wèi)生間、開水房有無油污或者積水，防滑設(shè)施、提醒標(biāo)識是否完好，浴室門鎖等,吞服體溫表的預(yù)防和護理措施是什么？,預(yù)防：嚴(yán)格管理體溫表，每班清點數(shù)目，做好交接，發(fā)現(xiàn)遺失，及時查清原因和去向。測量體溫時，盡量兩個護士合作測量，做好病情觀察和防范嚴(yán)重自棄病人，要做到專人測量，手不離表測溫后及時清點數(shù)目，保證拿出和拿

18、回的體溫表數(shù)目相符。處理：發(fā)現(xiàn)病人吞服體溫表，要立即將病人口腔的體溫表摳出，可指導(dǎo)患者用溫水漱口清除玻璃殘屑防止口腔內(nèi)體溫表的碎屑劃傷皮膚粘膜。同時呼叫他人協(xié)助，匯報醫(yī)生。協(xié)助患者進(jìn)食韭菜，牛奶等促進(jìn)水銀排泄。嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助醫(yī)生做好急救處理書寫護理記錄,,3、患者的安全管理：腕帶標(biāo)識、白板動態(tài)評估病情變化 防自殺，防逃跑，防沖動，防藏藥護士掌握病情，高度的責(zé)任心和安全意識，及時發(fā)現(xiàn)各種意外先兆，有針對性防范

19、與患者建立信賴關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)危險征兆定時不定時巡視病房時間：夜間、凌晨、午睡、交接班、開飯前地點：廁所、走廊盡頭、暗角、僻靜處,非語言的溝通交流技巧，具體是指什么？1）用相近的聲調(diào)說話2）保持善意的目光接觸3）不時點頭4）表情生動5) 時有微笑6) 不時有輔助手勢7）身體前傾8）偶爾輕拍或撫摸患者9）耐心傾聽,,如何表達(dá)共情？1） 言語鼓勵2） 重復(fù)關(guān)鍵字詞或語句3） 概括性重復(fù)

20、4） 非言語表達(dá),,患者外出檢查、治療、活動時，護士做好陪伴，謹(jǐn)防危險品的帶入嚴(yán)格執(zhí)行服藥制度，防藏藥,1．玻璃制品：水杯，鏡子，煙灰缸等2．繩類 ：腰帶，長筒襪，胸罩，過長的鞋帶等3．各種易燃易爆物品：汽油、酒精4．金屬器械：刀、剪、鉗、針頭、剃須刀片、指甲刀5．藥物：各種劇毒、麻醉藥品、強酸強堿、各種消毒劑 開放病房患者自帶的各種藥物6．其它如室外電線、鐵釘鐵絲、磚石塊等。7．打火機、火

21、柴等。（吸煙、蚊香的管理）8、特殊關(guān)注：方凳、單人椅、拖把、塑料袋、筷子，打碎的眼鏡片,危險物品的管理制度,1、入院、外出返院的病人進(jìn)入病房時工作人員必須詳細(xì)詢問陪伴病人，檢查病人有無危險品帶入。2．向病人家屬或護送者宣教不能將危險品帶入或交給病人使用，并說明其危險性。3．病房內(nèi)的各種危險品必須定位放置，專人保管，每班清點，如有缺損，要及時尋找，查找原因，直到查清為止。4．病人吸煙應(yīng)有專人管理，專人點火看護，防止亂丟煙蒂造成火災(zāi)

22、。5．病人必須使用剪刀、針類時應(yīng)由工作人員監(jiān)護，以防意外。6．進(jìn)行各種治療后應(yīng)仔細(xì)清點各種器械物品，以防止病人用作自殺或傷人的工具。7．病室內(nèi)使用的消毒劑不得讓病人觸及，用畢集中收回保管。8．保護帶要固定數(shù)量，放置固定地點，每次交接班須清點，如有缺損及時尋找 9、病人理發(fā)時，理發(fā)刀具應(yīng)妥善保管，不讓病人拿到，不合作的病人應(yīng)專人保護。,,Thanks For Your Time!!,Thanks For Your T