跌倒的原因與預(yù)防

1、醫(yī)師在預(yù)防住院跌倒中扮演的角色,臺(tái)大醫(yī)院北護(hù)分院社區(qū)及家庭醫(yī)學(xué)部黎家銘 MD. MSc.,個(gè)案1,右腳手術(shù)之病人不願(yuàn)使用便器，堅(jiān)持要下床至廁所如廁家屬自行攙扶病人下床，使用輪椅推至公廁如廁因病人術(shù)後肢體乏力，於脫褲子時(shí)重心不穩(wěn)而跌倒，造成左側(cè)股骨粗隆骨折。,個(gè)案2,病人因Herpes造成神經(jīng)痛，醫(yī)師給予Maprotiline 1＃ Qid po，此藥物副作用為嗜睡及頭暈已衛(wèi)教家屬預(yù)防跌倒之重要性，並請(qǐng)家屬在旁陪伴。後更換

2、家屬照顧病人，未再次提醒預(yù)防跌倒某日上午病人欲喝水，家屬協(xié)助病人下床至茶桌後，家屬短暫離開(kāi)病人身旁病人因站不穩(wěn)而跌倒，枕骨及臀部著地，檢視後病人有紅腫及疼痛情形，續(xù)觀。,個(gè)案3,病人坐在高背便盆椅上，家屬推著便盆椅欲進(jìn)入公共浴廁因門檻處有突出，為通過(guò)門檻家屬便用力將便盆椅往前推，導(dǎo)致高背便盆椅往前傾倒，病人跌落至地上本事件與門檻突出，及家屬使用高背便盆椅不當(dāng)有關(guān)。,跌倒的定義,從站立、坐姿或行走間，突然不預(yù)期的往下傾倒或身體姿

3、勢(shì)非故意的改變，導(dǎo)致身體某一部分觸地非預(yù)期地跌下至地面或較低處 (Tinetti ME, 1998),臺(tái)灣住院病患跌倒情形(醫(yī)策會(huì)臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)http://www.tpr.org.tw/index01.php),跌倒病人性別與年齡層交叉分析 (N=5,329),跌倒事件發(fā)生時(shí)段分布 (N=4,994 ),跌倒事件發(fā)生時(shí)從事何項(xiàng)活動(dòng)過(guò)程,跌倒事件發(fā)生地點(diǎn) ( N=5,468 ),跌倒事件發(fā)生的可能原因 (N=6,462),計(jì)算方

4、式：可能原因項(xiàng)目次數(shù)/2008年跌倒事件數(shù)*100，可能原因?yàn)檠}選,跌倒對(duì)象是否為高危險(xiǎn)群 (N=5,370),跌倒對(duì)象最近一年跌倒次數(shù) (N=5,370),跌倒病人年齡層與有無(wú)陪伴者之交叉分析 (N=5,326),跌倒事件有無(wú)陪伴者與對(duì)病人健康影響程度之交叉分析 (N=5,326),綜合醫(yī)院跌倒事件對(duì)病人健康影響程度,(N=5,326),住院跌倒影響,住院跌倒個(gè)案平均住院日增長(zhǎng)6.4天平均醫(yī)療費(fèi)用增加23,339.2元(慈濟(jì)護(hù)理雜誌

5、2002:1:66),醫(yī)師在預(yù)防住院跌倒扮演的角色,發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)病患評(píng)估可能造成跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子協(xié)助調(diào)整減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物跌倒發(fā)生時(shí)評(píng)估原因評(píng)估介入措施遵醫(yī)囑性提高病患預(yù)防跌倒措施之遵醫(yī)囑性減少可預(yù)防之醫(yī)療支出與醫(yī)療糾紛,住院跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1- STRATIFY,STRATIFY (Oliver et al. BMJ 1998;315:1049 )最近一年內(nèi)或住院曾發(fā)生跌倒意識(shí)不清或躁動(dòng)不安視力不良，影響日常生活需常如廁(頻

6、尿、腹瀉)活動(dòng)能力差(須協(xié)助或使用輔具下床、不耐久站，以轉(zhuǎn)位與行走能力判定)超過(guò)2分為高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案敏感度92-93%，特異度68-88%,住院跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2-國(guó)內(nèi)發(fā)展因子(陳月枝等。強(qiáng)調(diào)跌倒預(yù)防措施之效果評(píng)價(jià)，衛(wèi)生署92年科技計(jì)畫),因子年齡大於65歲男性血壓不穩(wěn)頭暈失眠憂鬱視覺(jué)不佳影響生活意識(shí)不清/無(wú)定向感/躁動(dòng)最近一年或住院曾跌倒,無(wú)力自椅子站起常需如廁住院期間無(wú)人陪伴使用抗癲癇劑使用鎮(zhèn)定安眠藥超

7、過(guò)3分:高危敏感度70.4%特異度65.3%,醫(yī)師在預(yù)防住院跌倒扮演的角色,發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)病患評(píng)估可能造成跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子協(xié)助調(diào)整減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物提高病患預(yù)防跌倒措施之遵醫(yī)囑性評(píng)估介入措施遵醫(yī)囑性跌倒發(fā)生時(shí)評(píng)估原因減少可預(yù)防之醫(yī)療支出與醫(yī)療糾紛,跌倒的原因 Med Clin N Am 2006;90:806,內(nèi)在因素步態(tài)或平衡不良周邊神經(jīng)病變前庭功能失調(diào)肌肉無(wú)力視力不良疾病年紀(jì)增長(zhǎng)日常生

8、活功能不良姿勢(shì)性低血壓失智,外在因素：環(huán)境因素鞋具、衣著、輔具約束藥物加重因素絆倒滑倒頭暈無(wú)力昏倒,一般理學(xué)檢查重點(diǎn),眼睛視力檢查結(jié)膜蒼白心臟血管心律不整 頸動(dòng)脈漕音四肢關(guān)節(jié)外觀、活動(dòng)範(fàn)圍肌力兩腿是否等長(zhǎng)足部問(wèn)題,神經(jīng)方面心智狀態(tài) 局部徵候位置感覺(jué)proprioception 腳跟到脛骨檢驗(yàn)(heel-to-shin test) 震顫,特殊理學(xué)檢查,姿勢(shì)性低血壓偵測(cè) 起身行走測(cè)

9、試Timed get up and go test頸動(dòng)脈竇敏感度 三次椅子站立檢查 Three chair standing test:<10秒功能性前伸 Functional reach平衡功能檢查,起身行走測(cè)試Timed up and go test (TUG),步驟： 準(zhǔn)備碼錶請(qǐng)病人從有扶手椅子上站起向前走3公尺轉(zhuǎn)180度走回椅子坐下超過(guò)11秒：預(yù)測(cè)一年內(nèi)34%會(huì)喪失一項(xiàng)以上ADL超過(guò)15秒：敏感度/

10、特異度:0.88/0.94，84%六個(gè)月內(nèi)曾跌倒過(guò)超過(guò)20秒：進(jìn)一步評(píng)估超過(guò)30秒：無(wú)法獨(dú)立執(zhí)行日常生活功能(ADL),功能性前伸 (Functional reach):15公分,,Mayo Clinic Proceedings 1995; 70:890.,平衡功能檢測(cè):Berg balance test,坐到站:不用手撐站起維持站姿:安全站2分鐘坐在無(wú)靠背椅子:安全坐2分鐘站到坐:手些微幫助,安全坐下轉(zhuǎn)位:手些微幫助,轉(zhuǎn)至

11、無(wú)扶手椅子閉眼站:安全地10秒以上雙腳併攏站:安全站1分鐘,站姿手前伸: 25公分以上站姿由地板撿鞋子: 安全且輕易站著轉(zhuǎn)頭看: 能安全地轉(zhuǎn)兩側(cè)轉(zhuǎn)圈走360度:4秒內(nèi)完成兩個(gè)方向站姿兩腳交替採(cǎi)上階梯: 20秒內(nèi)完成8步兩腳前後站: 能成直線30秒以上單腳站: 10秒以上35-45分:行走時(shí)需要輔具35分以下: 跌倒風(fēng)險(xiǎn)很高,醫(yī)師在預(yù)防住院跌倒扮演的角色,發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)病患評(píng)估可能造成跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子協(xié)助調(diào)整減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)

12、藥物跌倒發(fā)生時(shí)評(píng)估原因評(píng)估介入措施遵醫(yī)囑性提高病患預(yù)防跌倒措施之遵醫(yī)囑性減少可預(yù)防之醫(yī)療支出與醫(yī)療糾紛,藥物史 J of Gerontology: Medical Sciences 2007;62A,1172,精神科藥物抗焦慮藥安眠藥抗憂鬱劑抗精神病藥物,抗癲癇藥物 降血壓藥心臟用藥：毛地黃IA 抗心律不整藥物機(jī)構(gòu)老人多重用藥社區(qū)民眾超過(guò)10種藥,醫(yī)師在預(yù)防住院跌倒扮演的角色,發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)病患評(píng)估可能造

13、成跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子協(xié)助調(diào)整減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物跌倒發(fā)生時(shí)評(píng)估原因評(píng)估介入措施遵醫(yī)囑性提高病患預(yù)防跌倒措施之遵醫(yī)囑性減少可預(yù)防之醫(yī)療支出與醫(yī)療糾紛,跌倒發(fā)生之相關(guān)狀況 (splatt),評(píng)估跌倒發(fā)生之相關(guān)狀況 symptoms跌倒前的癥狀，是否失去意識(shí)prior falls前次跌倒病史location of the fall跌倒的地方activity during the fall跌倒前正做什麼 time of day th

14、e fall occurred跌倒的時(shí)間Length of time on the ground跌倒在地上所停留的時(shí)間trauma or injury resulting from the falls是否造成傷害,檢驗(yàn),懷疑貧血： CBC懷疑脫水：BUN、creatinine自主神經(jīng)病變：Glucose心雜音懷疑心輸出不足：心臟超音波頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)跌倒：頸動(dòng)脈超音波神經(jīng)學(xué)徵象、下肢強(qiáng)直、肌反射過(guò)強(qiáng)：頸或腰椎X光、電腦斷層、核磁

15、共振,醫(yī)師在預(yù)防住院跌倒扮演的角色,發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)病患評(píng)估可能造成跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因子協(xié)助調(diào)整減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物跌倒發(fā)生時(shí)評(píng)估原因評(píng)估介入措施遵醫(yī)囑性提高病患預(yù)防跌倒措施之遵醫(yī)囑性減少可預(yù)防之醫(yī)療支出與醫(yī)療糾紛,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)跌倒事件 (JAGS 2007;55:2068),作法住院時(shí)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)示移位與如廁時(shí)加強(qiáng)協(xié)助提供衛(wèi)教單張?zhí)峁┎』寂c照護(hù)者諮詢建議正確使用眼鏡、助聽(tīng)器、鞋具、輔具跌倒發(fā)生後再評(píng)估,以團(tuán)隊(duì)介入

16、方式預(yù)防提供護(hù)理師查檢表跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: St. Thomas’s risk assessment tool ≧2分住院前2個(gè)月內(nèi)跌倒混亂或躁動(dòng)視力差影響日常生活經(jīng)常如廁巴氏量表移位+步行≦15RR 0.77(95%CI=0.68-0.88),臺(tái)大醫(yī)院不倒翁運(yùn)動(dòng),識(shí)別高危險(xiǎn)群病人:篩檢、標(biāo)誌貼紙?zhí)峁╊A(yù)防跌倒指導(dǎo)、衛(wèi)教單張張貼海報(bào):教育民眾與醫(yī)護(hù)人員教育宣傳訓(xùn)練PDCA循環(huán)Plan：計(jì)畫 Do：執(zhí)行 Check

17、：查核 Act：處置,,,,,,,以風(fēng)險(xiǎn)管理模式改善跌倒發(fā)生率1 (醫(yī)院 2008;41(1):93-102),風(fēng)險(xiǎn)管理流程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估收集、歸類風(fēng)險(xiǎn)因子繪製流程圖小組討論出失效模式找出失效原因，找出發(fā)生頻率及嚴(yán)重度辨識(shí)最高風(fēng)險(xiǎn)採(cǎi)取行動(dòng)根據(jù)指標(biāo)進(jìn)行成果評(píng)估署立臺(tái)中醫(yī)院,辨識(shí)最高風(fēng)險(xiǎn)18項(xiàng)目病人因素病人太重移位移位沒(méi)固定輪椅突然起床未漸進(jìn)式下床步伐欠穩(wěn)練習(xí)復(fù)健運(yùn)動(dòng)主要照顧者常離開(kāi)病室照顧者未能接受護(hù)理指導(dǎo)

18、藥物副作用造成頭暈抽血後未進(jìn)食造成低血糖缺病識(shí)感自行開(kāi)床欄下床照顧者忘記拉起床欄,以風(fēng)險(xiǎn)管理模式改善跌倒發(fā)生率2 (醫(yī)院 2008;41(1):93-102),人員因素給藥未告知副作用工作忙碌未給予衛(wèi)教病患拉紅燈未即時(shí)協(xié)助硬體因素浴廁地面潮濕雨天出入造成地板濕滑,行動(dòng)策略落實(shí)組織病人安全的風(fēng)險(xiǎn)管理文化教育訓(xùn)練與評(píng)核作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，定期稽核設(shè)計(jì)高危險(xiǎn)群評(píng)估表單追蹤跌倒事件:加強(qiáng)家屬衛(wèi)教、拖地後放警示標(biāo)識(shí)、床欄使