鄭民華微創(chuàng)手術(shù)能否成為胃腸腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)？微創(chuàng)手術(shù)能否成為胃腸腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)？

1、微創(chuàng)手術(shù)能否成為胃腸腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)？,鄭 民 華上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心,,祝賀,第六屆中國消化外科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第七屆全軍肝膽外科學(xué)術(shù)會(huì)議勝利召開 黃志強(qiáng)院士健康長壽、風(fēng)采依舊,何謂金標(biāo)準(zhǔn)？,在現(xiàn)有醫(yī)療條件下所有的最佳診斷與治療手段 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)+循證依據(jù)+患者知情,,最佳治療,,流行病學(xué)現(xiàn)狀,世界及我國常見腫瘤分布,,,,,世界--2008,中國--2008,WHO流行病學(xué)調(diào)查結(jié)直腸

2、癌,WHO流行病學(xué)調(diào)查胃癌,WHO-世界常見腫瘤,Male結(jié)直腸：66.4萬/年胃：64.0萬/年,,,Female:結(jié)直腸：57.1萬/年胃：34.9萬/年,結(jié)直腸：123.5萬/年胃：98.9萬/年,中國腫瘤流行病學(xué)調(diào)查,Male:胃：31.6萬/年結(jié)直腸12.5萬/年,Female:胃：14.8萬/年結(jié)直腸：9.6萬/年,400,000 / year,胃：46.4萬/年結(jié)直腸22.1萬/年,,,(1/100,

3、000),上海常見腫瘤發(fā)病率,,國際微創(chuàng)胃腸腫瘤手術(shù)手術(shù)現(xiàn)狀,美國腹腔鏡結(jié)腸手術(shù),1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例醫(yī)院分布情況,其他教學(xué)醫(yī)院,退伍軍人醫(yī)院,Arch Surg. 2008;143(9):832-840,美國腹腔鏡結(jié)腸手術(shù),1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例醫(yī)院分布情況,其他教學(xué)醫(yī)院,退伍軍人醫(yī)院,國家癌癥中心下屬醫(yī)院/教學(xué)醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)院,1998-2002 年，1123家醫(yī)院

4、，11038例病理分期分布,Ⅲ期,I期,美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù),1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例病理分期分布,II期,I期,美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù),美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù),Arch Surg. 2008;143(9):832-840,美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù),1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,美國腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù),1998-2002 年，1123家醫(yī)院，11038例復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,日

5、本的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù),腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已納入規(guī)范,,,1990年 Ohashi EGC IGMR，1991年 Kitano EGC LADG(D1+α) B-I1992年 Ohagami EGC LWR1995年 Watson EGC LADG(D1+α) B-II1996年 Taniguc

6、hi EGC LAPPG 1997年 Goh AGC LADG(D2)1999年 Uyama AGC LATG(D2)+胰體尾、脾切除,,世界首例腹腔鏡胃切除術(shù),,目前腹腔鏡胃切除手術(shù)的趨勢,EGC早期胃癌IGMRLWR1990,EGC早期胃癌LADGD1+αD1+β1995,EGC早期胃癌L

7、ADGLAPGLATGD22000,AGC進(jìn)展期胃癌LADGD22005,,,,,,手術(shù)技術(shù)成熟嗎?,胃手術(shù)的戳孔位置,胃手術(shù)的戳孔位置,,,,,,,LADG — 淋巴清掃方式,(JSES, 9th national survey),,,,,9th(n=6615),1.7％,8.2％,LADG — 并發(fā)癥,(JSES, 6th-9th national survey),LADG — 并發(fā)癥,(JSE

8、S, 9th national survey),LAG — 并發(fā)癥,早期胃癌（n=1294）,,進(jìn)展期胃癌,Follow-up period: average 30 months　 median 23 months,Total　 414 cases (1999-2007)　 Distal Gastrectomy (LADG)

9、 281 cases　　　Total Gastrectomy （LATG）　　　 105 cases Others 28 cases,(JLSSG, 2008),Multicenter prospective study of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer,CLASS study(2009,10),,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與手術(shù)指證,結(jié)

10、直腸癌已完成的大宗病例RCT研究,關(guān)注近期療效與腫瘤根治程度,大宗病例RCT研究結(jié)果,RCT研究的近期療效,（*與開腹組P<0.05）,RCT研究結(jié)果提示：近期療效——腹腔鏡組顯著優(yōu)于開腹組,已完成的大宗病例RCT研究,關(guān)注遠(yuǎn)期療效,Lancet,2004,363:1187-92. N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. La

11、ncet Oncol. 2009;10(1):44-52.,遠(yuǎn)期療效,Lancet,2004,363:1187-92. N Engl J Med,2004,350(20):2050-2059.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. Lancet Oncol. 2009;10(1):44-52.,大宗病例RCT研究結(jié)果,遠(yuǎn)期療效,Leung,COST,COLOR,CLASICC,RCT結(jié)果提示：遠(yuǎn)期療效—

12、—腹腔鏡組與開腹組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,大宗病例RCT研究結(jié)果,腫瘤相關(guān)死亡率,復(fù)發(fā)率,Reza MM, et al. Br J Surg. 2006;93(8):921-928.Kuhry E, et al. Cancer Treat Rev. 2008;34(6):498-504.,Meta-分析結(jié)果提示：遠(yuǎn)期療效——腹腔鏡組與開腹組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,遠(yuǎn)期療效,腫瘤相關(guān)死亡率：結(jié)直腸,腫瘤相關(guān)死亡率：結(jié)腸,腫瘤相關(guān)死亡率：直腸,M

13、eta-分析結(jié)果提示：結(jié)腸癌和直腸癌的遠(yuǎn)期療效——腹腔鏡組與開腹組相當(dāng),遠(yuǎn)期療效,Kuhry E, et al. Cancer Treat Rev. 2008;34(6):498-504。,已完成的大宗病例RCT研究,生命質(zhì)量與成本效益分析,生命質(zhì)量COST：術(shù)后2周綜合評(píng)估量表腹腔鏡組優(yōu)于開腹組CLASICC：功能量表和生活質(zhì)量量表腹腔鏡組與開腹組均相當(dāng)COLOR：術(shù)后2周社會(huì)和角色功能顯著改善術(shù)后4周社會(huì)功能顯著

14、改善,JAMA. 2002;287(3):321-8.J Clin Oncol. 2007;25(21):3061-8. Surg Endosc 2007; 21(5):747-53,RCT研究結(jié)果：腹腔鏡結(jié)直腸切除的短期生活質(zhì)量等同或略優(yōu)于開腹組,大宗病例RCT研究結(jié)果,成本效益分析,RCT研究：COLOR,RCT研究結(jié)果：腹腔鏡結(jié)直腸切除的總體治療成本于開腹組相當(dāng),Bri J Surg 2004; 91: 409–417,大宗病

15、例RCT研究結(jié)果,結(jié)腸癌循證醫(yī)學(xué)證據(jù),國際現(xiàn)行RCT試驗(yàn)的比較,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)：循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)的獲得與分級(jí),,中國目前標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似相對(duì)禁忌證 腫瘤手術(shù)無法切除 與周圍組織廣泛浸潤 腹部嚴(yán)重粘連 重度肥胖、合并妊娠 結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù) 心肺功能不良者,國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的比較,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,絕對(duì)禁忌證 全身情況不良，術(shù)前不能糾正 嚴(yán)重心、

16、肺、肝、腎疾患,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)種類,國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的比較,中國目前標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)種類包括：腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡乙結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡直腸前切除術(shù)腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù),,腹腔鏡結(jié)直腸癌中轉(zhuǎn)開腹指證,中國目前標(biāo)準(zhǔn)在腹腔鏡手術(shù)過程中，確實(shí)因出于病人安全考慮而須行開腹手術(shù)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者,,國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn),腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),

17、國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的比較,,中國目前標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡結(jié)直腸外科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中應(yīng)對(duì)腹腔進(jìn)行探查對(duì)于腫瘤較小者宜進(jìn)行術(shù)前定位標(biāo)記或術(shù)中腸鏡定位,,,,,,,,Long-term outcome,,,,Japan Laparoscopic Surgery Study Group (JLSSG),Open,Laparoscopic,進(jìn)展期胃癌的RCT研究( T2 及以上),,,Open gastrectomy,G

18、roup A,,Group B,,Advanced gastric cancer (T2-3, N0-2, M0),Location M/L/ML/LM,complete resection by distal gastrectomy,20 y - 80 y,PS 0/1,BMI < 30,,Randomization,Cancer depth（T2 or T3),Lymph node metastasis (N0 or N1o

19、r N2),Protocol of the RCT,Lap. gastrectomy,,腫瘤浸潤深度≤ T2cStage I、II、IIIa腹腔鏡下分期轉(zhuǎn)流手術(shù)（Bypass surgery）胃間質(zhì)瘤惡性淋巴瘤,臨床應(yīng)用指證,,sT3 但侵犯區(qū)域 ≤ 10cm2 減負(fù)手術(shù),臨床研究指證,中國手術(shù)指證,Laparoscopy-assisted Gastrectomy Laparoscopy-assist

20、ed distal gastrectomy (LADG) Laparoscopy-assisted proximal gastrectomy (LAPG) Laparoscopy-assisted total gastrectomy (LATG),Lymph Node

21、 DissectionD1D1+αD1+βD2,兩個(gè)主要國際分期,International Union Against Cancer (UICC)TNM classification (7th ed,2010) Japanese Gastric Cancer Association (JGCA),The Japanese

22、 Classification For Gastric Carcinoma (14th ed,2010),14th,JGCA2010,JGCA 2010,LD/L,1 7 8a 9 11p 12a 14v,8a 9 11p 12a,,我國微創(chuàng)胃腸腫瘤手術(shù)研究現(xiàn)狀與存在問題,

23、腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)操作指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組,,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南腹腔鏡胃癌根治手術(shù)操作指南,微創(chuàng)結(jié)直腸手術(shù)存在問題,微創(chuàng)仍不普及全國1000家主要醫(yī)院2009年結(jié)直腸手術(shù)量約為130,000臺(tái)，其中微創(chuàng)手術(shù)不到10％培訓(xùn)體系不全來自醫(yī)生的強(qiáng)烈學(xué)習(xí)需求，相對(duì)缺乏全國性的規(guī)范的腔鏡結(jié)直腸手術(shù)培訓(xùn)體系循證醫(yī)學(xué)薄弱腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的優(yōu)勢已經(jīng)普遍被接受，

24、然而缺少中國的多中心研究數(shù)據(jù),問卷調(diào)查表明廣大醫(yī)生的強(qiáng)烈學(xué)習(xí)需求,93％受訪者認(rèn)為腹腔鏡將成為結(jié)直腸手術(shù)首選術(shù)式 72％有學(xué)習(xí)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的強(qiáng)烈緊迫感,培訓(xùn)對(duì)象需求,開展第一例腔鏡結(jié)直腸遇到的最困難的部分助手的配合解剖層面的尋找腔鏡器械操作,培訓(xùn)對(duì)象需求,前50例最常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)的原因腫瘤難以分離腫瘤過大術(shù)中出血腫瘤轉(zhuǎn)移,,微創(chuàng)培訓(xùn)中心,Simulator,Training Course,Animal Lab,Train

25、ing in accredited laparoscopic center,Skill Qualification （CSLES),Clinical practice,,,,,大中華結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院,多中心臨床研究,區(qū)域性多中心研究,參與國際性多中心研究,大中華區(qū)多中心研究,,,,,,,,,推動(dòng)全國均衡普及發(fā)展,,微創(chuàng)胃腫瘤手術(shù)存在問題,早期胃癌診斷率不高，進(jìn)展期胃癌為主培訓(xùn)體系不全循證醫(yī)學(xué)薄弱,Operation stat

26、us of early gastric cancer in China,,上海瑞金醫(yī)院資料,,,,我國大部分的胃癌是進(jìn)展期的我們該如何辦?是等待嗎?,改進(jìn)早期胃癌診斷率,In Japan, nationwide mass screening asymptomatic individuals older

27、 than 40 years In Korea , nationwide mass screening recommends biennial screening older than 40 yearsIn China, Targeted screening high-risk popula

28、tions,Improve the EGC diagnosis rate,,0 IIa T1 M Well differentiated adenocarcionma,,Diagnosis,,(Key Words),Wide and flat elevation,Lack of vascular,Atrophic area,Usefulness of indigo carmine,common,X10,X50,X200,X100,d

29、ye+X100,IIc differentiated early gastric cancer,多中心臨床研究,Nov. 2009,Advanced Gastric Cancer,Multi-center study,Multi-center collaboration,CSLES-CLASS study,Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer Study Group,,,,,Clinical

30、 outcomes of Laparoscopy-assisted gastrectomy with limph node dissection for gastric cancer,OK !,OK!,Technique ok,Need RCT !,能成為金標(biāo)準(zhǔn)嗎?,手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟循證已有部分依據(jù)患者大部分能接受,但需規(guī)范培訓(xùn)后推廣,但需更多的RCT,What is the future in China?,Laparo

31、scopic SurgeryEndoscopic SurgerySingle Port SurgeryRobotic Assisted SurgeryNOTES,Laparo-endoscopic Surgery,En-bloc resectionNon-touch tumor techniqueAdequate surgical marginRadical lymphadenectomy,Principle,革命尚未成功