ct在腹部外傷中的應(yīng)用概述

1、CT在腹部外傷中的應(yīng)用,From the Radiology Assistant By Stephen Ledbetter and Robin SmithuisDepartment of Radiology of the Brigham and Women's Hospital, Boston and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands,譯,目錄,簡(jiǎn)介?

2、 創(chuàng)傷概念· 脾· 對(duì)比增強(qiáng)· 肝· 腎· 腎損傷分類· 膀胱· CT 造影· 胰腺· 膈肌損傷· CT “領(lǐng)口征”· 內(nèi)臟依賴征· 主動(dòng)脈損傷· 腸損傷,概述,發(fā)表時(shí)間:2-7-2007作者： Stephen Ledbetter and Robin Smithuis（放射助理）

3、. 作者簡(jiǎn)介：Stephen Ledbetter為哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院波士頓婦科教學(xué)醫(yī)院急診放射學(xué)系主任本講座旨在以病例討論來(lái)評(píng)價(jià)CT在腹部外傷中的應(yīng)用價(jià)值,一般情況,創(chuàng)傷是四十歲以下死亡的主要原因。創(chuàng)傷死亡中腹部外傷占 10%。,腹部創(chuàng)傷CT表現(xiàn)形式：,? 腹腔積液· 增強(qiáng)對(duì)比劑外溢——提示活動(dòng)性出血? 裂傷： 線形或斜行區(qū)? 血腫： 橢圓形或圓形區(qū)? 挫傷： 模糊的低密度影? 氣腹? 器官全部或部分血運(yùn)中斷&

4、#183; 包膜下血腫,,裂傷,挫傷,血腫,氣腹,血供中斷,活動(dòng)性出血,腹腔積液,包膜下血腫,閉合性腹部外傷的非手術(shù)治療,50%脾損傷 、 80%肝損傷和幾乎全部腎損傷均可采取非手術(shù)治療實(shí)踐證明非手術(shù)治療腹內(nèi)臟器損傷有較好的效果。CT 不僅可以用于閉合性損傷的初診同時(shí)也用于對(duì)非手術(shù)的病人隨訪。CT 具有較高的分辨率， 可以用于對(duì)患者的排查，有著重要的診斷價(jià)值?；颊邿o(wú)須特殊準(zhǔn)備。CT 廣泛地用于穿透?jìng)麢z查并作為手術(shù)評(píng)估。,創(chuàng)傷分

5、類,鈍器傷（閉合性損傷）穿透?jìng)ㄩ_放性損傷）,鈍器傷CT檢查方法,一般性損傷，患者于門靜脈期掃描整個(gè)腹部，隨后延遲3-5 分鐘掃描，損傷早期可得到診斷。無(wú)須口服對(duì)比劑充盈,穿透?jìng)鸆T檢查方法,穿透?jìng)颊叽蠖鄶?shù)為側(cè)面受傷，易導(dǎo)致腸道穿孔。判斷急診手術(shù)的適應(yīng)癥，可以在初次CT檢查后讓病人口服對(duì)比劑（50 毫升對(duì)比劑 1000 毫升鹽水中） 后再次掃描。對(duì)單純左側(cè)腹腔損傷，患者需給予 1500 毫升口服對(duì)比劑。,一.脾臟,脾是最常受傷

6、的實(shí)質(zhì)性器官 （25%）。the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)（美國(guó)外科手術(shù)協(xié)會(huì)）認(rèn)為脾損傷 的CT分級(jí)價(jià)值有限，因?yàn)樗鼰o(wú)法預(yù)測(cè)非手術(shù)治療的成功率。,脾損傷,對(duì)比劑外滲，在外傷分級(jí)中有著重要作用。80%活動(dòng)性出血非手術(shù)治療是失敗的。這類患者要十倍重視于無(wú)外滲患者。最近的一篇關(guān)于CT分級(jí)方法的文章比 AAST 系統(tǒng) （3） 更好。,病例1,圖1~3,典型脾

7、挫傷患者 1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3.無(wú)對(duì)比劑外溢或腹腔積液,結(jié)論,由于不存在腹腔積液或活動(dòng)性出血，患者無(wú)須手術(shù)治療，預(yù)后良好。,病例2,圖1~5,1.線形低密度——裂傷2.圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3.腹腔積液。,結(jié)論,該病人是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動(dòng)性出血表現(xiàn)。,,脾外傷CT分級(jí),1 級(jí)為小于 1 厘米。2 級(jí)是約 2 厘米 （

8、1-3 厘米）。3 級(jí)是超過 3 厘米。4 級(jí)是超過 10 厘米。5級(jí)是脾臟血管中斷或碎裂。,脾外傷CT分級(jí)的缺點(diǎn),· 易低估損傷程度。· （Significant interobserver variability） interobserver 的重大變化。·分級(jí)中不包括：o 活動(dòng)出血o 挫傷o 外傷性梗塞· 最重要的是： 沒有判斷非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn) (NOM)。,病例3,22歲

9、，男性，3小時(shí)前滑雪中發(fā)生意外，左側(cè)肩痛。,1,2,3,結(jié)果,1.圍繞脾和肝腹腔積液。2.橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。3.線性低密度影符合脾前部的裂傷。4.脾門區(qū)對(duì)比劑外溢。,結(jié)論,這種情況下非手術(shù)治療往往是失敗的。,對(duì)比增強(qiáng),強(qiáng)化是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管（如主動(dòng)脈）相比CT值高10HU。鑒別診斷是：· 活動(dòng)性動(dòng)脈滲血? 創(chuàng)傷后假性動(dòng)脈瘤? 創(chuàng)傷后 AV 瘺,鑒別,1.異常強(qiáng)化超出器官的邊界一定是外

10、滲。2.假性動(dòng)脈瘤或 AV 瘺對(duì)比隨時(shí)間延遲而下降。3.如果是活動(dòng)性動(dòng)脈滲血，做延遲掃描對(duì)比度會(huì)下降。,二. 肝,肝臟在后腹膜實(shí)質(zhì)性臟器損傷中位居第二位肝損傷是死亡的最常見原因：肝下、 肝靜脈、 肝動(dòng)脈、 門靜脈分支豐富。強(qiáng)調(diào)的是（特別是超聲檢查）, 肝右葉后段是最易受傷部分。這部分還涉及裸區(qū)，將會(huì)導(dǎo)致腹膜后出血而不是腹腔出血。,肝裂傷活動(dòng)出血示意圖,病例4,不同類型的肝臟損傷,病例4,圖示：1.綠色箭頭： 橢圓狀低密度區(qū)符

11、合血腫2.黃色箭頭： 線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側(cè)的門靜脈相交）3.藍(lán)色箭頭： 密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4. 肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常,肝臟損傷的CT 分級(jí),肝損傷的 CT 分級(jí)與脾損傷相同與脾唯一的區(qū)別是肝臟有兩個(gè)葉4級(jí)是斷流或浸漬的只有一個(gè)肝葉或大于 10 厘米的撕裂傷，而 5級(jí)為斷流或浸漬的兩葉,CT分級(jí)需要注意以下幾個(gè)方面：? 顯示的不確定損傷需要手術(shù)·

12、 復(fù)查有助于幫助診斷· 損傷級(jí)別越高，則非手術(shù)治療的失敗率增加,病例5,病例5,病例5,·肝右葉門靜脈中斷 ( 4 級(jí))· CT增強(qiáng)顯示對(duì)比劑溢出肝臟外緣? 腹腔積液· 延遲掃描密度降低,關(guān)于CT增強(qiáng),CT增強(qiáng)是否影像損傷等級(jí)的劃分 否，分級(jí)內(nèi)容不包含活動(dòng)出血活動(dòng)性出血會(huì)增加非手術(shù)治療失敗的可能性CT增強(qiáng)很重要，如果對(duì)比強(qiáng)化與腹腔相連，說(shuō)明損傷超出肝實(shí)質(zhì)。,病例6,病例6,C

13、T表現(xiàn)：,1.包膜下血腫大于 10 厘米 (即四級(jí)傷害)·2. CT增強(qiáng)出現(xiàn)強(qiáng)化·3.強(qiáng)化與腹腔沒有相關(guān)聯(lián),結(jié)論：,CT分級(jí)為四級(jí)損傷合并對(duì)比劑外滲，但因?yàn)闆]有腹腔出血，該病人采用非手術(shù)治療可能會(huì)更好，需要指出的是：分級(jí)系統(tǒng)只是有限的幫助病人管理。對(duì)比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。,病例7,病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。,病例8,病例分析,肝外傷患者需要思考的是：

14、1.強(qiáng)化依據(jù)是什么？2.圖像采自哪一時(shí)相？3 肝周對(duì)比劑來(lái)自何處？,分析,靜脈注射對(duì)比劑后，圖像采自門靜脈期口服對(duì)比劑充盈胃肝臟周圍的對(duì)比劑可能來(lái)自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無(wú)氣腹，可排除。因此, 肝周對(duì)比劑應(yīng)為活動(dòng)性出血，且大量的對(duì)比劑滲出應(yīng)認(rèn)為這是一個(gè)巨大的裂傷肝右靜脈處尚有一撕裂傷。該患者死亡率為90-100%，病人最終死在手術(shù)室。,討論,· 傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術(shù)治療，但在外科醫(yī)生到達(dá)之前 70% 的

15、出血已經(jīng)停止。· 更重要的是，手術(shù)病人需要輸血和比非手術(shù)治療更為復(fù)雜。· 今天， 大約 80%的病人采取非手術(shù)治療。? 10-25%的病人出現(xiàn)并發(fā)癥 ，包括：o 出血 (2-6%)o 肝膿腫 (1-4%)o biloma (< 1%),三. 腎外傷,病例9,穿透?jìng)颊?21 歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失，無(wú)血尿。脊柱 （黃色箭頭） 內(nèi)的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。,分析,觀察C

16、T圖像，回答以下問題：· CT 檢查在穿透?jìng)颊咧械淖饔檬鞘裁矗?#183; 發(fā)現(xiàn)了什么？,討論,CT 的關(guān)鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術(shù)。,分析,腎周間隙中有一血腫。 1 分鐘時(shí)相，結(jié)腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液。是否是活動(dòng)性的出血還是采集系統(tǒng)對(duì)比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動(dòng)性的出血量將會(huì)增加 。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。,討論,診斷是否正確，還應(yīng)該給結(jié)腸充盈對(duì)比劑——觀察腸管有否穿透?jìng)?/p>

17、？回答是不，這個(gè)病人不必給直腸對(duì)比劑。原因是我們?cè)摶颊咭呀?jīng)具備手術(shù)指征.手術(shù)指征：1· 活動(dòng)性出血·2.腹膜積液（結(jié)腸旁溝）· 3.采集系統(tǒng)損傷,討論,如果直腸給予對(duì)比劑，則不能判斷該對(duì)比劑是活動(dòng)性出血還是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒有其他手術(shù)指征的情況下才可以給予直腸對(duì)比劑。該患者雖然有嚴(yán)重腎損傷但沒有血尿。因此通常情況下，穿透?jìng)颊邲]有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒有血尿

18、則可排除腎損傷。,病例 10,側(cè)面刀刺穿透?jìng)颊?討論,CT 顯示腹膜后一個(gè)小的腎包膜血腫無(wú)腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示） 該病人采取非手術(shù)治療,鈍器傷,90%閉合性損傷會(huì)導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評(píng)估收集系統(tǒng)。,the American Association of Surgery of Trauma (AAST) 腎損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),討論,該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已被證明在病人管理中的應(yīng)用價(jià)值。與脾臟

19、、肝臟損傷分級(jí)不同，它不易于記憶。I級(jí)損傷，只有腎實(shí)質(zhì)挫傷或包膜下血腫。II級(jí)和III級(jí)分別是小于或大于 1 厘米裂傷，沒有收集系統(tǒng)的損傷。IV級(jí)是較大裂傷伴采集系統(tǒng)損傷V級(jí)是腎破碎或 devascularized 的腎臟。,病例11,病例11,病例11,這是一個(gè)閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。損傷的 CT 分級(jí)屬于哪級(jí)？同所有的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一樣，該分級(jí)方法也有其局限性。上圖所示既不是裂傷——裂口不是線形；也不是挫傷——境界

20、清晰。這是一個(gè)外傷后節(jié)段性梗塞病例,病例12,腎包膜下血腫（I級(jí)腎損傷）,討論,CT 促進(jìn)了對(duì) 腎損傷非手術(shù)治療認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變· 98%的腎損傷現(xiàn)在 采取非手術(shù)治療.? 急診損傷患者可以通過獲得延遲掃描評(píng)估收集系統(tǒng)情況。· 如果是穿透?jìng)?，則給予直腸對(duì)比劑判斷腸損傷。,腎損傷的分類,Michael Federle將腎損傷分為四類：1.輕度損傷：o 腎挫傷。o 腎和包膜下血腫。o 不涉及收集系統(tǒng)或髓質(zhì)的小挫裂

21、傷。o 小段梗死。2.中度損傷：o 涉及髓質(zhì)或收集系統(tǒng)的挫裂傷。o 節(jié)段性梗塞。3.重度損傷：o 腎水o 共 devascularization 由于 tot 動(dòng)脈閉塞。4. 收集系統(tǒng)破裂。,四. 膀胱,病例13,病例13,病例13,男， 65 歲，汽車撞傷，失去知覺約 2 分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見游離骨片。,分析,對(duì)骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評(píng)價(jià)和予以分級(jí)該病人存在盆腔動(dòng)脈損傷形成血腫以

22、及直腸、陰道、膀胱損傷的危險(xiǎn)。因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影 CT檢查。,病例13CT常規(guī)檢查,分析,有一個(gè)指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認(rèn)為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有1/3的膀胱破裂是因?yàn)橛坞x碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱 造成破裂。,膀胱造影前后CT對(duì)比圖像膀胱中導(dǎo)尿管有對(duì)比劑, 膀胱直腸隱窩中也有滲出的對(duì)比劑。

23、‘磨牙征’ 提示腹膜外膀胱破裂。,矢狀和冠狀重建圖像對(duì)比劑沒有向腹腔內(nèi)蔓延，膀胱CT 造影敏感性和特異性較高，腹膜外破裂分別為 100%及 99%，腹腔內(nèi)破裂是 92%和 100%。關(guān)鍵是膀胱充盈要好,膀胱CT 造影,首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。對(duì)比劑與口腔或直腸對(duì)比劑配比相同（即 1 L 鹽水中 加入50 cc 對(duì)比劑） 。通過導(dǎo)尿管注入對(duì)比劑，滿足下列三項(xiàng)條件即停止：1.對(duì)比劑袋在 病人上方40 厘米停止流入

24、2.對(duì)比劑注入量350-400 cc 3.病人不能耐受,病例14,,討論,外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。對(duì)上面的病例是否需要進(jìn)行膀胱造影檢查？該患者如果一開始就進(jìn)行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的對(duì)比劑還是活動(dòng)性出血。因?yàn)椴皇前螂自煊皺z查，很明顯這是動(dòng)脈出血。較多的出血說(shuō)明患者需要立即進(jìn)行栓塞治療。.,五。胰腺,1.少見，僅占 0.4%2.1.1%穿透?jìng)]合性損傷只有 0.2%的發(fā)生率。3.單獨(dú)

25、損傷少見。4.通常是復(fù)合性損傷的一部分。,病例 15,一般資料,車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛,分析,腹腔器官正常，沒有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。放射學(xué)家認(rèn)為需要重視胰腺損傷的可能。獨(dú)立的胰腺損傷極其罕見，因?yàn)橐认偈芨?、脾和胸骨的保護(hù)。之后病人癥狀加重，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個(gè)獨(dú)立的胰腺損傷。,上述情況是一個(gè)例外。更多的是胰腺外傷是復(fù)合傷的一部分

26、。,病例16,·,分析,復(fù)合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、 腎損傷和氣腹。,病例17,包括胰腺損傷的復(fù)合性損傷,分析,來(lái)自右側(cè)的外傷。肝臟裂傷通過下方大血管并延伸到胰頭和胰頸交界處。外力來(lái)自右前方，將肝臟和胰腺向后方脊柱壓迫。有時(shí)這種損傷還涉及到十二指腸。,六. 膈肌損傷,病例 18,胸片:79 歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉(zhuǎn)入,分析,氣管插管在右主支氣管。胸腔引流管看起來(lái)還好。胃管盤繞在胃中。上縱隔增

27、寬、模糊不清，需要重視。左側(cè)膈肌邊緣模糊、透亮度降低。出現(xiàn)上述征象的有胸部血腫、 肺挫傷、膈肌破裂或脾損傷?；谛仄覀兛紤]主動(dòng)脈損傷、 肺挫傷以及膈肌、脾臟和左腎損傷的可能繼續(xù) 觀察CT 圖像,分析,對(duì)比分析靜脈注射對(duì)比劑，動(dòng)脈末期發(fā)現(xiàn)胃中沒有胃管。最重要的是在下肺野出現(xiàn)軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂，可以通過內(nèi)置的胃管注入對(duì)比劑充盈胃（下圖）,左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn) ‘領(lǐng)口征’ ，

28、為膈肌破裂的特征,同一個(gè)病人的冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成的“領(lǐng)口征”。,以上是膈肌損傷的特異性表現(xiàn)。非特異性表現(xiàn)包括膈肌中斷或增厚或“內(nèi)臟依賴征” 。,內(nèi)臟依賴征,病例19膈肌破裂顯示“內(nèi)臟依賴征”,分析,左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁是不正常的表現(xiàn)。右圖示右側(cè)肝臟與胸壁之間存在距離,病例20,病例20 右側(cè)外傷患者,分析,胸片顯示右側(cè)膈肌影抬高，可能是胸腔積液，或膈肌麻痹,CT示“領(lǐng)口征”提示膈肌 破裂

29、,討論,CT橫斷位顯示胸片高密度影實(shí)際是肝臟。肝臟外緣形態(tài)不正常黃色箭頭）。非特異性征象為肝臟后緣中斷 （小藍(lán)色箭頭）橫軸像肝臟外緣凹陷是由于胸腔出血矢狀多平面重建清楚地顯示了肝臟外緣凹陷及“領(lǐng)口征”。,膈肌破裂總結(jié)。,七. 主動(dòng)脈損傷,病例 21,22 歲，.男性，車禍傷（該高速行駛的車中彈出），患者昏迷伴有股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,分析,胸腔積液需要高度重視胸腔內(nèi)出血脾臟內(nèi)異常強(qiáng)化提示活動(dòng)性出血雙側(cè)腎梗塞 （右側(cè)血腫在其他圖形顯示

30、）主動(dòng)脈周圍軟組織密度影考慮診斷 ？雙側(cè)腎梗塞的原因？,膈肌水平的主動(dòng)脈連續(xù)圖像,分析,單側(cè)腎梗死可能是外傷的直接結(jié)果。但是雙側(cè)腎梗塞要考慮栓子的來(lái)源。外傷后最常見的栓子位置在胸主動(dòng)脈峽部。胸主動(dòng)脈固定在那兒。但是該病人栓子來(lái)源膈肌水平的主動(dòng)脈位置這里是主動(dòng)脈固定的次要位置。,八. 腸損傷,病例 21,44歲，自殺男性，從 40 英尺高處摔到混凝土地面。抑郁癥病史。查體：BP：90/54，面色蒼白，冷汗，神志不清。頭部沒有

31、外傷征象，胸、腹部瘀斑，腹脹，骨盆顯著畸形活動(dòng)，全程血尿。CT如圖：,分析,? 脾周積液（黃色箭頭）。· 多處出現(xiàn)對(duì)比劑外滲 （綠色箭頭）。? 腹腔積液和氣腹。· 滲出的腸壁彌漫性增厚（藍(lán)色箭頭）。,討論,這位病人的問題是：1.有氣腹就能診斷腸損傷嗎？2小腸壁彌漫性增厚意味著什么？3.鑒于垂直減速機(jī)制，腸損傷最有可能發(fā)生在哪里？,討論,關(guān)于氣腹：· 腸損傷時(shí)，氣腹是一個(gè)不尋常的發(fā)現(xiàn) ！?但是

32、氣腹不是腸損傷的特有征象，有許多假陽(yáng)性，胸部外傷氣胸病人胸腔內(nèi)氣體進(jìn)入腹腔形成氣腹是最常見的原因。,討論,事實(shí)上，常見的腸壁增厚、腹腔積液并不是小腸損傷特有征象。彌漫性腸壁增厚常常是應(yīng)激性活動(dòng)出血所致的低灌注或休克的結(jié)果。直接腸壁損傷通常導(dǎo)致腸壁增厚，更多的是非直接損傷?？诜?duì)比劑或腸內(nèi)容腸外滲是腸壁損傷裂口的直接征象。通常情況下，腹腔積液和腸系膜糾集、增厚的腸管集中或隱窩積液提示腸損傷存在的可能。,,參考文獻(xiàn),Imaging

33、of Renal Trauma: A Comprehensive Review by Akira Kawashima, MD, Carl M. Sandler, MD, Frank M. Corl, MS, O. Clark West, MD, Eric P. Tamm, MD, Elliot K. Fishman, MD and Stanford M. Goldman, MDRadiographics. 2001;21:557-5

34、74PDF format: American College of Radiology, ACR Appropriateness Criteria® for Blunt Abdominal Trauma This review considers the issue of blunt abdominal trauma in adults. A continued trend is noted for detection o

35、f specific findings that do predict the need for therapeutic surgery or for angiographic embolization or that predict a period of close observation is needed for an injured patient. This trend in imaging parallels a stro

36、ng trend in trauma therapy toward nonoperative management of injuries of the spleen, liver, and kidney even when hemoperitoneum is present. Optimization of Selection for Nonoperative Management of Blunt Splenic Injury: