ic獲得性肌無力、吞咽障礙

1、,,,,,ICU獲得性肌無力、吞咽障礙,柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 張 芳 2017-10-30,定義,ICU獲得性肌無力 ICUAWIntensive care unit acquired weakness： 在重癥期間發(fā)生的，不能用本身重癥疾病外的其他原因解釋的，以新發(fā)的全身肢體無力

2、為表現(xiàn)的臨床綜合征。,臨床表現(xiàn),,對(duì)稱性的肢體松弛和無力，表現(xiàn)為弛緩性四肢癱或四 肢癱，往往近端肌力下降較遠(yuǎn)端明顯。腱反射減弱。在一些CIP病例中會(huì)出現(xiàn)感覺異常，包括痛覺、溫度、震動(dòng)覺的缺失。常常會(huì)影響呼吸肌肉，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難。面部肌肉無力也相對(duì)常見，但眼外肌無力罕見。,分類,危重病性肌病 (ctitical illness myopathy, CIM) 危重病性多發(fā)性神經(jīng)病 (critical

3、illness polyneuropathy, CIP)危重病性神經(jīng)-肌肉疾病 (critical illness neuromyopathy，CINM),定義,危重病肌病(critical illness myopathy, CIM) 是指危重病人發(fā)生的周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉的損害危重病多發(fā)性神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy, CIP) 繼發(fā)于危重病的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

4、軸突變性疾病, 尤以膿毒癥和多器官功能衰竭病人多見。危重病神經(jīng)-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM) CIM與CIP并存,發(fā)病率,每年全球1300~2000萬人因需要生命支持而入住ICU美國: 每年75萬人接受機(jī)械通氣, 其中30萬人需要延長支持(>5天)需要延長機(jī)械通氣支持者中的25%患者將發(fā)展為全身及持續(xù)的無力------“ ICUAW ”ICUAW: 全球

5、1百萬; 美國7.5萬發(fā)病率：40% （9~86%，中位數(shù)47%）,問題與危害,使病情遷延延長帶機(jī)時(shí)間增加并發(fā)癥延長了ICU滯留時(shí)間增加病死率增加醫(yī)療費(fèi)用,Sepsis 并發(fā)癥MODS中的“肌肉器官”衰竭。,診斷,目前，使用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC)量表總分作為篩查CIP/CIM工具，量表評(píng)分在0-5分，包括雙上肢及下肢，最高60分。如果總分少于48分或總分＜最大分?jǐn)?shù)的80%即可診斷。需患者清醒合作。,高危因素,宿

6、主因素高齡女性長期機(jī)械通氣膿毒癥高糖血癥營養(yǎng)不良ARDS,醫(yī)源性因素：糖皮質(zhì)激素神經(jīng)-肌肉阻滯劑麻醉劑氨基糖甙類腸外營養(yǎng)制動(dòng),病因與機(jī)理,診斷和鑒別診斷,提高診斷意識(shí),危重癥，既往無NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原發(fā)病解釋的四肢弛緩、無力，甚至癱瘓者；脫機(jī)后再次發(fā)生不明原因的呼吸衰竭者；困難脫機(jī)者；機(jī)械通氣時(shí)間：＞7d，不能用原發(fā)病解釋；,防治與預(yù)后,在危重病人中盡量減少糖皮質(zhì)激素和肌松藥的應(yīng)

7、用嚴(yán)格控制血糖治療膿毒癥,預(yù)防、治療,原發(fā)病治療降低炎癥反應(yīng)降低損傷CIM/CIP 脫機(jī)多數(shù)存在失敗的經(jīng)歷，但不可強(qiáng)制脫機(jī)，增加疲勞與損傷應(yīng)采取計(jì)劃性脫機(jī)避免使用肌松、皮質(zhì)醇和其他影響神經(jīng)肌肉功能的藥物，因病情需要應(yīng)低劑量安全使用,預(yù)后,存活的輕度CIP患者幾周可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，嚴(yán)重者可能需要數(shù)月恢復(fù). 不能完全恢復(fù)者較少見，主要因持續(xù)運(yùn)動(dòng)功能障礙。,結(jié)論,ICU內(nèi)患者，特別是sepsis 經(jīng)常并發(fā)肌力減弱，可發(fā)

8、展為CIM 和/或CIP。重癥病人的肌病——是ICU內(nèi)因肌力減弱延遲脫機(jī)的常見原因。CIM/CIP可合并存在，均可影響危重病人并發(fā)癥的發(fā)生率，及病死率。臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視。,概 述,什么是獲得性吞咽困難？指在口腔至胃的過程中發(fā)生的吞咽 功能障礙。包括幾個(gè)病理生理過程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸。,,,,,,,流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素,Macht還報(bào)道了184名存在神經(jīng)功能障礙的患者PED的發(fā)生率為93%，輕、中、重度分別為

9、34%、26%和33%。,Macht等人進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究納入了446例曾經(jīng)氣管插管的ICU患者，PED的發(fā)生率為83.9%，其中輕、中、重度分別占52.1%、27.5%、20.3%,一項(xiàng)回顧性研究納入了148例經(jīng)口氣管插管>48小時(shí)的ICU患者，大約40%的患者出院時(shí)仍存在吞咽障礙,ICU長期經(jīng)口氣管插管的患者吞咽障礙的發(fā)生率約為44%-87%。,在美國，重癥患者中吞咽障礙的發(fā)生率自2000-2007年增長1倍，其中老年和年輕

10、患者發(fā)病率分別為70.4%和29.6%，80-90歲的人群發(fā)病率是其它組的2倍，>90歲的人群是其他組的3倍以上,流行病學(xué),流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素----危險(xiǎn)因素,先前已經(jīng)存在的吞咽困難頭頸部或食管部位的腫瘤、手術(shù)和放療譫妄、過渡鎮(zhèn)靜和癡呆腦卒中或神經(jīng)肌肉疾病長時(shí)間的機(jī)械通氣反復(fù)氣管插管氣管切開仰臥位嚴(yán)重的胃食管反流者............,臨床表現(xiàn),疼痛 咳嗽

11、 咽喉梗阻感 進(jìn)食后聲音沙啞 反流感 自氣道內(nèi)吸出食物或胃內(nèi)容,感覺通路完整的患者發(fā)生吞咽障礙的癥狀和體征,ICU超過50%有誤吸記錄的患者表現(xiàn)為無癥狀的吞咽障礙；而在所有的患者中，只有1/3左右的患者表現(xiàn)出明顯吞咽障礙的癥狀,,發(fā)病機(jī)制,氣管插管和氣切套管對(duì)正常解剖結(jié)

12、構(gòu)的直接傷害,,,,,,,,,,ICU獲得性吞咽的發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)肌肉疾病,中樞功能受損,胃食管反流,呼吸與吞咽不協(xié)調(diào),吞咽障礙的篩查與診斷,吞咽障礙的篩查與診斷,飲水實(shí)驗(yàn)----應(yīng)用最多操作方法：有醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)患者連續(xù)吞咽一定量的溫水（3-90ml）不等，觀察患者有無誤吸的臨床征象 飲水過程間斷 飲水后咳嗽或憋悶持續(xù)1分鐘以上 流涎或

13、溢出 嗆咳 聲音嘶啞,,,,任何一項(xiàng)，失敗的標(biāo)準(zhǔn),透視下的吞咽試驗(yàn)---評(píng)估拔管后吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn) 操作：即“改良的鋇餐透視” 可顯示咽部活動(dòng)及食管蠕動(dòng) 收縮的程度和速度 鋇液流動(dòng)的方向 梨狀隱窩及會(huì)厭部的殘留物等 可直接觀

14、察到鋇劑進(jìn)入氣道,吞咽障礙的篩查與診斷,吞咽障礙的篩查與診斷,纖維內(nèi)鏡下吞咽實(shí)驗(yàn)---是另一項(xiàng)評(píng)估PDE的金標(biāo)準(zhǔn) 操作：將鼻咽鏡經(jīng)一側(cè)鼻孔探至咽部，吞咽過程中經(jīng)內(nèi)鏡直接觀察聲門的全貌。 直接觀察喉部軟組織的損傷 觀察分明分泌物的清理 測試喉部的感覺,吞咽障礙對(duì)患者預(yù)后的影響,營養(yǎng)不良死亡率增加 慢性咳嗽住院時(shí)間增加

15、生活質(zhì)量降低抑郁,治療,治療,食物質(zhì)量與性狀的改進(jìn) 大約50%有明顯癥狀的患者可以通過改變食物性狀、進(jìn)食體位，進(jìn)食速度和強(qiáng)化吞咽動(dòng)作的意識(shí)等使癥狀得到改善,治療,吞咽障礙的康復(fù)治療口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：構(gòu)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等,治療,針灸針灸治療后患者吞咽障礙明顯改善,治療,神經(jīng)肌肉電刺激治療 NMES治療急性腦卒中后吞咽障礙安全有效，能改善患者的吞咽功能，減少誤吸的發(fā)生，且短期療效優(yōu)于傳統(tǒng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練。而對(duì)于吞