icu獲得性肌無力不容忽視

1、ICU獲得性肌無力:不容忽視 !,重癥醫(yī)學(xué)科 李立斌,當(dāng)一患者撤機困難時……,神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)代謝系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心理因素……,您關(guān)注到了嗎？,“ICU獲得性肌無力”Intensive care unit acquired weakness：ICUAW,,最早由Osler和Olsen描述，分別為Sepsis患者的神經(jīng)-肌肉功能障礙和長期昏迷患者的外周神經(jīng)病1977年，在接受大劑量氫化可的松治療

2、的哮喘持續(xù)狀態(tài)患者中報道了肌病和神經(jīng)-肌肉病變,ICUAW,問題與危害：使病情遷延，延長帶機時間增加并發(fā)癥延長了ICU滯留時間增加病死率增加醫(yī)療費用,Witt NJ, Chest 1991; Tennila, Int Care Med 2000; Berek K, Intensive Care Med 1996; Bercker, Crit. Care Med 2005, Garnacho-Montero Crit

3、Care Med 2005, Leijten FS, JAMA 1995,Sepsis 并發(fā)癥MODS中的“肌肉器官”衰竭。,描述ICU病人肌無力的術(shù)語,危重病性肌病 (ctitical illness myopathy, CIM) 危重病性多發(fā)性神經(jīng)病 (critical illness polyneuropathy, CIP)危重病性神經(jīng)-肌肉疾病 (critical illness neuromyopathy，CINM)

4、急性四肢癱瘓性肌病 (acute quadriplegic myopathy, AQM)急性重癥壞死性肌病 (acute necrotizing myopathy of intensive care) 危重病性神經(jīng)肌肉疾病 (critical illness neuromuscular disease) ICU獲得性麻痹 (ICU-acquired paresis)粗肌絲肌病 (thick-filament

5、 myopathy)急性皮質(zhì)激素肌病急性皮質(zhì)激素相關(guān)性肌病泮庫溴銨相關(guān)性肌病重癥監(jiān)護肌病,定義、流行病學(xué),危重病肌病(critical illness myopathy, CIM) 是指危重病人發(fā)生的周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉的損害危重病多發(fā)性神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy, CIP) 繼發(fā)于危重病的感覺和運動神經(jīng)元軸突變性疾病, 尤以膿毒癥和多 器官功能衰竭病人多

6、見。危重病神經(jīng)-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM) CIM與CIP并存,,CIP首先由Bolton于1984年提出并描述, 在膿毒癥和多器官功能衰竭的病人中有約70~80%繼發(fā)呼吸無力、四肢無力、深反射減弱或消失等癥狀, 經(jīng)過肌電圖檢查這些病人符合多發(fā)性神經(jīng)病的特征,CIP是一種急性的、以原發(fā)性運動感覺神經(jīng)纖維軸突變性和伴隨因去神經(jīng)支配引起的骨骼肌變性為特征的、以運動軸

7、突為主的多發(fā)性神經(jīng)病,,,兩者在臨床上不易區(qū)分, 均表現(xiàn)為肌肉無力和麻痹。任何原因?qū)е碌奈Ｖ匕Y都可引起上述二種并發(fā)癥,它們可單獨發(fā)生亦可合并發(fā)生。,2014 ATS指南：成人ICU獲得性無力的診斷,Am J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss 12, pp 1437–1446, Dec 15, 2014,發(fā)病率:,每年全球1.3~2.0千萬人因需要生命支持而入住ICU美國: 每年75萬人接受

8、機械通氣, 其中30萬人需要延長支持(>5天)需要延長機械通氣支持者中的25%患者將發(fā)展為全身及持續(xù)的無力------“ ICUAW ”ICUAW: 全球1百萬; 美國7.5萬,Appleton et al. Journal of the Intensive Care Society. Dec 18;2014,The incidence of intensive care unit

9、-acquired weakness syndromes: A systematic review33項研究，2686例，1080例患者符合ICUAW診斷標(biāo)準(zhǔn)（40%）發(fā)病率：40% （9~86%，中位數(shù)47%）,,,,,ICUAW流行病學(xué)差異大：原因何在？,原因：收治病種不同診斷方法不同檢查時間不同許多無反應(yīng)病人并未獲得肌力評估的機會，或未及時診斷而亡。

10、 實際比報告的更高！,原發(fā)疾病的嚴(yán)重性: 掩蓋了臨床醫(yī)生對這些癥狀的重視危重病人多伴意識障礙或源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病:影響對肌力、感覺和腱反射的分析單憑單純的臨床癥狀很難診斷該病, 須進行肌電圖檢查,其他檢查如腦脊液和血清肌酸激酶檢查均無特殊變化,ICUAW流行病學(xué)差異大：原因何在？,,ICUAW的病因?qū)W和發(fā)病機制,高危因素：,宿主因素高齡女性SIRS膿毒癥高糖血癥ARDS,醫(yī)源性因素：糖皮質(zhì)激素神經(jīng)-肌

11、肉阻滯劑氨基糖甙類腸外營養(yǎng)制動,Johnson KL. AACN Advanced Critical Care Volume 18, Number 2, pp.167–182,,1998-2003，1450例ICU患者48例CIP，發(fā)病率3.3%結(jié)論：CIP發(fā)病率與住ICU時間、疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。,,,,單中心、前瞻性研究64例膿毒血癥患者，34例發(fā)生CIP（53.1%）MV時間：34d vs 14d（中位數(shù)，p<

12、0.001）,結(jié)論：合并CIP患者的機械通氣時間、住ICU時間以及住院時間均明顯延長，住院費用也增加,結(jié)論：CIP/CIM是ARDS常見的并發(fā)癥，可延長機械通氣及住ICU時間；與高血糖有關(guān),Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 4,單中心，回顧性研究，50例ARDS，32例CIP/CIM（64%）,Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 4,CIP/CIM,CIP/CIM與高血糖密切相關(guān)

13、,SchefoldJC, et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle (2010) 1:147–157,,病因與機理,,CIP 引起CIP的確切部位和損傷的性質(zhì)目前仍不清楚, 但比較清楚的是可能發(fā)生在運動軸突、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉不同的水平。,,（一）運動軸突CIP最好發(fā)于sepsis和多器官功能衰竭病人。引起CIP的機制目前尚不清楚,長期以來人們認(rèn)為微循環(huán)障礙可能是外周神經(jīng)和器官灌注損害的重要機制

14、之一。Bolton等認(rèn)為與sepsis全身作用有關(guān)的因素如TNF、組織胺和花生四烯酸代謝產(chǎn)物的釋放, 補體和細胞粘附系統(tǒng)的激活以及局部自由基的形成均可能引起軸突變性,,（二）神經(jīng)肌肉接頭和運動終板缺損研究證實在腎或肝功能衰竭病人由于藥物清除和代謝異常, 在長時間給予非去極化肌松藥后可發(fā)生持續(xù)的神經(jīng)-肌肉接頭阻滯。,,CIM指在ICU病人中引起的肌無力和麻痹的原發(fā)性肌病。與皮質(zhì)激素和NMBAs的應(yīng)用有關(guān)在臨床癥狀上與CIP很難

15、區(qū)別, 二者均可導(dǎo)致病人嚴(yán)重的四肢無力和持續(xù)的機械通氣, 血清肌酸激酶與CIP一樣, 一般無特殊變化。在很多情況下, 兩者常合并存在, 肌電圖檢查也難以區(qū)分, 確診需進行肌肉活檢。,,診 斷,Appleton et al. Journal of the Intensive Care Society. Dec 18;2014,The incidence of intensive care unit-acquired weakness

16、syndromes: A systematic review,診斷和鑒別診斷,ICUAW的電生理學(xué)特征,提高診斷意識,危重癥，既往無NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原發(fā)病解釋的四肢弛緩、無力，甚至癱瘓者；脫機后再次發(fā)生不明原因的呼吸衰竭者；困難脫機者；機械通氣時間：＞7d，不能用原發(fā)病解釋；,鑒別診斷,低鉀血癥心電圖改變，血清鉀，治療后很快改善。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（Guillain-Barre)

17、周圍神經(jīng)的脫髓鞘性疾病神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,腦脊液:蛋白細胞分離現(xiàn)象多發(fā)性肌炎起病較慢（數(shù)周或數(shù)月)，四肢近端肌無力伴壓痛肌肉活檢示骨骼肌炎癥。重癥肌無力涉及顱神經(jīng)受累，肌肉易于疲勞, 可累及肢體及呼吸肌,試驗陽性及肌電圖的遞減現(xiàn)象可幫助診斷。,CIM組織學(xué),光鏡下：萎縮肌纖維，伴有堿性磷酸鹽和片狀壞死存（鐵蘇木精曙紅染色）。肌凝蛋白ATP酶減少或缺失，以肌纖維中央明顯。一般較輕。偶爾較重。電鏡下：廣泛性肌絲喪失，

18、顯示選擇性肌凝蛋白肌絲和肌動蛋白絲減少，以及Z盤薄弱。,SchefoldJC, et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle (2010) 1:147–157,Muscle histologies (vastus lateralis muscle) from an ICU patient with critical illness myopathy (subclassification of ICUAW) a

19、nd an ICU patient without this complication, referred to as ICU control. ATPase/Toludine blue staining differentiates type I, IIa and Iib muscle fibres as indicated,機械通氣患者中慢肌纖維和快肌纖維肌球蛋白重鏈的纖維尺寸和表達的改變,超聲：新的方向,超聲的優(yōu)勢：方便、無創(chuàng)將

20、來可能會取得重大進展,Qualitative Ultrasound in Acute Critical Illness Muscle Wasting(Crit Care Med 2015; 43:1603–1611),Conclusions: Myofiber necrosis and fascial inflammation can be detected noninvasively using ultrasound in t

21、he critically ill. Fasciitis precedes and frequently accompanies muscle necrosis. These findings may have functional implications for survivors of critical illness.結(jié)論：重癥患者的肌纖維壞死與筋膜炎可以采用無創(chuàng)性的超聲來發(fā)現(xiàn)。筋膜炎常常伴隨肌肉壞死。這些發(fā)現(xiàn)對于重癥患者的

22、治療很有意義。,,Parry SM, et al.,Ultrasonography in the intensive care setting can be used to detect changes in the quality and quantity of muscle and is related to muscle strength and function應(yīng)用超聲發(fā)現(xiàn)重癥患者肌肉數(shù)量及質(zhì)量與肌力及功能有關(guān)

23、 Journal of Critical Care 30 (2015) 1151.e9–1151.e14,,22例接受機械通氣時間>48小時患者，分別于第3、5、7、10天進行超聲檢查共進行416次超聲檢查，發(fā)現(xiàn)入ICU后10天內(nèi)，股中間肌與股直肌厚度，及其橫截面降低30%。股直肌、股中間肌回聲評分分別增加12.7%、25.5%（提示肌肉質(zhì)量惡化）。股中間肌的功能與其厚度、回

24、聲強度之間均存在顯著的相關(guān)性（ r = 0.82 、 r =?0.77)）；股直肌的功能與其橫截面積之間存在中等度的相關(guān)性（r =0.71）結(jié)論：重癥患者會發(fā)生快速的肌肉消耗。超聲影像對于明確是否出現(xiàn)肌肉損害是一個頗有價值的檢查手段。本研究證實股中間肌的變化最為顯著，且與主觀檢查結(jié)果相關(guān)性最好。,,,Journal of Critical Care 30 (2015) 1151.e9–1151.e14,防治與預(yù)后,在危重病人中盡量減

25、少糖皮質(zhì)激素和肌松藥的應(yīng)用嚴(yán)格控制血糖治療膿毒癥,Johnson KL. AACN Advanced Critical Care ,18(2), 167–182,Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control,RCT1548例，隨機分成強化血糖組（80-110mg/dl）

26、及常規(guī)控制血糖組（180-200mg/dl）常規(guī)血糖組與強化血糖組比較：CIP風(fēng)險高2.2倍結(jié)論：控制血糖可以降低CIP發(fā)生率,Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 2,Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 2,預(yù)防、治療,原發(fā)病治療降低炎癥反應(yīng)降低損傷CIM/CIP 脫機多數(shù)存在失敗的經(jīng)歷，但不可強制脫機，增加疲勞與損傷應(yīng)采取計劃性脫機避免使用肌松、皮質(zhì)醇和其他影響

27、神經(jīng)肌肉功能的藥物，因病情需要應(yīng)低劑量安全使用,預(yù)后,存活的輕度CIP患者幾周可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，嚴(yán)重者可能需要數(shù)月恢復(fù). 不能完全恢復(fù)者較少見，主要因持續(xù)運動功能障礙。,結(jié)論,ICU內(nèi)患者，特別是sepsis 經(jīng)常并發(fā)肌力減弱，可發(fā)展為CIM 和/或CIP。重癥病人的肌病——是ICU內(nèi)因肌力減弱延遲脫機的常見原因。CIM/CIP可合并存在，均可影響危重病人并發(fā)癥的發(fā)生率，及病死率。