icu獲得性衰弱

1、,ICU獲得性衰弱：您知道嗎？,,,,,,,,近年來，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步和醫(yī)療條件的改善，特別是重癥監(jiān)護病房(ICU)的發(fā)展，為ICU中危重病患者提供了更好的條件來維持生命，使患者有更長的時間住在 ICU，也使更多的膿毒 (sepsis) 和多臟器功能障礙綜合征(MODS) 得以生存，同時危重病性多發(fā)性神經(jīng)病與肌病 (critical illness polyneurop-athy and myopathy，CIPNM)患者也逐漸增多

2、，由于ICU醫(yī)師一般多注重心、肺、腦等病變的處理，很少關(guān)注患者的周圍神經(jīng)和肌肉情況，因此神經(jīng)肌肉并發(fā)癥常被漏診，導(dǎo)致不良結(jié)局。,珍愛生命，救死扶傷；醫(yī)患同心，創(chuàng)造奇跡,,,,,,CONTENT,ICU獲得性衰弱的概念,ICU-AW的流行病學(xué),發(fā)病機制與危險因素,診斷與評價方法,01,02,03,04,,預(yù)防和治療措施,05,ICU-AW的關(guān)注重點,,4,,,ICU獲得性衰弱的定義,5,1984年Bolton等在5例膿毒癥和多臟器功能衰竭

3、的患者中出現(xiàn)肢體軟弱和腱反射消失，并伴有脫機困難，神經(jīng)電生理檢查及形態(tài)學(xué)研究提示為原發(fā)軸索性多發(fā)性神經(jīng)病，這種獲得性神經(jīng)病變與危重病狀態(tài)密切相關(guān)，因此提出危重病相關(guān)性多發(fā)性神經(jīng)?。╟ritical illness polyneuropathy.CIP）的概念。,ICU獲得性衰弱的定義,6,1993年Ramsay提出ICU-AW的概念，其臨床表現(xiàn)為脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮，常出現(xiàn)在無明確原因的非特異性炎癥的重癥患者中。I

4、CU-AW的實質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括危重病多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)、危重病肌病(CIM)及兩者共存的危重病多神經(jīng)肌病(CINM)。,J Neuropathol Exp Neurol 1993; 52:387–398,ICU-AW的流行病學(xué),7,ICU-AW是院內(nèi)獲得性疾病，重癥患者的發(fā)生率為30-50％ 機械通氣5-7天 26-65％ 皮質(zhì)激素應(yīng)用 30％

5、 神經(jīng)阻滯劑應(yīng)用 46％ ARDS 60% 膿毒癥 50％～100％,Hermans and Van den Berghe Critical Care (2015) 19:274,臨床特征,8,1．危重病多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)：CIP是一種出現(xiàn)肢體遠端無力和感覺障礙的運動感覺性軸索性

6、神經(jīng)病。面部肌肉通常不受影響。肢體受累是對稱的，下肢末端較顯著2．危重病性肌病(CIM)：CIM是一種表現(xiàn)為四肢肌無力、萎縮和肌肉電靜息的運動蛋白病。它的臨床表現(xiàn)通常和CIP一樣，脫機困難，四肢癱瘓，可有深腱反射減弱，但感覺測試正常。3．危重癥多神經(jīng)肌病(CINM)：CINM是ICU最常見的神經(jīng)肌肉無力，通常病情較輕，偶爾很嚴重。它結(jié)合了CIP和CIM的臨床特征。,診斷標準,9,在缺乏其他病因或與基礎(chǔ)的危重癥無關(guān)的外在情況下出現(xiàn)廣泛

7、肢體衰弱時應(yīng)考慮 ICUAW 診斷ICUAW的診斷應(yīng)包括：危重病性多發(fā)性神經(jīng)?。–IP） 危重病性肌病(CIM) 危重病性多發(fā)性神經(jīng)肌病(CIPNM),ICUAW 診斷,診斷標準,10,①危重癥患者(多器官功能障礙或衰竭)；②肢體無力或脫機困難患者，排除非神經(jīng)肌肉等原因引起的心肺疾??；③電生理

8、學(xué)證據(jù)表明運動和軸突感覺多神經(jīng)??；④缺乏重復(fù)神經(jīng)刺激遞減反應(yīng)。以上四個標準全滿足可確診CIP；標準①、③和④滿足可疑診斷為CIP；①和②滿足可診斷ICU-AW,Lancet Neuml，2011.10(10)：93l-941,CIP診斷標準：,診斷標準,11,①危重癥患者(多器官功能障礙或衰竭)；②肢體無力或脫機困難患者，排除非神經(jīng)肌肉等原因引起的心肺疾??；③兩個或兩個以上無傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)的（復(fù)合肌肉動作電位）CMAP振幅小于8

9、0％正常低限；④感覺神經(jīng)動作電位振幅超過80％正常下限；⑤短時間針尖樣肌電圖，早期或正常完整的補充低幅度動作電位，意識清楚合作的患者伴或不伴有纖顫電位；或不合作患者直接肌刺激CMAP持續(xù)時間增加、肌膜興奮性減少；⑥重復(fù)神經(jīng)刺激無遞減反應(yīng)；⑦主要肌肉的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)(例如肌球蛋白減少或肌纖維壞死)。以上七個標準全滿足可確診CIM。標準①、③一⑥滿足可疑診斷為CIM。①和②滿足可診斷ICU-AW,Lancet Neuml，2011.1

10、0(10)：93l-941,CIM診斷標準：,診斷標準,12,①符合 ICUAW 診斷②符合 CIP 診斷③符合可能或明確的 CIM 診斷同時滿足以上三個條件可以診斷CINM,CINM 診斷,MRC-score----早期診斷的評分工具,13,MRC—score對患者雙側(cè)六組肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲)進行分級，每組肌群的肌力、按0～5級評定，0級：零；l級：微弱；2級：差；3級：可；4級：良好；5級

11、：正常，患者得分從0分(四肢癱瘓)到60分(肌力正常) 低于48分可診斷為ICU-AW,診斷方法—早期識別,14,診斷方法：臨床評估、電生理學(xué)研究、神經(jīng)肌肉組織的形態(tài)學(xué)分析,ICUAW早期診斷比較困難，多數(shù)患者是因為在意識清醒時脫機困難或肌無力請神經(jīng)?？漆t(yī)師會診后才被發(fā)現(xiàn)當懷疑患者并發(fā)神經(jīng)肌肉損害時．應(yīng)進行詳細的體格檢查，包括深淺感覺、運動、反射以及四肢肌容積等。而對于患者心肺功能恢復(fù)正常依然不能脫機者應(yīng)高度懷疑并發(fā)ICUAW

12、的可能性．可通過膈神經(jīng)傳導(dǎo)、膈肌以及肋間內(nèi)外肌肌電圖檢查確定ICUAW是否是導(dǎo)致患者脫機困難的真正原因。,標準不可機械模仿,15,發(fā)病機制,16,微循環(huán)變化導(dǎo)致遠端軸突神經(jīng)病細胞變化與鈉通道失活：代謝變化：應(yīng)激激素、細胞因子、NO導(dǎo)致胰島素抵抗和高血糖肌肉萎縮肌蛋白分解增加：制動、鎮(zhèn)靜、機械通氣,危險因素,17,目前ICUAW的發(fā)病機制仍不清楚，可能與多種危險因素有關(guān)，治療尚無特殊有效的方法，因此，控制危險因素可能是降低其發(fā)生率

13、的重要預(yù)防和干預(yù)措施，主要危險因素包括多器官功能障礙或衰竭、全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥、長期制動、高血糖、低鈣血癥、長期營養(yǎng)不良、皮質(zhì)類固醇激素及藥物,危險因素—多器官衰竭與膿毒癥,18,多器官功能衰竭是發(fā)生CINM的重要危險因素，與器官衰竭的嚴重程度、器官損害的數(shù)量及病程有關(guān)。在嚴重膿毒癥患者中常伴隨肌肉線粒體的能量代謝障礙，機制：細菌毒素直接損傷線粒體或通過NO及其他活性氧抑制電子轉(zhuǎn)運酶復(fù)合體有關(guān)有研究表明在接受免疫球蛋白治療膿毒癥并

14、多器官功能衰竭的患者其CINM的發(fā)生率明顯降低,危險因素-長期制動,19,健康成人在絕對臥床時，肌力會每天下降1%，但在ICU患者，固定臥床一周將導(dǎo)致患者肌力下降25%并出現(xiàn)四肢癱瘓。研究表明約束導(dǎo)致的肌肉固定是導(dǎo)致CINM的高危因素，機制：由于活動受限導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解比例大于合成比例，引起肌肉功能喪失有關(guān)。早期下床活動是降低CINM發(fā)生率的有效方法，并可降低50%的譫妄發(fā)生。淺鎮(zhèn)靜及加強醫(yī)患溝通有利于降低或?qū)笴INM發(fā)生風險。

15、,危險因素—高血糖,20,大量證據(jù)支持高血糖作為CINM的危險因素兩個大樣本的隨機對照研究提示：強化胰島素治療（IIT）將血糖水平控制在6mmol/L能明顯降低ICU中CINM的發(fā)生率，在外科ICU中，與對照組相比IIT組CINM發(fā)生率為28.7：51.9% P=0.001，而內(nèi)科ICU病例中其發(fā)生率分別為38.9：50.5% P=0.02，均具有統(tǒng)計學(xué)意義 有建議對ICU高血糖患者實施IIT，但IIT仍存在嚴重低血糖增加死亡率

16、的風險機制：血糖升高導(dǎo)致肌肉線粒體酶復(fù)合體3和4活性下降，ATP合成下降50％，輔酶Q10降低有關(guān),N Engl J Med 2001; 345:1359–1367N Engl J Med 2006; 354:449–461,Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006832,Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:480–489,危險因素—機械通氣,21,機械通氣與C

17、IPM之間相互影響國內(nèi)研究表明，對17例機械通氣時間大于1周患者行周圍神經(jīng)及膈神經(jīng)電生理監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者主要表現(xiàn)為感覺與運動神經(jīng)傳導(dǎo)波幅減低，傳導(dǎo)速度大致正常，提示主要為多發(fā)的感覺運動纖維軸索損害。同時也發(fā)現(xiàn)存在自主神經(jīng)小纖維的損害，而無中樞和神經(jīng)肌肉接頭的損害。機制可能與全身炎癥反應(yīng)及內(nèi)毒素有關(guān)國外研究表明，CIPM是脫機困難，延長機械通氣時間的一個獨立的危險因素。CIPM對脫機的影響與呼吸肌肌力下降有關(guān)有報道70％的CIP患者通過

18、膈神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)與膈肌肌電圖檢測到失神經(jīng)表現(xiàn)，推測CIP患者脫機困難與膈神經(jīng)受累有關(guān)。CIM對肌肉存在損害，可能為呼吸肌肌力減弱影響脫機的原因。,危險因素—腎上腺皮質(zhì)激素,22,研究結(jié)果存在很大差異，甚至有研究認為皮質(zhì)激素對CINM有保護作用機制一、皮質(zhì)激素引起血糖升高間接導(dǎo)致神經(jīng)肌肉產(chǎn)生不良影響，控制血糖可能有助于防止CINM發(fā)生。機制二、皮質(zhì)類固醇激素可能導(dǎo)致ICU患者肌肉結(jié)構(gòu)的變化，類似去神經(jīng)支配改變機制三：長期大劑量

19、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素能夠誘導(dǎo)肌肉的分解代謝并抑制其合成代謝，從而導(dǎo)致粗肌絲的缺失以及類固醇相關(guān)肌病的發(fā)生一項膿毒癥休克患者的多中心隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)激素與安慰劑相比起CINM的發(fā)生沒有統(tǒng)計學(xué)差異，相反，在接受血管活性藥、機械通氣甚至ICU平均住院19天患者CINM的發(fā)生率極低（2/234激素 4/232安慰劑 ）。另一項前瞻性隨機雙盲對照研究也顯示，ARDS患者的60天與180天死亡率兩組沒有差異，且使用皮質(zhì)激素能改善患者的

20、呼吸參數(shù)，與安慰劑組相比兩組間ICUAW發(fā)生率相似。,Crit Care Med 2007; 175:480–489,N Engl J Med 2008;358:111–124,危險因素—鈣離子濃度異常,23,對986例入住ICU患者進行研究，因為急性肌無力和/或脫機困難導(dǎo)致在ICU住院超過7天190例，通過臨床表現(xiàn)及電生理監(jiān)測確診為CINM占40例。 研究結(jié)果表明：低鈣血癥（P = 0.02），一過性高鈣血癥（P = 0.01）和膿毒

21、性休克（P = 0.04）均為 重癥患者發(fā)生CINM的獨立相關(guān)因素,Anastasopoulos et al. Critical Care 2011, 15:R247,危險因素—鈣離子濃度異常,24,結(jié)論：感染性休克和低鈣血癥是ICU危重病人發(fā)生CIPNM的 重要危險因素低鈣血癥誘導(dǎo)CIPNM的機制尚不清楚，可能與膿毒癥相關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性相關(guān)的鈉離子通道膜電位改變有關(guān),神經(jīng)肌肉阻滯藥物,25,神經(jīng)肌肉阻滯劑作用于神經(jīng)肌肉接頭，可

22、抑制運動誘發(fā)電位的產(chǎn)生，加速肌肉萎縮，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用時可損害運動終板，導(dǎo)致ICUAW,國內(nèi)危險因素Meta分析,26,結(jié)果提示： ICUAW 危險因素有氨基糖苷類藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑、機械通氣時間，可能的危險因素有女性、膿毒癥。其結(jié)論與納入病例類型有關(guān)，可能存在差異,預(yù)防和治療措施,27,預(yù)防措施預(yù)防和治療膿毒癥膿毒癥的早期免疫球蛋白治療機械通氣的管理照顧患者的體位限制NMBDs的劑量療程限制皮質(zhì)激素的用藥療程控制血

23、糖早期運動肌肉電刺激治療,預(yù)防和治療措施—循證醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計,28,ICUAW的治療應(yīng)重點關(guān)注：原發(fā)病及危險因素的控制強化胰島素治療減少ICU約束時間早期物理治療舒適化的淺鎮(zhèn)靜,膿毒癥的免疫治療,29,革蘭氏陰性菌性膿毒癥與ICU危重癥性神經(jīng)病有明確的相關(guān)性，早期靜脈注射免疫球蛋白能預(yù)防和緩解CIP的發(fā)生。,強化胰島素治療,30,機制強化胰島素治療對 IC‐UAW 發(fā)病的影響可能與高血糖對神經(jīng)肌肉功能的損害有關(guān) ，患者高血

24、糖或胰島素缺乏時可促進神經(jīng)軸突功能障礙或退變 ，引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙 Weber‐Carstens 等的研究認為血糖急性或慢性升高可引起葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4運載體下調(diào) ，磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）激活失敗 ，對神經(jīng)肌肉造成損害 Siroen 的研究認為強化胰島素治療對ICU 患者的作用與非對稱二甲基精氨酸濃度調(diào)節(jié)有關(guān),強化胰島素治療,31,國外研究表明，胰島素具有抗炎、內(nèi)皮細胞保護及改善脂質(zhì)代謝作用，因此通過胰島素治療控制高血糖可

25、以預(yù)防CIP/CIM作用國外多項研究表明：ICU住院超過1周的患者中，強化胰島素治療控制血糖能將外科患者CIP/CIM患病率49%降至25%（p<0.0001），內(nèi)科ICU患者從47%降至35%（p<0.01）。而機械通氣超過2周的患者，強化胰島素治療能將外科ICU和內(nèi)科ICU患者的CIP/CIM患病率分別降低（42%-32%p=0.04 47-35p=0.01）,N Engl J Med. 2001;345:1359–

26、67,Am J Respir Crit Care Med.2007;175:480–9.,合理使用神經(jīng)肌肉阻滯劑,32,研究表明神經(jīng)肌肉阻滯劑與糖皮質(zhì)激素連用有可能損傷運動終板神經(jīng)肌肉阻滯劑及糖皮質(zhì)激素使用 有研究發(fā)現(xiàn)重度ARDS 患者短期（＜24 小時）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可以在不引起ICUAW 的情況下提高患者存活率目前仍建議盡可能減少NMBD藥物的使用劑量和持續(xù)時間，必要時使用膽堿酯酶抑制劑可能有幫助,康復(fù)治療--肌肉電刺激治療

27、,33,國內(nèi)外學(xué)者均主張ICU患者的早期康復(fù)治療，有利于減少ICUAW的發(fā)生，特別是對于需機械通氣、深鎮(zhèn)靜患者被動運動也是有益的。肌肉電刺激（EMS）對危重病人保持肌肉質(zhì)量和強度具有積極影響，它具有激活抗炎物質(zhì)、改善微循環(huán)和線粒體功能、促進葡糖糖氧化代謝及釋放抗氧化酶作用。Routsi等研究表明，每天持續(xù)55分鐘的EMS治療能阻止CIP/CIM的發(fā)展，利于早期脫機和縮短ICU住院時間,早期康復(fù)治療,34,小結(jié),35,ICUAW是IC