ic獲得性肌無力、吞咽障礙

1、,,,,,ICU獲得性肌無力、吞咽障礙,柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 張 芳 2017-10-30,定義,ICU獲得性肌無力 ICUAWIntensive care unit acquired weakness： 在重癥期間發(fā)生的，不能用本身重癥疾病外的其他原因解釋的，以新發(fā)的全身肢體無力

2、為表現(xiàn)的臨床綜合征。,臨床表現(xiàn),,對稱性的肢體松弛和無力，表現(xiàn)為弛緩性四肢癱或四 肢癱，往往近端肌力下降較遠端明顯。腱反射減弱。在一些CIP病例中會出現(xiàn)感覺異常，包括痛覺、溫度、震動覺的缺失。常常會影響呼吸肌肉，導致呼吸機依賴、脫機困難。面部肌肉無力也相對常見，但眼外肌無力罕見。,分類,危重病性肌病 (ctitical illness myopathy, CIM) 危重病性多發(fā)性神經(jīng)病 (critical

3、illness polyneuropathy, CIP)危重病性神經(jīng)-肌肉疾病 (critical illness neuromyopathy，CINM),定義,危重病肌病(critical illness myopathy, CIM) 是指危重病人發(fā)生的周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭或肌肉的損害危重病多發(fā)性神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy, CIP) 繼發(fā)于危重病的感覺和運動神經(jīng)元

4、軸突變性疾病, 尤以膿毒癥和多器官功能衰竭病人多見。危重病神經(jīng)-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM) CIM與CIP并存,發(fā)病率,每年全球1300~2000萬人因需要生命支持而入住ICU美國: 每年75萬人接受機械通氣, 其中30萬人需要延長支持(>5天)需要延長機械通氣支持者中的25%患者將發(fā)展為全身及持續(xù)的無力------“ ICUAW ”ICUAW: 全球

5、1百萬; 美國7.5萬發(fā)病率：40% （9~86%，中位數(shù)47%）,問題與危害,使病情遷延延長帶機時間增加并發(fā)癥延長了ICU滯留時間增加病死率增加醫(yī)療費用,Sepsis 并發(fā)癥MODS中的“肌肉器官”衰竭。,診斷,目前，使用英國醫(yī)學研究委員會（MRC)量表總分作為篩查CIP/CIM工具，量表評分在0-5分，包括雙上肢及下肢，最高60分。如果總分少于48分或總分＜最大分數(shù)的80%即可診斷。需患者清醒合作。,高危因素,宿

6、主因素高齡女性長期機械通氣膿毒癥高糖血癥營養(yǎng)不良ARDS,醫(yī)源性因素：糖皮質(zhì)激素神經(jīng)-肌肉阻滯劑麻醉劑氨基糖甙類腸外營養(yǎng)制動,病因與機理,診斷和鑒別診斷,提高診斷意識,危重癥，既往無NS疾患，CIP/CIM易感因素；不能用原發(fā)病解釋的四肢弛緩、無力，甚至癱瘓者；脫機后再次發(fā)生不明原因的呼吸衰竭者；困難脫機者；機械通氣時間：＞7d，不能用原發(fā)病解釋；,防治與預后,在危重病人中盡量減少糖皮質(zhì)激素和肌松藥的應

7、用嚴格控制血糖治療膿毒癥,預防、治療,原發(fā)病治療降低炎癥反應降低損傷CIM/CIP 脫機多數(shù)存在失敗的經(jīng)歷，但不可強制脫機，增加疲勞與損傷應采取計劃性脫機避免使用肌松、皮質(zhì)醇和其他影響神經(jīng)肌肉功能的藥物，因病情需要應低劑量安全使用,預后,存活的輕度CIP患者幾周可自行恢復，預后良好，嚴重者可能需要數(shù)月恢復. 不能完全恢復者較少見，主要因持續(xù)運動功能障礙。,結論,ICU內(nèi)患者，特別是sepsis 經(jīng)常并發(fā)肌力減弱，可發(fā)

8、展為CIM 和/或CIP。重癥病人的肌病——是ICU內(nèi)因肌力減弱延遲脫機的常見原因。CIM/CIP可合并存在，均可影響危重病人并發(fā)癥的發(fā)生率，及病死率。臨床醫(yī)師應予以重視。,概 述,什么是獲得性吞咽困難？指在口腔至胃的過程中發(fā)生的吞咽 功能障礙。包括幾個病理生理過程：吞咽困難、胃食管反流和誤吸。,,,,,,,流行病學與危險因素,Macht還報道了184名存在神經(jīng)功能障礙的患者PED的發(fā)生率為93%，輕、中、重度分別為

9、34%、26%和33%。,Macht等人進行的回顧性隊列研究納入了446例曾經(jīng)氣管插管的ICU患者，PED的發(fā)生率為83.9%，其中輕、中、重度分別占52.1%、27.5%、20.3%,一項回顧性研究納入了148例經(jīng)口氣管插管>48小時的ICU患者，大約40%的患者出院時仍存在吞咽障礙,ICU長期經(jīng)口氣管插管的患者吞咽障礙的發(fā)生率約為44%-87%。,在美國，重癥患者中吞咽障礙的發(fā)生率自2000-2007年增長1倍，其中老年和年輕

10、患者發(fā)病率分別為70.4%和29.6%，80-90歲的人群發(fā)病率是其它組的2倍，>90歲的人群是其他組的3倍以上,流行病學,流行病學與危險因素----危險因素,先前已經(jīng)存在的吞咽困難頭頸部或食管部位的腫瘤、手術和放療譫妄、過渡鎮(zhèn)靜和癡呆腦卒中或神經(jīng)肌肉疾病長時間的機械通氣反復氣管插管氣管切開仰臥位嚴重的胃食管反流者............,臨床表現(xiàn),疼痛 咳嗽

11、 咽喉梗阻感 進食后聲音沙啞 反流感 自氣道內(nèi)吸出食物或胃內(nèi)容,感覺通路完整的患者發(fā)生吞咽障礙的癥狀和體征,ICU超過50%有誤吸記錄的患者表現(xiàn)為無癥狀的吞咽障礙；而在所有的患者中，只有1/3左右的患者表現(xiàn)出明顯吞咽障礙的癥狀,,發(fā)病機制,氣管插管和氣切套管對正常解剖結

12、構的直接傷害,,,,,,,,,,ICU獲得性吞咽的發(fā)病機制,神經(jīng)肌肉疾病,中樞功能受損,胃食管反流,呼吸與吞咽不協(xié)調(diào),吞咽障礙的篩查與診斷,吞咽障礙的篩查與診斷,飲水實驗----應用最多操作方法：有醫(yī)生或護士指導患者連續(xù)吞咽一定量的溫水（3-90ml）不等，觀察患者有無誤吸的臨床征象 飲水過程間斷 飲水后咳嗽或憋悶持續(xù)1分鐘以上 流涎或

13、溢出 嗆咳 聲音嘶啞,,,,任何一項，失敗的標準,透視下的吞咽試驗---評估拔管后吞咽障礙的金標準 操作：即“改良的鋇餐透視” 可顯示咽部活動及食管蠕動 收縮的程度和速度 鋇液流動的方向 梨狀隱窩及會厭部的殘留物等 可直接觀

14、察到鋇劑進入氣道,吞咽障礙的篩查與診斷,吞咽障礙的篩查與診斷,纖維內(nèi)鏡下吞咽實驗---是另一項評估PDE的金標準 操作：將鼻咽鏡經(jīng)一側(cè)鼻孔探至咽部，吞咽過程中經(jīng)內(nèi)鏡直接觀察聲門的全貌。 直接觀察喉部軟組織的損傷 觀察分明分泌物的清理 測試喉部的感覺,吞咽障礙對患者預后的影響,營養(yǎng)不良死亡率增加 慢性咳嗽住院時間增加

15、生活質(zhì)量降低抑郁,治療,治療,食物質(zhì)量與性狀的改進 大約50%有明顯癥狀的患者可以通過改變食物性狀、進食體位，進食速度和強化吞咽動作的意識等使癥狀得到改善,治療,吞咽障礙的康復治療口腔周圍肌肉的運動訓練：構音訓練、呼吸訓練等,治療,針灸針灸治療后患者吞咽障礙明顯改善,治療,神經(jīng)肌肉電刺激治療 NMES治療急性腦卒中后吞咽障礙安全有效，能改善患者的吞咽功能，減少誤吸的發(fā)生，且短期療效優(yōu)于傳統(tǒng)的吞咽康復訓練。而對于吞