j波綜合征嚴(yán)干新

1、J波綜合征: 歷史，現(xiàn)狀與展望,Gan-Xin Yan, MD, PhD, FACCDirector of Basic Research, Main Line Health Heart CenterProfessor, Lankenau Institute for Medical Research,睡眠與猝死 (Sleep and Death),Rico Yan, 一個(gè)深受喜愛(ài)的菲尼賓兩棲影視演員, 在他27歲生日兩星期

2、后于2002年3月29日死于睡眠中. 成千上萬(wàn)他的 “Fans”揮淚與他告別。,Sleep is temporary deathDeath is endless sleep,Sleep is the taste of death,Bible: Death is "sleep",菲尼賓衛(wèi)生部長(zhǎng) Manuel Dayrit 在 Rico Yan 死后說(shuō)：“有這種死亡綜合征的人通常在睡眠中發(fā)出恐怖的吼

3、聲。當(dāng)然，受累總是菲尼賓及其他亞裔健康男人?！痹诜颇豳e首都馬尼拉, 在 1948至1982年期間, 有 722 年輕健康男性死于睡眠中。 當(dāng)?shù)厝朔Q(chēng)此病為“Bangungut”， 意思是“在睡眠中掙扎與呻吟”。 1982年, 馬尼拉平均10萬(wàn)人口中每年有26.3個(gè)年輕健康男性死于睡眠中。,此病在日本稱(chēng)為“Pokers”，在泰國(guó)稱(chēng)為“Lai Tai”，都意指“睡眠中猝死”。在泰國(guó)某些地區(qū)(與馬尼拉相似），平均10萬(wàn)人口中每年有26個(gè)年青

4、健康男人死于睡眠中。 在1981至1997年期間, 超過(guò)5000泰國(guó)男性死于該疾病;上世紀(jì)80年代，美國(guó)疾病控制中心(CDC)收到大約120例東南亞男性難民心源性猝死的報(bào)告。死者多在夜間死亡，尸解證實(shí)無(wú)器質(zhì)性心臟病。,當(dāng)?shù)厝讼嘈胚@是寡婦鬼在半夜三更攝取了年輕男性的靈魂。因此， 許多當(dāng)?shù)氐哪贻p男人穿著女人的衣服睡覺(jué)，試圖迷惑寡婦鬼而免于其靈魂被攝取,問(wèn)答題1: 為什么在睡眠中， 男人比女人更易于猝死?,“小男人：我要在半夜三更時(shí)挖走你

5、的的靈魂”寡婦鬼說(shuō)；男人更容易患睡眠呼吸暫停綜合征 (sleep apnea)；男人心室外膜動(dòng)作電位比女人的 “粗糙”, 有一個(gè)很深的“切跡” (notch)；男人睡眠時(shí)易于發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩, 所以容易導(dǎo)致長(zhǎng)QT 綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速。,基礎(chǔ)與臨床研究解開(kāi)了“睡眠猝死”之迷,J波綜合征 (J-Wave Syndromes)?Brugada綜合征原發(fā)性室顫 過(guò)早復(fù)極綜合征,1984年， Otto 等人報(bào)道3例在睡眠時(shí)發(fā)生室

6、顫亞裔男人的心電特征: ST段抬高 (figure 1), 及J波 (figure 2); 奎尼丁但不是普魯卡因胺可抑制室顫 (Otto, et al. Annals of Internal Medicine 1984; 100:45-47),,上世紀(jì)80年代： J波綜合征的早期認(rèn)識(shí),,,兩個(gè)重要發(fā)現(xiàn)：(1) 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)顯示顯著的J波；(2) 奎尼丁抑制室顫.,問(wèn)答題 2:鈉通道阻滯劑如普魯卡因胺及氟卡胺 可用于診斷(不是治療)隱

7、匿 (concealed) J波綜合征的患者. 為什么奎尼丁(也是鈉通道阻滯劑之一)可抑制J波綜合征患者的室顫呢?,在鈉通道阻滯劑中，奎尼丁延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程最顯著;在鈉通道阻滯劑中,奎尼丁抑制瞬時(shí)外向鉀電流（Ito);在鈉通道阻滯劑中,奎尼丁抑制 IKs;在鈉通道阻滯劑中,奎尼丁抑制 IKr.,20世紀(jì)80年代后期: Antzelevitch 與他的同事提出了J波產(chǎn)生的假設(shè). 他們認(rèn)為心室外膜動(dòng)作電位常表現(xiàn)為明顯的“切跡”，即有一

8、個(gè)峰和穹隆，這主要產(chǎn)生于瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）。這個(gè)“切跡”在心電圖上可能表現(xiàn)為 J波。Litovsky and Antzelevitch: Circ Res 1988;62:116-126,,1992年, Brugada 兄弟首先描述8例反復(fù)暈厥及心室纖維顫動(dòng)引起猝死的病人. 這些病人沒(méi)有顯著的心臟結(jié)構(gòu)改變，但心電圖V1 to V3 導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為 “ 右束支傳導(dǎo)阻滯 ” 及ST段抬高。,Accentuated J wave inst

9、ead of RBBB,,1992年:Brugada兄弟的重要發(fā)現(xiàn),1994-1995: 原發(fā)性室顫及Brugada綜合征的基礎(chǔ)研究,1996: J波的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的證實(shí)及Brugada綜合征的首次提出,Yan and Antzelevitch: Circulation 1996; 93: 372-379,心室外膜動(dòng)作電位常表現(xiàn)為明顯的“切跡”，即有一個(gè)峰和穹隆，這主要產(chǎn)生于瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）。而心室內(nèi)膜的瞬時(shí)外向鉀電流（Ito）較

10、小，所以其動(dòng)作電位通常缺乏“切跡”。心室內(nèi)外膜之間動(dòng)作電位的這種差異會(huì)造成心室復(fù)極早期跨室壁電位差，心電圖上表現(xiàn)為J波或J點(diǎn)抬高。 “The idiopathic J wave has been linked to life-threatening ventricular arrhythmias such as the Brugada syndrome.”,J波的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)右心室心外膜有較大的由Ito 介導(dǎo)的動(dòng)作電位峰

11、和穹隆,,,,J波, 2位相折返和R-on-T早搏,Aizawa, et al. Am Heart J 1993; 126:1473-4,2000: 原發(fā)性室顫與Brugada綜合征相關(guān)聯(lián)的早期認(rèn)識(shí),Kalla H, Yan GX et al: JCE 2000:11:95-97,29歲既往健康但睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生室顫的亞裔男性; 各項(xiàng)檢查包括彩超及心導(dǎo)管均正常；J波與ST段隨心率動(dòng)態(tài)性改變:心率緩慢時(shí), J波變大與ST段抬高; 心率加

12、快時(shí)， J波變小與ST段回復(fù)正常.,J波和ST段的平行改變,基礎(chǔ)狀態(tài),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),2003: J波與ST段抬高→機(jī)制的探討,Yan, et al JACC 2003; 42:402-409,,J波的電生理特征,心外膜Ito介導(dǎo)的動(dòng)作電位切跡在心電圖上表現(xiàn)為J波。 心率緩慢或迷走神經(jīng)增強(qiáng)時(shí), J波變大與ST段抬高; 心率加快或交感神經(jīng)增強(qiáng)時(shí)， J波變小與ST段回復(fù)正常;動(dòng)作電位穹隆的丟失使跨室壁復(fù)極離散度增加，心電圖上表現(xiàn)為ST段抬高，并

13、成為多形性VT和 VF的基質(zhì);心外膜動(dòng)作電位穹隆非均勻性丟失，可通過(guò)局部再除極發(fā)生2 位相折返， 產(chǎn)生R-on-T期前收縮，誘發(fā)多形性VT和 VF; 右心室心外膜有較大的由Ito 介導(dǎo)的動(dòng)作電位峰和穹隆;男性心外膜有較大的由Ito 介導(dǎo)的動(dòng)作電位峰和穹隆。,,,心室外膜動(dòng)作電位穹隆的完全丟失,使跨室壁復(fù)極離散度顯著增加,,ST段馬鞍型抬高2位相折返少見(jiàn),,Ito 大,內(nèi)向電流?或外向電流↑,,心外膜Ito介導(dǎo)的動(dòng)作電位切跡

14、(在心電圖上表現(xiàn)為J波),,,心室外膜動(dòng)作電位穹隆的部分壓低,使跨室壁復(fù)極離散度稍有增加,Ito 小時(shí),ST段穹隆型抬高2位相折返多見(jiàn),,,室顫 → 暈厥或猝死,多為良性,,Brugada綜合征原發(fā)性室顫,,過(guò)早復(fù)極綜合征,J波綜合征,,,J波綜合征,2004-2005: J波綜合征概念的第一次提出,Yan G.X., Yao Q.H., Wang DQ and Cui C.C. Electrocardiograpghic 

15、J wave and J wave syndrome. Chin J Cardiac Arrhyth 2004;8(6): 360-365,Shu J; Zhu T; Yang L; Cui C; Yan GX: ST-segment elevation in the early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada s

16、yndrome: cellular and clinical linkage. J.Electrocardiol 2005 38 (4 suppl):26-32,Brugada綜合征 原發(fā)性室顫 過(guò)早復(fù)極綜合征,,,,J波綜合征,毛主席說(shuō)過(guò)：,量變到質(zhì)變,J波綜合征: 一個(gè)重要的病例,Qi et al. Chin J Cardiol 2004;32 272,一位34歲既往健康中國(guó)男性以心臟驟停和反復(fù)室顫住院，排除心

17、肌梗死，心臟檢查包括超聲和心導(dǎo)管檢查基本正常。心電圖上幾乎所有導(dǎo)聯(lián)都有明顯的J波和ST段抬高，鑒于目前的診斷和理解，本病例不屬于Brugada綜合征，過(guò)早復(fù)極綜合征和原發(fā)性室顫中的任何一種。,J波綜合征: 一個(gè)重要的病例,Qi et al. Chin J Cardiol 2004;32 272,有意思的是，一般認(rèn)為不容易引起心律失常的胸前導(dǎo)聯(lián)V2 ， V3 (箭頭)馬鞍形的ST段抬高，卻伴隨著可能為2位相折返的R-on-T早搏。這表明室

18、性早搏并不一定來(lái)自右心室。 換句話(huà)說(shuō)，心電圖表現(xiàn)不支持Brugada綜合征。事實(shí)上，ST段抬高在左心導(dǎo)聯(lián)更為明顯。 R-on-T早搏極可能起源于左下后壁。,2008-2009: J波恐慌,Haïssaguerre et al., N Engl J Med 358:2016-23, 2008,J wave,J wave,J wave,J wave,Nam, Kim, Antzelevitch, N Engl J Med 358:

19、2078-79, 2008,J wave,J波綜合征: 將來(lái)的可能研究方向,心肌梗死急性期的室顫; 胸壁振蕩綜合征(Commotio Cordis, chest wall blows or impact).,早期心肌缺血時(shí)可以誘發(fā)室顫的R-on-T室性早搏，可以通過(guò)Ito介導(dǎo)的2位相折返機(jī)制來(lái)產(chǎn)生,Yan GX, et al: Phase 2 reentry as a trigger to initiate ventricular

20、fibrillation during early acute myocardial ischemia. Circulation 2004; 110: 1036-1041,問(wèn)答題3:下列哪一個(gè)部位心肌梗死急性期有較高的室顫 (VF)發(fā)生率?,左心下壁 左心前壁 左心側(cè)壁,胸壁振蕩綜合征:又是男性的猝死(>96%),In Commotio Cordis Registry: >96% cases were men!,討論：

21、 胸壁振蕩綜合征的可能機(jī)制是什么?,振蕩正好落在T波上????室顫;振蕩引起心臟物理性牽張????室顫;振蕩引起右心室外膜動(dòng)作電位穹隆的完全丟失???? 2位相折返??室顫.,李小龍猝死病因的再探討,,,李小龍?jiān)谒咧兴廊ィ陜H 32 歲。 睡前， 他因頭疼服了一止痛片 ( Equagesic) 。 Equagesic含有阿司匹林及Meprobamate. Meprobamate 這個(gè)藥抗焦慮，增強(qiáng)迷走神經(jīng), 其衍生物抑制納通道。該