傳染新腎綜合征出血熱a

1、腎綜合征出血熱,(hemorrhagic fever with renal syndrome)田輝,教學目的及要求,掌握流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則熟悉發(fā)病機制、病理解剖、實驗室檢查、并發(fā)癥了解病原學、預防原則,漢坦河流域,概述,又名流行性出血熱是由漢坦病毒引起的自然疫源性疾?。ㄈ双F共患疾?。┦鬄橹饕獋魅驹?主要臨床特征為發(fā)熱、出血、腎臟損害基本病理變化：全身廣泛小血管、毛細血管損害典型病例呈發(fā)熱期、低

2、血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期五期經過,病原學形態(tài)：病毒顆粒呈圓形或橢圓形，直徑平均120nm，有雙層脂質包膜,一、病原學 (Etiology),←電鏡照片,病原體- 漢坦病毒,單股負鏈RNA病毒基因RNA分為大（L）、中(M)、小(S)三個片段 L片段 —— 聚合酶 M片段—— 膜蛋白（G1、G2） S片段—— 核蛋白 核蛋白: 核蛋白抗體出現(xiàn)最早 膜蛋白:含中和抗原和血凝抗

3、原中和抗體是保護性抗體,在漢坦病毒感染的細胞內可見為數(shù)較多、形態(tài)不一的包涵體。,血清學分型 ( serological types ),至今已鑒定漢坦病毒（Hantaan virus）血清型已29種，我國流行的主要是: Ⅰ型漢灘病毒（野鼠型）Ⅱ型漢城病毒（家鼠型） Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型 Ⅲ型普馬拉病毒多為輕型（棕背鼠型）其他：辛諾柏病毒（鹿鼠型)則引起漢坦病毒肺綜合征（HPS），圖拉病毒對人類不致

4、病,抵抗力 (resistance),弱HFRSV對外環(huán)境抵抗力不強，不耐熱、不耐酸，對紫外線、乙醚、75%酒精、0·5%碘酊均敏感100℃ 1分鐘可滅活,二、流行病學 ( Epidemiology ),（一）宿主動物與傳染源 多宿主性。 世界上有173種動物自然感染漢坦病毒，我國有67種。主要是嚙齒類(Rodent)：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要傳染源。,流行病學,褐家鼠,黑線姬鼠

5、,,（二）傳播途徑 ----- 3類5種,一、動物源性 : 1、呼吸道傳播 （最重要途徑） 2、消化道傳播 3、接觸傳播 二、垂直傳播 4、母嬰傳播 （1）患病孕婦 （2）帶病毒孕鼠 （3）帶病毒螨經卵傳遞三、蟲媒傳播 5、螨媒傳播,歐亞大陸。我國災情最重,（三）流行特征 ( Epidemiological features ),1、地區(qū)性： ★我國

6、自2005年以來，病例數(shù)逐年↓ ，年發(fā)病數(shù)已降至1萬左右;韓國每年 300例～500例;日本自1984年后再未發(fā)現(xiàn)人間病例★歐洲部分國家HFRS的流行日漸嚴重----俄羅斯發(fā)病數(shù)明顯增長,年發(fā)病率達到5.2/10萬;芬蘭年發(fā)病數(shù)超2000例 ;比例時、瑞典 、德國發(fā)病數(shù) ↑★我國大陸所有省份及臺灣均有病例報告。我省高發(fā)疫區(qū)為沈陽、撫順、葫蘆島、盤錦等地。我省近年來流行性出血熱疫情↓,2004-2013年中國HFRS疫情,,,我國

7、腎綜合征出血熱的流行趨勢,自2000年以來通過財政撥款，國內重點流行省區(qū)（黑龍江、陜西、遼寧、山東、河北、浙江）啟動了擴大的疫苗接種計劃，病例明顯↓新疫區(qū)病例↑,（三）流行特征,2、周期性和季節(jié)性： 野鼠型——11月至次年1月為大高峰 5至7月為小高峰 家鼠型——3至5月為高峰 大林姬鼠——夏季為高峰3、人群分布：男性青壯年農民和工人

8、,黑線姬鼠及褐家鼠,黑線姬鼠,我國不同省市流行性出血熱疫區(qū)分布,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,新疆,西藏,四川,貴州,海南,廣東,廣西,云南,河南,江蘇,安徽,湖北,臺灣,福建,江西,湖南,寧夏,山西,陜西,遼寧,上海,天津,黑龍江,山東,青海,甘肅,北京,河北,浙江,吉林,內蒙古,重慶,褐家鼠,大林姬鼠,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（四 ）易感性 ( Suscept

9、ibility ),普遍易感，本病隱性感染率低，感染后有較強免疫力,三、發(fā)病機制 ( Pathogenesis ),出血熱病毒具有泛嗜性，病變累及多器官β3整合素是漢坦病毒感染的主要受體，并且可能參與了血管屏障功能的維持 （一）病毒直接作用（二）免疫作用:Ⅲ型變態(tài)反應是血管和腎臟損害的原因，存在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型變態(tài)反應（淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞）（三）各種細胞因子和炎性反應介質的作用目前尚不能用一種學說解釋全部發(fā)病機理。,,

10、,HFRS發(fā)病機制與臨床的聯(lián)系,,,病毒血癥,發(fā)熱,小血管病變 內皮細胞腫脹 變性壞死,血漿外滲 組織水腫 血液濃縮,病毒直接作用,血容量,出血,腎損害,休克 低血壓,免疫 作用,,,,,擴張（充血）,通透性,脆性,,,,,,炎癥介質細胞因子,,,休克 ( shock ),原發(fā)性休克—血漿外滲性低血容量性休克。（病程第3～7天發(fā)生） 繼發(fā)性休克—大出血、繼發(fā)感染、多尿期水與電解質補充不足。（少尿期以后發(fā)生）,出

11、血 (bleeding),發(fā)熱期皮膚出血點： 毛細血管受損 血小板減少 血小板功能異常低血壓休克至多尿早期： DIC 血小板減少、血小板功能異常 肝素類物質增多 尿毒癥,急性腎功能衰竭 (acute renal failure),腎血流不足免疫損傷腎間質水腫和出血腎小

12、球微血栓及缺血、壞死腎素、血管緊張素激活腎小管被蛋白和管型所阻塞,三、病理解剖 ( Pathology ),出血性炎性反應（一）血管 ：小血管內皮細胞腫脹、變性和壞死——基本病變（二）腎臟 ：皮質蒼白、髓質暗紅，極度充血、出血和水腫（三）肝臟： 肝細胞腫脹、變性、壞死（四）心臟 ：右心房內膜下出血（五）肺：間質水腫、出血、肺實變（六）脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸 充血、出血,壞死（七）腦垂體：前葉充血、出血和壞死（八

13、）后腹膜和縱隔有膠凍樣水腫,病理解剖,顱內出血,HFRS患者尸檢——大腦腦回血管普遍擴張，充血,四、臨床表現(xiàn)( Clinical findings ),☆潛伏期 (incubation period )4~46天（7~14天）；☆三類主癥：發(fā)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害；☆典型病例有五期經過；發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期☆不典型和輕型可有越期現(xiàn)象；重者可有兩期或三期重疊；,（一）發(fā)熱期 ( Febrile

14、 period ),1、發(fā)熱：(fever) 熱度：高熱，熱度↑，病情↑； 熱型：稽留熱和弛張熱多見； 熱程：多3-7天，熱程↑，病情↑； 與病情的關系：輕者熱退后病情減輕，重 者熱退后病情反而加重；,2、全身中毒癥狀 (systemic toxemic symptoms),“三痛”癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛；

15、腹痛、關節(jié)痛 消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呃逆； 神經精神癥狀（重癥）：嗜睡、煩躁、譫妄、幻覺、視物不清、抽搐、昏迷；,3、毛細血管損害征 (capillary lesion),充血 ： “皮膚三紅征”—面、頸和前胸充血→重者醉酒貌 “粘膜三紅征”—眼結膜、咽和軟腭、舌充血；出血 ： 腋下、胸背部、軟腭及眼結膜出血點，重者 可有大片瘀斑和腔道出血；滲出

16、：“三腫征”—球結膜、顏面和眼瞼水腫，重者可有胸、腹腔積液及滲出性肺水腫；★ 束臂試驗陽性,◆又叫毛細血管脆性試驗 ◆方法是在前臂屈側肘窩下4cm，畫一直徑5cm的圓圈（先把已有的出血點標出），→解壓5分鐘后自然光下數(shù)出新的出血點數(shù)目，超過10個為陽性 ◆束臂試驗陽性，可見于血小板減少性紫癜，維生素C缺乏,束臂試驗及其臨床意義,,加壓至收縮壓與舒張壓之間，持續(xù)8分鐘,4、腎損害( renal lesion),尿蛋白、血尿及管型,臨

17、床表現(xiàn),搔抓樣出血點,軟腭出血點,皮膚搔抓出血,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),大片瘀斑,口腔出血,臨床表現(xiàn),眼結膜出血,眼結膜水腫,臨床表現(xiàn),球結膜出血、水腫,口、鼻、結膜及皮膚出血,醉酒貌,（二）低血壓休克期,1、發(fā)生時間：4-6病日，發(fā)熱末期或熱退時；2、持續(xù)時間：不一，一般1-3天；持續(xù)時間長短與病情輕重、治療有關3、分度：低血壓傾向（收縮壓〈100，脈壓差〈26） 低血壓 休克（收縮壓〈70，脈壓差

18、〈20） 難治性休克：血壓測不出﹥2h，末梢循環(huán)嚴重衰竭，一般抗休克無效，有重要臟器功能嚴重障礙；4.發(fā)熱期進入低血壓休克期標志：口渴等血漿外滲表現(xiàn)更明顯，毒血癥加重，心率增快,低血壓休克期,煩躁不安，甚至恍惚，躁動，精神異常滲出及組織水腫加重；毒血癥加重，“三痛”、淤點、淤斑更明顯末梢循環(huán)障礙：面色蒼白、口唇發(fā)紺、皮膚發(fā)花少尿或無尿電解質平衡紊亂：低血鈉、低血氯、高血鉀等。血二氧化碳結合力降低少數(shù)病人可合

19、并DIC、腦水腫、ARDS、急性腎衰,（三）少尿期 ( Oliguric period ),1、發(fā)生和持續(xù)時間：多在5-8病日，持續(xù)2-5天， 持續(xù)時間↑，腎損越重，2、分度： 少尿傾向—尿量﹤1000ml/24h或﹤40ml/h， 少 尿—尿量﹤ 400ml/24h或﹤20ml/h， 無 尿—尿量﹤ 50ml/2

20、4h或尿閉，3、臨床表現(xiàn)：尿毒癥，酸中毒和水、電解質紊 亂，有消化道和神經系統(tǒng)癥狀，出血癥狀加重。重者可有高血容量綜合征和肺水腫、腔道大出血；,高血容量綜合征,體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大（血壓?160/100），臉部脹滿，心率快，心音亢進，呼吸困難嚴重時易發(fā)生肺水腫心力衰竭、腦水腫等血象有血液稀釋表現(xiàn)輸液見接頭回血明顯，滴速減慢,（四）多尿期( Diuretic period ),1、發(fā)生和持續(xù)時間：多在9-

21、14病日，持續(xù)時間不一2、分期：,（五）恢復期,病后3~4周開始恢復尿量逐漸減少趨于正常<2000ml/24h各種癥狀逐漸消失尿比重及BuN等正常少數(shù)可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、垂體功能減退等,臨床分型根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：,出血熱早期定度參考標準,注:具備其中三項者作為定度標準,六、實驗室檢查 ( Laboratory findings ),（一）血常規(guī)：WBC↑，PL

22、T↓，出現(xiàn)較多異型淋巴細胞；血紅蛋白和紅細胞：發(fā)熱后期和低血壓期明顯升高（血液濃縮）；血小板病后第2天開始減少（二）尿常規(guī)：尿蛋白（出現(xiàn)早，短期波動大） 、紅細胞和管型，膜狀物（蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物）；,實驗室檢查,血中異型淋巴細胞,尿中膜狀物尿中有膜狀物為重癥,（三）生化檢查：腎功異常 肌酐 尿素氮升高 血清離子紊亂、心肌酶譜異常、肝功異常（四）凝血功能：（五）其他 ■ 心電圖常見竇性心動過速或過緩

23、 ■ B超 雙腎增大, 回聲增強 ■眼壓增高，視乳頭水腫 ■ X-線：肺水腫，胸腔積液和胸膜反應,實驗室檢查,（六）病原學檢查●抗體：IgM抗體 ELISA 法:1：20（+）膠體金標記試紙條快速檢測（15 分鐘內）IgG抗體 免疫熒光法（IFA）、 ELISA 法 1：40（+），雙份血清滴度4倍升高● Vero 細胞分離漢坦病毒● RT-PCR 檢測漢坦病毒基因及分型,實驗室檢查,免疫熒光檢查,七

24、、并發(fā)癥 ( Complication ),（一）腔道出血：胃腸道出血多見（二）中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎、腦膜炎、腦 水腫、高血壓腦病、腦出血；（三）肺水腫：常見于休克期和少尿期 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 心衰性肺水腫 （四）其他：繼發(fā)感染、腎破裂、心和肝臟損傷。自發(fā)性腎破裂 突然腰部劇痛 ，冷汗 ，血壓下降 ，B超和CT 可確診.,早期特殊臨床類型

25、,十種臨床類型 流感傷寒型：高熱,相對緩脈； 胃腸型：吐瀉 急腹癥型：腹痛,壓痛,反跳痛 肺型：咳、痰、喘,呼吸困難,預后差 腦型：頭痛,嘔吐,昏迷,幻覺 暈厥型：心律失常 腎型 ：浮腫,貧血,蛋白尿 類白血病型外周血白細胞↑↑，出現(xiàn)幼稚細胞 出血型注射部位大血腫。嚴重出血→休克 肝型：乏力,納差,黃疸 說明早期臨床表現(xiàn)極為復雜,易混淆，要注意鑒別,八、診斷( Diagnosis

26、),（一）診斷依據(jù) 1、流行病學 2、臨床特征：早期3種主要表現(xiàn)和五期經過；熱退全身癥狀反而加重 3、實驗室檢查： IgM（+）或雙份血清IgG 4倍升高或5病日后，單份血清IgG 1：320； 漢坦病毒抗原或RNA（二）早期診斷依據(jù) 發(fā)熱、軟腭出血點、血小板減少和尿蛋白陽性,早期診斷時注意事項,詳細詢問流行病學資料 ：全面的體格檢查:重點檢查皮膚、眼及口咽、腎區(qū)叩痛

27、。注意:軟腭出血點出現(xiàn)早,可存在3-4天尿蛋白和血小板變化快,疾病早期應反復查.不能片面強調某些陰性表現(xiàn)而輕易否定診斷。不能過份依賴實驗室診斷出血熱具有發(fā)熱、出血、腎損害三大主癥，但具備三大主癥的并不都是出血熱。,九、鑒別診斷（Differential diagnosis ）,根據(jù)不同時期不同的主要臨床表現(xiàn)進行鑒別發(fā)熱期：發(fā)熱性疾?。篐FRS無咽痛。流腦、登革熱、鉤體病等。休克期：流腦、感染性休克等。腎衰表現(xiàn)者：鉤體病、

28、原發(fā)性腎小球腎炎等明顯出血者：血小板減少性紫癜、DIC等。急腹癥,鑒別診斷（Differential diagnosis ）,人粒細胞無形體病：蜱叮咬史或直接接觸患者血液， 相對緩脈，WBC減少，外周血涂片光學顯微鏡檢查中性粒細胞內可見桑葚狀包涵體,嗜吞噬細胞無形體 Ｉ ｇ Ｍ抗體陽性，參照丙類傳染病的報告要求于２ ４ｈ內報告，選擇“ 其他傳染病”,人粒細胞無形體病,十、預后 ( Prognosis ),與病型輕重，治療遲早，措

29、施正確否有關。病死率3%-5%,十一、治療 ( Treatment ),☆原則：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。治療中關鍵是防治休克、腎功能衰竭和出血（防治三關）治療以綜合療法為主，早期抗病毒治療，中晚期對癥治療低血壓與少尿重疊，先糾正休克,（一）發(fā)熱期,1、早期抗病毒（發(fā)病5天內應用）利巴韋林、干擾素 2、減輕外滲：液體療法以平衡鹽液為主。滲出較重者，可適量補膠體液以防低血壓休克。每曰補液約1000-

30、2000ml。 3、改善中毒癥狀：早期高熱中毒癥狀嚴重時，可短期用激素；發(fā)熱期忌用強烈發(fā)汗解熱藥 4、預防DIC：降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參；檢查凝血時間，及時給與小劑量肝素抗凝,（二）低血壓休克期,積極的液體療法是治療的關鍵環(huán)節(jié)原則是 1、補充血容量 2、糾正酸中毒 3 、改善微循環(huán)做到三邊：邊輸液，邊觀察，邊調整。

31、 (量 成份 速度)。,（二）低血壓休克期,補充血容量：早期快速適量：4小時內血壓穩(wěn)定常用的晶體液有：5%碳酸氫鈉、平衡鹽液、 林格氏液、生理鹽水。常用的膠體液有：低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿、 白蛋白 不用全血,低血壓休克期補液成分,休克期晶膠比例一般2 ：1，看滲出、吐瀉液體順序：5%碳酸氫鈉?低分子右旋糖酐?平衡鹽液?甘露醇?葡萄糖,低血壓休克期補液速度,快速擴容階段： 速度一

32、般800-1200ml/h， 多數(shù)0.5-1小時血壓即可回升。繼續(xù)擴容階段：200-400ml/h， ,維持12-24小時，以后按一般需要輸液即可。一般3-4小時檢測血常規(guī)，以指導補液。,補液要達到的指標,病人安靜，神清。呼吸平穩(wěn)。 收縮壓>100mmHg. 脈壓差>26mmHg。 心率<100次/分。 肢端轉暖，口唇紅潤。 尿量增多。 HCT及HB接近正常。,（二）低血壓休克期

33、,糾正酸中毒 5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán) 血管活性藥物：多巴胺、654-2 腎上腺皮質激素血管活性藥物只能在充分補液、擴容糾酸的基礎上，血容量已補足[HCT及HB已降至或接近正常]而血壓仍不穩(wěn)定時，方可考慮應用,（三）少尿期“穩(wěn)、促、導、透”,1、穩(wěn)定內環(huán)境： “寧旱勿澇”?？刂坪c液。補液量：前一日尿量、嘔吐量+500-700ml 熱量：高

34、滲葡萄糖2、促進利尿：速尿（極量200mg/次）、酚妥拉明3、導瀉和放血療法：防止高血容量綜合征和高血鉀導瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃放血：少用?？煞?00-400ml。4、透析：指征 1、少尿>3天或尿閉>1天； 2 、BUN >正常4倍； 3、 高分解狀態(tài)； 4、高血鉀； 大于6mmol/L 5、高血容量綜合征、心衰肺水腫， 腦水腫及腔道大出血；6、嚴重不易糾正的酸中毒,（四）多尿期,移行期和

35、多尿早期的治療同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質平衡，防治繼發(fā)感染。補液以口服為主，注意補鉀，尿量>3000ml后，每排尿1000ml，補鉀1克。防治繼發(fā)感染注意口腔衛(wèi)生室內空氣消毒感染及時診斷治療禁用腎毒性藥物,（五）恢復期,補充營養(yǎng)逐步恢復工作，體力完全恢復1-3個月,十二、預防 ( Prevention ),防鼠滅鼠疫苗接種我省是混合型疫區(qū)—接種雙價疫苗(抗Ⅰ型和Ⅱ型病毒)常規(guī)免疫：在流行高峰前1個月