腎綜合征出血熱重醫(yī)

1、腎綜合征出血熱,Hemorrhagic Fever With Renal Syndrome, HFRS,目 的：,目的和要求 Purpose&Requisition,掌握病理生理機(jī)制、治療及藥物選擇；,熟悉各期臨床表現(xiàn)，早期診斷要點(diǎn)；,了解病原學(xué)、鑒別診斷要點(diǎn)及各種并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)。,重點(diǎn)：,腎綜合征出血熱的病理生理機(jī)制；,腎綜合征出血熱的各期藥物治療。,難點(diǎn)：,發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。,屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱

2、,[概述]General Reviews,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS,為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源；,以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功衰為主要表現(xiàn)；,呈五期經(jīng)過。,[病原學(xué)]Etiology,布尼亞病毒科（Bungaviridae）的漢坦病毒，統(tǒng)稱漢坦病毒。,漢坦病毒至少可分為16型， WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定4型。,我國：Ⅰ型漢灘病毒（野鼠型）、 Ⅱ型漢城病毒（家鼠型）

3、。,漢灘病毒感染病情>漢城病毒感染者重，毒力有關(guān)。,EHFV對乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感。,對紫外線，酒精和碘酒等消毒劑敏感。,不耐熱、不耐酸，37℃和PH5.0以下易滅活，56 ℃ 30min和100℃ 1min可滅活。,社區(qū)大黨委，黨建機(jī)構(gòu)。是社區(qū)工作的領(lǐng)導(dǎo)核心，由社區(qū)黨組織牽頭與轄區(qū)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位在平等基礎(chǔ)上，以共同需要、共同利益、共同目標(biāo)為紐帶，建立起的社區(qū)各單位黨組織。下面是美文閱讀網(wǎng)小編整理的2017年社區(qū)大黨委實(shí)施

4、方案，歡迎大家閱讀參考！　　【2017年社區(qū)大黨委實(shí)施方案1】　　為進(jìn)一步提升街道社區(qū)黨建工作科學(xué)化水平，構(gòu)建區(qū)域化黨建工作新格局，按照自治區(qū)黨委組織部《關(guān)于全面推行街道“大工委”和社區(qū)“大黨委”工作機(jī)制的通知》(寧黨組發(fā)〔2017〕154號)精神，區(qū)委決定全面推行街道“大工委”和社區(qū)“大黨委”工作機(jī)制，特制定如下實(shí)施方案?！　∫弧⒑侠碓O(shè)置　　街道“大工委”和社區(qū)“大黨委”工作機(jī)制，就是由街道、社區(qū)黨組織分別與轄區(qū)黨政機(jī)關(guān)企事業(yè)單位、各

5、級組織、居民群眾共同組建區(qū)域性黨組織，整合利用區(qū)域內(nèi)各種資源，通過組織聯(lián)建、黨員聯(lián)管、活動聯(lián)搞、資源聯(lián)用、服務(wù)聯(lián)做等形式，推動街道社區(qū)黨建從封閉運(yùn)行、自我服務(wù)向開放運(yùn)行、共同服務(wù)轉(zhuǎn)變，逐步構(gòu)建條塊結(jié)合、資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、共駐共建的街道社區(qū)黨建工作新格局。　　1.組織設(shè)置。街道“大工委”由街道和轄區(qū)單位黨組織共同組建，設(shè)書記1名，副書記1-2,[流行病學(xué)] Epidemiology,Animal hosts and Infection

6、sources,為多宿主性的自然疫源性、動物源性疾病。,主要有嚙齒類：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括貓、豬、狗、家兔等。,在中國主要宿主動物和傳染源是：黑線姬鼠和褐家鼠，林區(qū)是大林姬鼠。,EHF患者早期的血和尿中攜帶EHFV，但人不是主要傳染源。,Routes of transmission：(五種),1. 呼吸道：鼠類尿、糞、唾液 →氣溶膠→呼吸道。,2．消化道：污染食物→口腔和胃腸黏膜。,3．接觸傳播：鼠類血液和排泄物→鼠咬傷

7、或破損傷口接觸。,4.蟲媒傳播： 寄生于鼠類身上的革螨、恙螨,5.母嬰傳播：病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。,Epidemic features,普遍易感： 病后可獲得穩(wěn)固而持久的免疫。,地區(qū)性：31個(gè)國家，亞、歐、非。中國疫情最重。,季節(jié)性：四季，有高峰季節(jié),黑線姬鼠,大林鼠,褐家鼠,分布,農(nóng)區(qū),林區(qū),居民區(qū),冬（11-1）,季節(jié),初夏（5-7）,春季(3-5),周期性：相隔數(shù)年有一次較大流行。,人群分布：男多，青壯年多，農(nóng)民和工人多。,[發(fā)病

8、機(jī)制與病理]Pathogenesis &Pathology,一、發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis ）,病毒通過ß3整合素介導(dǎo)進(jìn)入血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。,(一)損害的發(fā)生,1.病毒直接致病,2.免疫損傷,3.細(xì)胞因子和介質(zhì),(二)損傷的機(jī)制,1.休克機(jī)制,2.出血機(jī)制,3.急性腎功能衰竭機(jī)制,,,病毒直接致病作用,,,HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系,,,病毒血癥,發(fā)熱,小血管病變 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 變性壞死

9、,血漿外滲 組織水腫 血液濃縮,病毒直接作用,血容量,出血,腎損害,休克 低血壓,,免疫 作用,,,,,,,擴(kuò)張（充血）,通透性,脆性,,,,,,炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子,,,,,,二、病理解剖（Pathology）,基本病變----全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死， 主要體現(xiàn)在以下器官損害。,1. 腎： 髓質(zhì)充血、出血、水腫；腎皮質(zhì)缺血而蒼白；腎小管變性受壓而變窄或閉塞。,2.心： 右心房內(nèi)膜下廣泛出 血，鏡檢心肌纖維有不同

10、 程度變性、壞死，部分可 斷裂。,3.后腹膜及縱隔：膠凍樣水腫,4.腦組織：腦實(shí)質(zhì)水腫和出血，神經(jīng)細(xì)胞變性,5.腦垂體：腫大，前葉嚴(yán)重充血、出血和凝固性壞死。,6.肝： 肝細(xì)胞變性、灶性壞死或融合性肝細(xì)胞壞死。,[臨床表現(xiàn)]Clinical features,復(fù)雜多樣(complex, diversify),必備三大主癥：,五期經(jīng)過,潛伏期4~46d，一般7~14d，多數(shù)急起。,△發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀；,△出血見于

11、HFRS整個(gè)病程，程度輕重不一， 嚴(yán)重出血是病死的主因之一；,△急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。,發(fā)熱,出血,腎損害,一、發(fā)熱期（持續(xù)3~5天）,1.發(fā)熱,2.全身中毒癥狀,3.毛細(xì)血管損害,4.出血,5.腎損害,1．發(fā)熱：最早出現(xiàn)的必備癥狀,2．全身中毒癥狀：,①三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛,②消化道癥狀：腹痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。,③神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、昏迷 等。,3．毛細(xì)血管損害——充血、出血、滲出

12、水腫,充血（三紅）,(皮膚三紅)顏面、頸、胸潮紅，（酒醉貌）,(粘膜三紅)眼結(jié)膜、軟腭和咽部。,出 血,皮膚-腋下和胸背部，條索狀或搔抓樣瘀點(diǎn),粘膜-軟腭針尖樣出血點(diǎn),眼結(jié)合膜呈片狀出血,腔道-鼻衄、咯血、 黑便、血尿,DIC-大片瘀斑和腔道出血，顱內(nèi),滲出水腫征,球結(jié)膜、面部、眼瞼(三水腫征),腹水,滲出水腫征↑，病情↑,4.腎損害：蛋白尿和管型,二、低血壓休克期,時(shí)間：病程的4~6d, 遲者8~9d；即發(fā)熱末期或熱退同時(shí)。

13、,持續(xù)： 1~3d,最大特點(diǎn)：體溫下降，癥狀體征反而加重,表現(xiàn),臉色蒼白、四肢厥冷、BP↓，尿量↓,煩躁、譫妄,頑固性休克：,紫紺、DIC、腦水腫、ARDS和急性腎衰竭,三、少尿期（病程的5~8d）,少尿：＜400ml/ 24h,無尿：＜50ml/ / 24h,時(shí) 間：發(fā)生于病程的5~8天，持續(xù)2~5日,主要表現(xiàn),尿毒癥,酸中毒,水電解質(zhì)紊亂,DIC,尿毒癥,①消化道表現(xiàn),②神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),③出血現(xiàn)象加重,酸中毒：,呼吸增快、深大呼吸,水

14、電解質(zhì)紊亂：,組織水腫加重、腦水腫,高血容量綜合征：靜脈充盈、脈搏洪大、脈壓差大、心率加快,高血鉀、低血鈉、低血鈣,四、多尿期,尿量從少尿增至>2000ml/日,原因,時(shí)間,①移行期：尿量400ml~2000ml,②多尿早期：尿量達(dá)2000ml以上,③多尿后期：每日尿量＞3000ml,多尿期危重癥,嚴(yán)重繼發(fā)感染,營養(yǎng)障礙,大出血,繼發(fā)性休克,新生腎小管吸收功能差,高滲性利尿,多見于9~14病日，持續(xù)1日或數(shù)月,五、恢復(fù)期,尿量逐漸

15、恢復(fù)到2000ml以下,需1~3個(gè)月恢復(fù)體力,少數(shù)患者可有高血壓、腎功能障礙、垂體功能減退,[實(shí)驗(yàn)室檢查] Lab findings,1．血常規(guī),白細(xì)胞：早期正常，第3病日后升高， 中性為 主；第4~5病日淋巴為主,可見異型淋巴細(xì)胞（包括空泡、不規(guī)則和幼稚 ）,紅細(xì)胞: 發(fā)熱后期及休克期明顯升高, 血紅蛋白升高。,血小板：可第二病日起開始減少,2．尿常規(guī),①尿蛋白,②血尿,③管型,④尿膜狀物:蛋白＋脫落的上皮細(xì)胞+融合細(xì)胞；能檢EH

16、F抗原。,3．血生化,尿素氮、肌酐：升高,酸堿:,發(fā)熱期：呼堿,休克期和少尿期：代酸,Na+ 、Cl- 、 Ca++↓,電解質(zhì):,K+不定,4．凝血功能,血少板減少,DIC的改變,,5．免疫學(xué)檢查,特異性抗原：早期病人血清，周圍血中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞， 尿沉渣融合細(xì)胞中可檢出病 毒抗原。,特異性抗體： IgM：1：20陽性； IgG：1：40陽性,雙份4倍增長。,6.RT-PCR。,[并

17、發(fā)癥]Complications,1．腔道出血；,2．中樞神經(jīng)系:腦炎、腦膜炎、腦水腫、顱內(nèi)出血,3．肺水腫 ①ARDS：肺間質(zhì)水腫，低氧血癥 ②心衰性肺水腫,4.其他,①繼發(fā)性呼吸系，泌尿系感染,②自發(fā)性腎破裂，右側(cè)多（右腎靜脈回流途徑不廣泛）,③心肌、肝損害。,早期臨床特點(diǎn)記憶口訣,癥狀涉及多系統(tǒng)，三紅三痛三水腫；,全身中毒象感冒，惡心嘔吐蛋白尿；,熱退病重血壓掉，脈細(xì)缺氧尿量少；,白細(xì)胞多，血小板少，異淋細(xì)胞仔細(xì)找。,[診斷

18、與鑒別診斷]Diagnosis& Differential diagnosis,1.診斷依據(jù),①臨床特征 發(fā)熱中毒癥狀（三痛）；充血（三紅） 、出血外滲（三水腫）、腎損害；5期經(jīng)過；熱退后癥狀加重。,②流行病學(xué)：流行季節(jié)、進(jìn)入疫區(qū)工作、居住、逗留； 與鼠等帶毒動物有接觸，食用污染食物； 發(fā)病日與接觸時(shí)間在潛伏期內(nèi)4~46d。

19、,,③實(shí)驗(yàn)檢查,a.WBC總數(shù)↑Pt↓，異 淋,b.尿蛋白＋或進(jìn)行性增加，并出現(xiàn)RBC和管型，BUN↑，尿中有膜狀物,c.HFRS特異性Ag或Ab(+)(IgM、IgG,d.RT-PCR,2.鑒別診斷,不同病期與不同的疾病相鑒別,發(fā)熱期：上呼道感染、敗血癥、急性胃 腸炎、菌痢,休克期：感染性休克鑒別,少 尿：急性腎炎，其他原因腎功衰,出血明顯：消化性潰瘍、血小板減少性

20、 紫癜，DIC。,[治療]Therapy,綜合治療：早期抗病毒，中晚期對癥治療,“三早一就”：早診斷、早休息、早治療， 就地就近治療是關(guān)鍵,把好“四關(guān)” 是治療本病的重要環(huán)節(jié),①休克、 ②腎衰、 ③出血、 ④繼發(fā)感染,各期治療原則,一、發(fā)熱期 是本病治療的關(guān)鍵,減輕中毒癥狀：忌強(qiáng)烈退熱藥，可地塞米松,抗病毒治療：利巴韋林（病后5天以內(nèi)） 研究進(jìn)展：恢

21、復(fù)期血清、出血熱單克隆抗體,減輕外滲：蘆丁、維生素Ｃ，平衡液,預(yù)防DIC：低分子右旋糖酐、丹參、肝素,液體療法仍然是HFRS治療的基礎(chǔ)，應(yīng)力爭作到不發(fā)生休克,二、低血壓休克期,補(bǔ)容、糾酸、改善微循環(huán)、血管活性藥物,上聯(lián)--擴(kuò)容糾酸疏血管；下聯(lián)--強(qiáng)心利尿抗感染；橫批--激素,積極擴(kuò)容：早期、快速、足量。使收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上 藥物選擇：平衡鹽液、低分子右旋糖酐、血漿或白蛋白。,糾正酸中毒： 5％碳酸氫鈉,血管活性藥物和

22、激素：多巴安、山莨菪堿 。地寒米松,低血壓頑固或伴出血傾向、血小板數(shù)下降時(shí)作有關(guān)DIC檢查，必要時(shí)可酌用肝素治療,三、少尿期,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)利尿,導(dǎo)瀉和放血,透析,合理補(bǔ)液：應(yīng)區(qū)分“功能性少尿”。 限制液體入量，入量一般為出量(尿、便、嘔吐、失血等)加500(冬天)～800ml(夏天)。,適當(dāng)支持治療：保證熱量充分，給高糖、高維生素、低蛋白、低鈉、低鉀飲食。可肌注苯丙酸諾龍以減少蛋白質(zhì)分解，控制氮質(zhì)血癥,維持酸堿平衡,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)

23、境,呋塞米(速尿)：小劑量開始，必要時(shí)可連續(xù)加倍注射，可至100-300mg/次。,20%甘露醇減輕腎間質(zhì)水腫,促進(jìn)利尿,血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張腎血管：酚妥拉明、山茛菪堿,導(dǎo)瀉：利尿無效者宜早用瀉藥60％山梨醇、甘露醇、硫酸鎂、中藥,放血療法：高血容量綜合征，有心衰、肺水腫前兆者,導(dǎo)瀉和放血,透析治療,透析的指征： ①少尿>5日或無尿>2日； ②水腫明顯或有心衰、肺水腫先兆； ③BUN高于正常3倍；

24、 ④血鉀≥6.0mmol/L ⑤出現(xiàn)腎型腦病或其它嚴(yán)重并發(fā)癥者。,透析療法：口服導(dǎo)瀉無效，少尿或無尿，BUN進(jìn)行性升高，應(yīng)及時(shí)行腹膜透析或血液透析,四、多尿期,多尿后期①防止及糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，根據(jù)尿量酌情補(bǔ)液，以口服為主，必要時(shí)靜滴。②補(bǔ)給充分營養(yǎng)、水分與鹽類(主要是鉀)。③中藥：參麥地黃湯、六味地黃湯、金匱腎氣丸或固腎湯。,移行期和多尿早期：同少尿期,五、恢復(fù)期,加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)休息，避免勞累。防止繼發(fā)細(xì)菌感染。

25、食欲差時(shí)可服六君子湯。,并發(fā)癥治療,1.消化道出血：病因治療，止血藥物,2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：脫水降顱壓，止驚,3.心衰、肺水腫：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,4.腎破裂：手術(shù),5.ARDS：大劑量激素、機(jī)械通氣,[預(yù)防] Prophylaxis,消滅傳染源—防鼠滅鼠,切斷傳播途徑—食品衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù),保護(hù)易感人群—疫苗接種,Questions:,1.腎綜合征出血熱腎功能損害是如何發(fā) 生的？,2.腎綜合征出血熱內(nèi)臟出血的機(jī)制？,3.腎綜合征出血