02腎綜合征出血熱

1、腎綜合征出血熱Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS,鄒 啟 園 重慶醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 感染病學(xué)教研室,概 述,流于性出血熱是由病毒引起的鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織將具有發(fā)熱、出血和腎損害為特征病毒性疾病統(tǒng)稱為腎綜合征出血熱。它包括我國(guó)的流行性出血熱、朝鮮半島的朝鮮出血熱、前蘇聯(lián)的出血性腎炎、芬蘭的流行性腎病、南斯拉夫的流行性腎炎。本病主

2、要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、低血壓、出血、腎損害等為特性。,病 原 學(xué),病源為漢坦病毒，屬于布尼亞病毒科、漢坦病毒屬。（一）病毒形態(tài)和結(jié)構(gòu) 為負(fù)性單鏈RNA病毒，圓形或卵圓形，直徑80～120nm，雙層包膜，外膜上有纖突。（二）基因結(jié)構(gòu)及編碼蛋白質(zhì) 基因RNA分大、中、?。碙、M、S）三個(gè)片段，分別編碼病毒聚合酶、包膜糖蛋白可分為G1和G2，及核衣殼蛋白，核衣殼蛋白有很強(qiáng)的抗原性

3、誘發(fā)宿主產(chǎn)生強(qiáng)的免疫反應(yīng)，抗體出現(xiàn)早，可作早期診斷。,（三）病毒分型 漢坦病毒目前有13個(gè)血清型，公認(rèn)的有以下5型： 1、第1型漢灘病毒型 由黑姬鼠攜帶，主要在亞洲、東歐流行，表現(xiàn)多為重型。 2、第2型漢城病毒型 全球分布，由家鼠攜帶，亞洲東部及世界各海港，表現(xiàn)多為輕中型。 3、第3型普馬拉病毒型 主要在歐洲北東部，由棕背(鼠平)攜帶，表現(xiàn)輕型多。 4、第4型希望山病毒型 由

4、美國(guó)田鼠體內(nèi)分離出，尚未發(fā)現(xiàn)此型病毒引起疾病。 5、第5型辛諾柏病毒型 主要在美國(guó)西南部、西部引起急性呼吸窘迫綜合征，病死率很高，由鹿鼠攜帶。（四）抵抗力：病毒抵抗力弱。,流 行 病 學(xué),（一）流行分布 本病主要分布于歐亞兩大洲，包括中國(guó)、朝鮮、日本、前蘇聯(lián)、芬蘭、丹麥、瑞典、挪威、荷蘭、波蘭、捷克、斯洛伐克、匈牙利、羅馬尼亞、保加利亞、南斯拉夫、希臘、瑞典、比利時(shí)、英國(guó)和法國(guó)等。（二）宿主

5、動(dòng)物和傳染源 鼠類是主要傳染源，亞洲為黑線姬鼠、褐家鼠、 大林姬鼠（林區(qū)）。歐洲為棕背(鼠平)。,（三）傳播途徑 1、呼吸道 黑線姬鼠感染后10天，其唾液、尿液和糞便開始有病毒排出，干后可污染塵埃，經(jīng)呼吸道吸入而發(fā)病。 2、消化道 其排泄物可污染食物。 3、直接接觸 經(jīng)皮膚、傷口侵入人體，而引起發(fā)病。 4、母嬰 在患病孕婦流產(chǎn)死嬰的肝、腎、肺、臟器內(nèi)分離到本

6、病毒。在黑線姬鼠的鼠胎中亦能分離到本病毒。,（四）易感人群和免疫力（五）流行特征 1、嚴(yán)格的地區(qū)性 本病發(fā)生在熱帶、亞熱帶和溫帶地區(qū)，我國(guó)除青海、新疆外，其他各地區(qū)均有發(fā)生。我國(guó)疫情最重，其次是俄羅斯、韓國(guó)和芬蘭。 2、季節(jié)性和周期性 一年四季均可發(fā)病，但11月至次1月份為高峰，5～7月為小高峰。一般相隔數(shù)年有一次大流行。,發(fā)病機(jī)制及病理,（一）發(fā)病機(jī)制 病毒進(jìn)入體后有一短時(shí)（約1周）的病毒血癥，出現(xiàn)發(fā)熱

7、及毒血癥癥狀，病毒及其引起的免疫損傷，造成全身小血管及多數(shù)臟器損傷。 血管通透性增加，皮膚充血及血漿外滲，引起水腫、低血容量血癥，甚至低血容量休克。腎血流量不足及免疫損傷等因素，可發(fā)生急性腎功能衰竭。 全身小血管損傷及釋放的凝血因子激活內(nèi)、外凝血系統(tǒng)，發(fā)生DIC及繼發(fā)性纖溶，進(jìn)一步加重休克、出血、腎損害。,病毒作用，免疫損害,全身小血管病變,血管內(nèi),血液濃縮,血管、血管外,HB,血液外滲,充血、水腫,“三

8、痛”,“三紅”,休克,低血壓,發(fā)熱等,DIC,出血,血小板減少,ARDS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎衰,,,,,,,,,血容量不足,,,,（二）病理 基本病變是全身小血管廣泛損害和多臟器病變。血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死、腫脹、管腔微血栓形成。1、腎：病變最顯著，腫大、充血、出血。腎小管上皮細(xì)胞變性、腎小球充血、基底膜增厚、腎間質(zhì)水腫、出血及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可見毛細(xì)血管基底膜有顆粒狀電子密度增高的沉淀物，為IgM、I

9、gG和C3。2、心臟：右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血，鏡下可見心肌纖維變性、壞死、水腫及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。3、腦垂體：前葉腫大、充血、出血和凝固性壞死，很少侵犯后葉。4、后腹膜和縱隔有膠凍樣水腫。,休克：原發(fā)性休克是中毒性失血漿性低血容量性休克。 腎、心的出血水腫及腹膜后膠凍樣水腫是病理診斷EHF的診斷依據(jù)。,臨 床 表 現(xiàn) 典型的病例有 三大主征：發(fā)熱、出血、腎損害。 五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱、低血壓

10、休克、少尿、多尿、恢復(fù)期。重癥者可有二或三期重疊，輕者可越期而不具備五期經(jīng)過(guò)。 潛伏期：4—46天，平均2周,（一）發(fā)熱期：,（1） 發(fā)熱及中毒癥狀：起病急劇，體溫多在39～40℃，為稽留熱或馳張熱，熱程3～7天，伴有全身酸痛。 （2）毛細(xì)血管損害：表現(xiàn)充血、出血及滲出性水腫。特別是球結(jié)膜水腫。表現(xiàn)為：面紅、眼紅、頸胸紅三紅，呈“酒醉貌”。尤其是頭痛、腰痛、眼眶痛三痛， 消化道癥狀及腹痛，可因劇烈腹

11、痛、腹部壓痛及反跳痛而誤診為急腹癥。 （3）出血：背、胸、腋下是抓痕樣，線狀樣出血征。少數(shù)患者有鼻衄、咯血、血尿或黑便。 （4）腎損害：出現(xiàn)蛋白尿、血尿，有尿量減少傾向。,,,,（二）低血壓休克期： 病程第4—6天出現(xiàn)。,熱退后病情加重，血壓下降，輕者僅表現(xiàn)為一過(guò)性暈劂，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克癥狀。脈搏細(xì)弱，尿量減少?？梢蚰X供血不足而出現(xiàn)煩躁、神志不清。此期持續(xù)1～3天。,（三）少尿期： 出現(xiàn)在病程的5—8天

12、,24小時(shí)尿量<500ml為少尿，<50ml為無(wú)尿。 主要表現(xiàn)為：少尿或無(wú)尿，及其引起的水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)。 三中毒（尿中毒、代謝性酸中毒、水中毒）。 一紊亂（電解質(zhì)紊亂）。 一加重（出血加重）。,尿中毒： 表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、頑固性呃逆等。血Bun↑、Cr↑。 代謝性酸中毒： 表現(xiàn)：呼吸深大，

13、少數(shù)病人因進(jìn)食少，嘔吐嚴(yán)重可致代堿，血pH降低。 水中毒：為本期的重要表現(xiàn)，即高血容量綜合征，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫。 電解質(zhì)紊亂：高血鉀，可致心臟驟停。少數(shù)病人由于用激素，嘔吐可致低血鉀、低血鈉、低血氯。 出血加重,（四）多尿期： 出現(xiàn)在病程的9—14天。,根據(jù)尿量及氮質(zhì)血癥情況可分為三期即： 1、移行期：每日尿量為500 — 2000ml，但尿 素氮、肌酐反而上升，癥狀加重。 2、多尿早期：第日尿量＞

14、2000ml氮質(zhì)血癥未見改善（尿素氮、肌酐仍高），癥狀仍重。,3、多尿后期： 每日尿量＞2000ml。尿素氮、肌酐逐漸下降，癥狀逐漸緩解。每日尿量一般為4000 — 8000ml，少數(shù)可達(dá)＞15000ml。 表現(xiàn)為：失水、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）繼發(fā)感染、出血。,（五）恢復(fù)期 每日尿量不斷增加至3000ml以上，腎功能逐漸恢復(fù)，癥狀逐漸緩解。但亦存在因多尿造成的水、電解質(zhì)紊亂，如脫水、低鉀、低鈉等。亦

15、可發(fā)生繼發(fā)性感染及多器官功能衰竭等并發(fā)癥。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增多早期出現(xiàn)變異淋巴細(xì)胞，具有早期診斷意義。血小板總數(shù)下降，血紅蛋白增高。（2）尿常規(guī)： 早期出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，少尿期這些改變達(dá)高峰。 尿膜狀物 — 是出血熱的特殊表現(xiàn)，提示病情嚴(yán)重。,（三）血生化,血尿素氮、肌酐增高，少尿期、多尿早期達(dá)高峰。 二氧化碳結(jié)合力下降，以休克期最為明顯。

16、 血鉀升高也可降低。 在各期均可見血Na＋ 、Clˉ、Ca＋下降,（四）凝血功能檢查 存在DIC時(shí)，血凝相出現(xiàn)的異常。（五）血清學(xué)檢查 特異性抗體IgM，1：20為陽(yáng)性。 特異性抗體IgG，1：40為陽(yáng)性。雙份血清滴度＞4倍 特異性抗原：存在于外周血某些白細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞中,診 斷,流行病學(xué)資料：在疫區(qū)居住或去過(guò)疫區(qū)，有無(wú)鼠接觸史、發(fā)病季

17、節(jié)等。 臨床表現(xiàn)： 三紅、三痛、水腫及發(fā)熱、出血、腎損害三主癥和典型病例五期經(jīng)過(guò)。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)及血生化（腎功）異常。 血清中檢出，出血熱抗體。,并 發(fā) 癥,（一）腔道出血 常見大量嘔血、便血，可引起休克。大量咯血導(dǎo)致窒息。自發(fā)性腎破裂。（二）引起高血壓腦病、腦膜腦炎或腦出血。（三）肺水腫1. 心衰性肺水腫。2. 急性呼吸窘迫綜合征

18、。3. 繼發(fā)感染：呼吸道、消化道及泌尿道等的感染。（四）高血容量綜合征：因水鈉潴留使組織水腫加重，可出現(xiàn)高血容量綜合征，表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差大，面部脹滿，心率增快。,治 療,（1）發(fā)熱期 1. 控制感染：利巴韋林、1g/d，加入10%GW靜脈滴注，持續(xù)3～5天。干擾素α每次300萬(wàn)u肌注，每12小時(shí)一次，共4次。 2. 減輕外滲：早期臥床休息，為降低血管通透性可服路丁、維生素

19、C、20%甘露醇125～250ml ，靜注，每日一次。 3. 激素治療：高熱、中毒癥狀重者應(yīng)用。地塞米松5～10mg靜脈滴注。 4. 預(yù)防DIC：低佑500ml/日，及小劑量肝素3—5天。,（二）低血壓休克期,1. 補(bǔ)充血容量：一早二快三適量。盡快穩(wěn)定血壓，液體應(yīng)晶膠結(jié)合，以平衡鹽液為主，平衡鹽液所含電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓與人體的細(xì)胞外液相似。膠體液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。

20、 2. 糾正酸中毒：代謝性酸中毒主要用5%碳酸氫鈉5ml/kg。 3. 血管活性藥物的應(yīng)用：擴(kuò)容、糾酸后血壓仍不上升，用調(diào)節(jié)血管舒縮功能及控高血壓。用多巴胺10～20mg+10%GW靜滴。亦可用山莨菪堿（654-2）0.3～0.5mg/kg 靜注。,（三）少尿期,穩(wěn)、促、導(dǎo)、透。 1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境： 每日輸入量：前一日的出量 + 500～700ml。 飲食：低蛋白、高維生素、

21、高糖飲食。 2、促進(jìn)利尿：應(yīng)用高效利尿劑。 3、導(dǎo)瀉和放血法。,4、透析療法 明顯的氮質(zhì)血癥，高血鉀、高血容量綜合征。腹膜透析或血液透析。 透析指針：（1）少尿＞5天，（2）無(wú)尿＞2天。（3）有高血容綜合征并發(fā)肺水腫。（4）高血鉀K＋ ＞6.5mEq/L。（5）進(jìn)展型氮質(zhì)血癥：每日上升＞1umol/L。,（四）多尿期治療移行階段和早期治療同少尿期。多尿后期應(yīng)衡出為入，欠

22、量補(bǔ)液。防治繼發(fā)感染。 （五）恢復(fù)期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。而腎功能恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間。,（六）并發(fā)癥的治療,1. 防治出血：出現(xiàn)DIC可用肝素；如為繼發(fā)性纖溶期，應(yīng)用6-氨基己酸或?qū)αu基芐胺。血小板低者，輸入新鮮血小板。2. 防治繼發(fā)感染。3. 防治水腫：肺水腫、腦水腫。,預(yù) 防,提高人群特異性免疫力，高危人群注射疫苗，我國(guó)主要為1、2型感染，故注射雙價(jià)疫苗，沙鼠腎細(xì)胞疫苗，注射4次（0、7、28日及1年）時(shí)加強(qiáng)，特異性

23、抗體產(chǎn)生率90%以上，可維持2～3年。,漢坦病毒肺炎綜合征,流行情況： 1993年 5月美國(guó)西南部新墨西哥.亞利桑那.科羅拉多和猶他州所交界的四角地區(qū)爆發(fā)流行以ARDS為主要表現(xiàn)急性呼吸道疾病，病人肺組織分離出一種新型漢坦病毒。病情為重，病死率高達(dá)67%，病情擴(kuò)大至美國(guó)28個(gè)州。,1995年后在阿根廷、巴西、巴拉圭及玻利維亞等美州國(guó)家及法國(guó).南斯拉夫、瑞典和比利時(shí)等歐洲國(guó)家，死亡率52~78%。我過(guò)尚未發(fā)現(xiàn)，但存在發(fā)生和

24、流行的可能性。,臨床表現(xiàn)： 患者起病多急驟，發(fā)病之初有前驅(qū)癥狀，如畏寒，發(fā)熱。肌痛頭痛、乏力等，亦可伴有惡心，嘔吐。腹痛，腹瀉等中毒癥狀。 呼吸衰竭期：發(fā)熱為38~40oC，多數(shù)2-3日后出現(xiàn)咳嗽、氣促和呼吸窘迫而進(jìn)入呼吸衰竭期，呼吸增快20-28次/分，心率120次/分，出現(xiàn)非新源性肺水腫。肺部可聞粗或細(xì)小，濕性羅音，少數(shù)患者出現(xiàn)胸腔積液或心包積液。,實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC