中醫(yī)筋傷學(xué)—下肢筋傷

1、教學(xué)目的,掌握下肢筋傷的診斷。了解下肢筋傷的病因病理。熟悉下肢筋傷的臨床表現(xiàn)及治療。,髖部筋傷《中醫(yī)筋傷學(xué)》,《中醫(yī)筋傷學(xué)》,髖部筋傷,難點(diǎn)及重點(diǎn)犁狀肌綜合征的診斷與鑒別診斷,髖部筋傷,髖部扭挫傷股四頭肌損傷股內(nèi)收肌損傷股二頭肌損傷犁狀肌綜合征髖部滑囊炎彈響髖臀大肌攣縮證小兒髖關(guān)節(jié)錯(cuò)縫,,髖和大腿的相關(guān)解剖,,,,,,,,,,,下肢肌,一、髖肌,（一）前群,1、髂腰肌,,腰大肌,髂肌,作用：使髖關(guān)節(jié)屈和旋

2、外；下肢固定時(shí)，可使軀干和骨盆前屈。2、股直肌3、縫匠肌,起自腰椎體側(cè)面和橫突,起自髂窩,,腰大肌,,髂肌,區(qū)分,（二）后群,1、臀大肌,使髖關(guān)節(jié)伸和旋外,2、臀中、小肌 使髖關(guān)節(jié)外展3、梨狀肌,使髖關(guān)節(jié)旋外,,臀大肌,,梨狀肌,股前內(nèi)側(cè)區(qū),1、股前群?、殴伤念^肌位置：大腿前面起點(diǎn)：股直肌--髂前下棘股內(nèi)、外側(cè)肌--股骨粗線股中間肌--股骨體前面止點(diǎn)：脛骨粗隆作用：伸膝、屈髖。神經(jīng)支配：股神經(jīng)⑵闊筋膜張肌起

3、點(diǎn)：髂前上棘、髂嵴前部止點(diǎn)：髂脛束、脛骨外側(cè)髁作用：屈髖、伸膝、緊張髂脛束,⑶縫匠肌 起點(diǎn)：髂前上棘 止點(diǎn)：脛骨上端內(nèi)側(cè)面 作用：屈髖，屈膝、內(nèi)旋 神經(jīng)支配：股神經(jīng),2、股內(nèi)側(cè)肌群(內(nèi)收肌群)淺層：恥骨肌 長收肌 股薄肌深層：短收肌 大收肌作用：內(nèi)收髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：閉孔神經(jīng),⑴恥骨肌 起點(diǎn)：恥骨梳及其附近 止點(diǎn)：股骨恥骨肌線

4、 作用：內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)⑵長收肌 起點(diǎn)：恥骨上、下支移行部前面 止點(diǎn)：股骨粗線內(nèi)側(cè)唇中1/3部 作用：內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)⑶股薄肌 起點(diǎn)：恥骨下支、坐骨支前面 止點(diǎn)：脛骨上端內(nèi)側(cè)面 作用：內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)⑷短收肌 起點(diǎn)：恥骨下支前面 止點(diǎn)：股骨粗線內(nèi)側(cè)唇上1/3部

5、作用：內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)⑸大收肌 起點(diǎn)：恥骨下支、坐骨支和坐骨結(jié)節(jié) 止點(diǎn)：股骨粗線內(nèi)側(cè)唇下2/3和收肌結(jié)節(jié) 作用：內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié),(一)臀部1、肌肉⑴淺層——臀大肌 位置：臀部皮下起點(diǎn)：髂骨外面，骶、尾骨的后面止點(diǎn)：髂脛束（3/4） 臀肌粗?。?/4）作用：使髖關(guān)節(jié)后伸、旋外。神經(jīng)支配：臀下神經(jīng),,⑵中層①臀中肌起點(diǎn)：髂骨翼外面止點(diǎn)：股骨大

6、轉(zhuǎn)子作用：外展、內(nèi)旋、外旋髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：臀上神經(jīng)②梨狀肌位置：盆腔后壁，穿坐骨大孔至臀大肌深面起點(diǎn)：骶骨盆面止點(diǎn)：大轉(zhuǎn)子尖端作用：外旋髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：骶叢分支,③閉孔內(nèi)肌 起點(diǎn)：閉孔膜內(nèi)面及其周圍骨面 止點(diǎn)：轉(zhuǎn)子窩 作用：外旋髖關(guān)節(jié)④上、下孖肌 上孖肌起點(diǎn)：坐骨棘 下孖肌起點(diǎn)：坐骨結(jié)節(jié) 兩肌纖維加入閉孔內(nèi)肌腱⑤股方肌 起點(diǎn)：坐骨結(jié)節(jié)

7、 止點(diǎn)：轉(zhuǎn)子間嵴 作用：外旋髖關(guān)節(jié),⑶深層①臀小肌 起點(diǎn)：髂骨翼外面 止點(diǎn)：股骨大轉(zhuǎn)子 作用：外展、微內(nèi)旋髖關(guān)節(jié) 神經(jīng)支配：臀上神經(jīng)②閉孔外肌 起點(diǎn)：閉孔膜外面及其周圍骨面 止點(diǎn)：轉(zhuǎn)子窩 作用：外旋、微內(nèi)收髖關(guān)節(jié) 神經(jīng)支配：骶叢分支,二、大腿肌,（一）前群,1、縫匠肌,屈髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，使屈曲的膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)。,2、股四頭肌,伸膝，股直肌還有屈

8、髖作用,,縫匠肌,,股直肌,,股外側(cè)肌,,股內(nèi)側(cè)肌,,股中間肌,,長收肌,,恥骨肌,,股薄肌,,大收肌,,短收肌,（二）內(nèi)側(cè)群,使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋,（三）后群,1、股二頭肌,屈膝、伸髖；屈膝時(shí)，可使小腿旋外,2、半腱肌,3、半膜肌,屈膝、伸髖；屈膝時(shí)，使小腿旋內(nèi),股二頭肌,,半腱肌,,半膜肌,,髖部扭挫傷,病因病機(jī)間接暴力多見：髖關(guān)節(jié)過度屈曲、伸直、內(nèi)收或外展肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷（斷裂、撕裂、嵌頓）,髖部筋傷,診斷要點(diǎn)局部癥狀

9、活動(dòng)加重，休息減輕活動(dòng)受限，保護(hù)姿態(tài)患肢外觀變長，托馬斯征陽性X線無異常,髖部扭挫傷,髖部筋傷,股四頭肌損傷,病因病理直接暴力：打擊、碰撞等鈍性暴力。間接暴力：滑倒或絆倒等。,髖部筋傷,,股四頭肌位置：大腿前面起點(diǎn)：股直肌--髂前下棘股內(nèi)、外側(cè)肌--股骨粗線股中間肌--股骨體前面。止點(diǎn)：脛骨粗隆作用：伸膝、屈髖。神經(jīng)支配：股神經(jīng),診斷要點(diǎn)局部癥狀外傷后，局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。伸小腿、屈大腿時(shí)疼痛加重。

10、久之，股四頭肌肌肉無力或萎縮。X線無異常,髖部筋傷,與半月板和梨狀肌損傷引起的股四頭肌萎縮相鑒別,治療原則：部位斷裂，石膏固定六周；完全斷裂，早期手術(shù)治療。1.手法治療2.固定方法3.練功方法4.藥物治療5.其他治療,犁狀肌綜合征,定義：由于犁狀肌損傷、炎癥，刺激或壓迫坐骨神經(jīng)引起的臀腿痛。由髂后上棘到尾骨尖作一連線，此線中點(diǎn)向股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的連線，即為梨狀肌下緣的體表投影。,髖部筋傷,梨狀肌,位置：盆腔后壁，穿坐骨大孔

11、至臀大肌深面起點(diǎn)：骶骨前面止點(diǎn)：大轉(zhuǎn)子內(nèi)上方作用：外旋髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配：骶叢分支,病因 病理,當(dāng)梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時(shí)，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經(jīng)、血管，而出現(xiàn)的一系列的臨床癥狀和體癥。,臨床表現(xiàn)：臀部疼痛，坐骨神經(jīng)痛，刀割樣或者燒灼樣。,髖部筋傷,體查,直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗(yàn)陽性，因?yàn)槔鏍罴”焕L至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴(yán)重，所以

12、疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。另外，除了直腿抬高試驗(yàn)外，還要做梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)。,,梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。是梨狀肌綜合征的常用檢查方法.,,鑒別診斷 腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)炎治療1.手法治療2.藥物治療3.其他：

13、針灸、封閉療法、手術(shù)治療。,髖部滑囊炎,定義：髖關(guān)節(jié)周圍的滑囊積液、腫脹和炎性反應(yīng)。1.髂恥滑囊炎2.股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎3.坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎,髖部筋傷,股三角：下接收肌管上口 ①境界：上界——腹股溝韌帶 內(nèi)側(cè)界—長收肌外側(cè)緣 外側(cè)界—縫匠肌內(nèi)側(cè)緣 前壁：闊筋膜 后壁：髂腰肌 恥骨肌

14、 長收肌 ②內(nèi)容：腹股溝深淋巴結(jié) 股N 股鞘(含股AV),病因 病理,創(chuàng)傷、勞損、感染等引起滑囊炎。,臨床表現(xiàn)：局部的腫脹疼痛和壓痛。,髖部筋傷,診斷要點(diǎn)局部癥狀局部腫脹、疼痛和壓痛。必要時(shí)穿刺。X線無異常。,髖部筋傷,,鑒別診斷 結(jié)核、腫瘤等治療1.手法治療2.固定方法3.藥物治療4.其他：針灸、封閉療法、手術(shù)治療。

15、,髖部筋傷,小　　結(jié)髖關(guān)節(jié)扭挫傷：臨床少見股四頭肌損傷和梨狀肌綜合征：臨床常見。梨狀肌綜合征應(yīng)與腰椎間盤突出相鑒別。,髖部筋傷,,膝部筋傷《中醫(yī)筋傷學(xué)》,難點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)筋傷的損傷機(jī)制重點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)筋傷的診斷及鑒別要點(diǎn),膝部筋傷,難點(diǎn)及重點(diǎn),定 義,膝部筋傷是指膝部側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板、脂肪墊等軟組織損傷，以膝疼痛、腫脹、功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。,膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷半月板損傷膝交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑

16、膜炎髕骨軟骨軟化癥,正常膝關(guān)節(jié)解剖,正常膝關(guān)節(jié)解剖,正常膝關(guān)節(jié)解剖,正常膝關(guān)節(jié)解剖,正常膝關(guān)節(jié)解剖,正常膝關(guān)節(jié)解剖,膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷,,膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，以內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多見，可分為部分損傷與完全性損傷。若與半月板損傷和交叉韌帶損傷同時(shí)發(fā)生時(shí)，則稱為“膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)癥”。,,損 傷 機(jī) 制,膝部筋傷,外側(cè)副韌帶,內(nèi)側(cè)副韌帶,,,限制膝內(nèi)翻，伸膝時(shí)緊張，屈膝松馳,限制膝外翻，與內(nèi)側(cè)半月板相連，深屈為關(guān)節(jié)囊部分,外展姿勢(shì)+旋轉(zhuǎn)

17、暴力造成損傷（多見）,內(nèi)收姿勢(shì)+旋轉(zhuǎn)暴力造成損傷（少見）,,【病因病理】正常的膝關(guān)節(jié)約有10°左右的外翻。膝關(guān)節(jié)外側(cè)易受外力的打擊，或膝關(guān)節(jié)在滑跌時(shí)，小腿突然外展、外旋，迫使膝關(guān)節(jié)過度外翻，膝內(nèi)側(cè)間隙拉寬，造成內(nèi)側(cè)副韌帶的扭傷或部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔眩缀喜?nèi)側(cè)半月板和交叉韌帶的損傷。若外力迫使膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻，可發(fā)生外側(cè)副韌帶損傷或斷裂。,,診 斷 要 點(diǎn),膝部筋傷,膝關(guān)節(jié)腫痛,活動(dòng)加重；陳舊傷者行走不穩(wěn),膝關(guān)節(jié)局部壓痛，

18、瘀斑,膝關(guān)節(jié)側(cè)向試驗(yàn)（+）,膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)（--）,排除交叉韌帶損傷,X線照片,雙側(cè)對(duì)比，增寬不對(duì)稱，是否合并骨折,X片檢查,,【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史有明顯外傷史。 （二）臨床表現(xiàn) 1．膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷后，膝關(guān)節(jié)呈135°左右半屈曲位，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。 2．局部腫脹，皮下瘀血，繼而出現(xiàn)廣泛性的膝關(guān)節(jié)部瘀斑。,,3．若合并半月板損傷，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象；膝部急性嚴(yán)重?fù)p傷合并半月板和前交叉韌帶損傷，稱為“膝關(guān)

19、節(jié)損傷三聯(lián)癥”。如有“開口樣”感覺，則為韌帶完全斷裂。 4．外側(cè)副韌帶損傷，則易合并腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂及小腿外側(cè)下1/3及足背外側(cè)面的感覺障礙。,,（三）體征檢查1．壓痛檢查 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，壓痛點(diǎn)在股骨內(nèi)上髁；外側(cè)副韌帶損傷時(shí)，壓痛點(diǎn)在腓骨小頭或股骨外上髁。2．膝關(guān)節(jié)側(cè)向試驗(yàn)陽性。（四）輔助檢查X線檢查在局麻下患膝關(guān)節(jié)作外翻位或內(nèi)翻位攝雙膝關(guān)節(jié)正位片，可發(fā)現(xiàn)韌帶損傷處關(guān)節(jié)間隙增寬；還可以排除骨折。,膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn),,

20、【鑒別診斷】（一）膝關(guān)節(jié)半月板損傷 膝部多有扭傷史或勞損史。本病好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員、搬運(yùn)工等，男多于女。主癥為膝部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)彈響聲、交鎖征等。體檢可見麥?zhǔn)险麝栃浴⒀心ピ囼?yàn)陽性、X線平片無異常。 （二）膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷 有典型的膝部損傷史，傷后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)有錯(cuò)落感或不穩(wěn)感，抽屜試驗(yàn)陽性。膝關(guān)節(jié)造影或膝關(guān)節(jié)鏡檢查可以確診。,,【辨證治療】 本病的治療應(yīng)根據(jù)其損傷的程度和合并癥的情況采用不同的治療方法。部分損傷或斷裂者

21、，一般采用非手術(shù)治療。若完全斷裂或合并半月板損傷者，多采用手術(shù)治療。,,（一）手法治療 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶部分撕裂者，早期可以屈伸膝關(guān)節(jié)一次，恢復(fù)輕微之錯(cuò)位。晚期手法可解除粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能?；颊哐雠P，醫(yī)者立于患側(cè)，用拇指或手掌面在損傷處做橫行撥動(dòng)數(shù)遍；點(diǎn)按梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里等穴，并做膝關(guān)節(jié)屈伸手法；擦損傷部位，以透熱為度。,,（二）藥物治療 1．內(nèi)服 早期治宜活血化瘀，消腫止痛為主，可用桃紅四物湯加減；后期治宜溫

22、經(jīng)活血，壯筋活絡(luò)為主，可用壯筋養(yǎng)血湯加減。 2．外用 早期局部外敷消瘀止痛膏，后期用四肢損傷洗方熏洗患處。,,（三）其他療法 1．固定療法 早期腫脹明顯可先將膝關(guān)節(jié)內(nèi)血腫抽吸干凈，用彈力繃帶包扎，再以石膏托固定膝關(guān)節(jié)于功能位4~5周，或選用小夾板固定。 2．練功療法 損傷輕者，在2~3天后鼓勵(lì)患者做股四頭肌功能鍛煉，防止肌萎縮和軟組織粘連；后期作膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和肌力鍛煉。,,3．針灸療法 選用阿是穴、內(nèi)外膝眼、陽陵泉

23、、足三里等穴。4．手術(shù)療法 膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征者，一般應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。5．熱敷、理療等。,,【預(yù)防調(diào)護(hù)】（一）早期應(yīng)注意臥床休息。 （二）后期應(yīng)加強(qiáng)下肢功能鍛煉。 （三）注意膝部防寒保暖。,,作業(yè)題目：請(qǐng)舉例論述固定方法在治療軟組織損傷中的價(jià)值,膝 關(guān) 節(jié) 半 月 板 損 傷,解 剖 概 要,半月板的性質(zhì)：纖維軟骨半月板的作用： 加深脛骨髁的凹度，以適應(yīng)股骨髁的凹度，加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。 與交叉韌帶協(xié)同，控制和引導(dǎo)膝關(guān)節(jié)

24、的輕度螺旋活動(dòng)。 富于彈性，能承受重力，吸收振蕩。 散布滑液，潤滑關(guān)節(jié)。,,營養(yǎng)情況： 內(nèi)側(cè)半月板：C形，與內(nèi)側(cè)副韌帶的深層纖維相結(jié)合。 外側(cè)半月板：O形，活動(dòng)度大。 盤狀半月板：易損傷。外側(cè)多見。 旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，易發(fā)生損傷。,內(nèi)側(cè)半月板,膝部筋傷,結(jié) 構(gòu) 與 功 能,,外側(cè)半月板,,穩(wěn)定關(guān)節(jié)傳導(dǎo)壓力緩沖震蕩,膝部筋傷,半月板與交叉韌帶,的關(guān)系,,一般情況下半月板是緊緊附著于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面上，在膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)過程中大多不能移

25、動(dòng)，只有在膝關(guān)節(jié)屈曲135°時(shí)，膝關(guān)節(jié)作內(nèi)旋或外旋運(yùn)動(dòng)，半月板才有輕微的移動(dòng)，故半月板損傷常發(fā)生在此體位。臨床上以外側(cè)半月板損傷多見。,,【病因病理】 膝關(guān)節(jié)在半屈曲位、足與小腿相對(duì)固定，作強(qiáng)力外翻或內(nèi)翻，內(nèi)旋或外旋時(shí)，半月板在股骨髁部與脛骨平臺(tái)之間形成旋轉(zhuǎn)摩擦剪力。半月板產(chǎn)生突發(fā)的、巨大的碾挫作用，當(dāng)其強(qiáng)度，超過了半月板所能承受的極限時(shí)，即可引起各種類型的損傷。如邊緣型撕裂，中心型縱向破裂等類型。,膝部筋傷,損 傷

26、機(jī) 制,好發(fā)人群：受傷者多為運(yùn)動(dòng)員、礦工、搬運(yùn)工,撕裂性外力：多在半屈膝位+旋轉(zhuǎn)力，易出現(xiàn)韌帶部位半月板傷,研磨性外力：長期下磚動(dòng)作，外側(cè)半月板負(fù)重較大，出現(xiàn)慢性損傷,,,膝部筋傷,損 傷 類 型,前角撕裂,中1/3撕裂,后角撕裂,桶柄式撕裂,縱 裂,邊緣撕脫,膝部筋傷,診 斷 要 點(diǎn),新鮮損傷者,關(guān)節(jié)疼痛，屈曲障礙，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙壓痛,陳舊性損傷,關(guān)節(jié)活動(dòng)（負(fù)重，上下樓）時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)間隙壓痛有交鎖征，彈響征

27、,檢查要點(diǎn),膝關(guān)節(jié)造影、MRI,關(guān)節(jié)間隙壓痛點(diǎn),回旋擠壓試驗(yàn),研磨試驗(yàn),膝關(guān)節(jié)鏡,,（三）體征檢查 1．膝關(guān)節(jié)外側(cè)及內(nèi)側(cè)間隙壓痛，后期可見股四頭肌萎縮。 2．麥?zhǔn)险髟囼?yàn)陽性，研磨提拉試驗(yàn)陽性。,麥?zhǔn)险髟囼?yàn),研磨提拉試驗(yàn),,（四）輔助檢查 1．X線檢查一般不能顯示半月板損傷情況，對(duì)半月板損傷直接診斷意義不大，但可排除其他疾病。 2．膝關(guān)節(jié)充氣造影和碘水造影或充氣和碘水混合造影，在診斷上有一定價(jià)值，可以確定半月板損傷部位

28、。 3．膝關(guān)節(jié)鏡檢查 對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)可提供直觀形象，對(duì)于不典型的半月板損傷的診斷具有臨床意義。,膝部筋傷,治 療 要 點(diǎn),適合新鮮損傷，固定關(guān)節(jié)，禁負(fù)重，部分損傷可修復(fù),祛瘀，舒筋、消腫,手術(shù)治療,部分切除----有交鎖征、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體, 可選擇關(guān)節(jié)鏡下打磨沖洗,全切除----適合盤狀半月板 MRI診斷為三度損傷 晚期易發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎,制 動(dòng),配合中藥外

29、敷、熏洗,膝 關(guān) 節(jié) 交 叉 韌 帶 損 傷,【病因病理】,前交叉韌帶損傷是腿處于伸直位時(shí)，強(qiáng)大暴力撞擊小腿上端后方時(shí)，可使脛骨向前滑脫，引起前交叉韌帶斷裂，有時(shí)伴有脛骨隆突撕脫骨折；后交叉韌帶損傷是在屈膝位時(shí)暴力撞擊小腿上端前方使脛骨向后移位，造成后交叉韌帶的損傷，有時(shí)合并膝后脫位或脛骨隆突撕脫骨折和外側(cè)半月板損傷。,損傷形式：上、下附著點(diǎn)斷裂 中間部斷裂,損傷機(jī)制,膝部筋傷,單純損傷少見,強(qiáng)大暴力---交叉韌帶斷裂（前交叉?zhèn)嘁?/p>

30、）,,,,【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者常有明顯的外傷史。（二）臨床表現(xiàn) 一般傷后立即感覺關(guān)節(jié)有錯(cuò)動(dòng)感和組織有撕裂感，關(guān)節(jié)松弛，失去原有的穩(wěn)定性。（三）體征檢查 1．膝關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛，活動(dòng)功能障礙，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲的狀態(tài)。 2．抽屜試驗(yàn)陽性。,膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn),診 斷 要 點(diǎn),膝部筋傷,受傷時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂感，關(guān)節(jié)立即松動(dòng),關(guān)節(jié)積血嚴(yán)重,抽屜試驗(yàn)（前后移動(dòng)大于0.5cm）,關(guān)節(jié)鏡：有助前叉損傷診斷,MRI：有助于

31、后叉損傷診斷,X線：可見脛骨隆突撕脫性骨折,前叉損傷,后叉損傷,,,,（四）輔助檢查 1．X線檢查 側(cè)位片必須在膝屈曲90°，用手推拉下進(jìn)行攝片，并與健側(cè)作對(duì)照。膝正位片脛骨髁間隆突撕脫骨折。 2．膝關(guān)節(jié)鏡檢查 在沖凈膝關(guān)節(jié)腔的積血后，可見前交叉韌帶斷裂?！捐b別診斷】 本病應(yīng)注意與膝關(guān)節(jié)半月板損傷及膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷相鑒別。,,無移位： 抽血腫、固定，屈曲位10°3周有移位：

32、手術(shù)治療，越早越好，否則韌帶 缺血壞死、吸收、攣縮。 理筋手法： 手術(shù)后3周，按摩、被動(dòng)活動(dòng) 中藥熏洗練功： 和血舒筋，主動(dòng)練功,治 療 要 點(diǎn),膝部筋傷,膝部筋傷,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎,定 義,膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)損傷后出現(xiàn)的滑膜非感染性炎癥反應(yīng)性疾病，以關(guān)節(jié)積血、積液為主要臨床表現(xiàn)。分為急性和慢性勞損性炎癥兩種。,【病因病理】,由于暴力打擊、跌仆、扭傷、過度勞損等，使滑膜受傷充血，產(chǎn)生大

33、量積液所致，若滑膜損傷破裂則會(huì)大量滲出血液。如不及時(shí)清除，則引起關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。慢性滑膜炎一般由急性創(chuàng)傷性滑膜炎失治轉(zhuǎn)化而成，或慢性勞損導(dǎo)致滑膜產(chǎn)生炎癥滲出、關(guān)節(jié)積液等。,急性：（骨折、脫位、韌帶、軟骨傷、滑膜傷） —— 積瘀積液、濕熱相搏慢性：膝關(guān)節(jié)輕傷，多次反復(fù)，寒邪入侵 ——滑膜炎,膝部筋傷,病 因 病 理,滑膜作用：分泌滑液，滑利關(guān)節(jié),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：形成機(jī)理未明

34、確,,【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 患者常有急性外傷史或勞損史。 （二）臨床表現(xiàn) 1．急性者為膝關(guān)節(jié)出血滑膜癥，血腫一般在傷后1~2小時(shí)內(nèi)發(fā)生，膝及小腿部有廣泛的瘀斑，疼痛劇烈；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，尤以伸直及完全屈曲時(shí)脹痛難忍。 2．慢性者可由急性滑膜炎處理不當(dāng)轉(zhuǎn)為慢性滑膜炎，兩腿沉重不適，膝部屈伸困難，多見于老年人。,,（三）體征檢查 1．急性者可見膚溫增高，按之有波動(dòng)感，有壓痛。浮髕試驗(yàn)陽性 2．慢性者在髕韌

35、帶兩側(cè)膝眼處隆起、飽滿，關(guān)節(jié)積液如超過10ml則浮髕試驗(yàn)陽性。,浮髕試驗(yàn),,（四）輔助檢查 1．X線檢查一般無異常改變，可排除骨折以及其他膝關(guān)節(jié)疾患。 2．在嚴(yán)格無菌條件下，可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液送檢。其急性期為淡粉紅色液體，表面無脂肪滴；慢性者為淡黃色液體。,,【鑒別診斷】創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血：一般在受傷后立即發(fā)生，疼痛劇烈常伴有局部和全身體溫升高，關(guān)節(jié)穿刺液呈血性。而創(chuàng)傷性滑膜炎一般在傷后1~2日內(nèi)逐漸出現(xiàn)積血，穿刺液為淡

36、粉紅色液體，常無局部和全身體溫升高。,1、與關(guān)節(jié)血腫區(qū)別 關(guān)節(jié)血腫 創(chuàng)傷性滑膜炎傷后腫脹 立即出現(xiàn) 出現(xiàn)較遲疼痛 明顯 不明顯（腫脹）關(guān)節(jié)穿刺 全血 黃色粘性滲出液全身反應(yīng)重（溫度高、發(fā)熱） 輕,診 斷 要 點(diǎn),2、關(guān)節(jié)鏡：活檢確診---（滑膜TB、結(jié)節(jié)性滑

37、膜炎、 髕骨軟骨軟化癥、類風(fēng)濕）3、X線：骨關(guān)節(jié)無異常發(fā)現(xiàn)。,膝部筋傷,,,,,,外敷---急性：活血祛瘀，消腫止痛 慢性：祛風(fēng)散寒通絡(luò) 內(nèi)服（同上）,治 療 要 點(diǎn),膝部筋傷,關(guān)節(jié)穿刺抽液,少量無須，加壓包扎即可。大量積液，壓力增高時(shí)，抽液，注入1%procain5ml+強(qiáng)的松龍25 mg,石膏制動(dòng),抽液后石膏制動(dòng)1—2周，禁負(fù)重,理筋手法,慢性期適用 疏通氣血，消散腫脹,藥物治療

38、,膝部筋傷,髕 骨軟骨軟化癥,定 義,髕骨軟化癥是髕骨軟骨面和股骨髕面的關(guān)節(jié)軟骨的一種退行性病變，以膝部疼痛、膝軟，上下樓梯或蹲下站起尤其明顯為主要臨床表現(xiàn)。又稱髕骨軟骨炎，髕骨軟骨病，髕骨勞損等。好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員等。,膝部筋傷,病 因 病 理,多見于運(yùn)動(dòng)員（田徑、登山、舞蹈）,長期膝關(guān)節(jié)過度屈伸,髕骨軟骨面磨損,軟化、纖維化、軟骨床外露,退變,,,,,膝關(guān)節(jié)行走無力 早期：大動(dòng)動(dòng)量后出現(xiàn)，休息后消失

39、后期：半蹲時(shí)膝痛，不能支持半蹲 膝前痛（上下樓明顯） 膝關(guān)節(jié)過伸痛加重（挺髕試驗(yàn)陽性） 檢查：髕下極壓痛 關(guān)節(jié)磨擦音　　　 單腿半蹲試驗(yàn)陽性 Ｘ線：骨密度，邊緣增生，關(guān)節(jié)面不平 關(guān)節(jié)鏡：有助診斷（觀察軟骨面）,膝部筋傷,診 斷 要 點(diǎn),,【診斷要點(diǎn)】（一）主要病史 有膝部勞損史或外傷史。 （二）臨床表現(xiàn) 1．好發(fā)于青少年、運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員等。 2．發(fā)病緩慢

40、，初為膝部不適，繼而有髕骨后方疼痛，膝內(nèi)側(cè)隱痛，自覺髕股之間有摩擦感。 3．膝部活動(dòng)時(shí)疼痛加重，膝軟，蹲下站起或上下樓梯時(shí)尤為明顯。 4．行走時(shí)有卡住感和清脆響聲。,,（三）體征檢查 1．膝部無明顯腫脹，髕骨兩側(cè)偏后部有壓痛，但膝部活動(dòng)范圍正常。 2．股四頭肌萎縮。 3．挺髕試驗(yàn)陽性，即用拇、食指將髕骨向遠(yuǎn)端推壓，囑患者收縮股四頭肌，可發(fā)生疼痛及關(guān)節(jié)面摩擦音。 4．單腿下蹲試驗(yàn)陽性，即患肢單腿站立，逐漸屈膝下

41、蹲時(shí)出現(xiàn)膝軟、膝痛。,,（四）輔助檢查 1．X線檢查一般攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位片。早期攝片無明顯變化，晚期可見關(guān)節(jié)間隙變窄，髕骨軟骨面粗糙不平，軟骨下骨硬化和髕骨邊緣骨質(zhì)增生。 2．膝關(guān)節(jié)鏡可明確診斷。,,【鑒別診斷】（一）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 多見于中老年人。一般為雙側(cè)性，可具有髕骨軟化癥的所有癥狀，但臨床癥狀較為明顯，疼痛，腫脹，活動(dòng)受限不能走遠(yuǎn)路，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)畸形，X線檢查可見膝關(guān)節(jié)間隙變窄，脛骨平臺(tái)一側(cè)或兩側(cè)有骨刺形成

42、，髁間隆起變尖等。,,（二）膝關(guān)節(jié)半月板損傷 患膝多有典型的扭傷史，損傷后膝關(guān)節(jié)有彈響、關(guān)節(jié)交鎖等現(xiàn)象，膝關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥?zhǔn)险骷把心ピ囼?yàn)陽性。X線對(duì)半月板損傷診斷意義不大，膝關(guān)節(jié)造影及膝關(guān)節(jié)鏡可確診。 （三）髕下脂肪墊損傷 多發(fā)于青壯年，膝部疼痛、過伸時(shí)疼痛加重，髕韌帶兩側(cè)腫脹，膨隆，膝眼壓痛，尤以髕骨下緣脂肪墊附蓋區(qū)壓痛明顯，髕腱松弛壓痛試驗(yàn)及過伸試驗(yàn)陽性。X線側(cè)位片可見脂肪墊處軟組織紋理增強(qiáng)。,避免半蹲位工作、負(fù)重，固定制動(dòng)

43、 外敷中藥：早期――活血祛瘀 后期——和血舒筋通絡(luò) 水針療法：局部封閉 關(guān)節(jié)鏡沖洗關(guān)節(jié)：止痛 晚期手術(shù)：削剪、全切除、摘除、 脛骨結(jié)節(jié)墊高術(shù),膝部筋傷,治 療 要 點(diǎn),受傷機(jī)制： 膝關(guān)節(jié)筋傷的損傷機(jī)制多為內(nèi)外 翻暴力，旋轉(zhuǎn) 暴力及過度應(yīng)力所致診斷要點(diǎn)： 壓痛點(diǎn)、側(cè)向試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)研磨試驗(yàn) 髕骨研磨試驗(yàn)、關(guān)節(jié)液性狀等,膝部筋傷,小 結(jié),小腿肌,（一）

44、前群,,母長伸肌,趾長伸肌,脛骨前肌,（二）外側(cè)群,,腓骨長?。韫嵌碳。?,,（三）后群,1、淺層,小腿三頭肌,2、深層,包括腘肌、趾長屈肌、 母長屈肌、脛骨后肌,,趾長屈肌,,母長屈肌,,比目魚肌,,腓腸肌,(五)小腿后區(qū)和足底區(qū)1、小腿后群?。?）淺層 小腿三頭肌 跖肌 神經(jīng)支配：脛神經(jīng),①小腿三頭肌 位置：小腿后面 起點(diǎn)：腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭----股骨內(nèi)、外側(cè)髁后面

45、 比目魚肌----脛、腓骨上端的后面 止點(diǎn)：跟骨結(jié)節(jié) 作用：使足跖屈，屈膝關(guān)節(jié)。②跖肌 位置：比目魚肌內(nèi)側(cè)部表面 起點(diǎn)：腘平面外下部 止點(diǎn)：以細(xì)腱止于跟骨結(jié)節(jié) 作用：跖屈踝關(guān)節(jié),（2）深層上部——腘肌下部——由內(nèi)到外趾長屈肌脛骨后肌踇長屈肌神經(jīng)支配：脛神經(jīng) 比目魚肌腱弓：比目魚肌起點(diǎn)的腱性弓狀結(jié)構(gòu)。與脛、腓骨上端及骨間膜后面圍成

46、一孔，供小腿后面的神經(jīng)血管通過。,①腘肌 斜位于腓腸肌兩頭深面 起點(diǎn)：股骨外側(cè)髁后面 止點(diǎn)：脛骨上端后面 作用：屈膝關(guān)節(jié)，使小腿旋內(nèi)②趾長屈肌 起點(diǎn)：脛骨體后面中1/3 止點(diǎn)：第2-5趾末節(jié)趾骨底 作用：屈第2-5趾，跖屈踝關(guān)節(jié)，足內(nèi)翻③脛骨后肌 起點(diǎn)：脛、腓骨及小腿骨間膜后面 止點(diǎn)：足舟骨及三塊楔骨 作用：跖屈踝關(guān)節(jié)，足內(nèi)翻④踇長屈肌 起點(diǎn)：腓

47、骨體下2/3及骨間膜后面 止點(diǎn)：踇趾末節(jié)趾骨底 作用：屈踇趾，跖屈踝關(guān)節(jié),,Thanks !,上下肢筋傷復(fù)習(xí)題,1、岡上肌肌腱炎、肩腱袖斷裂與肩關(guān)節(jié)周圍炎三者的鑒別診斷（要求：從病因病理、臨床癥狀、診斷要點(diǎn)、治療等多方面鑒別，并要求列表作答）。2、病案1：患者女性，45歲，家庭主婦。一月前無明顯誘因下出現(xiàn)右肘部外側(cè)疼痛，無力；提拉物品后疼痛明顯加重。請(qǐng)根據(jù)所提供的病史資料，你認(rèn)為該患者最有可能診斷為何疾病？其病因病機(jī)是