多發(fā)傷復(fù)合傷

1、多發(fā)傷,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)科潘孔寒,多發(fā)傷：內(nèi)容提要,定義和發(fā)生率臨床特點(diǎn)院前急救院內(nèi)急診科處理 ——急診專科醫(yī)師職責(zé) ——會(huì)診指診 ——普外科的主導(dǎo)作用 ——全院協(xié)調(diào)手術(shù)治療原則,多發(fā)傷：定義和發(fā)生率（1）,定義 ——尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ——同一致傷因素（與復(fù)合傷相鑒別） ——人體同時(shí)或相繼受到損傷 ——兩個(gè)或以上的解剖部位或臟器受到損傷 ——每一解剖部位或臟器的損傷都屬較

2、嚴(yán)重?fù)p傷,爆炸引起的三種創(chuàng)傷（復(fù)合傷）,多發(fā)傷：定義和發(fā)生率（2）,定義 ——具有下列傷情兩條或以上者應(yīng)定為多發(fā)傷*頭顱損傷：顱骨骨折伴昏迷，顱內(nèi)血腫，腦挫裂 傷，頷面部骨折；*頸部損傷：伴頸椎、大血管、氣道損傷；*胸部外傷：連枷胸、血?dú)庑亍⒎未靷?腹內(nèi)損傷：腹內(nèi)及腹膜后出血，內(nèi)臟傷；*泌尿生殖系：腎、尿道、陰道、子宮、膀胱破裂；*骨盆骨折*脊柱嚴(yán)重?fù)p傷*股骨骨折*四肢多處骨折*

3、廣泛性軟組織挫裂傷或撕脫傷,多發(fā)傷：定義和發(fā)生率（3）,發(fā)生率：隨創(chuàng)傷機(jī)制及不同的定義而異 ——戰(zhàn)時(shí)可達(dá)18-70%左右 ——平時(shí)主要發(fā)生于：車禍、爆炸傷、高處墜 落傷等 ——嚴(yán)重車禍時(shí)可達(dá)65% ——嚴(yán)重爆炸傷時(shí)可達(dá)70% ——五樓高或以上的墜落傷幾乎全部為多發(fā)傷 ——多發(fā)傷時(shí)各部位所占比率按順序大致為： 四肢70-90%，頭部50-70%，胸部30-50%， 腹部25-30%，骨盆25-30%,多發(fā)傷

4、：臨床特點(diǎn)（1）,傷勢(shì)嚴(yán)重：應(yīng)高度重視，全力以赴傷情變化快：評(píng)估、處理應(yīng)以分秒計(jì)算死亡率高 ——受傷部位越多，死亡率越高； ——多發(fā)傷伴嚴(yán)重頭顱創(chuàng)傷，死亡率明顯增高； ——嚴(yán)重顱腦外傷合并休克，死亡率高達(dá)90%。,多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（2）,休克發(fā)生率高——不論低血容量體征明顯與否，都應(yīng)警惕休克存在——除非有十分明確的證據(jù)證明不是低血容量性休克 （而是心源性或脊髓性），均應(yīng)按低血容量性休克

5、

6、 進(jìn)行處理——平均發(fā)生率50%左右；胸、腹聯(lián)合傷時(shí)可達(dá)70%；胸、腹、骨盆或股骨骨折同時(shí)存在時(shí)可達(dá)90%——?jiǎng)?chuàng)傷性休克一般發(fā)生在創(chuàng)傷后第二死亡高峰，是BTLS和ATLS的中心,多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（3）,低氧血癥發(fā)生率高，且可直接導(dǎo)致死亡 ——ABC評(píng)估，氣道開(kāi)放 ——ABC評(píng)估，了解影響呼吸的情況*顱腦損傷，尤其伴昏迷者*嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷 ——注意隱蔽型缺氧 ——血氧飽和度監(jiān)

7、測(cè)，血?dú)夥治龅?——常規(guī)100%氧吸入,多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（4）,容易漏診——?jiǎng)?chuàng)傷部位多，發(fā)現(xiàn)1-2處而忽視其他部位；——開(kāi)放性與閉合性同時(shí)存在，后者易漏診；——病情重或昏迷，不能全面或根本無(wú)法訴說(shuō)病情；——未能按“ABCDE”常規(guī)進(jìn)行評(píng)估；——未能按常進(jìn)行反復(fù)評(píng)估；——未能正確應(yīng)用X線檢查；——未能協(xié)調(diào)、統(tǒng)一指揮，各專科各自為政,多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（5）,容易漏診 ——最易漏診部位為骨、關(guān)節(jié)損傷 ——最致命的漏診為胸

8、、腹、腹膜后出血 ——胸、腹、腹膜后三腔或三腔聯(lián)合的出血的漏診，往往是失去最佳搶救機(jī)會(huì)的原因,多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（6）,處理優(yōu)先順序上的困難和矛盾——易將注意力集中在外在的、顯得特別嚴(yán)重但實(shí)際并不危及生命的創(chuàng)傷處——忽略無(wú)明顯嚴(yán)重外在表現(xiàn)但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷——強(qiáng)調(diào)全面、系統(tǒng)檢查（進(jìn)一步評(píng)估）——強(qiáng)調(diào)反復(fù)評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察——強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)工作,多發(fā)傷：臨床特點(diǎn)（7）,傷后并發(fā)癥多，感染發(fā)生率高——?jiǎng)?chuàng)傷本身：傷

9、情嚴(yán)重，污染嚴(yán)重——診治過(guò)程中所需導(dǎo)管多——“黃金時(shí)間”內(nèi)快速正確處理的作用——最嚴(yán)重并發(fā)癥為多臟器功能衰竭，約6-8%——各種感染的發(fā)生率在10-22%——感染死亡約占后期死亡總數(shù)的70%,多發(fā)傷：現(xiàn)場(chǎng)處理,手術(shù)治療是決定性措施在黃金時(shí)間內(nèi)為多發(fā)性創(chuàng)傷病人爭(zhēng)得手術(shù)治療的機(jī)會(huì)黃金時(shí)間從發(fā)生創(chuàng)傷即刻開(kāi)始計(jì)算現(xiàn)場(chǎng)ABC評(píng)估的目的是發(fā)現(xiàn)需要“抬了就走”的病人——絕大多數(shù)為多發(fā)傷病人,多發(fā)傷：現(xiàn)場(chǎng)處理“抬了就走”標(biāo)準(zhǔn),多發(fā)性

10、創(chuàng)傷不在野外“治療”——決定性治療在手術(shù)室進(jìn)行院前的每一個(gè)步驟和措施都應(yīng)有價(jià)值，不要浪費(fèi)一分一秒進(jìn)手術(shù)室的時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)ABC評(píng)估（<2分鐘）發(fā)現(xiàn)需要“抬了就走”的病人 ——?dú)獾勒系K：開(kāi)放氣道 ——呼吸障礙：輔助通氣 ——休克：止血 ——神志改變 ——腹部壓痛或隆起 ——骨盆不穩(wěn)定 ——雙側(cè)股骨骨折,多發(fā)傷：現(xiàn)場(chǎng)處理——盡快轉(zhuǎn)送,盡快做出轉(zhuǎn)送決定轉(zhuǎn)送途中繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估途中減少無(wú)明顯效益的治療盡快

11、與接受醫(yī)院急診室取得聯(lián)系急診室人員、設(shè)備準(zhǔn)備、手術(shù)室準(zhǔn)備,多發(fā)傷：急診室處理(1),急診值班醫(yī)師職責(zé) ——ABCDE評(píng)估：注意保護(hù)頸椎 ——進(jìn)一步評(píng)估*創(chuàng)傷病史，AMPLE（allergy,med,past illness, last meal,environment）；*從頭到腳的檢查:昏迷評(píng)分，創(chuàng)傷評(píng)分；*必要的輔助檢查：X線、B超、CT等；*術(shù)前準(zhǔn)備性檢查：PT/PTT、血型等 ——反復(fù)評(píng)估：防止漏診

12、的關(guān)鍵,多發(fā)傷:急診室處理(2),急診醫(yī)師職責(zé) ——初步搶救處理：“ABC”計(jì)劃*氣道開(kāi)放及管理，尤其氣管插管；*輔助通氣：球囊面罩，呼吸機(jī)應(yīng)用；*呼吸管理：血氧監(jiān)測(cè)，排氣減壓，胸

13、 管安置，連枷胸處理等；*維持循環(huán)功能：建立二條靜脈途徑，補(bǔ) 液輸血（指征、方法和 劑量），止血 ——及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診,多發(fā)傷:急診室處理(3),普外科全面負(fù)責(zé)多發(fā)傷的整個(gè)搶救工作： 指揮者、協(xié)調(diào)者創(chuàng)傷病人有以下一項(xiàng)或以上者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)普外科（而不是外科各分?？疲?huì)診 ——心率超過(guò)120或低于40次/分 —

14、—呼吸超過(guò)24次/分或低于10次/分吸入100%氧后，血氧飽和度低于90%者 ——收縮壓低于80mmHg者（成人） ——意識(shí)喪失,多發(fā)傷:急診室處理(3),創(chuàng)傷病人有以下一項(xiàng)或以上者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)普外科（而不是外科各分?？疲?huì)診——經(jīng)處理后氣道仍不通暢者——二處或以上解剖部位或臟器有嚴(yán)重?fù)p傷者——高度懷疑有二處或以上解剖部位或臟器有嚴(yán)重?fù)p傷者——II0-III0燒傷面積超過(guò)30%，燒傷累及臉 部和呼吸道者

15、——中度或重度兒科創(chuàng)傷病人——妊娠期創(chuàng)傷病人,多發(fā)傷：手術(shù)治療（1）,手術(shù)處理順序 ——合理的手術(shù)處理順序是搶救能否成功的關(guān)鍵 ——顱腦損傷伴有其他臟器損傷時(shí)*顱腦損傷與合并傷均很嚴(yán)重，且伴休克：

16、 分組同時(shí)進(jìn)行*顱腦損傷重，合并損傷輕：顱腦手術(shù)優(yōu)先*合并傷重于顱腦傷：優(yōu)先處理合并傷,多發(fā)傷：手術(shù)治療（2）,手術(shù)處理順序 ——胸部外傷合并其他損傷時(shí)*胸外傷合并以

17、下傷情者應(yīng)優(yōu)先處理：胸

18、 壁較大開(kāi)放性穿透?jìng)?、心臟穿透?jìng)⑿?

19、 包填塞、持續(xù)性進(jìn)行性嚴(yán)重血胸和/或

20、 氣胸、膈肌破裂致膈疝；*胸腹聯(lián)合傷：根據(jù)病情，選擇先開(kāi)胸、

21、 先開(kāi)腹或同時(shí)進(jìn)行,多發(fā)傷：手術(shù)治療（3）,手術(shù)處理順序——腹部外傷伴其它部位損傷時(shí)*肝、脾破裂，大血管損傷等導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，優(yōu)

22、 先剖腹探查*腹、背、臀同時(shí)損傷時(shí)： 如有活動(dòng)性出血，對(duì)背、臀等處創(chuàng)傷先作 止血清創(chuàng)處理，然后再剖腹探查； 如無(wú)活動(dòng)性出血或腹內(nèi)創(chuàng)傷嚴(yán)重，則先剖腹探查,多發(fā)傷：手術(shù)治療（4）,手術(shù)處理順序——頭、胸、腹內(nèi)臟器損傷伴有四肢長(zhǎng)骨骨折及四肢血管損傷時(shí)*越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)

23、